Chương I TỔNG QUAN 1. Sơ lược về lịch sử phát hiện bệnh sốt rét Bệnh sốt rét đã được nói đến từ 4000 năm trước, nhưng được Hippocrate mô tả cách đây 2500 năm [36]. Mãi đến năm 1881, Laveran mới phát hiện tác nhân gây bệnh trong máu bệnh nhân gọi là KSTSR. Liên tục những năm sau đó: Năm 1890 Grassi và Feletti phát hiện Plasmodium vivax (P.
vivax ); năm 1897 Welch phát hiện ra Plasmodium falciparum (P. falciparum) và đến năm 1922 Stephens tìm ra Plasmodium ovale (P. Năm 1891 Romanovsky tìm ra phương pháp nhuộm Giemsa để phát hiện KSTSR trên tiêu bản máu. Năm 1891đến năm 1897 Ronal Ross chứng minh sự phát triển của KSTSR trong cơ thể muỗi.
Năm 1934, Raffaele cùng Garnham (1948) đã mô tả đầy đủ giai đoạn phát triển trong hồng cầu của KSTSR. Năm 1976, Trager và Jensen thành công trong việc nuôi cấy P.falciparum trên in vitro, mở ra triển vọng nghiên cứu vacxin phòng bệnh sốt rét trong tương lai [53]. Tình hình bệnh sốt rét trên Thế giới và ở Việt Nam 1.1 Trên Thế giới Theo số liệu Tổ chức Y tế Thế giới [71], [72]. Bệnh sốt rét xảy ra ở 106 quốc gia và vùng lãnh thổ.
Ước tính khoảng 3,3 tỉ dân số sống trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Ước tính mỗi năm có khoảng 200 - 300 triệu người bị mắc sốt rét (SR) và 1 triệu người tử vong. Mức độ sốt rét lưu hành nặng, nhẹ khác nhau và thay đổi tùy theo điều kiện cụ thể từng khu vực. Hiện nay, bệnh sốt rét lan truyền chủ yếu ở Châu Phi, Trung và Nam Mỹ, quần đảo Caribe, Trung Đông, bán đảo Trung - Ấn, Đông Nam Á và khu vực Thsssái Bình Dương [53], [61].
Loài người đã gánh chịu chứng những tác hại to lớn do bệnh sốt rét gây ra: Vụ dịch năm 1898 ở Pen Giáp (Ấn Độ) chết 307. Vụ dịch năm 1934- 1935 ở Sri Lanka chết 82. Vụ dịch năm 1938 ở Brazil làm 100.000 người mắc bệnh và 14.000 người chết do sốt rét. Theo WHO: Những năm 1950, hàng năm 5 có khoảng 250 triệu người mắc SR và 2,5 triệu người chết do SR.
Thập niên năm 1960, thế giới có 2.000 triệu người sống trong vùng SRLH gồm 133 nước, hàng năm có trên 200 triệu người mắc và hàng triệu người chết vì SR.700 triệu người sống trong vùng SRLH, chiếm 56% dân số toàn cầu, bao gồm 102 nước và khu vực. Năm 1991, sau 36 năm tiến hành chiến lược Tiêu diệt sốt rét (1955-1991) trên toàn thế giới vẫn còn hơn 2.000 triệu người sống trong vùng sốt rét (50% dân số) ở hơn 100 quốc gia. Số mắc hàng năm khoảng 110 triệu người, số chết 1-2 triệu người. Trong thập niên qua, mặc dù chương trình phòng chống sốt rét (PCSR) có mang lại một số hiệu qủa nhất định.
Song vài năm trở lại đây chương trình này gặp phải một số khó khăn nên bệnh SR vẫn là một trong những bệnh xã hội gây tác hại lớn với con người [50]. Tại Việt Nam Việt Nam nằm trong vùng SR lưu hành nặng của thế giới, là một trong những nước có nguy cơ cao về bệnh SR; vùng sốt rét lưu hành còn rộng, trên 15 triệu dân có nguy cơ mắc SR. Số mắc SR còn 0,52/1.000 dân, số chết do SR ở mức 0,02/100. Cũng như nhiều nước trên thế giới, Việt Nam cũng trải qua những bước thăng trầm trong công tác phòng chống sốt rét, từ năm 1958 đến 1964 là giai đoạn tấn công tiêu diệt SR trên toàn miền Bắc trong điều kiện chiến Tranh.
Từ năm 1975, thực hiện chiến lược Thanh toán SR không hạn định trên toàn quốc. Nhưng do nhiều yếu tố như muỗi kháng hóa chất, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc chloroquin, di biến động dân cư, điều kiện kinh tế xã hội. bệnh SR đã dần quay trở lại ở nhiều tỉnh trên cả nước. Đỉnh cao của thời kỳ bệnh SR quay trở lại là năm 1991, toàn quốc đã có 144 vụ dịch SR với hơn 1 triệu người mắc SR và 4.646 người chết do SR.
Bệnh SR bùng phát ở hầu khắp các vùng rừng núi và ven biển, chiếm gần 80% dân số cả nước (57/67 triệu dân). Trước tình hình đó với sự quan tâm đầu tư chỉ đạo của Chính Phủ, Bộ Y tế và các Bộ liên quan, Chương trình Tiêu diệt SR đã chuyển thành Chương trình Quốc gia phòng chống SR nhằm khống chế tốc độ gia tăng của bệnh, giảm tỷ lệ bệnh, giảm dịch SR, giảm chết do SR, tiến tới ổn định tình hình SR và bắt đầu giảm SR vào năm 2000. Theo 6 báo cáo của Bộ Y tế, trong năm 2002 nước ta còn 170.518 người bị sốt rét, 527 người bị sốt rét ác tính và 44 người chết do sốt rét. Cho đến năm 2011, tình hình bệnh SR có những kết quả đáng ghi nhận, bệnh nhân SR chỉ còn 45.588 bệnh nhân, chỉ có 1 vụ dịch SR xảy ra, và toàn quốc chỉ có 14 người chết do SR, đây là kết quả cho một điển hình thành công trong PCSR [13], [22].
Tuy vậy, Chiến lược phòng chống sốt rét, đẩy lùi SR và tiến đến thanh toán SR là việc hết sức khó khăn về cả tự nhiên và vấn đề kỹ thuật. KSTSR ký sinh ở người gây triệu chứng bệnh sốt rét dễ phát hiện và điều trị kịp thời, nhưng người mang KSTSR không triệu chứng là nguồn lây rất nguy hiểm, góp phần làm cho bệnh SR dai dẳng [18], [21]. Mặt khác, KSTSR nhiễm ở người tạo ra miễn dịch không bền vững, kết hợp với việc di dân tự do càng làm cho việc lây lan SR thêm phức tạp [17]. Bên cạnh đó, đời sống kinh tế xã hội ở những vùng SR lưu hành gặp nhiều khó khăn, khiến việc phá rừng làm rẫy ngày càng tăng, làm huỷ hoại môi trường, đồng thời làm phức tạp thêm các loài vectơ truyền bệnh, khiến các biện pháp can thiệp càng ít hiệu quả, đặc biệt là vùng sốt rét lưu hành nặng như miền Trung và Tây Nguyên.
Ở những vùng này, muỗi truyền sốt rét phong phú về chủng loại, nhiều về số lượng: 48 loài Anopheles, chiếm 81,35% thành phần loài trên toàn quốc và các loài muỗi này đã kháng mạnh với các thuốc diệt côn trùng [19], [31]. Tại Nam Trà My, Quảng Nam Quảng Nam là một tỉnh duyên hải miền trung, mới thành lập năm 1997. Toàn tỉnh có diện tích tự nhiên khoảng 10.406 km2, trong đó 2/3 rừng núi, có 18 huyện thị, 240 xã phường với 1.102 người sinh sống. Trong tổng số 240 xã phường có đến 132 xã nằm trong vùng sốt rét lưu hành, trong đó 60 xã thuộc vùng SRLH nặng, chủ yếu thuộc 6 huyện miền núi cao là Nam Trà My, Bắc Trà My, Phước Sơn, Nam Giang, Đông Giang, Tây Giang.
Theo báo cáo Trung tâm Phòng chống Sốt rét- Bướu cổ Quảng Nam năm 2011, toàn tỉnh có gần 1.000 BNSR, tỷ lệ BNSR/1000 dân là 0,65. Trong khoảng thời gian từ 1975 - 2011, đã có 11 vụ dịch lớn, nhỏ được ghi nhận tại Quảng Nam với các nguyên nhân khác nhau. Nhưng hầu hết đều bắt nguồn từ các yếu tố nội tại như: sự phục hồi và phát triển mạnh của muỗi truyền 7 bệnh sốt rét, đời sống sinh hoạt người dân làm tăng tiếp xúc với muỗi, đói nghèo, thiên tai. Nam Trà My là vùng trọng điểm sốt rét của Quảng Nam cũng như của cả nước.
Hàng năm, tại đây luôn chiếm 50 - 80% số BNSR và số KSTSR toàn tỉnh. Theo số liệu 5 năm (2005-2010) của Trung tâm Phòng chống Sốt rét - Bướu cổ Quảng Nam, riêng huyện Nam Trà My số mắc sốt rét chiếm 63,4%, số KSTSR chiếm 78,5% so với toàn tỉnh. Toàn bộ 10 xã của huyện đều là vùng sốt rét lưu hành nặng theo phân vùng dịch tễ sốt rét và can thiệp năm 2009 của Viện Sốt rét Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương [52]. Năm 2011, tỷ lệ BNSR/1.000 dân là 37 và KSTSR/1.
Tại vùng này đời sống kinh tế - xã hội nghèo nàn, thiếu thốn, địa bàn phức tạp, phương tiện đi lại khó khăn, phong tục tập quán lạc hậu còn khá phổ biến. Do vậy, nguy cơ đe dọa bùng phát dịch sốt rét luôn tiềm ẩn, đã có 3 vụ dịch sốt rét xảy ra vào các năm 1978, 1990 và 1998 [46]. Đặc biệt, vụ dịch sốt rét năm 1990 và 1998, số mắc sốt rét lên đến gần 12.000 người và số chết do sốt rét khá nhiều (năm 1990 có 50 trường hợp, năm 1998 có 7 trường hợp tử vong), gây thiệt hại nghiêm trọng cho địa phương về sức khỏe, kinh tế và xã hội. Quá trình lan truyền bệnh sốt rét và một số yếu tố ảnh hưởng 1.
Quá trình lan truyền bệnh sốt rét Bao gồm cơ bản: Tác nhân gây bệnh là KSTSR, vectơ truyền bệnh là muỗi Anopheles, cơ thể cảm thụ là con người và yếu tố tác động của môi trường 1. Tác nhân gây bệnh - Ký sinh trùng sốt rét: KSTSR thuộc ngành động vật, lớp đơn bào (Protozoa), bộ chính bào tử (Sporozoa), bộ phụ bào tử máu (Haemosporidae), họ Plasmodidae, giống Plasmodium. Plasmodium là một giống ký sinh trùng (KST) quan trọng, không những gây bệnh cho người mà còn cả súc vật. Có khoảng 120 loài Plasmodium ký sinh ở các loài động vật có vú, bò sát và chim, trong đó có 4 loài ký sinh và gây bệnh cho [12].
- Plasmodium falciparum - Plasmodium vivax - Plasmodium ovale - Plasmodium malariae 8 Cả 4 loại plasmodium trên có khác nhau về phân bố địa lý, hình thể trên kính hiển vi, đặc điểm lâm sàng, khả năng phát triển kháng với thuốc sốt rét.falciparum là phổ biến nhất và gây tử vong cao nhất [5], [21]. - Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét: Chu kỳ sống của 4 loài KSTSR ký sinh ở người chủ yếu như nhau, gồm hai giai đoạn: giai đoạn hữu tính trong cơ thể muỗi và giai đoạn vô tính trong cơ thể người. Đến nay, có khoảng 60/300 loài Anopheles truyền bệnh SR, Việt Nam có 4-5/60 loài Anopheles truyền bệnh SR + Ký sinh trùng SR ở muỗi: Khi muỗi Anopheles cái hút máu người nhiễm KSTSR có giao bào. Giao tử đực và cái hòa hợp tạo thành “trứng”, trứng chui qua thành dạ dày muỗi, phát triển ở mặt ngoài dạ dày, tròn và to dần lên, cuối cùng thoa trùng được giải phóng và di chuyển về tuyến nước bọt của muỗi, để khi muỗi đốt sẽ xâm nhập vào cơ thể.
+ Ký sinh trùng SR ở người: + Giai đoạn mô (tiền hồng cầu): Muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người, thoa trùng từ tuyến nước bọt muỗi vào máu ngoại biên của người. Nửa giờ sau, thoa trùng chủ động tìm đến gan, làm vỡ tế bào gan giải phóng những KSTSR mới, đó là giai đoạn phát triển của nhiều thoa trùng. Nhưng có một số thoa trùng, nhất là của P.