Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Trứng cá thông thường theo y học hiện đại Theo tác giả Layton năm 1998, trứng cá là một bệnh viêm mạn tính, được đặc trưng bởi các sẩn là nhân mụn trứng cá, biểu hiện trên lâm sàng là các nhân mụn đầu trắng, nhân đầu đen, sẩn đỏ, mụn mủ, cục, nang [10]. Dựa theo đặc điểm tiến triển của bệnh và các hình thái tổn thương người ta chia thành các thể lâm sàng khác nhau như: Trứng cá thông thường (Acne vulgaris); trứng cá mạch lươn (Acne conglobata); trứng cá sẹo lồi (Acne keloidalis); trứng cá kê hoại tử (Acne miliaris necrotica); trứng cá tối cấp (Acne fulminans); trứng cá do thuốc (Drug acne); trứng cá do mỹ phẩm (Acne comestica); mụn trứng cá do dầu (Oil acne); trứng cá trước tuổi thiếu niên (Childhood acne); trứng cá ở người lớn (Adult acne); trứng cá muộn ở phụ nữ; trứng cá trước chu kỳ kinh nguyệt; trứng cá do yếu tố cơ học; trứng cá loạn sản gia đình. Trong đó, trứng cá thông thường là bệnh phổ biến nhất và chẩn đoán xác định mụn trứng cá thông thường chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng [2].
Nguyên nhân gây ra bệnh trứng cá thông thường 1. Tăng sừng hoá cổ nang lông Quá trình sừng hóa cổ nang lông tuyến bã chịu tác dụng của một số yếu tố: hormone androgen, tăng hoạt động Interleukin-1α (IL-1α) thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tự do ở tuyến bã, vi khuẩn,… Androgen không chỉ làm phát triển tuyến bã, kích thích tăng tiết chất bã mà còn thúc đẩy quá trình sừng hóa cổ nang lông. Hormon androgen bao gồm dihydrotestosterone (DHT), testosterone (T) và dihydroepiandrosterone (DHEA), được sản sinh bởi tuyến sinh dục, tuyến thượng thận và các tế bào tạo sừng ở 4 cổ nang lông, hoạt động thông qua việc kích hoạt thụ thể androgen của tế bào sừng làm tăng tổng hợp DNA và mRNA, kết quả là tăng sừng hóa cổ nang lông [11],[12]. Tế bào tạo sừng và tế bào tuyến bã có đầy đủ các enzyme cần thiết để biến đổi testosterone thành DHT, do đó da có thể được coi là một cơ quan steroid [13].
Nồng độ DHEA trong máu trước khi dậy thì có mối tương quan tuyến tính đồng biến với số lượng nhân mụn ở giai đoạn bắt đầu xuất hiện mụn trứng cá [14]. Interleukin-1α (IL-1α) có liên quan đến quá trình tăng sừng hóa của tế bào sừng ở cổ nang lông. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc ức chế tác dụng của của IL-1α có thể chặn đứng sự tăng trưởng của nhân mụn. IL-1α kích hoạt các tế bào sừng tăng biểu hiện keratin 16 - là dấu hiệu thể hiện tế bào tạo sừng đang hoạt động [15].
Axit linoleic là một axit béo cần thiết của cơ thể có tác dụng nuôi dưỡng làm mềm da, tăng hàng rào bảo vệ tự nhiên của da. Sự thiếu hụt axit linoleic sẽ làm tăng tính thấm của tế bào với các chất trung gian gây viêm và làm mụn nặng thêm [16]. Sự oxy hóa squalene sinh ra các chất gây viêm, kích thích tăng sừng hóa nang lông, gây ra sự hình thành mụn trứng cá [17]. Trên cơ sở hoạt động của các yếu tố kích thích, quá trình sừng hóa cổ nang lông tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo ra khối sừng ở cổ nang lông, làm hẹp đường thoát chất bã lên mặt da, thậm chí gây bít tắc hoàn toàn.
Chất bã bị ứ đọng không được bài tiết lên mặt da dễ dàng và nếu có được đào thải cũng không hết. Kết quả tuyến bã bị giãn rộng, chứa đầy chất bã hình thành nhân trứng cá. Tăng tiết chất bã và vai trò cuả chất bã Người ta đã nghiên cứu tính chỉ số chất bã và xác định: trung bình người thường tiết ra 1,00mg chất bã/10cm2/3h, vùng bị trứng cá nặng 3,28mg/10cm2/3h, trứng cá vừa 3,00mg/10cm2/3h, trứng cá nhẹ 2,20mg/10cm2/3h. Bệnh nhân bị 5 trứng cá sản xuất nhiều chất bã hơn người không bị trứng cá mặc dù chất lượng chất bã thì tương tự nhau [18].
Sự bài tiết của chất bã chịu tác động của các hormone, đặc biệt là hormone sinh dục nam androgen trong đó testosteron có hiệu lực chủ yếu ở da và tuyến bã. Ở bệnh nhân trứng cá người ta thấy rằng Sexual Hormone Binding Globulin giảm (SHBG), điều đó chứng tỏ lượng testosteron tự do đi vào tuyến bã nhiều. Ở tuyến bã testosteron chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ men 5α-Reductase. DHT kích thích tế bào tuyến bã hoạt động mạnh và phát triển thể tích tuyến bã, kể cả các tuyến bã không hoạt động, dẫn tới sự bài tiết chất bã tăng lên rất nhiều so với bình thường.
Ngoài ra, hoạt động của tuyến bã còn chịu sự tác động của một số hormon khác: Corticoid thượng thận làm tăng tiết chất bã; estrogen đối kháng trực tiếp với tác động của testosteron, ức chế sinh dục sản sinh androgen bằng con đường phản hồi âm tính giải phóng gonadotrophin từ tuyến yên và điều hòa gen ức chế sự phát triển tuyến bã và sản xuất lipid [19]. Vai trò của Cutibacterium acnes Vi khuẩn C. acnes (trước kia gọi là P. acnes) là một loại trực khuẩn Gram dương yếm khí, sống cộng sinh với hệ vi sinh vật trên da, có một số dòng gây ra bệnh trứng cá, trong khi các dòng khác xuất hiện giúp da chống lại các tác nhân gây bệnh.
Sự hình thành nhân mụn trứng cá là do sự mất cân bằng hệ vi sinh vật trên da giữa dòng vi khuẩn C. acnes có lợi và vi khuẩn có hại chứ không phải do sự tăng sinh số lượng vi khuẩn C. Sinh thiết tổn thương viêm của bệnh nhân trứng cá thấy sự có mặt của vi khuẩn C. acnes ở 68% tổn thương trứng cá 1 ngày tuổi và 79% tổn thương 3 ngày tuổi.
Kết quả mô bệnh học đã khẳng định mối liên quan giữa C. acnes và trứng cá trên tổn thương viêm trên lâm sàng. Khả năng gây viêm của C. acnes không liên quan đến số lượng vi khuẩn, nhưng có liên quan đến chủng vi 6 khuẩn và phản ứng miễn dịch bẩm sinh và/hoặc dịch thể của mỗi bệnh nhân trứng cá [21].
acnes có thể giải phóng các yếu tố hóa học và kích hoạt bổ thể (Complement - C) theo cả hai con đường thay thế và con đường cổ điển, thu hút các tế bào viêm, chủ yếu là các bạch cầu hạt giải phóng các enzyme, C2a, C3a, C5a, và C5-6-7 vào lớp hạ bì xung quanh nang lông, làm giãn mạch và tăng tính thấm của mao mạch da. acnes có thể làm tăng biểu hiện và kích hoạt các thụ thể Toll-like receptor (TLRs) 2 và 4, sau đó là giải phóng các yếu tố gây viêm IL-1, IL-8, IL-12 và TNF-α [22]. acnes cũng có thể sản xuất trực tiếp hoặc gián tiếp các enzyme khác và chất kích thích gây vỡ thành nang lông, đặc biệt là metalloroteases, hyaluronidases, neuraminidases, lecithinases, phospholipases, phosphatases, protease, RNAses, prostaglandins và leukotrienes. Thành nang lông bị vỡ ra giải phóng bã nhờn, vi khuẩn, tế bào sừng tích tụ ở nang lông ra xung quanh gây viêm lan rộng và sâu hơn vào các vùng dưới da [23].
Ngoài ra, vi khuẩn C. acnes chuyển hóa triglyceride của chất bã thành các acid béo tự do kích thích quá trình viêm hình thành nhân trứng cá [17]. Phản ứng viêm và đáp ứng miễn dịch Sẩn viêm, mụn mủ và nang cục là những đặc điểm lâm sàng điển hình của mụn trứng cá viêm. Theo tác giả Layton và cộng sự, mụn trứng cá là bệnh lý viêm mạn tính [10].
Hiện tượng viêm xuất hiện cả ở giai đoạn sớm và muộn của trứng cá. Nhiều bằng chứng cho thấy hiện tượng viêm xuất hiện từ rất sớm trong quá trình sinh mụn trứng cá, hiện tượng viêm có trước khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng. Loại đáp ứng viêm quyết định hình thái tổn thương viêm trên lâm sàng: đáp ứng viêm có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trên lâm sàng chủ yếu là mụn mủ; đáp ứng viêm có nhiều lympho bào, tế bào khổng lồ, trên lâm sàng chủ yếu là cục, nang. acnes và thành phần chất bã đóng một 7 vai trò rất quan trọng trong quá trình viêm của mụn trứng cá và một số yếu tố gây ra tăng sinh sừng như androgens, các yếu tố tăng trưởng, IL-1 α, cũng có thể trực tiếp gây ra viêm.
Viêm trong trứng cá có 3 giai đoạn. Trong giai đoạn đầu, giai đoạn khởi tạo, các yếu tố gây viêm khác nhau được kích hoạt, viêm không đặc hiệu chiếm ưu thế. Trong giai đoạn thứ hai, phản ứng viêm và miễn dịch, trong đó có cả đặc hiệu và không đặc hiệu nhưng viêm đặc hiệu chiếm ưu thế, dẫn đến sự phát triển của ổ viêm trên lâm sàng. Giai đoạn cuối được đặc trưng bằng sự phục hồi mô sau những tổn thương do viêm [24],[25].
Trong một thời gian dài, tăng sừng hoá cổ nang lông tuyến bã được coi là yếu tố khởi phát cũng như là kết thúc quá trình viêm trong bệnh sinh của bệnh trứng cá. Trong một số mẫu sinh thiết từ da trông như bình thường của bệnh nhân bị mụn trứng cá thì tế bào viêm đã được nhìn thấy xung quanh nang lông, đặc biệt là các tế bào TCD4+, TCD3+ và các đại thực bào, trước khi xuất hiện vi nhân mụn trứng cá (microcomedones) hoặc dày sừng cổ nang lông [26]. Quan sát này rất quan trọng, là bằng chứng ủng hộ khái niệm trứng cá chủ yếu là một bệnh viêm. Các thuốc kháng viêm được dùng để điều trị bệnh có thể phát huy tác dụng trong tất cả các giai đoạn tổn thương.
Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá Bệnh trứng cá liên quan với nhiều yếu tố. Các yếu tố này có thể làm khởi phát bệnh và cũng có thể làm bệnh nặng thêm. - Tuổi: Bệnh trứng cá thường khởi phát ở lứa tuổi thanh thiếu niên, 90% ở lứa tuổi 13-19, sau đó bệnh thuyên giảm dần. Đôi khi bệnh khởi phát muộn hơn ở tuổi 20-30, thậm chí 50-59 [27].
Trần Thị Song Thanh tiến hành nghiên cứu 1161 bệnh nhân trứng cá thì tuổi 14-24 chiếm 66,7% [28]. - Giới: Đa số đều thấy nữ bị bệnh trứng cá nhiều hơn nam nhưng các hình thái lâm sàng biểu hiện ở nam nặng hơn so với nữ giới [28]. 8 - Yếu tố gia đình có liên quan đến bệnh trứng cá: Tác giả Szabo K và cộng sự đã có nhận xét là yếu tố di truyền đã được khẳng định trong vai trò sinh bệnh học trứng cá [29]. Theo Goudlen và cộng sự cứ 10 người bị bệnh trứng cá thì 5 người có tiền sử gia đình [30].
Theo Phạm Văn Hiển nếu bố mẹ bị bệnh trứng cá thì 45% con trai của họ bị trứng cá ở tuổi đi học [31]. - Yếu tố nghề nghiệp: Tiếp xúc dầu mỡ, tiếp xúc với ánh nắng nhiều… làm tăng khả năng bị bệnh [29].