CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chẩn đoán tổn thương vú không sờ thấy 1.1 Lâm sàng Khối trong vú không đau là triệu chứng thường gặp. Trong trường hợp bướu tiến triển tại chỗ tại vùng, có thể xuất hiện các triệu chứng như phù nề da (dấu da cam), có kéo núm vú và da trên bướu, phì đại hạch nách, hạch trên đòn. Ở giai đoạn di căn, triệu chứng ung thư vú đa dạng phổ biến nhất là đau nhức xương, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy (khi di căn xương); ho, khó thở (khi di căn phổi), đau bụng, vàng da (di căn gan). Hiện nay, các tổn thương tiền xâm lấn (DCIS) chiếm từ 25-30% các ung thư vú mới phát hiện [52].2 Hình ảnh học Hình ảnh học tuyến vú góp phần quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tuyến vú: siêu âm, nhũ ảnh, chụp cộng hưởng từ.
Và việc đánh giá tổn thương vú trên hình ảnh học dựa vào hệ thống phân loại BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems) của Hiệp hội Điện quang Hoa kỳ (ACR) năm 2013, đến năm 2020 vẫn chưa có thay đổi về phân loại BIRADS. Đánh giá BI-RADS nhằm giúp các nhà lâm sàng hiểu được vị trí, đặc tính của tổn thương dựa trên các phân tích cơ bản về hình ảnh, từ đó có hướng xử trí thích hợp. Ban đầu hệ thống phân loại BI-RADS chỉ được dùng trên nhũ ảnh, tuy nhiên hiện nay đã được mở rộng cho cả siêu âm và MRI tuyến vú. Tuy nhiên, xác suất ác tính đối với các xếp hạng BI-RADS của siêu âm và MRI không được xác định rõ ràng, mặc dù người ta tin rằng chúng có khả năng tương tự như với nhũ ảnh[7].1: Bảng xếp loại BIRADS[7].
BI-RADS Mô tả Khả năng ác Thái độ xử trí Thực hiện các Cần có thêm những 0 phương tiện hình ảnh kết quả hình ảnh khác học khác Không tìm thấy bất Theo dõi lâm sàng và 1 0% thường tầm soát Theo dõi lâm sàng và 2 Biểu hiện lành tính 0% tầm soát Bệnh nhân lựa chọn: Bất thường có thể là 3 < 2% theo dõi mỗi 6 tháng lành tính hoặc sinh thiết Bất thường nghi ngờ 2% - < 10% 4A Sinh thiết ác tính mức độ thấp Biểu hiện nghi ngờ ác 4B 10 - < 50% Sinh thiết tính mức độ trung bình Biểu hiện mức độ ác 4C 50 - < 95% Sinh thiết tính mức độ cao 5 Ác tính ≥ 95% Sinh thiết Ung thư đã được xác 6 100% Phẫu thuật định bằng sinh thiết 1.1 Nhũ ảnh Trong các khảo sát hình ảnh tuyến vú, nhũ ảnh có vai trò nổi bật nhất, do lãnh vực áp dụng của nhũ ảnh rất rộng gồm cả tầm soát lẫn chẩn đoán. Nhũ ảnh là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong đánh giá bướu sờ thấy trên lâm sàng đối với phụ nữ trên 40 tuổi[42]. Tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh được chứng minh làm giảm tử suất ung thư vú [18]. 13 Nhũ ảnh là phương pháp sử dụng tia X để ghi lại hình ảnh tuyến vú.
Các tia này đâm xuyên, cũng như phân tán sang các mô xung quanh dẫn tới sự thay đổi cường độ. Sự suy giảm các tia này phụ thuộc vào các đặc điểm cấu trúc của mô tuyến vú, và được ghi lại trên phim cho mục đích chẩn đoán hoặc tầm soát. Nhũ ảnh khảo sát tuyến vú từ nhiều góc nhìn khác nhau. Các tư thế tiêu chuẩn, bắt buộc và quan trọng nhất là các phim CC (craniocaudal view) và phim giữa chéo bên (mediolateral oblique view) (MLO).
Khoảng 90% bất thường phát hiện trên nhũ ảnh là các tổn thương lành tính [22],[28]. Vì thế việc đánh giá một cách an toàn và hiệu quả là rất quan trọng đối với một bất thường trên nhũ ảnh. Có 4 loại bất thường chính phát hiện qua nhũ ảnh bao gồm: tổn thương dạng khối, các tổn thương vôi hóa, xáo trộn cấu trúc và tăng đậm độ khu trú.2: Bảng mô tả hình thái tổn thương trên nhũ ảnh .1: Đậm độ mô vú trên nhũ ảnh a). Tổn thương dạng khối Tổn thương dạng khối: khối chiếm thể tích 3 chiều nên phải quan sát rõ trên ít nhất 2 hướng chụp khác nhau.
Các đặc điểm của khối: • Hình dáng: bất thường lành tính thường có hình tròn, hình bầu dục, hình đa cung, còn ác tính có hình góc cạnh và xáo trộn cấu trúc. • Bờ: bờ đều thường lành tính, bờ bị che khuất có khả năng lành tính. Bờ đa cung nhỏ, bờ không rõ, bờ gai: hay gặp trong tổn thương ác tính • Đậm độ: thấp hơn hay bằng mô vú thường là tổn thương lành tính. Đậm độ cao hơn mô vú thường có nhiều khả năng ác tính hay do bị viêm nhiễm.2: Tổn thương tạo khối tăng đậm độ, bờ không đều, tua gai.
Co kéo da trên bướu. Đánh giá BI-RADS V. “Nguồn Radiology Assistant”. Tổn thương vôi hóa Vôi hoá ở vú là kết quả của lắng đọng calcium trong chủ mô tuyến vú, thường phát hiện dễ nhất qua nhũ ảnh.
Vôi hóa có thể xuất hiện đơn độc hay kết hợp với dạng bất thường khác. Những tổn thương vi vôi hóa trên nhũ ảnh: Bảng 1.2: Các loại tổn thương vôi hóa trên nhũ ảnh Vôi hóa điển hình lành tính Vôi hóa nghi ngờ ác tính / BIRADS Vôi hoá mạch máu Không định hình (4b) Thô, kích thước lớn Thô không đều (4b) Hình que kích thước lớn Đa hình thái kích thước nhỏ (4b) Hình tròn/hình chấm Dải mảnh (4c) Hình viền Dải mảnh phân nhánh (4c) Vôi có thấu quang trung tâm Vô do lắng đọng Chỉ khâu Dạng sữa c). Xáo trộn cấu trúc Xáo trộn cấu trúc là thuật ngữ mô tả hình ảnh mất cấu khúc bình thường của mô tuyến vú mà không có sự xuất hiện của tổn thương dạng khối. Xáo trộn cấu trúc đôi khi là bằng chứng duy nhất của tiến trình ung thư, thường khó thấy.
Mặc dù xáo trộn cấu trúc là hình ảnh cho mức độ nghi ngờ cao và có chỉ định sinh thiết, vẫn có nhiều nguyên nhân lành tính gây ra hình ảnh này phổ biến nhất là sẹo mổ cũ hoặc hoại tử mỡ.3: Tổn thương xáo trộn cấu trúc trên nhũ ảnh. “Nguồn Radiology Assistant” d). Tăng đậm độ bất đối xứng Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương bất đối xứng trên nhũ ảnh. “Nguồn Radiology Assistant” .2 Siêu âm Siêu âm vú sử dụng sóng âm thanh để tạo ra hình ảnh về cấu trúc bên trong của vú, được dùng để chẩn đoán khối u vú hoặc các bất thường khác mà bác sĩ có thể đã tìm thấy trong khi khám lâm sàng, chụp nhũ ảnh hoặc MRI vú.
Siêu âm vú thì an toàn, không xâm lấn và không sử dụng bức xạ.5: Các cấu trúc giải phẫu trên siêu âm tuyến vú. “Nguồn Radiology Assistant” Nhũ ảnh là công cụ để tầm soát ung thư vú, tuy nhiên nhũ ảnh không thể phát hiện tất cả ung thư vú. Một số tổn thương hoặc bất thường ở vú không thể nhìn thấy trên nhũ ảnh nhưng thấy được trên siêu âm. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, siêu âm vú và chụp cộng hưởng từ (MRI) vú có thể giúp bổ sung nhũ ảnh phát hiện ung thư vú mà không nhìn thấy trên nhũ ảnh [19],[45].
Siêu âm vú giúp phân biệt bướu vú đặc và nang vú, xác định tình trạng hạch nách cũng như hướng dẫn các thủ thuật can thiệp khi nghi ngờ. Là phương tiện hỗ trợ trong chẩn đoán kết hợp với nhũ ảnh. 18 Siêu âm vú có lợi ích hầu hết các trường hợp. - Đánh giá khối sờ thấy ở người trẻ tuổi (<30 tuổi) hoặc mang thai và cho con bú.
- Xác định áp xe ở người bị viêm tuyến vú. - Xác định đặc điểm của khối sờ thấy hay nhìn thấy trên nhũ ảnh là dạng đặc hay nang. - Đánh giá các cấu trúc bất thường không sờ thấy và chẩn đoán nhũ ảnh không chắc chắn. - Giúp chẩn đoán loại trừ một khối bướu nghi ngờ là nguyên nhân của một vùng mật độ không đối xứng trên nhũ ảnh.
- Khẳng định hoặc quan sát rõ hơn thương tổn được nhìn thấy không hoàn toàn hay chỉ thể hiện trên một chiều thế của nhũ ảnh (như gần thành ngực). Siêu âm vú với đầu dò tần số cao có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương ở vú đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ, mô tuyến vú dày, siêu âm tuyến vú giúp phân biệt mô mỡ, mô tuyến vú, nang và bướu đặc. Một số nghiên cứu cho thấy: siêu âm có thể phát hiện những tổn thương ác tính mà nhũ ảnh không phát hiện được. Siêu âm tuyến vú có thể phát hiện những tổn thương còn rất nhỏ mà lâm sàng không sờ chạm (<1cm).
Ung thư vú thường cho hình ảnh hồi âm kém, giới hạn không rõ, đôi khi có tăng sinh mạch máu. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán khối bướu ác tính 98,4%, độ đặc hiệu là 67,8%[30].3 : Bảng mô tả hình thái tổn thương trên siêu âm Hiện nay để đánh giá nguy cơ ung thư của một tổn thương vú trên siêu âm người ta dựa theo phân loại BI-RADS-US (theo sự hướng dẫn của ACR)[7] và đề nghị của Kim và cộng sự[31] Các dấu hiệu gợi ý lành tính: - Hình dáng: bầu dục (dấu hiệu chính). 20 - Chiều hướng: song song (dấu hiệu chính) - Đường bờ: rõ (dấu hiệu chính) - Giới hạn tổn thương: mặt ngăn cách rõ và mỏng so với mô kế cận (dấu hiệu phụ) - Cấu trúc hồi âm: Hồi âm trống: nang (dấu hiệu chính) Hồi âm dày (dấu hiệu phụ) Thay đổi âm phía sau: tăng âm phía sau (dấu hiệu phụ) Vôi hóa: vôi hóa thô (dấu hiệu phụ) Hình 1.6: Nhiều tổn thương hồi âm trống, giới hạn rõ với mô kế cận. Hình ảnh đa nang nhỏ ở vú.
“Nguồn Radiology Assistant” Các dấu hiệu gợi ý ác tính: - Hình dáng: không đều (dấu hiệu chính) - Chiều hướng tổn thương: không song song với thành ngực (dấu hiệu chính). 21 - Đường bờ: o Tủa gai (dấu hiệu chính) o Gập góc, đa cung nhỏ hay không xác định (dấu hiệu phụ) o Giới hạn tổn thương: Giới hạn có viền hồi âm dày (dấu hiệu phụ) o Cấu trúc hồi âm: Hồi âm rất kém hay hồi âm hổn hợp (dấu hiệu phụ) o Thay đổi âm phía sau: tạo bóng lưng phía sau (dấu hiệu phụ) o Vôi hóa: vi vôi hóa (dấu hiệu chính) Hình 1.7: Tổn thương vú trên siêu âm dạng tạo khối với bờ không đều, gập góc. “Có đốm tăng âm biểu hiện cho sự hiện diện vi vôi trong tổn thương. Các vi vôi hóa có thể thấy được trên cả siêu âm và nhũ ảnh.
Nguồn “Nguồn Radiology Assistant” Tổn thương chỉ cần có 1 dấu hiệu ác tính là đủ để loại ra khỏi nhóm lành tính và nên sinh thiết.