Tổng quan luận án

Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng và có tỷ lệ tử vong cao trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Bệnh nhân sau đột quỵ thường phải chịu đựng những khiếm khuyết nặng nề không chỉ về chức năng vận động, thể chất mà còn ở các chức năng tâm thần và chức năng thần kinh cao cấp như tư duy, trí nhớ, ngôn ngữ, tri giác và chức năng điều hành. Trong cơ cấu bệnh lý đột quỵ, nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ chủ yếu với khoảng 85%. Tỷ lệ sa sút trí tuệ sau nhồi máu não trong 3 tháng đầu dao động từ 13,6% (theo Censori) đến 31,8% (theo Pohjasvaara) và sau 5 năm tỷ lệ này là 32,0%. Sự xuất hiện của sa sút trí tuệ làm gia tăng nguy cơ nhồi máu não tái phát (theo Moroney), đồng thời ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng sống: tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân nhồi máu não có sa sút trí tuệ chỉ đạt 39%, trong khi ở nhóm không có sa sút trí tuệ là 75%.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ hiện mắc đột quỵ ở mức cao: nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng (2006) tại Hà Tây cũ ghi nhận 169,9/100.000 dân; Đặng Quang Tâm tại Thành phố Cần Thơ ghi nhận 129,56/100.000 dân; Trần Văn Tuấn tại Thái Nguyên ghi nhận 100/100.000 dân. Đồng thời, tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng nhất của đột quỵ não nói chung và nhồi máu não nói riêng. Dù vậy, trong thực hành lâm sàng và chăm sóc y tế trước đây, sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức sau đột quỵ chưa nhận được sự quan tâm thỏa đáng do nhận thức cộng đồng thường đồng nhất tình trạng này với sự lão hóa tự nhiên của tuổi già, hoặc công tác phục hồi chức năng chỉ tập trung ưu tiên vào khiếm khuyết vận động. Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là cần có những khảo sát chuyên sâu, hệ thống về các đặc điểm lâm sàng của chức năng nhận thức và các yếu tố liên quan trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não có kèm bệnh lý tăng huyết áp.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đào Thị Bích Ngọc, chuyên ngành Thần kinh (mã số 62.47), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2018 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Kim Việt, được triển khai nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể sau:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng chức năng nhận thức ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp.
  2. Phân tích một số yếu tố liên quan với rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh nhân sau nhồi máu não có tăng huyết áp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não có kèm bệnh lý tăng huyết áp, thời gian xảy ra nhồi máu não từ 3 tháng trở lên, cùng nhóm đối chứng gồm những người có tăng huyết áp nhưng không mắc đột quỵ.
  • Phạm vi không gian: Bệnh nhân được quản lý và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
  • Thời gian công bố: Năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và các phương pháp đánh giá suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu não.

Về phương diện quốc tế, nghiên cứu của Wimo và cộng sự (2000) ước tính có khoảng 25,5 triệu người mắc sa sút trí tuệ trên toàn cầu, trong đó 46% sống tại châu Á, 42% tại châu Âu và 12% tại Bắc Mỹ. Tỷ lệ phân bố các nguyên nhân sa sút trí tuệ có sự khác biệt rõ rệt giữa các khu vực địa lý, được tổng hợp qua số liệu của Tatemichi và Desmond:

Khu vực Sa sút trí tuệ do mạch máu (%) Bệnh Alzheimer (%) Nguyên nhân khác (%) Sa sút trí tuệ hỗn hợp (%)
Châu Á 36 – 60 13 – 26 7 – 15 10 – 51
Châu Âu 11 – 53 26 – 71 23 0 – 35
Hoa Kỳ 6 – 46 33 – 77 6 – 21 9 – 30

Các tác giả quốc tế như Kraepelin, Binswanger và Alzheimer là những người đầu tiên đặt nền móng cho khái niệm sa sút trí tuệ do mạch máu từ cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX. Các nghiên cứu theo dõi dọc của Hiệp hội Đột quỵ tại New York xác định tiền sử đột quỵ và hiện tượng teo não trên cắt lớp vi tính là hai yếu tố nguy cơ dự báo xuất hiện sa sút trí tuệ. Các nghiên cứu trên bệnh nhân có hội chứng ổ khuyết não chỉ ra nguy cơ mắc sa sút trí tuệ mạch máu cao gấp 4 đến 12 lần nhóm chứng.

Tại Việt Nam, các hướng nghiên cứu trước đây đã tiếp cận vấn đề này từ nhiều góc độ:

  • Nguyễn Kim Việt và cộng sự khảo sát 8.965 người dân, ghi nhận tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người từ 60 tuổi trở lên là 7,9% theo thang điểm MMSE và tiêu chuẩn ICD-10.
  • Nguyễn Ngọc Hòa nghiên cứu tại huyện Ba Vì (Hà Tây cũ) ghi nhận tỷ lệ sa sút trí tuệ ở người cao tuổi là 4,6%; tỷ lệ này ở người tăng huyết áp cao gấp 1,5 lần và ở người có tiền sử đột quỵ cao gấp 8,4 lần so với nhóm bình thường.
  • Đinh Văn Thắng và Lê Văn Thính (2006) khảo sát 40 bệnh nhân nhồi máu não nội trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn, ghi nhận 45% có chỉ số MMSE bình thường, phần còn lại có suy giảm nhận thức ở các mức độ khác nhau.
  • Đỗ Văn Thắng và Phạm Thắng nghiên cứu 45 bệnh nhân sa sút trí tuệ do mạch máu tại Viện Lão khoa Quốc gia, sử dụng bộ 12 trắc nghiệm thần kinh tâm lý, ghi nhận 100% bệnh nhân giảm trí nhớ tức thì, trong khi trí nhớ gần và dài hạn ít bị ảnh hưởng hơn; hoạt động hàng ngày giảm mức độ nhẹ (51%), vừa (22,2%) và nặng (26,7%).
  • Ngô Văn Dũng và Lê Quang Cường ghi nhận tỷ lệ suy giảm nhận thức nhẹ tại Ba Vì là 1,4%, tăng theo tuổi và giảm theo trình độ học vấn.
  • Trần Viết Lực và Phạm Thắng phân tích dấu ấn sinh học dịch não tủy, xác định nồng độ T-Tau và P-Tau 181 tăng cao, trong khi Aβ42 giảm rõ rệt ở bệnh nhân sa sút trí tuệ.
  • Nguyễn Thanh Vân khảo sát bệnh nhân trên 60 tuổi ghi nhận tỷ lệ sa sút trí tuệ sau nhồi máu não lần đầu là 25% và suy giảm nhận thức nhẹ là 19,2%.

Vị trí của luận án: Kế thừa các tiêu chuẩn lâm sàng và bộ công cụ trắc nghiệm chuẩn quốc tế, luận án tập trung làm rõ bức tranh lâm sàng chi tiết của từng lĩnh vực nhận thức (trí nhớ, ngôn ngữ, tri giác, định hướng, chú ý, điều hành, thực dụng động tác) trên nhóm đối tượng đặc thù là bệnh nhân nhồi máu não có bệnh nền tăng huyết áp, đặt trong sự so sánh trực tiếp với nhóm đối chứng tương đồng về tuổi, giới, học vấn và mức độ tăng huyết áp nhưng không bị đột quỵ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng các cơ sở lý thuyết thần kinh học, tâm thần học và sinh lý bệnh học mạch máu não:

  • Định nghĩa đột quỵ và nhồi máu não: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989), đột quỵ là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn. Phân loại theo ICD-10 gồm nhóm bệnh thần kinh (G46) và bệnh tim mạch (I63).
  • Phân độ tăng huyết áp: Sử dụng phân loại theo JNC VII, ACC/AHA 2017 và phân chia 3 giai đoạn tiến triển biến chứng của WHO (1993).
Phân độ theo JNC VII Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)
Bình thường < 120 < 80
Tiền tăng huyết áp 120 – 139 80 – 89
Tăng huyết áp độ I 140 – 159 90 – 99
Tăng huyết áp độ II ≥ 160 ≥ 100
Phân độ theo ACC/AHA 2017 Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)
Huyết áp bình thường < 120 < 80
Huyết áp tăng 120 – 129 < 80
Tăng huyết áp độ I 130 – 139 80 – 89
Tăng huyết áp độ II ≥ 140 ≥ 90
  • Cơ sở sinh lý hoạt động nhận thức: Quá trình xử lý thông tin tại các vùng vỏ não sơ cấp (cấp 1), thứ cấp (cấp 2) và vùng liên hợp (vùng Wernicke, vùng Broca, vùng nhận thức tổng quát). Vai trò của hệ dẫn truyền thần kinh synap, đặc biệt là Acetylcholin (do Henry Hallett Dale phát hiện, tập trung nhiều ở thùy trán, thân não, hạch nền), Dopamine, Serotonin, Adrenalin, các peptid thần kinh và gen Apolipoprotein E4.
  • Khung phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức:
    • Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI): Tiêu chuẩn Petersen và cộng sự (1999, 2004).
    • Sa sút trí tuệ (Dementia): Tiêu chuẩn DSM-IV và ICD-10.
    • Sa sút trí tuệ do mạch máu (VaD): Tiêu chuẩn lâm sàng NINDS-AIREN và thang điểm thiếu máu cục bộ Hachinski (Hachinski Ischemic Score).
Đặc điểm lâm sàng trong thang điểm Hachinski Điểm số
Khởi phát đột ngột 2
Triệu chứng xảy ra kiểu bậc thang 1
Tiến triển dao động 2
Lú lẫn ban đêm 1
Bảo tồn các triệu chứng về nhân cách 1
Trầm cảm 1
Rối loạn về thể chất 1
Rối loạn cảm xúc 1
Tiền sử tăng huyết áp 1
Tiền sử đột quỵ 2
Vữa xơ động mạch 1
Triệu chứng thần kinh khu trú 2
Dấu hiệu thần kinh khu trú 2

Đánh giá kết quả thang điểm Hachinski: 0 – 4 điểm gợi ý bệnh Alzheimer; 5 – 6 điểm gợi ý sa sút trí tuệ hỗn hợp; từ 7 điểm trở lên gợi ý sa sút trí tuệ do mạch máu.

Tiêu chuẩn NINDS-AIREN Chẩn đoán xác định mức độ
Đầy đủ triệu chứng lâm sàng SSTT, lâm sàng mạch máu, liên quan thời gian, hình ảnh CT/MRI, giải phẫu bệnh Chắc chắn (Definite VaD)
Đầy đủ lâm sàng SSTT, lâm sàng mạch máu, liên quan thời gian và có hình ảnh đột quỵ trên CT/MRI Tương đối chắc chắn (Probable VaD)
Có lâm sàng SSTT, bệnh mạch máu nhưng thiếu liên quan thời gian hoặc thiếu bằng chứng hình ảnh học Khả nghi (Possible VaD)

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có nhóm đối chứng so sánh.
  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Nhóm bệnh: Bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp đang được quản lý ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn lựa chọn: Đột ngột khởi phát thiếu sót thần kinh khu trú quá 24 giờ (không do chấn thương); có ổ tổn thương giảm tỷ trọng trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc giảm tín hiệu trên T1/tăng tín hiệu trên T2 của chụp cộng hưởng từ (CHT); thời gian sau khởi phát nhồi máu não trên 3 tháng; có bệnh lý tăng huyết áp kèm theo.
    • Nhóm đối chứng: Người có tăng huyết áp tương đương về thời gian và mức độ mắc, cùng được quản lý tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai, không mắc đột quỵ não, ghép cặp tương đồng với nhóm bệnh về giới tính, độ tuổi (dao động ±5 tuổi) và trình độ học vấn.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có thiếu máu; suy giáp hoặc cường giáp; tiền sử chấn thương sọ não, động kinh, bệnh Parkinson; tiền sử lạm dụng chất (ma túy, heroin); tiền sử suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ trước khi bị đột quỵ; thất ngôn nặng, khiếm thính, khiếm thị không thể hợp tác làm trắc nghiệm; đang mắc các bệnh cấp tính hoặc đợt cấp bệnh mạn tính, khối u, ung thư.
  • Công cụ và trắc nghiệm thần kinh - tâm lý thu thập dữ liệu:
    • Khám lâm sàng thần kinh và tâm thần toàn diện.
    • Sàng lọc nhận thức tổng quát: Thang điểm kiểm tra tâm trí thu gọn (MMSE - Mini Mental State Examination của Folstein, 1975).
    • Đánh giá khả năng tập trung và chú ý: Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số (Digit Span Forward) và đọc ngược dãy số (Digit Span Backward) thuộc thang WAIS-III.
    • Đánh giá trí nhớ: Trắc nghiệm học từ California (CVLT), trắc nghiệm học từ của Rey (RAVLT), tiểu trắc nghiệm Trí nhớ logic thuộc thang WMS-III (Wechsler, 1997), trắc nghiệm mô phỏng thị giác (Visual Reproduction), trắc nghiệm vẽ hình phức tạp Rey-Osterreith (ROCF) và trắc nghiệm 5 từ.
    • Đánh giá ngôn ngữ: Trắc nghiệm gọi tên Boston (Boston Naming Test), trắc nghiệm nói lưu loát từ.
    • Đánh giá tri giác không gian và chức năng điều hành: Trắc nghiệm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test, thang điểm 10), trắc nghiệm xếp quân bài Wisconsin (WCST), trắc nghiệm nhóm từ (Category Test), trắc nghiệm nối các điểm phần B (Trail Making Test B).
    • Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng: CLVT sọ não, CHT sọ não, siêu âm Doppler mạch cảnh ngoài sọ, siêu âm tim, điện tâm đồ, xét nghiệm huyết học, sinh hóa (đường máu, lipid máu, acid uric, HbA1c, chức năng gan thận).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về nhồi máu não, bệnh học tăng huyết áp và mối liên hệ sinh bệnh học với suy giảm nhận thức. Tác giả phân tích chi tiết:

  • Cơ chế thiếu máu cục bộ não do xơ vữa, thuyên tắc huyết khối, tổn thương động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau và hệ động mạch sống - nền.
  • Biến chứng tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp kéo dài (não, tim, mắt, thận, mạch máu).
  • Cơ sở giải phẫu thần kinh của các lĩnh vực nhận thức: vai trò của hệ thống dưới đồi - não trung gian (thể vú), hệ thống hải mã (thùy thái dương) trong quá trình hình thành dấu vết nhớ và chuyển đổi trí nhớ ngắn hạn sang dài hạn; vai trò của thùy trán trong chức năng điều hành, chú ý, lập kế hoạch; vai trò của thùy đỉnh trong tri giác không gian; vai trò của thùy chẩm đối với chức năng thị giác (hội chứng Anton khi tổn thương diện 18, 19); vùng Wernicke (diện 41, 42, hồi heschl) và vùng Broca (diện 44, 45) đối với chức năng ngôn ngữ.
  • Phân loại chi tiết các thể lâm sàng của sa sút trí tuệ do mạch máu: nhồi máu não nhiều ổ, nhồi máu não một ổ tại vùng chiến lược (đồi thị, hồi hải mã, thùy trán), bệnh mạch máu nhỏ, ổ khuyết não, bệnh Binswanger (bệnh não chất trắng dưới vỏ), bệnh mạch máu dạng bột và bệnh CADASIL (đột biến nhiễm sắc thể 19q12).
  • Khái quát các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế (DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN, thang điểm Hachinski) cùng các công cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuyên sâu và tổng quan tình hình nghiên cứu trong nước, quốc tế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức thực nghiệm lâm sàng:

  • Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai với thời gian sau tai biến từ 3 tháng trở lên, kèm chẩn đoán hình ảnh xác thực trên CLVT/CHT.
  • Quy trình tuyển chọn nhóm đối chứng tương đồng về các chỉ số nhân khẩu học và bệnh nền tăng huyết áp nhằm triệt tiêu các yếu tố gây nhiễu.
  • Bảng biến số nghiên cứu: biến số nhân khẩu học (tuổi, giới, trình độ học vấn), biến số tiền sử và yếu tố nguy cơ (mức độ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc, uống rượu), biến số hình ảnh học (vị trí tổn thương theo bán cầu, thùy não, vùng cấp máu động mạch, tổn thương ổ khuyết hay ổ lớn), biến số lâm sàng chức năng nhận thức (điểm MMSE, điểm trí nhớ, điểm ngôn ngữ, điểm tri giác không gian, điểm chú ý, điểm chức năng điều hành, mất thực dụng động tác, rối loạn định hướng).
  • Quy chuẩn quy trình tiến hành các trắc nghiệm thần kinh tâm lý (như trắc nghiệm vẽ đồng hồ 10 điểm trong thời gian 90 giây; trắc nghiệm đọc xuôi/ngược dãy số) và phương pháp xử lý số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thu thập được theo cấu trúc:

  • Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, phân bố trình độ học vấn và các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa đi kèm ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não và nhóm chứng.
  • Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học thần kinh:
    • Triệu chứng thần kinh khu trú thường gặp: liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt dây thần kinh sọ.
    • Vị trí tổn thương trên phim CLVT/CHT: phân bố tổn thương theo bán cầu não (trái, phải, hai bên), theo các thùy não (thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy chẩm, vùng dưới vỏ/hạch nền) và theo diện cấp máu động mạch (đặc biệt là động mạch não giữa).
  • Đặc điểm lâm sàng các lĩnh vực nhận thức:
    • Tỷ lệ suy giảm nhận thức chung và sa sút trí tuệ theo thang điểm MMSE và tiêu chuẩn lâm sàng.
    • Tỷ lệ và mức độ tổn thương của từng phân vùng chức năng nhận thức thể hiện qua các biểu đồ: rối loạn trí nhớ (trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí nhớ làm việc), rối loạn định hướng (thời gian, không gian, bản thân, xung quanh), rối loạn ngôn ngữ (tiếp nhận, diễn đạt, tìm từ, định danh), rối loạn tri giác không gian, rối loạn chú ý và rối loạn chức năng điều hành/mất thực dụng động tác.
  • Phân tích các yếu tố liên quan:
    • Mối liên quan giữa rối loạn nhận thức với độ tuổi, giới tính và trình độ học vấn.
    • Mối liên quan giữa tình trạng nhận thức với vị trí, kích thước và số lượng ổ tổn thương não trên chẩn đoán hình ảnh.
    • Mối liên quan giữa mức độ suy giảm nhận thức với tiền sử tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ chuyển hóa phối hợp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các phát hiện nghiên cứu đặt trong mối tương quan với y văn:

  • Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học và yếu tố nguy cơ: Phân tích sự gia tăng tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi, ảnh hưởng của trình độ học vấn (trình độ học vấn cao có vai trò dự trữ nhận thức, đạt điểm cao hơn trong các bài test như trắc nghiệm vẽ đồng hồ, MMSE), và tác động của tăng huyết áp như một yếu tố thúc đẩy tổn thương chất trắng và xơ vữa mạch máu não.
  • Bàn luận về đặc điểm các rối loạn nhận thức:
    • Phân tích cơ chế suy giảm trí nhớ: tổn thương thùy thái dương và cấu trúc hồi hải mã - chân hải mã làm gián đoạn quá trình lưu giữ thông tin mới; tổn thương thể vú và hệ thống dưới đồi.
    • Phân tích tổn thương ngôn ngữ và bán cầu ưu thế: tổn thương bán cầu trái liên quan chặt chẽ đến mất ngôn ngữ diễn đạt (Broca) và mất ngôn ngữ tiếp nhận (Wernicke); tổn thương bán cầu phải ảnh hưởng ưu thế đến tri giác không gian, nhận thức trực quan và khả năng tự nhận biết khiếm khuyết (anosognosia).
    • So sánh tỷ lệ suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ của nghiên cứu với các công bố trong nước (Nguyễn Kim Việt, Đỗ Văn Thắng, Nguyễn Thanh Vân) và quốc tế (Censori, Pohjasvaara, Tatemichi).
  • Bàn luận về các yếu tố liên quan: Làm sáng tỏ mối liên hệ giữa thể tích, vị trí nhồi máu não (đặc biệt tổn thương các vùng chiến lược và diện cấp máu động mạch não giữa) với mức độ trầm trọng của rối loạn chức năng nhận thức sau đột quỵ trên nền bệnh nhân tăng huyết áp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

  • Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về bức tranh lâm sàng toàn diện của các lĩnh vực nhận thức cao cấp (trí nhớ, ngôn ngữ, tri giác không gian, chú ý, điều hành, thực dụng động tác, định hướng) trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não có bệnh nền tăng huyết áp tại Việt Nam sau giai đoạn cấp (>3 tháng).
  • Xác lập cơ sở đối chiếu rõ nét thông qua thiết kế có nhóm đối chứng tăng huyết áp không đột quỵ, giúp phân định rõ những suy giảm chức năng do chính biến cố nhồi máu não gây ra so với những biến đổi thoái hóa mạch máu đơn thuần do tăng huyết áp mạn tính.
  • Củng cố luận cứ lý thuyết về mối liên quan giữa vị trí tổn thương giải phẫu định khu trên hình ảnh học sọ não (CLVT/CHT) với dạng rối loạn chức năng nhận thức tương ứng trên lâm sàng.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

  • Khẳng định giá trị thực hành của việc ứng dụng kết hợp các thang điểm sàng lọc và trắc nghiệm thần kinh - tâm lý (MMSE, trắc nghiệm vẽ đồng hồ, trắc nghiệm nhớ từ, chuỗi chữ số) trong khám ngoại trú nhằm phát hiện sớm suy giảm nhận thức sau nhồi máu não.
  • Đề xuất định hướng cho các bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Thần kinh và Lão khoa không chỉ chú trọng phục hồi chức năng vận động mà cần sớm lượng giá và thiết lập chương trình phục hồi chức năng nhận thức chuyên biệt cho bệnh nhân sau đột quỵ.
  • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm để ngăn ngừa tiến triển sang sa sút trí tuệ thực tổn và giảm thiểu nguy cơ đột quỵ tái phát.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Phạm vi thu thập mẫu nghiên cứu tập trung tại một trung tâm y tế lớn tuyến trung ương (Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai), do đó đối tượng nghiên cứu chủ yếu là các bệnh nhân ngoại trú có khả năng đến tái khám, có thể chưa bao quát hết các trường hợp nhồi máu não quá nặng hoặc bệnh nhân tại cộng đồng vùng sâu, vùng xa.
  • Các tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ (loại trừ bệnh nhân thất ngôn nặng, khiếm thính, khiếm thị hoặc không thể hợp tác) khiến nghiên cứu chưa thể đánh giá chức năng nhận thức ở nhóm bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh quá nặng sau đột quỵ.
  • Nghiên cứu dừng lại ở thiết kế cắt ngang mô tả có đối chứng tại thời điểm sau nhồi máu não trên 3 tháng, chưa theo dõi dọc nhiều năm để đánh giá biến thiên chức năng nhận thức theo thời gian điều trị.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng các nghiên cứu thuần tập tiến cứu theo dõi dọc (longitudinal cohort studies) trong thời gian 3 năm đến 5 năm để theo dõi tỷ lệ chuyển biến từ suy giảm nhận thức nhẹ sang sa sút trí tuệ mạch máu thực thụ trên bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp.
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của các biện pháp phối hợp giữa kiểm soát huyết áp mục tiêu, can thiệp dược lý thần kinh và các liệu pháp phục hồi chức năng nhận thức chuyên sâu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và chuyên môn thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh, Tâm thần và Lão khoa: Tham khảo quy trình thăm khám, tiêu chuẩn chẩn đoán (NINDS-AIREN, DSM-IV, thang điểm Hachinski) và các bộ trắc nghiệm thần kinh tâm lý (MMSE, trắc nghiệm vẽ đồng hồ, chuỗi số) để ứng dụng trực tiếp trong sàng lọc, phát hiện sớm sa sút trí tuệ mạch máu tại phòng khám.
  • Bác sĩ và chuyên viên Phục hồi chức năng: Sử dụng các dữ liệu về đặc điểm suy giảm các lĩnh vực chức năng (điều hành, thực dụng động tác, tri giác không gian) để xây dựng phác đồ phục hồi chức năng toàn diện cho bệnh nhân sau đột quỵ.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Thần kinh và Y học lâm sàng: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu có ghép cặp đối chứng, cách thức xử lý biến số lâm sàng kết hợp hình ảnh học thần kinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao luận án lại lựa chọn tiêu chuẩn thời gian sau nhồi máu não trên 3 tháng để đánh giá chức năng nhận thức?

Giai đoạn cấp của nhồi máu não (dưới 3 tháng) thường đi kèm với tình trạng phù não, rối loạn ý thức, lú lẫn cấp tính hoặc các thiếu sót thần kinh chưa ổn định. Việc đánh giá chức năng nhận thức sau 3 tháng giúp đảm bảo các tổn thương thực tổn đã qua giai đoạn cấp, bệnh nhân bước vào giai đoạn ổn định về huyết động và thần kinh, cho phép các trắc nghiệm thần kinh - tâm lý phản ánh chính xác khiếm khuyết nhận thức thực sự mà không bị nhiễu bởi các phản ứng cấp tính.

2. Thang điểm Hachinski được luận án sử dụng như thế nào trong phân biệt các thể sa sút trí tuệ?

Thang điểm nhồi máu não Hachinski gồm 13 tiêu chí lâm sàng với tổng điểm tối đa là 18. Trong phân loại:

  • Tổng điểm từ 0 đến 4 điểm: Gợi ý sa sút trí tuệ thể Alzheimer.
  • Tổng điểm 5 đến 6 điểm: Gợi ý sa sút trí tuệ hỗn hợp (kết hợp mạch máu và Alzheimer).
  • Tổng điểm từ 7 điểm trở lên: Gợi ý sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu (VaD).

3. Quy trình thực hiện và cách tính điểm của trắc nghiệm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test) trong luận án được quy định ra sao?

Trắc nghiệm vẽ đồng hồ dùng để đánh giá tri giác không gian và chức năng điều hành:

  • Yêu cầu: Đối tượng dùng bút vẽ các chữ số từ 1 đến 12 lên một vòng tròn có sẵn theo đúng vị trí, sau đó vẽ kim giờ và kim phút chỉ thời điểm 11 giờ 10 phút.
  • Thời gian thực hiện: Tối đa 90 giây.
  • Cách chấm điểm (thang 10 điểm): Mỗi vị trí vẽ đúng của các chữ số 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11 được 1 điểm; kim giờ chỉ đúng số 11 được 1 điểm; kim phút chỉ đúng số 10 được 1 điểm.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng trong nghiên cứu của luận án có đặc điểm gì đặc biệt?

Nhóm đối chứng được tuyển chọn gồm những người có bệnh lý tăng huyết áp với thời gian và mức độ tương đương nhóm bệnh, đang cùng tham gia chương trình quản lý tăng huyết áp tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai, không mắc đột quỵ não và được ghép cặp tương đồng về giới tính, độ tuổi (dao động ±5 tuổi) và trình độ học vấn. Thiết kế này giúp loại trừ tối đa các yếu tố gây nhiễu từ bệnh nền tăng huyết áp và trình độ học vấn lên kết quả các bài trắc nghiệm nhận thức.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đào Thị Bích Ngọc là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về đặc điểm suy giảm các chức năng nhận thức ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng thần kinh, chẩn đoán hình ảnh học sọ não và hệ thống trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuẩn mực, luận án đã làm rõ tỷ lệ, mức độ tổn thương của từng phân vùng nhận thức cũng như mối liên quan với các yếu tố nhân khẩu học và bệnh học mạch máu não. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc sàng lọc nhận thức định kỳ và kiểm soát huyết áp toàn diện, cung cấp cơ sở khoa học thiết thực cho công tác điều trị và phục hồi chức năng sau đột quỵ.