MỞ ĐẦU Trong những năm gần đây, vô sinh đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng tới cuộc sống hạnh phúc của rất nhiều cặp vợ chồng và là một vấn đề lớn của toàn xã hội. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy khoảng 10%- 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh [25]. Theo một nghiên cứu đa trung tâm của Tổ chức y tế thế giới, gần 50% các trường hợp vô sinh có nguyên nhân do nam giới [25]. Trong các nguyên nhân vô sinh do nam thấy có khoảng 10%- 15% trường hợp không có tinh trùng (KCTT) và 5 % ít tinh trùng (ITT) là do bất thường về mặt di truyền [10].
Việc chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới là một trong những yêu cầu bắt buộc trước khi tiến hành điều trị và hết sức cần thiết để thực hiện tư vấn di truyền. Các kỹ thuật xét nghiệm tinh dịch đồ đã giúp phát hiện những trường hợp vô sinh nam là do KCTT hoặc ITT. Tuy nhiên, nguyên nhân rối loạn vật chất di truyền gây ra KCTT và ITT ở rất nhiều bệnh nhân vô sinh nam nhiều khi không được phát hiện để giải quyết định hướng điều trị và tư vấn di truyền. Trong những năm gần đây, di truyền học người là lĩnh vực phát triển mạnh và có rất nhiều thành tựu.
Lĩnh vực di truyền y học nghiên cứu ở cả hai mức độ tế bào và phân tử đã giúp cho các thầy thuốc lâm sàng tìm hiểu thêm được những nguyên nhân KCTT hoặc ITT dẫn đến vô sinh nam giới. Bằng phương pháp nuôi cấy tế bào và kỹ thuật nhuộm tiêu bản nhiễm sắc thể (NST), đặc biệt là kỹ thuật nhuộm băng ngày càng phát triển và cải biến không ngừng đã giúp cho các nhà di truyền học phát hiện được các biểu hiện rối loạn số lượng và cấu trúc NST. Với việc áp dụng phương pháp nhuộm NST đã giúp phát hiện hội chứng Klinefelter là nguyên nhân hàng đầu gây ra vô sinh ở nam giới [53]. Bên cạnh đó, việc ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử vào chẩn đoán nguyên nhân vô sinh ở nam giới do mất đoạn nhỏ (microdeletion) trên nhánh dài của NST Y đang trở nên phổ biến trên thế giới.
Mất đoạn nhỏ trên NST Y chủ yếu xảy ra ở vùng AZF (azoospermia factor) trên nhánh dài của NST Y (Yq), là nơi có chứa nhiều gen liên quan tới quá trình sinh tinh, được coi là nguyên nhân bất thường di truyền thứ hai sau hội chứng Klinefelter gây vô sinh ở nam giới [53]. Phát hiện được những mất đoạn trên NST Y sẽ cung cấp thêm bằng chứng và sự hiểu biết đầy đủ về bất thường di truyền liên quan đến vô sinh nam giới [18]. Những hiểu biết này sẽ trợ giúp cho việc chẩn đoán chính xác và điều trị, đặc biệt tư vấn cho những bệnh nhân ITT áp dụng kỹ thuật vi tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI- Intra Cytoplasmic Sperm Injection), vì những bệnh nhân có mất đoạn NST Y nếu điều trị ICSI thành công vẫn có thể truyền những mất đoạn đó cho con trai của họ và làm tăng nguy cơ vô sinh cho thế hệ sau [44], [45]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ mất đoạn nhỏ NST Y ở bệnh nhân nam không có hoặc ít tinh trùng là khác nhau tùy từng chủng tộc người, phân bố các loại đứt đoạn cũng khác nhau.
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu sâu rộng về lĩnh vực này. Với mong muốn góp phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, đặc biệt trong tìm hiểu nguyên nhân vô sinh nam giới do rối loạn di truyền, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đứt đoạn nhỏ NST Y ở người bệnh vô sinh do không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng” Với mục tiêu: - Đánh giá tỷ lệ bất thường NST ở bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng. - Hoàn thiện quy trình phát hiện mất đoạn vùng AZF trên NST Y bằng kỹ thuật Multiplex PCR và phân bố mất đoạn vùng AZF trên NST Y ở người bệnh vô sinh do không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Vấn đề vô sinh và vô sinh ở nam giới Cho đến nay, có nhiều định nghĩa về vô sinh đã được đưa ra, trong đó định nghĩa của TCYTTG (WHO) được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới [52]: Vô sinh là hiện tượng không có khả năng có thai của cặp vợ chồng sau ít nhất mười hai tháng quan hệ tình dục mà không dùng bất kỳ biện pháp tránh thai nào. Định nghĩa của TCYTTG dựa trên nghiên cứu cho thấy khả năng có thai ở mỗi chu kỳ kinh của nữ là 20%, và trong một năm là 85- 90%. Có thể phân loại vô sinh dựa vào tình trạng đã từng có thai hay chưa của một cặp vợ chồng: -Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là vô sinh xảy ra ở các cặp vợ chồng chưa có thai lần nào. -Vô sinh thứ phát (vô sinh II) là vô sinh xảy ra ở các cặp vợ chồng đã có thai, nhưng nay không thể mang thai trở lại sau một năm chung sống, sinh hoạt tình dục không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào.
Bên cạnh đó có nhiều nghiên cứu thống kê tỷ lệ vô sinh theo đối tượng gây vô sinh: vô sinh do nam giới, vô sinh do nữ giới, vô sinh do cả nam và nữ. Nội dung đề tài chỉ đề cập tới trường hợp vô sinh do nam giới. Vô sinh nam giới là trường hợp của một cặp vợ chồng vô sinh mà nguyên nhân do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường. Cho đến nay, phương pháp chính xác để chẩn đoán vô sinh nam giới thường dựa trên kết quả tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO, bao gồm các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng di động, tỷ lệ tinh trùng bình thường.
Tiêu chuẩn thực hiện và đánh giá của WHO hiện đang được áp dụng ở hầu hết các cơ sở xét nghiệm tinh dịch trên thế giới. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Tiêu chuẩn xét nghiệm tinh dịch đồ theo WHO [66] Chỉ số Giá trị bình thƣờng Thể tích tinh dịch ≥ 2.2 Mật độ tinh trùng ≥20 x 106 tinh trùng/ ml Tổng số tinh trùng ≥ 40 x 106 tinh trùng/ một lần xuất tinh ≥ 50% di động tịnh tiến Di động hoặc ≥ 25% di động nhanh sau 60 phút Hình thái bình ≥ 30% thƣờng Khả năng sống ≥ 75% hoặc hơn Tế bào bạch cầu < 106/ ml Màu sắc Trắng sữa Thời gian hóa lỏng ≤ 30 phút Phản ứng kháng < 50% tinh trùng di động với hạt kết globulin hỗn hợp dính Xét nghiệm miễn < 50% tinh trùng di động với hạt kết dịch dính Bất thường số lượng tinh trùng thường gặp là các trường hợp vô sinh do không có tinh trùng (KCTT) hoặc ít tinh trùng (ITT). Theo WHO, vô sinh nam giới do KCTT (azoospermia) là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, thường do tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng. ITT (oligospermia) là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 20 triệu tinh trùng/ml tinh dịch.
ITT mức độ nặng (severe oligospermia): là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 5– 6 triệu tinh trùng/ml tinh dịch. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Dựa trên tiêu chuẩn của WHO (1999), nếu tinh dịch đồ bất thường phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất hai tuần và xa nhất dưới ba tháng. Tuy nhiên các chỉ số này có thể thay đổi tùy thời điểm lấy mẫu, kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá. Ngoài ra có những trường hợp các chỉ số cơ bản của tinh dịch đồ nằm trong giới hạn bình thường nhưng người này vẫn vô sinh do suy giảm chức năng tinh trùng, hoặc có những trường hợp không bình thường nhưng bệnh nhân nam vẫn có con bình thường [66].
Vô sinh nam giới là một vấn đề sức khỏe sinh sản nghiêm trọng trên toàn thế giới, theo nghiên cứu ở các nước phương Tây thì vô sinh nam giới chiếm tới 20% [65]. Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% các cặp vợ chồng. Theo nghiên cứu của Ali Hellani, có khoảng 10- 15% cặp vợ chồng vô sinh, nguyên nhân do nam giới chiếm 50% và khoảng 30-40% vô sinh nam giới không rõ nguyên nhân [15]. Ở một nghiên cứu khác, Krauz và cộng sự cho rằng nguyên nhân gây vô sinh nam giới chiếm khoảng 50%.
Trong đó, khoảng 40-50% nam giới này vô sinh là do bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng [33]. Theo nghiên cứu của D. Stewart Irvine (2002) thì vô sinh là một vấn đề phổ biến thế giới, chiếm 14%- 17% ở các cặp vợ chồng, trong đó vấn đề vô sinh ở nam giới khó được xác định [29] Nhìn chung, theo các tác giả ở tùy từng nước, tỷ lệ vô sinh dao động từ 10%- 20% trong tổng số các cặp vợ chồng trong tuổi sinh đẻ. Tại Việt Nam, theo một số công trình nghiên cứu thì tỷ lệ vô sinh có xu hướng tăng.
Điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này chỉ ở mức 7%-10%, năm 1982, tỷ lệ vô sinh lên đến 13%, trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, và 10% vô sinh không rõ nguyên nhân [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ năm 1993- 1997 cho thấy vô sinh nữ giới chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân là 10% [7] Ngô Gia Hy (2000) đã nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng bị vô sinh thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ chồng là 10% [6]. Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh từ 10- 15% [11] Năm 2002 theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và các cộng sự tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 15% trong đó vô sinh do nam giới chiếm đến 40.8% nguyên nhân gây vô sinh [3]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Theo báo cáo của Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới thường chiếm khoảng 30- 40% các trường hợp.
Vô sinh nam giới chiếm khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 20% các cặp vợ chồng chưa xác định nguyên nhân gây vô sinh [8].