Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu trúc giải phẫu của răng 1. Các phần của răng Mỗi răng có phần thân răng và chân răng. Giữa thân răng và chân răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) còn gọi là đường nối men - xê măng.
Thân răng được cấu tạo bởi men răng, chân răng được xê măng bao phủ [20]. Cấu trúc giải phẫu răng cửa (Nguồn: Frank HN, 1994 [7]) 1. Cấu tạo chung của răng Bao gồm: men, ngà và tủy răng. + Men răng: Bao phủ toàn bộ mặt ngoài thân răng và là tổ chức cứng nhất của cơ thể.
Men chứa nhiều muồi vô cơ (khoảng 96%). Thành phần chính của men là phốt phát canxi dưới dạng apatit chiếm 90 - 95%. Mặc dù men răng rất cứng nhưng rất dễ bị tổn thương khi răng bị sang chấn. 4 - Ngà răng: chiếm khối lượng chủ yếu của răng, được bao phủ bởi men răng ở thân răng và xê măng ở phần chân răng.
Tỷ lệ chất vô cơ trong ngà chiếm 70%. Thành phần hữu cơ và nước của ngà răng chiếm khoảng 30%. Có 2 loại tổ chức ngà răng là ngà tiên phát và ngà thứ phát. + Ngà tiên phát: được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng được hình thành xong.
+ Ngà thứ phát: hình thành khi chân răng đã đóng kín chóp, đó là biểu hiện phản ứng của tủy với quá trình sâu răng, sang chấn, mòn răng hoặc sau khi trám răng. - Tủy răng: là một bộ phận phức tạp, được tạo thành bởi khối mô liên kết giàu mạch máu, dây thần kinh và các tế bào tủy như nguyên bào tạo ngà, nguyên bào sợi, đại thực bào, tế bào trung mô.Tủy răng nằm trong hốc tủy, là một hốc trung tâm của răng, được bao phủ toàn bộ bởi ngà răng, ngoại trừ lỗ chóp răng. Cấu trúc của tủy răng 1. Hình thái chung của hệ thống ống tủy Hình thể của hốc tủy tương tự hình thể ngoài của răng gồm có: - Tủy thân (buồng tủy) ở phần thân thân răng.
- Tủy chân (ống tủy) ở phần chân răng. Sự phân biệt này dễ nhận thấy ở răng nhiều chân, còn ở răng một chân sự phân chia này không rõ. Buồng tủy và ống tủy liên tục nhau qua một chỗ thắt ở vùng cổ răng hướng về chóp răng. Hệ thống ống tủy là phần nối buồng tủy với lỗ chóp chân răng.
Người ta chia hệ thống ống tủy thành 3 phần: 1/3 cổ răng; 1/3 giữa; 1/3 chóp. Sự thắt lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có thể sử dụng để quyết định chiều dài làm việc của ống tủy. Người ta thường chia hệ thống ống tuỷ trong mỗi chân răng làm 8 dạng khác nhau [49]: 5 Hình 1. Phân loại ống tủy theo Vertucci (Nguồn: Frannk J.
Vertucci, 2005 [49]) - Dạng I: chỉ có một ống tủy. - Dạng II: 2 ống tủy riêng biệt hợp nhất lại thành 1 ở gần phía chóp - Dạng III: 1 ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, tách ra làm hai rồi lại hoà làm một ở đoạn chóp răng - Dạng IV: 2 ống tuỷ riêng biệt đi từ buồng tuỷ xuống chóp răng. - Dạng V: 1 ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống gần chóp rồi chia làm hai nhánh ở vùng chóp răng. - Dạng VI: 2 ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy, hợp lại thành 1 bên trong chân răng, sau đó lại chia thành 2 ở gần chóp răng.
- Dạng VII: 1 ống tủy đi từ buồng tủy , chia thành 2 ống riêng biệt rồi lại hợp nhất thành 1 bên trong chân răng, sau đó lại chia thành 2 ở gần chóp răng để thoát ra. - Dạng VIII: 3 ống tủy riêng biệt Hệ thống phân loại của Vertucci cho thấy sự phức tạp thực sự của hệ thống ống tủy, nhưng chưa xem xét đến vị trí của những ống tủy phụ, đó cũng 6 là một nhân tố quan trọng góp phần vào thành công của quá trình điều trị nội nha. Diện cắt ngang ống tuỷ rất đa dạng, được phân loại ra thành dạng hình tròn, hình oval, hình oval dẹt, dạng dẹt, hoặc dạng bất thường. Hình thái ống tủy dạng không cân đối, dạng dải, hay dạng hình giọt nước thường gặp ở những chân răng mà có 2 ống tủy, những chân răng có mặt lõm ở phía ngoài, như chân gần của răng cối lớn hàm dưới, chân gần ngoài của răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên.
Hình thái giải phẫu phức tạp này có thể xem như là một thách thức lớn đối với sự kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình sửa soạn ống tủy. Đặc điểm hình thể trong nhóm răng trước hàm trên Hình 1. Hình thái ống tuỷ các răng trước hàm trên (Nguồn: Marco Versiani, 2015 [58]) - Răng trước hàm trên: Răng cửa giữa và răng cửa bên thân răng có dạng hình thang, đáy lớn ở phía cắn, có một chân răng hình chóp, đỉnh không nhọn mà hơi tù; chân răng nghiêng về phía xa, đôi khi nằm thẳng hàng với trục răng. Thân răng của răng cửa bên tròn hơn răng cửa giữa; chân răng mảnh mai và cong về phía xa nhiều hơn.
Hốc tủy thường có ba sừng tủy, ứng với ba thùy. 7 Buồng tủy dẹp theo chiều ngoài trong, ống tủy có thiết diện hình tam giác, đáy ở phía ngoài, có một chỗ thắt ở vùng cổ răng. - Răng nanh hàm trên bờ cắn có một múi với đỉnh nhọn đặc trưng. Đỉnh múi thiên về phía gần.
Nhìn toàn thể, bờ cắn chiếm khoảng một phần ba có thể xấp xỉ một nửa chiều cao thân răng. Chân răng nhìn từ phía ngoài trông "thanh" hơn so với độ lồi của thân răng, hình nón,với đỉnh chóp khá nhọn. Phần ba chóp của thân răng thường nghiêng về phía xa. Hốc tủy có hình một thấu kính hội tụ (thấu kính hai mặt lồi), chỗ rộng nhất ở phần thân răng gần đường cổ răng; trên thiết đồ ngang qua giữa chân răng, ống tủy hơi hẹp theo chiều gần xa.
Có một chân răng và một ống tủy [20],[59]. Cấu trúc mô học của tủy răng Theo Schilder (1974), mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến bệnh lý và quá trình điều trị tủy [66]. - Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý tủy răng + Về mặt mô học tủy chứa 70% là nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực trong mô tủy từ 8 - 15 mmHg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch.
Theo Selzer (1998) [4],[11] khi tủy bị viêm áp lực có thể tăng tới 35 mmHg. + Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu là điều xảy ra trong quá trình viêm. Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh. + Thiếu cấu trúc thần kinh phụ do lỗ chóp bên tắc dần theo quá trình canxi hóa.
+ Ống tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn dãn mạch và thoát quản của quá trình viêm Do đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít khả năng hồi phục, thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh lý chóp răng. - Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy 8 + Theo nghiên cứu của Halton, giới hạn của mô tủy là đường ranh giới xê măng - ngà. Xét trên phương diện miễn dịch học, mô ngà mùn sau điều trị tủy phải được cách ly hoàn toàn với mô quanh ranh, ngăn chặn phản ứng đào thải của cơ thể qua đáp ứng miễn dịch. Do đó việc thay thế mô tủy bằng các vật liệu trám phải đảm bảo trám bít kín tới đường ranh giới xê măng - ngà.
Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng [13]. Năm 1955, bằng các nghiên cứu in vitro, Kuttler đã xác định được "mốc tin cậy" áp dụng trên lâm sàng. Đó là điểm cách chóp răng trên X quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy theo chuẩn đánh giá kết quả điều trị của hiệp hội Hoa Kỳ [10],[39]. Chức năng của tủy răng Mô tủy có 4 chức năng: - Tạo ngà: ngà phản ứng trong tổn thương mô cứng - Dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp ngà - tủy.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch. - Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trình tái tạo ngà răng, phục hồi mô cứng, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào mộ tủy và đáp ứng miễn dịch. Bệnh lý của tủy răng 1. Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 4 nhóm chính - Vi Khuẩn: từ năm 1980, Miller [11] đã nghiên cứu thấy nhiễm khuẩn tủy răng là nhiễm khuẩn hệ thống của nhiều loại vi khuẩn khác nhau: ái khí, yếm khí Gr (+), Gr (-).
Tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò quan trọng của chủng Bacteroides với hai loại porphyromonas và provotella. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào tủy răng theo các đường sau: + Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt, gãy thân răng. 9 + Qua ống ngà. + Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng + Qua lỗ chóp răng + Qua đường máu: hiếm gặp.
- Hoá học: chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau. Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu bít tạm và bít vĩnh viễn. Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng. - Cơ học: gồm có yếu tố vật lý và nhiệt.
Sang chấn cấp do chấn thương răng, nạo quá sâu túi quanh răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng quanh và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu. Do quá trình mài răng, đánh bóng chất trám, nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám đông cứng đã gây ra hậu quả dãn mạch tủy… 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh lý tủy 1. Viêm tủy không hồi phục - Triệu chứng cơ năng [39]: + Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài vài phút cho đến hàng giờ, khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện và mất đi đột ngột.
+ Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đôi khi không xác định được điểm đau. + Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích nóng hoặc lạnh. - Triệu chứng thực thể: + Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mùn, có thể có điểm hở tuỷ. Hoặc răng có vết rạn nứt.
+ Gõ ngang đau hơn gõ dọc.