ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là căn bệnh phổ biến, tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, tạo ra gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội. Trong năm 2019, trên toàn cầu có 12,2 triệu người mới mắc đột quỵ, tổng số đột quỵ hiện mắc là 101,5 triệu người, trong đó đột quỵ do thiếu máu não cục bộ là 77,2 triệu người và trong tất cả các trường hợp đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm 87% 1. Từ năm 1990 đến 2019, số người chết do đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên toàn cầu đã tăng từ 2,04 triệu người lên 3,29 triệu người và dự đoán sẽ tăng thêm lên 4,90 triệu người vào năm 2030 2. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ nhưng tỉ lệ tử vong và tái phát của căn bệnh này vẫn còn cao.
Trong năm 2019, trên toàn cầu có 6,6 triệu người tử vong do đột quỵ, trong số đó tử vong do đột quỵ thiếu máu não cục bộ là 3,3 triệu người 1. Nguy cơ tử vong sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ (TMNCB) cao nhất trong tháng đầu tiên và tăng dần tại các thời điểm trong năm. Điển hình, theo Chaudhary và cộng sự thì tỉ suất tử vong tích lũy do mọi nguyên nhân trong năm đầu tiên trên bệnh nhân đột quỵ TMNCB tại thời điểm 30 ngày, 90 ngày và 1 năm lần lượt là 6,8%, 9,7% và 16% 3. Theo đó, một số yếu tố liên quan độc lập đến tử vong trong nghiên cứu này bao gồm tuổi trên 65, rung nhĩ, suy tim, tiền sử đột quỵ.
Bên cạnh đó, đột quỵ tái phát cũng đang là vấn đề được nhiều người quan tâm. Đột quỵ tái phát thường dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn, mức độ tàn tật lớn hơn, chi phí điều trị tăng lên so với biến cố đột quỵ lần đầu. Nguy cơ tái phát đột quỵ cao nhất trong năm đầu tiên sau đột quỵ TMNCB và giảm dần trong các năm sau đó. Cụ thể, theo Buenaflor và cộng sự thì tỉ lệ đột quỵ tái phát năm thứ nhất là 12,8%, năm thứ 2 hai là 6,3% và năm thứ ba là 5,1%.
Một số yếu tố liên quan đến đột quỵ tái phát thường gặp bao gồm tuổi, tiền sử đột quỵ, tiền sử nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, đái tháo đường, không dùng thuốc statin, không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB với thời gian theo dõi kéo dài. Tại Việt Nam, số lượng các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này với thời gian theo dõi đến 1 năm còn khiêm tốn. Điển hình, nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 11,6%, tích lũy sau 3 tháng là 19,9%, 1 năm là 25,1%, đến cuối nghiên cứu (2,2 năm) là 38,2% và tỉ lệ tái phát tích lũy sau 1 năm là 8,4%, sau 2,2 năm là 15,2%.
Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là bệnh nhân nhồi máu não có tắc động mạch cảnh trong. Thêm vào đó, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng và cộng sự tại khu vực Tây Nguyên cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt tương ứng là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3%. Trong nghiên cứu này, tác giả chưa phân tích các các yếu tố liên quan đến tử vong sau đột quỵ TMNCB cấp. Tiền Giang là một tỉnh ở đồng bằng sông Cửu Long thuộc khu vực Tây Nam Bộ, người dân sinh sống chủ yếu bằng nghề nông.
Trình độ người dân ở một số nơi còn hạn chế, đang trong giai đoạn già hóa dân số, một bộ phận người dân sống một mình do con cháu đi làm ở xa và đặc biệt là thói quen uống rượu bia. Số bệnh nhân đột quỵ đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang khá đông và năm sau cao hơn năm trước. Cụ thể, số trường hợp đột quỵ não nhập viện điều trị tại bệnh viện chúng tôi trong năm 2018, 2019 và 2020 lần lượt là 2956, 2971 và 3016 trường hợp. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy những người sống sót sau đột quỵ thiếu máu cục bộ có nguy cơ tử vong và tái phát cao so với dân số chung.
Tuy nhiên, những dữ liệu về tỉ suất và 3 các yếu tố liên quan đến tử vong, tái phát sau đột quỵ TMNCB tại thời 1 năm tại tỉnh Tiền Giang vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các số liệu về tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của việc điều trị cũng như phòng ngừa thứ phát đột quỵ tại tỉnh nhà. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm.
Xác định một số yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 năm. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1. Định nghĩa đột quỵ - Theo Tổ chức Y tế thế giới, đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não).
Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não 4,5. - Đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay còn gọi là nhồi máu não là tình trạng tế bào não bị tổn thương và chết do tắc mạch, co mạch, lấp mạch máu đến nuôi một vùng não. Nhồi máu não có thể gây nên tổn thương não kéo dài và không hồi phục. Vị trí và mức độ tổn thương của não tùy thuộc vào vị trí mạch máu não bị tắc nghẽn 6.
Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não Đột quỵ thiếu máu não có thể chia nhỏ thành 3 cơ chế chính: huyết khối, lấp mạch và huyết động 7. Huyết khối Thông thường, huyết khối là chỉ tình trạng tắc nghẽn mạch máu do quá trình tắc tại chỗ bên trong một hay nhiều mạch máu. Lòng mạch bị hẹp hay tắc nghẽn do sự thay đổi của thành mạch hoặc sự hình thành những cục huyết khối chồng lên nhau. Sự xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu của những động mạch lớn ở trong sọ và ngoài sọ.
Đôi khi, một cục huyết khối hình thành bên trong 5 lòng mạch do bệnh lý về huyết học nguyên phát, chẳng hạn như bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu cầu hay tình trạng tăng đông. Ít thấy hơn, những động mạch nhỏ và nhánh xuyên của động mạch nội sọ bị tổn thương do tăng huyết áp hơn là do quá trình xơ vữa động mạch. Trong những trường hợp như vậy, sức căng của động mạch tăng lên dẫn đến sự phì đại của lớp trung mạc và sự lắng đọng của fibrin bên trong thành mạch, tiến trình này sẽ xâm lấn dần lòng mạch đã nhỏ sẵn. Bệnh học ít thấy của mạch máu dẫn đến tắc mạch bao gồm: (1) Loạn sản sợi cơ, sự phát triển quá mức của lớp trung mạc và nội mạc làm ảnh hưởng đến sự co mạch và kích thước lòng mạch máu, (2) Viêm động mạch, đặc biệt là Takayasu hay kiểu tế bào khổng lồ, (3) Sự bóc tách thành mạch, thường cục huyết khối ở trong hay ngoài lòng mạch gây tắc tạm thời mạch máu, (4) Xuất huyết trong mảng xơ vữa, dẫn đến tổn thương lòng mạch cấp tính hay mãn tính.
Sự co mạch khu trú với cường độ mạnh có thể dẫn đến giảm lưu lượng máu và huyết khối. Sự dãn mạch cũng có thể thay đổi lưu lượng máu cục bộ và cục huyết khối tạo nên ở những đoạn dãn mạch.Tổn thương do xơ vữa động mạch cảnh trong. (2009), “Caplan’s stroke”, A clinical approach, fourth edition, pp. B: mảng xơ vữa gây tắc mạch với tiểu cầu và fibrin.
6 C: mảng xơ vữa với huyết khối gây tắc mạch máu. D: Đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch của huyết khối động mạch cảnh trong. Lấp mạch Trong lấp mạch não, chất gây tắc mạch được tạo thành ở một nơi khác không thuộc hệ thống mạch máu trong một động mạch và gây tắc dòng chảy. Sự tắc dòng chảy này có thể tạm thời hay kéo dài vài giờ đến vài ngày trước khi di chuyển đến đoạn xa.
Ngược lại với huyết khối, việc tắc lòng mạch máu trong lấp mạch thì không bắt nguồn từ bên trong động mạch bị tắc. Những chất gây tắc mạch thường xuất phát từ tim, hay từ những động mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đốt sống và những tĩnh mạch hệ thống. Lấp mạch từ tim: Những nguyên nhân quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim bao gồm rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó rung nhĩ không do bệnh van tim là nguyên nhân thường gặp nhất với cơ chế phổ biến là cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ hoặc tiểu nhĩ rồi đi vào hệ tuần hoàn và gây lấp mạch não 8.
Lấp mạch từ động mạch đến động mạch: Thông thường do cục máu đông, khối tiểu cầu (platelet clump), những mảng xơ vữa vỡ ra từ những mạch máu gần. Cục máu đông xuất phát từ những tĩnh mạch hệ thống di chuyển đến não thông qua những khiếm khuyết từ tim như thông liên nhĩ, tồn tại lỗ bầu dục, lấp mạch đảo nghịch (paradoxical embolism). Ngoài ra, đôi khi khí, mỡ, chất phóng xạ từ thuốc tiêm, vi khuẩn, thể ngoại lai và những tế bào u đi vào hệ thống mạch máu và gây lấp mạch não. Ngoài ra, trong cơ chế tắc mạch này còn có bệnh mạch máu nhỏ, ý muốn nói đến sự tắc nghẽn các động mạch xuyên nhỏ có kích thước từ 30 đến 300µm.
7 Trong khi đó, nhồi máu não lỗ khuyết được dùng để chỉ những trường hợp nhồi máu não do tắc nghẽn các động mạch nhỏ ở trong não qua cơ chế huyết khối - xơ vữa hoặc thoái hóa mỡ-kính. Hình ảnh về nguồn gốc gây lấp mạch tiềm ẩn (Nguồn: Caplan.