Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa đột quỵ não Đột quỵ não (ĐQN) là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ hoặc để lại di chứng (10). Phân loại Đột quỵ não Đột quỵ não do tổn thương động mạch bao gồm 3 dạng chính là: xuất huyết trong não, xuất huyết dưới nhện và thiếu máu não cục bộ (nhồi máu não). Trong đó thiếu máu cục bộ có thể phân ra hai loại chính là thiếu máu cục bộ do tổn thương tại chỗ của thành động mạch với nguyên nhân chủ yếu là huyết khối, mảng xơ vữa động mạch và thiếu máu cục bộ do lấp mạch não (11,12).
Thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra do tắc động mạch, có thể xảy ra ở hệ thống tuần hoàn trước hoặc hệ thống tuần hoàn sau. Thiếu máu cục bộ chiếm khoảng 80% các trường hợp đột quỵ, khoảng 20% trường hợp xảy ra ở hệ thống tuần hoàn sau. Hệ thống tuần hoàn sau cung cấp máu cho cầu não, hành não, tiểu não, vỏ não thùy chẩm và đồi thị (13). Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ cảnh và hệ sống nền, hệ cảnh được gọi là tuần hoàn trước, hệ sống nền là tuần hoàn sau, mỗi bên có động mạch cảnh trong và một động mạch đốt sống.
Giữa các động mạch nuôi não có thông nối bàng hệ với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài. Bình thường các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng.Hình ảnh động mạch não Nguồn “Dubaodotquy.com (2018)”(14) Hai động mạch này cho các nhánh tận, các nhánh tận chia ra nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông cấp máu cho vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho bao trong và nhân xám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, bao trong. Các nhánh nông, sâu độc lập với nhau, không có mạch nối bàng hệ.
Các nhánh sâu xuất phát từ động mạch lớn nên chịu áp lực cao do đó có thể gây nhồi máu não hoặc chảy máu do tăng huyết áp (15). Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ * Nguyên nhân là: cao huyết áp, gắng sức, tuổi cao, xơ vữa động mạch, huyết khối mạch, lấp mạch do bệnh lý tim mạch, vỡ dị dạng mạch máu não. * Các yếu tố nguy cơ - Tuổi: Hầu hết đột quỵ não xảy ra ở tuổi trên 65, rất ít xảy ra ở tuổi dưới 40 tuổi, tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. - Giới, chủng tộc: Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới.
Ở Hoa Kỳ người gốc Phi có tỷ lệ mắc cao hơn các nhóm khác. - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố được biết từ lâu. Các chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương đều có vai trò trong đột quỵ não làm tăng nhanh quá trình xơ vữa mạch máu và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ (11,16). - Bệnh tim đặc biệt rung nhĩ, loạn nhịp tim, bệnh hẹp van hai lá, bệnh mạch vành có liên quan đến thiếu máu não cục bộ.
Theo nghiên cứu của Framingham, rung nhĩ là yếu tố dự báo đột quỵ não thiếu máu mạnh, nguy cơ đột quỵ lên gấp năm lần. Đa số các nghiên cứu đều cho rằng ít nhất 1/6 tổng số ca đột quỵ não là do thuyên tắc từ tim (17). - Đái tháo đường: Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ não với nguy cơ tương đối là 1,5-3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ, nguy cơ này giống nhau giữa hai giới, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp. - Rối loạn chuyển hoá Lipid máu: Rối loạn chuyển hoá Lipid máu có liên quan nguy cơ tim mạch nói chung và đột quỵ nói riêng.
- Hút thuốc lá: Làm tăng nguy cơ xuất huyết dưới nhện gấp 5 lần so với nhóm không hút thuốc lá, Nguy cơ tăng theo số điếu thuốc đã hút, nguy cơ giảm khi ngưng hút thuốc (17). - Rượu còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh mạch máu não, nhưng uống với lượng nhỏ có tác dụng bảo vệ (17). Tình hình đột quỵ não trên thế giới và Việt Nam. Trên thế giới Tại Mỹ, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư sau bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mản tính và là nguyên nhân phổ biến gây tàn tật, nhưng toàn thế giới đứng hàng thứ hai.
Tỷ lệ tàn tật đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh (10). Theo thông báo tại Mỹ mỗi năm có khoảng 750.000 trường hợp ĐQN và có 175.000 ca tử vong. Ở Pháp tỷ lệ tử vong là 12% người lớn tuổi và là nguyên nhân hàng đầu tử vong ở tuổi già. Nhiều ý kiến cho rằng tần suất mắc bệnh ĐQN tử vong theo tuổi là nguyên nhân hàng đầu (10).
Tại Việt Nam Thống kê cho thấy hàng năm có hơn 200.000 người bị ĐQN, trong đó có 50% số ca diễn biến xấu và tử vong. Đột quỵ não do xuất huyết não và nhồi máu não, trong đó nhồi máu não chiếm 80 - 85% số trường hợp. Số liệu báocáo tại hội thảo khoa học chuyên đề điều trị người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp do Bệnh viện Bạch Mai tổ chức ngày 15-7-2016 (18). Bệnh viện Chợ Rẫy theo thống kê năm 2018 có 1058 bệnh ĐQN gồm xuất huyết não và nhồi máu não, nhập viện điều trị tại Khoa Nội Thần kinh và Trung tâm đột quỵ, được cho xuất viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy (9).
Triệu chứng lâm sàng đột quỵ não Đột quỵ não khởi phát đột ngột tiến triển nhanh thường gặp ở tất cả các loại- thể đột quỵ não. Đặc điểm lâm sàng của ĐQN thường biểu hiện theo hai giai đoạn sau: * Giai đoạn khởi phát: có thể có chóng mặt, đau đầu dử dội, rối loạn thị giác, cảm giác, ngôn ngữ, yếu và liệt nửa người, tất cả vùng não tổn thương đều bị ngay sau đó là các triệu chứng thiếu hụt thần kinh cũng đồng thời xuất hiện, diễn tiến nặng thêm mà tình trạng xuất huyết não hoặc thiếu máu não gây ra. 8 * Giai đoạn toàn phát: Do đặc tính của đột quỵ não là đột ngột, tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh, bệnh diễn tiến nặng ngay từ đầu, bệnh cảnh lâm sàng đột quỵ có đặc điểm như sau: - Mất ý thức: Lơ mơ, co giật có thể hôn mê. - Mất ngôn ngữ giác quan: người bệnh mất khả năng am hiểu lời nói, thường nói nhiều nói quá thừa hoặc không nói được.
- Mất cảm giác thường kèm yếu liệt nửa người. - Mất kiểm soát cơ tròn, đi tiêu tiểu không tự chủ. - Ảnh hưởng thần kinh thực vật: vả mồ hôi , tăng tiết đàm, sốt cao. - Dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ: méo miệng, sụp mi, nhân trung lệch.
Đau đầu kèm theo nôn, nuốt bị sặc, có thể có dản đồng tử. - Dấu hiệu màng não: cứng gáy, Kernig (+). Tuy nhiên khoảng 20-30% trường hợp đau đầu không điển hình, một số ít không đau (11,12). Thông thường trải qua ba giai đoạn: Giai đoạn cấp, giai đoạn phục hồi (bệnh có thể khỏi tự nhiên hoặc do can thiệp), giai đoạn hòa nhập cuộc sống (3).
Di chứng tàn tật do đột quỵ não 1.Hậu quả của đột quỵ não Đột quỵ não là bệnh lý nặng nề diễn biến phức tạp, ngoài việc gây tỷ lệ tử vong cao, sau đột quỵ não nếu sống sót được cũng để lại nhiều di chứng tàn tật cho người bệnh bao gồm: Khiếm khuyết, giảm chức năng và tàn tật. Tạo ra gánh nặng cho gia đình, cộng đồng, và bản thân người bệnh. Chi phí cho đột quỵ não là vô cùng to lớn. Theo Tổ chức Y tế thế giới có đến 1/3 - 2/3 sống sót sau đột quỵ não khuyết tật vĩnh viễn.
Đột quỵ não ngoài liệt vận động người bệnh còn có rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, cảm giác…sống lệ thuộc người khác (5,6). Các thương tật thứ cấp thường gặp - Nhiễm trùng: bội nhiễm phổi thường gặp do người bệnh nằm lâu và có tăng tiết đàm nhớt, tăng tiết mồ hôi, nhiễm trùng tiểu do đặt sonde tiểu. Chăm sóc và phục hồi chức năng tốt giúp hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng cho người bệnh. 9 - Loét do đè ép: do người bệnh nằm lâu, vùng tiếp xúc chất tiết ít mô gần xương như xương cùng cụt, mấu chuyển xương đùi, gót chân, mắt cá chân thường gây loét.
Người bệnh cần được xoay trở thường xuyên tránh ẩm ướt dễ gây loét. - Teo cơ: do giảm thần kinh chi phối người bệnh bị liệt hoặc ít vận động, hiện tượng teo cơ xuất hiện do người bệnh nằm lâu. - Co cứng khớp: thường xuất hiện ở giai đoạn liệt cứng (người bệnh tăng phản xạ gân xương, cử động đau) tình trạng co rút mô mềm làm hạn chế tầm hoạt động của các khớp, gây ra biến dạng khớp ở tình trạng gập hoặc duỗi xoay ảnh hưởng trực tiếp khả năng đi lại cũng như thực hiện các hoạt động chăm sóc hàng ngày của người bệnh. Vì thế cho nên tập luyện sớm và thường xuyên giúp ngăn ngừa nhằm tránh co rút cứng khớp cho người bệnh.
- Các nguy cơ tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, phù nề chi, huyết khối tỉnh mạch. Các vấn đề này thường do người bệnh nằm lâu, ứ trệ tuần hoàn gây phù nề các chi. - Rối loạn thị giác: trong bệnh mạch máu não rối loạn thị giác thường gặp là mất thị giác và nhìn đôi. - Đau đầu: trong đột quỵ não đau đầu thường đột ngột.
Đau đầu thường kèm theo thiếu xót thần kinh tiến triển và biến đổi ý thức. - Chóng mặt: nguyên nhân là do rối loạn tuần hoàn sau đột quỵ não. Ngoài ra người bệnh còn có thể trật khớp vai, bán trật khớp vai, đau khớp vai, vì thế đặt tư thế tốt ngay sau đột quỵ não là rất cần thiết nhằm ngăn ngừa co rút biến dạng các khớp và giảm đau khớp vai về sau cho người bệnh (1). Chăm sóc, phục hồi chức năng 1.
Định nghĩa Phục hồi chức năng (PHCN) bao gồm các vấn đề y học, xã hội học, kinh tế học, tâm lý học, kỹ thuật phục hồi để nhằm giảm hầu hết các tác động của giảm chức năng và tàn tật, giúp cho họ có điều kiện bình đẳng trở về với đời sống cộng đồng xã hội. PHCN không đơn thuần giúp họ thích hợp với môi trường sống mới mà còn tác động tạo nên sự thuận lợi cho quá trình hội nhập.