ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay trên thế giới bệnh lý tim mạch có xu hướng ngày càng gia tăng, đặc biệt là các bệnh lý về động mạch chủ ngực. Hội tim Hoa Kỳ và Hội tim châu Âu đã đưa ra khái niệm về hội chứng ĐMC ngực cấp, nhằm nhấn mạnh đây là một bệnh cảnh cấp cứu và đe dọa đến tính mạng [69]. Mặc dù HC này có cơ chế bệnh sinh gần giống nhau nhưng biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và tỷ lệ tử vong còn khá cao [30]. Kết quả điều trị lại phụ thuộc nhiều yếu tố như: đặc điểm tổn thương lúc khởi phát, khả năng xử trí ban đầu sớm, mức độ can thiệp PT lên vùng quai ĐMC [70].
Về mặt tần suất, theo NC của châu Âu thì hội chứng ĐMC có tỷ lệ là 2-3,5 ca /10. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 6.000 ca mỗi năm, trong đó 2/3 nam và độ tuổi trung bình trên 60 tuổi [48]. Tại Đức, NC của hội ĐMC Đức (GERAADA) ghi nhận có 2137 ca ĐMC cấp được phẫu thuật từ 2006-2010 [105]. NC của IRAD thống kê tại 51 trung tâm có >7100 ca với nhiều hình thái khác nhau [105].
Về mặt hình thái, tổn thương trong hội chứng ĐMC khá phức tạp, tùy thuộc vào độ lan rộng và đặc điểm hình thái có thể là loét thành, máu tụ trong thành hoặc phình vỡ. Đặc điểm và tỷ lệ các hình thái ở nhiều trung tâm trên thế giới ghi nhận vẫn còn rất khác nhau. Cụ thể, theo Evangelista A. (2003) hình thái bóc tách kinh điển (AD) là phổ biến nhất, 60-70%.
Hình thái loét thủng (PAU) có tỷ lệ ít hơn 2-7% [24], [93]. Trong khi đó, tại VN ít có nghiên cứu nào đề cập chi tiết về các tỷ lệ này. Về mặt ý nghĩa, các hình thái này có tỷ lệ khác nhau và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cụ thể, NC của IRAD nhận thấy nhóm huyết khối tụ thành (IMH) tỷ lệ tử vong là 20,7% (đoạn lên 8,3%, đoạn xuống 39,1%).
Trong khi đó, nhóm bóc tách kinh điển (AD) tiên lượng có vẻ “ác tính” hơn, tỉ lệ TV tăng dần 1% trong 24 giờ đầu, 50% trong 48 giờ tiếp theo và 90% tử vong trong 30 ngày đầu. Nếu được điều trị phẫu thuật kịp thời có thể làm giảm tỉ lệ tử vong từ 90% xuống còn 30% [36], [93]. Các đặc điểm tổn thương khác cũng là yếu tố nguy cơ tiên lượng cho phẫu thuật. và cs (2014) nhận thấy kích thước lỗ vào>10 mm làm tăng nguy vỡ và tử vong lên gấp 5 lần.
Vị trí lỗ vào ở đoạn gần cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong với (HR: 1. Như vậy có thể thấy, hình thái tổn thương đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng. Về mặt kết quả điều trị, HCĐMC cấp cần chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu và mức độ phạm vi can thiệp PT lên quai ĐMC nhiều hay ít mà có tỷ lệ và biến chứng khác nhau. Cụ thể, theo ESC (2014) nếu không mổ, tỷ lệ tử vong là 50% trong 48 giờ đầu, tăng lên 70 % trong tuần đầu [47].
Nếu xử trí ban đầu hợp lý, tỷ lệ TV giảm xuống còn 30%, thậm chí có trung tâm chỉ còn 17% [17], [30]. Theo Hagan và cs., nhận thấy nếu không mổ tỷ lệ tử TV là 58% nếu mổ tỷ lệ TV giảm còn 27,4% [48]. Theo NC của IRAD dữ liệu đa trung tâm, tỷ lệ TV tại viện là 23,1% với hơn 900 BN nghiên cứu trong 10 năm. NC của Đức ghi nhận tỷ lệ TV sớm sau mổ một tháng là 17% [26], [76].
Như vậy có thể thấy kết quả phẫu thuật của nhiều trung tâm lớn vẫn còn có sự khác biệt. Vậy đâu là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả? Tại Việt Nam, hiếm có NC nào tập trung khảo sát về đặc điểm và mô tả hình thái tổn thương trong HCĐMC, nhất là các số liệu riêng cho người VN. Đồng thời, phân tích các đặc điểm đó với kết quả điều trị phẫu thuật. Chúng tôi mong muốn từ kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp một cái nhìn tổng quát hơn về HC ĐMC.
Cụ thể, tìm hiểu thêm về “ Hình thái tổn thương trong HCĐMC cấp có những đặc điểm gì? Kết quả phẫu thuật có những biến chứng gì và tỷ sống còn là bao nhiêu %. Với lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điều trị ngoại khoa hội chứng động mạch chủ ngực cấp” được xem là cần thiết trong giai đoạn hiện nay với ba mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm về hình thái tổn thương trong hội chứng ĐMC ngực cấp ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa hội chứng ĐMC ngực cấp.
Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong hội chứng ĐMC ngực cấp. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP 1. Khái niệm hội chứng ĐMC cấp Hội chứng động mạch chủ cấp (AAS) là một khái niệm bao quát và khá cập nhật gần đây, được hội tim mạch Châu Âu (ESC 2014) xếp vào nhóm bệnh cấp cứu động mạch chủ, gồm các thể khác nhau như bóc tách động mạch chủ, máu tụ trong thành và vữa xơ loét xuyên thành [92].
Hiện nay, hội chứng động mạch chủ cấp được hiểu và mở rộng thêm gồm cả : bóc tách động mạch chủ, máu tụ trong thành, vữa xơ loét xuyên thành, phình động mạch chủ dọa vỡ hoặc tổn thương ĐMC cấp tính do thủ thuật. Theo y văn, tác giả Nicholls đã mô tả bệnh nhân một ca bệnh nhân vào năm 1760. Một năm sau đó, tác giả Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh động mạch chủ tổn thương. Các ca lâm sàng về bệnh cảnh động mạch chủ cấp đã được Morris và cs ghi nhận và điều trị phẫu thuật lần đầu tại Mỹ.
Tiếp sau đó, ngày càng có nhiều tác giả khảo sát và mô tả đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh lý ĐMC cấp tính như tác giả De Barkey và nhóm nghiên cứu của đại học Stanford. Hội chứng động mạch chủ ngực cấp thường được biểu hiện lâm sàng khá phong phú và đa dạng, với nhiều triệu chứng không đặc hiệu, cần có sự hỗ trợ của các phương pháp cận lâm sàng khác để đánh giá hình thái và phân độ tổn thương, trên cơ sở đó có chiến thuật tiếp cận và xử trí phù hợp. Về mặt tần suất, bệnh lý động mạch chủ ngực cũng thường gặp, khoảng 2-3 ca /100000 dân. Trong xã hội dân số càng già cùng với các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, vữa xơ động mạch.
thì bệnh có xu hướng gia tăng. Tùy vào mỗi trường hợp mà hình thái tổn thương khác nhau, việc lựa chọn từng phương pháp điều trị tối ưu lại phụ thuộc từng nhóm tổn thương riêng biệt. Chính vì vậy, cần thiết phải có chẩn đoán chính xác, cũng như xác định rõ phân loại từng hình thái thương tổn, từ đó có phương pháp điều trị hiệu quả hơn, nhằm giảm tỷ lệ tử vong cũng như di chứng là yêu cầu cần thiết. Với những hình thái tổn thương như vậy thì thì việc điều trị hội chứng ĐMC cấp bằng phương pháp ngoại khoa có hiệu quả không và tỷ lệ sống còn theo thời gian là bao nhiêu? Có những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật? Đây là vấn đề có tính thời sự và đang được sự bàn luận của nhiều chuyên gia [44].
Giải phẫu phân đoạn động mạch chủ Động mạch chủ được phân chia thành các phân đoạn sau: - Gốc ĐMC : gồm vòng van, các lá van ĐMC và các xoang Valsalva. - ĐMC lên : từ chỗ nối ống – xoang ST juction đến gốc ĐM cánh tay đầu. - Quai ĐMC : từ gốc ĐM cánh tay đầu cho đến hết gốc ĐM dưới đòn trái. - ĐMC xuống : từ sau ĐM dưới đòn trái đến khi ĐMC chui qua lỗ cơ hoành.
- ĐMC bụng : bắt đầu từ sau lỗ cơ hoành cho tới chạc ba ĐM chủ chậu. Phân đoạn động mạch chủ Nguồn: Raimund E. Cơ chế bệnh sinh hội chứng ĐMC cấp Theo mô phôi học thì mô thành động mạch có 3 loại là: động mạch chun, động mạch cơ và tiểu động mạch [4]. ĐMC xuất phát trực tiếp từ tim, nơi có đường kính lớn nhất và áp lực cao nhất so với các mạch máu khác.
Với chức năng như vậy, cấu trúc thành động mạch chủ ngực được xếp vào nhóm mô động mạch chun với các thành phần chính: lớp áo trong, lớp áo giữa và lớp áo ngoài. Cấu trúc thành động mạch chủ Nguồn: Peter L., (2019) [11] Có nhiều giả thuyết để giải thích cho việc hình thành tổn thương: 1. Cơ chế tổn thương lớp nội mạch tạo điều kiện cho dòng máu trong lòng động mạch chủ vốn đã có áp lực lớn, xoáy liên tục và len lỏi vào khoảng giữa nội mạch và áo giữa. Hình thành lòng giả và lòng thật, thể bóc tách kinh điển (AD).
Cơ chế hình thành tổn thương Nguồn : Brunet, 2021 [84] 2. Cơ chế đứt rách các mạch máu nuôi mạch (vaso varum): trong bản thân động mạch chủ cũng có những mạch máu nhỏ li ti gọi là vaso varum đi từ lớp áo ngoài xuyên vào trong nuôi lớp áo giữa. Tuy nhiên, vì một lý do gì đó, các mạch máu này bị đứt rách gây chảy máu và dòng máu tụ lại giữa hai lớp áo, sau đó hình thành lớp huyết khối. Hình thành thể huyết khối tụ thành hoặc huyết khối nội thành (IMH).
Cơ chế hình thành tổn thương trong ĐMC cấp Nguồn: Alan C. Một giả thuyết nữa cho việc hình thành tổn thương là gene làm suy giảm hoặc mất đi các sợi elastin, colagen type III, cũng như sự thay đổi tỷ lệ proteoglycan, sự giảm chức năng của các tế bào cơ trơn… dẫn đến sự suy thoái lớp áo giữa. Cơ chế hình thành tổn thương liên quan đến gene Nguồn: Pinard A., (2019) [116] Khi đó lớp áo giữa sẽ mất độ chun giãn, tổ chức liên kết mô lỏng lẽo trong khi đó áp lực của dòng máu lên thành mạch theo định luật Laplace là rất lớn và theo nhịp đập giữa thì tâm thu/ thì tâm trương. Điều này gây ra tình trạng dãn vòng van động mạch chủ, phình động mạch chủ gây nguy cơ vỡ ĐMC… Nhóm bệnh nhân có bệnh lý về gen di truyền như hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers- Danlos… là yếu tố liên quan cho việc hình thành cơ chế bệnh sinh.