Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học về đột quỵ não trên thế giới, châu Á và Việt Nam 1. Dịch tễ học về đột quỵ não trên thế giới Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và nguyên nhân thứ hai gây tử vong trên toàn thế giới.1 Theo dữ liệu của Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease) được công bố bởi Viện đo lường và đánh giá sức khỏe (Đại học Washington, Seattle), số trường hợp hiện mắc đột quỵ trên toàn cầu là khoảng 101,5 (93,2-110,5) triệu người, trong đó số trường hợp tử vong là hơn 6,5 (5,9-7,0) triệu người trong năm 2019. Về phân hóa tỷ lệ hiện mắc bệnh giữa nam và nữ lần lượt là khoảng 45,0 và 56,4 triệu người.
Ngoài ra, tỷ suất hiện mắc đột quỵ trên thế giới là 1. Đột quỵ khiến hơn 143,2 (133,1-153,2) triệu người trên toàn thế giới mất đi số năm sống khỏe mạnh được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (Disability-Adjusted Life Year), số liệu theo thống kê năm 2019. Tỷ suất mắc mới đột quỵ trên trên thế giới (số trường hợp mắc mới đột quỵ trên 100.000 dân)2 Nguồn: Viện đo lường và đánh giá sức khỏe, Đại học Washington, Seattle, 2019. Dịch tễ học về đột quỵ não tại châu Á Đột quỵ là một gánh nặng bệnh tật đặc biệt nghiêm trọng tại châu Á, nơi có hơn 60% dân số thế giới và nhiều quốc gia tại đây thuộc nền kinh tế “đang phát triển”.
Khu vực này là nơi sinh sống của 1,5 tỷ người, được đặc trưng bởi sự đa dạng về địa lý, sắc tộc, và kinh tế xã hội. Theo số liệu thống kê năm 2019, số lượng trường hợp mắc đột quỵ tại châu Á chiếm hơn một nửa tổng số ca mắc trên toàn thế giới (khoảng 62,5 triệu người). Trong đó, số trường hợp tử vong do đột quỵ tại khu vực này chiếm 2/3 so với số liệu toàn cầu (4,7 triệu người). So sánh số lượng trường hợp mắc mới, hiện mắc, và tử vong giữa các khu vực năm 2019.
Chỉ số/ Số trường hợp Số trường hợp Số trường hợp Khu vực tử vong hiện mắc mắc mới Châu Á 4.126,7 Nguồn: Viện đo lường và đánh giá sức khỏe, Đại học Washington, Seattle, 2019. Dịch tễ học về đột quỵ não tại Việt Nam Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân hiện mắc đột quỵ là 1,48 triệu người và khoảng 136.000 trường hợp tử vong được ước tính trong năm 2019. Ngoài ra, tỷ suất mắc mới đột quỵ được tìm thấy trong cùng năm là 213,09/100.2 Năm 2016, một nghiên cứu được thực hiện tại miền Trung Việt Nam đã công bố tỷ lệ mắc thô hàng năm trong tổng số ca mắc đột quỵ lần đầu là 90,2/100.18 Một nghiên cứu khác được thực hiện tại bệnh viện Quân đội 103 (năm 2016) trong thời gian 10 năm, tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ được ghi nhận là 66,7%, trong đó nhồi máu não chiếm 68,4% và tỷ suất mắc theo giới nam/nữ là 1,6.19 Tại Đà Nẵng, một nghiên cứu thuần tập được thực hiện vào năm 2012 trên 754 5 bệnh nhân đột quỵ trong hơn một năm theo dõi và quan sát thấy tỷ lệ tử vong thô trong 28 ngày là 37%. Một số yếu tố được tìm thấy có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong trong 28 ngày, trong đó có hai yếu tố liên quan mạnh nhất là mức độ suy giảm nhận thức và đột quỵ xuất huyết não.20 Trong một nghiên cứu năm 2022 khảo sát trên 2.300 bệnh nhân đột quỵ tại 10 trung tâm điều trị đột quỵ, đã tìm thấy kết quả nữ giới lớn tuổi mắc đột quỵ có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao hơn (21,1% so với 15,3%), tỷ lệ sử dụng thuốc lá thấp hơn (1,0 % so với 23,6%), và chỉ số khối cơ thể thấp hơn (21,4 ± 2,70 so với 22,0 ± 2,72 ) so với nam giới.
Đặc biệt, nghiên cứu này chỉ ra không có sự khác biệt về giới tính liên quan đến kết quả về phục hồi chức năng sau 90 ngày kể từ thời điểm mắc đột quỵ. Khái niệm, phân loại, chẩn đoán 1. Khái niệm về đột quỵ Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) định nghĩa đột quỵ não (còn gọi là tai biến mạch não) là tình trạng xuất hiện “các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể), tiến triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”. Phân loại các thể đột quỵ Theo hệ thống phân loại đột quỵ xây dựng dựa trên thử nghiệm đa trung tâm điều trị đột quỵ cấp (TOAST - Trial Org 10172 classification in Acute Stroke Treatment), phân đột quỵ thành 05 nhóm dựa theo nguyên nhân gồm: (1) Xơ vữa động mạch lớn bao gồm thuyên tắc hoặc huyết khối (Large‐ artery atherosclerosis (embolus/thrombosis)); (2) Tắc mạch máu nhỏ (Small vessel occlusion (lacune)); (3) Đột quỵ căn nguyên tim (Cardioembolism); (4) Đột quỵ căn nguyên khác (Stroke of other determined etiology); (5) Đột quỵ không rõ căn nguyên (Cryptogenic).
Tuy nhiên, theo Quyết định số 5331/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não” phân loại đột quỵ thành 02 nhóm chính là nhồi máu não và xuất huyết não. Nhồi máu não Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke) hay còn gọi là nhồi máu não là tình trạng dòng máu đột ngột không lưu thông đến một khu vực của não làm mất chức năng thần kinh tương ứng. Xuất huyết não Xuất huyết não được chia làm hai loại là xuất huyết não nguyên phát và xuất huyết não thứ phát.23 Xuất huyết não nguyên phát điển hình là do căn nguyên của bệnh lý mạch máu nhỏ. Xuất huyết não thứ phát là do các căn nguyên dị dạng mạch máu (phình mạch, thông động - tĩnh mạch, rò động - tĩnh mạch màng cứng, dị dạng mạch thể hang), chuyển dạng chảy máu sau nhồi máu, bệnh lý đông máu, các khối u.
Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não Có các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh lý tim mạch, bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá/thuốc lào; rối loạn lipid máu; tiền sử bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ. Cần nghĩ tới đột quỵ khi bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh (khu trú hoặc lan tỏa) hoặc rối loạn ý thức đột ngột. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột, bao gồm: - Liệt nửa người hoặc liệt một phần cơ thể; - Mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể; - Mất thị lực một hoặc hai mắt; - Mất hoặc giảm thị trường; - Nhìn đôi (song thị); - Giảm hoặc không vận động được khớp xương; - Liệt mặt; - Thất điều; - Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn lẻ); 7 - Thất ngôn; - Rối loạn ý thức đột ngột.
Các triệu chứng này có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp. Một số thể lâm sàng định khu như nhồi máu não động mạch não giữa, nhồi máu não động mạch não trước, nhồi máu não động mạch não sau, nhồi máu ổ khuyết. Triệu chứng lâm sàng của xuất huyết não Dấu hiệu thần kinh khu trú phụ thuộc vào khu vực não bị tổn thương. Nếu tổn thương bán cầu chiếm ưu thế (thường là bên trái), thăm khám lâm sàng có thể thấy những dấu hiệu và triệu chứng sau: liệt nửa người phải; mất cảm giác nửa người phải; nhìn sang trái; mất thị trường phải; thất ngôn; quên nửa thân bên liệt (không điển hình).
Nếu tổn thương bán cầu không chiếm ưu thế (thường là bên phải), người bệnh có thể có: liệt nửa người trái; mất cảm giác nửa người trái; mắt nhìn sang phải; mất thị trường bên trái. Nếu tiểu não bị tổn thương, bệnh nhân có nguy cơ cao bị thoát vị và chèn ép não. Thoát vị có thể làm giảm nhanh mức độ ý thức và có thể dẫn đến ngừng thở hoặc tử vong. Các dấu hiệu khác của tổn thương tại tiểu não hoặc thân não bao gồm: dáng đi hoặc vận động tay chân mất điều hòa; chóng mặt hoặc ù tai; buồn nôn và nôn; liệt nửa người hoặc liệt tứ chi; mất cảm giác nửa người hoặc mất cảm giác tứ chi; bất thường vận nhãn dẫn đến nhìn đôi hoặc chứng rung giật nhãn cầu; suy giảm chức năng hầu họng hoặc khó nuốt; dấu hiệu bắt chéo (mặt cùng bên và cơ thể đối bên).
Các triệu chứng xuất huyết dưới nhện bao gồm: đột ngột đau đầu dữ dội; dấu hiệu màng não với gáy cứng; chứng sợ ánh sáng và đau khi cử động mắt; buồn nôn và nôn; ngất (kéo dài hoặc không điển hình). Nhiều hội chứng đột quỵ khác có liên quan đến xuất huyết nội sọ, từ đau nhẹ đến suy giảm nặng nề chức năng thần kinh. Đôi khi, xuất huyết não có thể biểu hiện bằng một cơn động kinh mới khởi phát. Cận lâm sàng 1.
Cận lâm sàng của nhồi máu não - Chụp cắt lớp vi tính sọ não: (1) Chụp cắt lớp vi tính (CLVT); (2) Chụp CLVT không tiêm thuốc đánh giá thông qua thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early Computed Tomography Score) với vòng tuần hoàn trước và Pc-ASPECTS với vòng tuần hoàn sau; (3) Chụp CLVT đa dãy-Multi Slice Computed Tomography Scan. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) não; - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: siêu âm Doppler xuyên sọ; siêu âm tim; chụp X-Quang ngực; chụp động mạch não qua da. Xét nghiệm máu: Chỉ nên xét nghiệm cấp các thông số như đường máu, đông máu cơ bản (nếu bệnh nhân đang dùng heparin, warfarin, hoặc các thuốc chống đông trực tiếp), công thức máu, sinh hóa máu cơ bản. Các chỉ định xét nghiệm khác tùy thuộc vào lâm sàng của từng người bệnh.
Cận lâm sàng xuất huyết não - Chụp CLVT sọ não; - Chụp mạch não (CT mạch não); - CHT sọ não; - Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bao gồm: công thức máu, sinh hóa máu (điện giải đồ, ure máu, creatinine, và glucose); đông máu cơ bản (thời gian prothrombin, INR - International Normalized Ratio, APTT - Activated Partial Thromboplastin Time); troponin tim; sàng lọc độc tính để phát hiện cocaine và các loại thuốc kích tích giao cảm khác; tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Điều trị nhồi máu não Mục tiêu trung tâm trong xử trí, điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là bảo tồn nhu mô não ở vùng giảm tưới máu nhưng bị hoại tử. Tế bào não trong 9 khu vực này có thể được bảo tồn bằng cách khôi phục lưu lượng máu đến và tối ưu hóa tuần hoàn bàng hệ khu vực bị tổn thương.