Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về Nhồi máu não 1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ Định nghĩa: đột quỵ là một hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não (TCYTTG, 1989).
Phân loại đột quỵ: đột quỵ có hai loại là nhồi máu não và chảy máu não. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1. Định nghĩa: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch não.
Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người. Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vong nhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ở vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não. Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại - Theo phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ X (ICD-X): đột quỵ được xếp vào hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (Ký hiệu là G) và bệnh tim mạch (Ký hiệu là I): + Bệnh thần kinh: G46: hội chứng bệnh mạch máu não trong bệnh mạch máu não.0: hội chứng động mạch não giữa.1: hội chứng động mạch não trước.2: hội chứng động mạch não sau.3: hội chứng tai biến mạch máu thân não.4: hội chứng tai biến mạch máu tiểu não.6: các hội chứng ổ khuyết. + Bệnh tim mạch: I63.2: nhồi máu do huyết khối động mạch não trước.3: nhồi máu do tắc động mạch não trước.4: nhồi máu do tắc hoặc hẹp không xác định của động mạch não trước.5: nhồi máu do huyết khối động mạch não.6: nhồi máu do tắc động mạch não.7: nhồi máu không xác định tắc hoặc hẹp động mạch não.8: nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não.
Tăng huyết áp Tăng huyết áp là huyết áp tâm thu, hoặc huyết áp tâm trương, hoặc cả hai cao hơn huyết áp bình thường. Phân độ tăng huyết áp - Phân độ THA theo JNC VII như sau [7]: Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII Phân độ HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường Dưới 120 Dưới 80 Tiền THA 120- 139 80- 89 THA độ I 140- 159 90- 99 THA độ II Từ 160 trở lên Từ 100 trở lên 12 • Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017: hướng dẫn năm 2017 là phiên bản cập nhật của hướng dẫn JNC VII, đây là một hướng dẫn toàn diện cung cấp các thông tin mới từ những thử nghiệm lâm sàng về nguy cơ mắc bệnh tim mạch có liên quan đến HA, theo dõi HA, ngưỡng HA bắt đầu điều trị bằng thuốc, HA mục tiêu trong điều trị , chiến lược cải thiện điều trị và kiểm soát tăng HA và nhiều vấn đề quan trọng khác. Phân độ tăng HA theo ACC/AHA 2017 [8] Huyết áp tâm thu (HATT) và huyết ACC/AHA 2017 áp tâm trương (HATT) (mm Hg) < 120 và < 80 HA bình thường 120- 129 và < 80 HA tăng 130-139 hoặc 80-89 THA độ I ≥ 140 hoặc ≥ 90 THA độ II 1. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp Dựa vào biến chứng của THA, Tổ chức Y tế thế giới (1993) đã chia THA thành ba giai đoạn.
- Giai đoạn 1: tăng huyết áp chưa gây tổn thương các cơ quan, chưa có tổn thương đáy mắt. - Giai đoạn 2: tăng huyếp áp đã gây ra ít nhất một trong những tổn thương sau: + Phì đại thất trái. + Co thắt, hoặc hẹp động mạch đáy mắt. + Rối loạn nhẹ chức năng thận.
- Giai đoạn 3: tăng huyết áp có tổn thương các cơ quan như: chảy máu 13 não, chảy máu đáy mắt hoặc phù gai thị, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận. Biến chứng của tăng huyết áp Tăng huyết áp tiến triển âm thầm. Đầu tiên là tăng cung lượng tim, sau đó huyết áp tăng dần từ 20 đến 40 tuổi (lúc này đã có thể có cơn THA nhưng người bệnh không biết). Rồi diễn biến thành THA thực sự ở độ tuổi 40 đến 50 và cuối cùng sẽ gây biến chứng ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi.
Giai đoạn THA âm thầm kéo dài khoảng 15 năm đến 20 năm. Theo nghiên cứu Framingham, những người bình thường ở độ tuổi 55, 56 tuổi, thì sau 20 năm có tới 90% sẽ bị THA ở độ tuổi 75 và 85 [9]. Bệnh nguy hiểm bởi nó không biểu lộ triệu chứng, không gây khó chịu cho người bệnh, nên ít người biết để đề phòng, hoặc biết mà vẫn chủ quan. Khi thấy được triệu chứng thì cũng là lúc đã có biến chứng rồi và THA đã ở giai đoạn muộn.
Sự huỷ hoại cơ thể, một phần do chính huyết áp tăng cao gây ra, một phần do THA thúc đẩy xơ vữa động mạch và các bệnh chuyển hoá phối hợp nặng thêm (như ĐTĐ, rối loạn chuyển hoá lipid máu…). Cuối cùng, dẫn đến sự suy sụp của các cơ quan đích. Như vậy các nghiên cứu đều cho thấy, THA là “sát thủ ẩn mình”, là nguyên nhân chết người thầm lặng, dai dẳng và nguy hiểm nếu không được điều trị phù hợp. Trong thời gian điều trị, nếu không kiểm soát được huyết áp và các rối loạn chuyển hoá đường hoặc lipid máu (nếu có), sẽ tăng nguy cơ biến chứng nói chung và tăng nguy cơ tử vong tim mạch nói riêng [10], [11].
Một số biến chứng xảy ra ở những cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều nhất của THA động mạch là [12], [8] - Não: bệnh não THA, đột quỵ (THA là nguy cơ gây tắc mạch não, là nguyên nhân gây chảy máu não- màng não…). THA gây xơ vữa và co mạch, cản trở dòng máu đến, làm thiếu oxy mô não, dẫn đến tình trạng não phản ứng lại và làm huyết áp càng tăng lên. 14 - Tim: dày thất trái, thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim… - Một số cơ quan đích bị ảnh hưởng là: mắt, thận, phổi, phình tách động mạch chủ, xơ vữa động mạch. Lâm sàng Nhồi máu não biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh cấp, xuất hiện đột ngột trong vòng vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ, các triệu chứng lâm sàng tương ứng với vùng tổn thương của não do cơ chế mạch máu gây nên.
Cận lâm sàng 1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) 1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang từ: giúp chẩn đoán phân biệt nhồi máu não và chảy máu não, xác định vị trí, kích thước vùng tổn thương. Trong nhồi máu não chụp CLVT có hình ảnh giảm tỷ trọng ở khu vực tưới máu của động mạch chi phối, tùy thuộc thời gian chụp sớm hay muộn mà hình ảnh NMN trên phim chụp CLVT não có những biến đổi khác nhau.
CLVT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi máu não đến sớm, tổn thương nhỏ ở vùng vỏ não hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương ở vùng hố sau. + Các triệu chứng sớm của nhồi máu não: các triệu chứng sớm của nhồi máu não xuất hiện do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn. Các dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là: tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu, mất ranh giới tủy vỏ hoặc xóa mờ nhân đậu. 15 + Xác định mức độ tổn thương: tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi phối của một động mạch não hay chỉ một phần.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc đối quang - Chụp cắt lớp vi tính tưới máu: nhằm đánh giá vị trí tuần hoàn, tìm kiếm vùng nguy cơ nhồi máu dựa trên các bản đồ tưới máu. - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu: Với các thế hệ máy CLVT hiện đại đa dãy đầu dò có thể cho phép nghiên cứu hệ thống mạch máu và cho phép đánh giá mạch máu có bị tắc hay không. Đây cũng là phương pháp phải tiêm thuốc đối quang và thường được thực hiện trong một lần thăm khám với CLVT tưới máu tuy nhiên khó thực hiện đồng thời hai kỹ thuật này mà phải tiêm thuốc đối quang hai lần. Hiện nay CLVT mạch não có giá trị chẩn đoán cao hơn CHT mạch não.
CLVT mạch não còn có thể cho phép đánh giá hẹp mạch trong và ngoài sọ. Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHT) - Ưu điểm: + Có độ nhạy cao nên rất có ích trong tìm kiếm dấu hiệu phù não ở giai đoạn sớm trong tổn thương nhồi máu. + Không bị các nhiễu ảnh ở vùng hố sau nên rất có ưu thế trong các tổn thương thân não. - Nhược điểm: + Khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổi tương tự như: u não, vùng mất myelin, các tổn thương viêm nhiễm và các nhiễm khuẩn (cần dựa vào vị trí tổn thương phù hợp với động mạch não).
- Chỉ định: 16 + Nhồi máu não mà Chụp CLVT sọ não bình thường. + Nhồi máu não vùng hố sau. + Bóc tách động mạch: CHT cho thấy có tụ máu trong lòng mạch, cũng như tổn thương nhu mô, tuy nhiên cũng không thay thế được chụp động mạch não. + Nhồi máu não vùng giáp ranh giữa các động mạch.
- Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2. - Cộng hưởng từ đối với tắc mạch não. CHT mạch não có thể nghiên cứu tắc, hẹp và tuần hoàn bàng hệ sau tắc. Có kỹ thuật không thuốc và có thuốc đối quang.
- Cộng hưởng từ trong đánh giá tính sống còn của nhu mô não: kết hợp xung khuyếch tán và xung tưới máu. Đánh giá tính sống còn nhu mô não: chuỗi xung tưới máu (PW) được dùng phối hợp với chuỗi xung khuyếch tán (DW). Mục đích để tìm ra vùng nguy cơ (vùng tranh tối tranh sáng “penumbra”), đây là vùng mà mục tiêu điều trị nhằm vào để cứu sống nó. Việc xác định có vùng nguy cơ là một trong những cơ sở cho điều trị tiêu huyết khối hay lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
Đối với nhồi máu não thời gian cửa sổ để điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là 4,5 giờ kể từ khi khởi phát. Các xét nghiệm khác. - Siêu âm Doppler mạch cảnh để phát hiện hẹp, tắc, hoặc xơ vữa động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.
