ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề cấp thiết, với tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và bệnh ung thƣ trên toàn thế giới, đồng thời để lại nhiều di chứng nặng nề về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đột quỵ nhồi máu não chiếm 80-85%, còn lại là xuất huyết não và xuất huyết dƣới nhện [20]. Tỷ lệ đột quỵ não ngày càng gia tăng liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, lối sống tĩnh tại. Nhồi máu não do xơ vữa mạch chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thể nhồi máu não và tỷ lệ tái phát cao.
Trong đó, nhồi máu não có kèm hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ chiếm khoảng 30-60%, tùy theo các nghiên cứu [67]. Cho đến thời điểm hiện tại, cùng với bƣớc đột phá về điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ nhƣ phẫu thuật cắt mảng xơ vữa hay đặt stent động mạch cảnh thì số còn lại phải điều trị nội khoa tối ƣu. Điều trị nội khoa vẫn giữ vai trò rất quan trọng trong nhồi máu não giai đoạn cấp tính và lâu dài để ổn định và nâng cao chất lƣợng cuộc sống, hồi phục các di chứng và dự phòng nhồi máu não tái phát. Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch và Hội Đột Quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA 2018), liệu pháp điều trị dự phòng của nhóm statin trong nhồi máu não có sự thay đổi, khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nhồi máu não có yếu tố xơ vữa mạch, từ liều trung bình đến liều cao, vì ngoài tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu thì statin còn giúp ổn định mảng xơ vữa, chống viêm, chống huyết khối, ngăn ngừa các biến cố từ tim, và đặc biệt là bảo vệ tế bào não, giảm tỷ lệ tái phát nhồi máu não [88].
Đặc biệt, CRP-hs, là một chỉ điểm viêm, hiện nay rất có giá trị trong tiên lƣợng nhồi máu não, ổn định yếu tố viêm bằng statin cũng đồng thời giúp cải thiện tiên lƣợng nhồi máu não. Trong các nhóm thuốc statin, thì sự lựa chọn thuốc nào có tác dụng tối ƣu nhất vẫn còn bàn luận. Trên thế giới, rosuvastatin đã đƣợc chứng minh qua 2 nhiều nghiên cứu, điển hình là nghiên cứu METEOR thuộc chùm nghiên cứu GALAXY, rosuvastatin có tác dụng vƣợt trội trong hạ lipid máu và quan trọng là ổn định mảng xơ vữa động mạch cảnh, giảm có ý nghĩa tất cả các chỉ số lipid máu, giảm nguy cơ biến chứng tim mạch theo thang điểm Framingham, giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ lệ tử vong chung [44]. Hiện nay, ở Việt Nam, đặc biệt vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long, là vùng sinh thái có tỷ lệ đột quỵ cao nhất nƣớc, tuy đã có nhiều nghiên cứu về statin trong điều chỉnh lipid máu nhƣng chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của rosuvastatin trên bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do xơ vữa, đặc biệt là lựa chọn liều lƣợng thích hợp [24].
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu liều của rosuvastatin 20mg (Crestor) cho tất cả bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ với tên đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hiệu quả kiểm soát chuyển hóa và mảng xơ vữa của rosuvastatin ở bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020 ” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020. Khảo sát các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020. Đánh giá hiệu quả kiểm soát rối loạn chuyển hóa lipid máu, CRP-hs và mảng xơ vữa của rosuvastatin ở bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số vấn đề liên quan nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ 1. Định nghĩa nhồi máu não Theo tổ chức Y tế Thế giới, nhồi máu não là mất cấp tính chức năng của não (thƣờng là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trƣớc 24 giờ, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn tƣơng phân bố, không do nguyên nhân chấn thƣơng. Nhồi máu não gồm các quá trình bệnh ý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máu não, lƣu lƣợng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng [91].
Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa là một trong các nguyên nhân quan trọng gây đột quỵ nhồi máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua vì động mạch cảnh là động mạch lớn nhất cung cấp máu cho não [57]. Ngƣời bệnh có thể phải đối diện với những di chứng về thần kinh, vận động và ngôn ngữ gây suy giảm chất lƣợng cuộc sống. Bệnh động mạch cảnh phát triển âm thầm trong một thời gian dài. Đôi khi dấu hiệu đầu tiên để phát hiện bệnh là đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.
Tuy nhiên, bệnh động mạch cảnh là bệnh có thể dự phòng hoặc làm chậm lại diễn biến của bệnh bằng việc phát hiện và thay đổi các yếu tố nguy cơ. Điều trị bệnh động mạch cảnh cần có sự phối hợp giữa việc thay đổi lối sống, sử dụng thuốc và điều trị bằng phẫu thuật trong một số trƣờng hợp [67]. Dịch tễ học Tai biến mạch máu não gia tăng theo tuổi, nhất là từ 50 tuổi trở lên, nam ƣu thế hơn nữ.Go và công sự (2014), dữ liệu thống kê cho thấy có 6,8 triệu ngƣời Mỹ trên 20 tuổi bị đột quỵ, tỷ lệ hiện mắc là 2,8%, nhồi máu não chiếm khoãng 80- 85%, còn lại là xuất huyết não [66]. Theo tổ 4 chức y tế thế giới, mổi năm có 15 triệu ngƣời mắc đột quỵ trên toàn cầu (2000), trong đó có 5 triệu ca tử vong, 5 triệu ca phải chịu đựng những khuyết tật do đột quỵ gây ra, xu hƣớng gia tăng ở ngƣời trẻ.
Tỷ lệ mới mắc trên thế giới từ 150-250/100.000 dân, nƣớc ta từ 20-35 /100. Theo số liệu nghiên cứu của Lê Thị Hƣơng và cộng sự (2013-2014), tỷ lệ mắc đột quỵ ở 8 tỉnh thành Việt Nam cho thấy, tỷ lệ hiện mắc chung là 1,62%, cao nhất là Cần Thơ 4,8% [24]. Tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ở ngƣời trƣởng thành khoảng 4 - 29% [65]. Tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng khoảng 20 - 40%, khoảng 1/3 bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh từ 80% trở lên đều mắc tai biến mạch máu não.
Tỷ lệ nhồi máu não do xơ vữa mạch chiếm 60-80%, trong đó, tỷ lệ nhồi máu não có kèm theo hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ chiếm 30-60% tùy theo các nghiên cứu [8],[13]. Giải phẫu mạch máu hệ động mạch cảnh Toàn bộ não đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho hai phần ba trƣớc của bán cầu đại não. Hệ động mạch sống nền cấp máu cho một phần ba sau của bán cầu đại não và tiểu não [39].
Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ: động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp. Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là hành cảnh. Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặt dƣới xƣơng đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xƣơng đá và thoát ra khỏi ống đỉnh xƣơng đá để vào trong sọ. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không có ngành bên.
Động mạch cảnh trong: cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra nó còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt. Một số nhánh nhỏ của 5 động mạch cảnh trong còn cấp máu cho vùng trán và mũi. Động mạch cảnh trong chia làm bốn đoạn C1 đến C4 và cho các nhánh tận: động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch thông sau, động mạch mạc trƣớc, động mạch não trƣớc và động mạch não giữa [39]. Động mạch não trƣớc: là nhánh tận của động mạch cảnh trong, cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, động mạch não trƣớc đƣợc chia làm ba đoạn từ A1 đến A3, mỗi đoạn đều có các ngành bên.
Động mạch não giữa: phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4. đoạn M1: cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong. Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của mình động mạch não giữa chia ra nhánh đảo (M2). Đoạn M3, M4 là nhánh thoát ra ở rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.
Các vòng thông nối bàng hệ cho não Thông nối ngoài sọ + Động mạch cảnh ngoài - động mạch cảnh trong + Động mạch dƣới đòn - động mạch cảnh + Động mạch dƣới đòn - động mạch đốt sống Thông nối trong sọ: quan trọng nhất là đa giác Willis: + Động mạch cảnh trong phải - động mạch não trƣớc phải - động mạch thông trƣớc - động mạch não trƣớc trái - động mạch cảnh trong trái - động mạch não giữa trái. + Động mạch cảnh trong - động mạch thông sau - động mạch thân nền. + Động mạch cảnh trong - động mạch mạc trƣớc - động mạch mạc sau - động mạch não sau - động mạch thân nền [39]. Giải phẫu mạch máu não [82] 1.
Phân loại và cơ chế bệnh sinh nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ 1. Phân loại Nhồi máu não do xơ vữa là nhóm lớn trong 5 nhóm phân theo TOAST của Lausanne Stroke Registry (1993) xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điều trị và dự phòng đột quỵ thiếu máu não [53]. Nhồi máu não động mạch lớn: vữa xơ động mạch với hẹp > 50% đƣờng kính hay tắc động mạch ngoài sọ hoặc động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn nào khác. Hẹp < 50% của ba động mạch lớn trong sọ không có bệnh căn nào khác và có ít nhất hai yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu.