ĐẶT VẤN ĐỀ Với tình hình tai nạn giao thông ngày càng tăng, cùng với sự phát triển lớn mạnh của phong trào thể dục thể thao trên toàn quốc làm gia tăng đáng kể tỷ lệ chấn thƣơng gối. Chấn thƣơng khớp gối thƣờng gặp vì đây là khớp lớn trong cơ thể, chịu lực tải lớn trong hầu hết mọi hoạt động hằng ngày. Hệ thống giữ vững khớp gối bao gồm hệ thống cơ-xƣơng quanh vùng gối, hệ thống dây chằng, bao khớp đƣợc chi phối bởi hệ thống thần kinh mạch máu nuôi dƣỡng. [3][4] Tổn thƣơng các cấu trúc vùng gối làm giảm đáng kể sự vững chắc khớp gối, tác động đến khả năng vận động và chịu lực của khớp gối ảnh hƣởng đến cuộc sống và hoạt động cùng với nhu cầu thể thao nếu không điều trị sẽ dẫn đến biến chứng teo cơ, lỏng gối, thoái hóa khớp sớm.
Các nghiên cứu hiện tại đã xác định đƣợc nhiều cấu trúc giải phẫu có vai trò chống xoay trong[1] [2], trong đó các nghiên cứu đánh giá vai trò quan trọng của phức hợp trƣớc ngoài bao gồm dây chằng trƣớc ngoài [1] [48] dải chậu chày [29]. Về mặt lịch sử, tổn thƣơng đơn thuần dây chằng chéo trƣớc không thƣờng gặp và tổn thƣơng này gợi ý tổn thƣơng nhiều cấu trức giữ vững ngoài khớp. Đặc biệt, cấu trúc phức hợp trƣớc ngoài là tổn thƣơng phối hợp rất thƣờng gặp với đứt dây chằng chéo trƣớc.5% trƣờng hợp đứt dây chằng chéo trƣớc có kèm tổn thƣơng dây chằng trƣớc ngoài [25]. Khi gối bị tổn thƣơng có mất vững trƣớc ngoài cho thấy có 98% tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc và 93% trƣờng hợp có tổn thƣơng dải chậu chày [54].
Thất bại trong việc nhận định những thƣơng tổn phối hợp tại thời điểm tái tạo dây chằng chéo trƣớc có thể dẫn đến mất vững xoay trong mà về sau có thể làm tổn thƣơng mảnh ghép. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trƣớc là một trong những phẫu thuật đƣợc thực hiện nhiều nhất ở vùng gối, tuy đạt đƣợc nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ, mảnh ghép, dụng cụ cố định mảnh ghép nhƣng vẫn có tới 25% trƣờng. 2 hợp mất vững xoay trong mãn tính sau tái tạo dây chằng chéo trƣớc [17] và chỉ có 50% bệnh nhân trở lại mức hoạt động thể thao nhƣ trƣớc khi bị chấn thƣơng sau hai năm tái tạo dây chằng chéo trƣớc[11]. Điều này đặt ra nhu cầu phục hổi lỏng lẻo xoay trong sau đứt dây chằng chéo trƣớc, nổi bật là những kỹ thuật tái tạo cấu trúc góc trƣớc ngoài gối [37] [45][48][52]Thực tế đã có một số nghiên cứu khuyến cáo tái tạo dây chằng trƣớc ngoài trên những bệnh nhân có đứt dây chằng chéo trƣớc mãn tính cũng nhƣ bệnh nhân có nghiệm pháp chuyển trục dƣơng tính ở mức độ cao[17] [37].
Nhiều nghiên cứu trong y văn quốc tế hiện tại tập trung vào giải phẫu và cơ sinh học của phức hợp trƣớc ngoài và các kỹ thuật tái tạo này nhằm điều trị, cải thiện tiên lƣợng các bệnh nhân có tổn thƣơng mất vững xoay trong nói chung và những bệnh nhân tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc đã đƣợc phẫu thuật tái tạo nhƣng vẫn còn mất vững xoay trong. Hiện nay tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào đánh giá giải phẫu ứng dụng của phức hợp trƣớc ngoài gối. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định đặc điểm giải phẫu các thành phần của phức hợp trƣớc ngoài khớp gối 2.
Xác định chức năng chống xoay trong của các thành phần trong phức hợp trƣớc ngoài khớp gối. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC CẤU TRÚC GIỮ VỮNG CHỐNG XOAY TRONG KHỚP GỐI Các cấu trúc giải phẫu nào có vai trò giữ vững chống xoay trong vùng gối vẫn là vấn đề đang nghiên cứu của các nhà giải phẫu học cũng nhƣ phẫu thuật viên. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành cho thấy một số cấu trúc giải phẫu có chức năng nhất định chống xoay trong gối, bao gồm 1.1 Dây chằng chéo sau: Dây chằng bám vào mặt ngoài lồi cầu trong xƣơng đùi đi ra sau, xuống dƣới bám vào rãnh nhỏ dƣới mặt khớp của mâm chày. Dây chằng chéo sau cũng gồm hai bó là bó trƣớc ngoài và bó sau trong.
Về chức năng, dây chằng chéo sau là yếu tố giữ vững chính trong chống sự di lệch ra sau của xƣơng chày. Ngoài ra, dây chằng Hình 1. 1 Hai bó trước ngoài (AL) và sau trong (PM) của dây chằng chéo sau. 5 Về giữ vững xoay, nghiên cứu của Markolf và cộng sự cho thấy lực tác động lên dây chằng chéo sau để xoay trong gối là lớn nhất ở tƣ thế gối gấp 90º[39].
Nghiên cứu của Girgis cũng cho thấy sự thay đổi về độ xoay trong gối khi cắt dây chằng chéo sau ở tƣ thế gối gấp [22].Từ đó cho thấy dây chằng chéo sau có đóng góp vai trò nhất định trong chống xoay trong khớp gối ở tƣ thế gối gấp.2 Dây chằng bên trong và góc sau trong của gối: Dây chằng bên trong là dây chằng lớn nhất mặt trong của gối gồm 2 lớp là dây chằng bên trong nông và dây chằng bên trong sâu [2][4]. Dây chằng bên trong nông có một điểm bám vào xƣơng đùi và hai điểm vào xƣơng chày. Dây chằng có hai trẽ bám riêng biệt vào xƣơng chày. Điểm bám gần chủ yếu vào mô mềm chứ không bám trực tiếp vào xƣơng.
Điểm bám xa nằm ngay phía trƣớc mào chày sau trong, dƣới khe khớp gối, dƣới chỗ bám của nhóm gân chân ngỗng. Dây chằng bên trong sâu đƣợc xem nhƣ phần dầy lên của bao khớp trong, gồm 2 phần: dây chằng sụn chêm-đùi và dây chằng sụn chêm-chày. Góc sau trong của gối bao gồm sừng sau sụn chêm trong, dây chằng chếch sau, phần mở rộng của gân cơ bán màng, dây chằng sụn chêm chày và dây chằng khoeo chéo. Góc sau trong còn đƣợc Müller mô tả nhƣ là “góc cơ bán màng” do sự đóng góp đáng kể của cơ này vào cấu trúc.
Nghiên cứu của Robinson [47] cho thấy cả góc sau trong và dây chằng bên trong nông đều là những cấu trúc quan trọng chống lực xoay trong của gối. Góc sau trong đóng vai trò khi gối duỗi hay gấp nhẹ trong khi dây chằng bên trong nông chống xoay trong ở tƣ thế gối gấp [36]. Khi gối duỗi hoàn toàn, cắt các cấu trúc góc sau trong tăng độ xoay trong gối từ 8 đến 23º. Tuy nhiên góc sau trong không đóng góp quan trọng chống xoay trong gối khi gối gấp trên 30º, lúc này dây chằng bên trong nông tăng dần vai trò.
Nghiên cứu cho thấy cắt dây chằng bên trong nông tăng độ xoay trong gối lên khoảng 7º khi gối ở tƣ thế gấp 60-90º [5]. Tóm lại, góc sau trong là yếu tố giữ vững chống xoay trong gối quan trọng khi gối duỗi hoặc gấp nhẹ trong khi dây chằng bên trong nông quan trọng chống xoay trong ở tƣ thế gối gấp [5].3 Dây chằng sụn chêm đùi. Dây chằng sụn chêm đùi bám từ sừng sau sụn chêm ngoài đến mặt ngoài lồi cầu trong xƣơng đùi. Các báo cáo mô tả có hai dây chằng sụn chêm đùi đƣợc gọi tên là dây chằng Humphry và dây chằng Wrisberg lần lƣợt đi trƣớc và đi sau dây chằng chéo sau.
Gupte và cộng sự báo cáo có ít nhất một dây chằng sụn chêm đùi Hình 1. 2 Các cấu trúc phía trong của gối – LaPrade (2007) [36] hiện diện ở 91% gối, và khoảng 30% gối xuất hiện cả hai dây chằng. Diện tích cắt ngang của dây chằng sụn chêm đùi chỉ bằng 14% dây chằng chéo sau. [21] [34] Do có hƣớng đi chéo trong khớp gối, các tác giả cho rằng dây chằng sụn chêm đùi hỗ trợ dây chằng chéo sau trong giữ vững chống di lệch ra sau của mâm chày và chống xoay trong xƣơng chày.
Tuy nhiên nghiên cứu của Gupte cho thấy dây chằng sụn chêm đùi có vai trò rất ít trong chống xoay trong của gối [21]. Nhƣ vậy, do có diện tích cắt ngang nhỏ, hƣớng bám gần trục xoay của xƣơng chày, có thể nói dây chằng sụn chêm đùi có vai trò không đáng kể trong việc chống xoay trong của gối .2 PHỨC HỢP TRƢỚC NGOÀI Cấu trúc giải phẫu phức hợp trƣớc ngoài của khớp gối theo đồng thuận quốc tế nằm 2019 từ nông tới sâu bao gồm [17]: Lớp nông dải chậu chày và dải chậu chè Lớp sâu của dải chậu chày là sự xác nhập của: o Hệ thống sợi Kaplan o Điểm bám ở trên lồi cầu Phần gần Phần xa Diện bám ngƣợc (lồi cầu) liên tục với lớp bao khớp -xƣơng của dải chậu chày Dây chằng trƣớc ngoài và bao khớp Bảng 1. 1 Phức hợp trước ngoài gối từ nông đến sâu theo đồng thuận quốc tế 2019 từ nông đến sâu [17] Cấu trúc giải phẫu phức hợp trƣớc ngoài của khớp gối theo đồng thuận quốc tế nằm 2019 từ nông tới sâu 1. Lớp nông dải chậu chày và dải chậu chè Bó Kaplan gần Bó Kaplan xa Hệ thống sợi 2.
Lớp sâu dải chậu chày Điểm bám ngƣợc (lồi cầu) liên Kaplan tục với lớp bao khớp -xƣơng của dải chậu chày 3. Dây chằng trƣớc ngoài và bao khớp .1 Lớp nông của dải chậu chày và dải chậu chè Đặc điểm giải phẫu Hình 1. 3 Lớp nông bao gồm lớp nông dải chậu chày (sITB), cân cơ nhị đầu đùi (BF). Dải chậu chè (IPB) phía trước lớp nông dải chậu chày bám vào phía ngoài của bánh chè và gân bánh chè.
b Phần dải chậu chày bám vào phía ngoài xương bánh chè, tư thế gối gấp 90 độ. Nguồn: Elmar Herbst (2016) [27] Lớp nông của dải chậu chày, theo Seebacher và cộng sự [49] là lớp thứ nhất nằm ngay dƣới lớp mỡ dƣới da, sát ngay cân nhị đầu đùi. Lớp nông của dải chậu chày bám vào phía ngoài của vách gian cơ dọc theo đƣờng ráp của xƣơng đùi [49] [31].Mặc dù vị trí bám nguyên phát của dải chậu chày là lồi củ Gerdy, dải chậu chày có một vị trí bám cụ thể rộng từ phía trƣớc ngoài đến ngoài của xƣơng chày. Dải chậu chè là những dải sợi xuất phát từ lớp nông dải chậu chày tại ngang mức lồi cầu ngoài xƣơng đùi, hƣớng ra phía ngoài của xƣơng bánh chè và gân bánh chè, tạo một góc khoảng 70-800 so với hƣớng của lớp nông dải chậu về phía lồi củ Gerdy.
Dải chậu chè bao phủ xƣơng bánh chè, gân bánh chè. Mật độ và độ chắc của các thớ sợi đặc biệt dày hơn ở cực dƣới xƣơng bánh chè và đầu trên gân bánh chè. 9 Đặc điểm cơ sinh học Về mặt cơ sinh học, lớp nông của dải chậu chày đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp gối đặt biệt là khi gối gấp trên 60 độ.