Luận văn thạc sĩ hay nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

Luận văn thạc sĩ y tế nghiên cứu hay nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện, khảo sát thực trạng, phân tích nguyên nhân, đề

• Tác giả: Dương Văn Mai
• Người hướng dẫn: BSCKII Nguyễn Văn Sửu
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp Ở Trẻ Em Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
• 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến ở trẻ em. Tình trạng này thường xảy ra do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, dẫn đến viêm nhiễm. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để tránh các biến chứng nghiêm trọng. Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chính, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhi.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Triệu chứng chính của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bao gồm đau bụng, nôn và sốt. Đau bụng thường bắt đầu quanh rốn và sau đó di chuyển xuống hố chậu phải. Sự khác biệt trong triệu chứng giữa trẻ em và người lớn có thể dẫn đến chẩn đoán sai.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm ruột thừa

Nguyên nhân chính gây viêm ruột thừa cấp là do tắc nghẽn lòng ruột thừa, thường do phì đại của các nang bạch huyết hoặc ứ đọng sạn phân. Sự tắc nghẽn này dẫn đến viêm nhiễm và có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời.

II. Thách thức trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không điển hình và sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng. Việc chẩn đoán muộn có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc.

2.1. Những khó khăn trong việc nhận diện triệu chứng

Triệu chứng viêm ruột thừa ở trẻ em có thể dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như viêm dạ dày, viêm tụy. Điều này đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và kiến thức sâu rộng để đưa ra chẩn đoán chính xác.

2.2. Tỷ lệ chẩn đoán muộn và biến chứng

Tỷ lệ chẩn đoán muộn ở trẻ em vẫn còn cao, đặc biệt là ở những trẻ dưới 4 tuổi. Việc này có thể dẫn đến biến chứng như viêm phúc mạc, làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian điều trị.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa

Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chính cho viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau mà còn rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhi.

3.1. Lợi ích của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu tổn thương mô, giảm đau sau phẫu thuật và thời gian nằm viện. Bệnh nhi có thể trở lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng hơn so với phẫu thuật mở.

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa bao gồm việc sử dụng trocar để tiếp cận ruột thừa. Các bác sĩ cần có kỹ năng và kinh nghiệm để thực hiện phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại kết quả điều trị khả quan cho trẻ em bị viêm ruột thừa cấp. Tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng là những điểm nổi bật của phương pháp này.

4.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em đạt trên 95%. Biến chứng sau phẫu thuật rất hiếm gặp, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ hoặc chảy máu.

4.2. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục trung bình sau phẫu thuật nội soi là từ 3 đến 5 ngày. Bệnh nhi có thể xuất viện sớm và trở lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng.

V. Kết luận và triển vọng trong điều trị viêm ruột thừa cấp

Phẫu thuật nội soi đã chứng minh là phương pháp hiệu quả trong điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao chất lượng điều trị.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục được phát triển với các kỹ thuật mới, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhi.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu thêm về viêm ruột thừa cấp

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, từ đó cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến nhất, chiếm từ 60% đến 70% tổng số các ca cấp cứu bụng ngoại khoa trong thực hành lâm sàng. Ở đối tượng trẻ em, do đặc điểm giải phẫu và tâm sinh lý chưa hoàn thiện, biểu hiện bệnh thường đa dạng, khó chẩn đoán chính xác ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ dưới 4 tuổi theo các báo cáo y văn có thể lên tới 10% đến 20%, làm gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong và chi phí điều trị.

Luận văn tập trung nghiên cứu hai mục tiêu chính: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi viêm ruột thừa cấp và đánh giá hiệu quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Ngoại tổng hợp thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong giai đoạn từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2016 trên 85 bệnh nhi.

Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện ở việc khẳng định tính an toàn, tính khả thi của kỹ thuật phẫu thuật nội soi ba troca tại bệnh viện tuyến tỉnh. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp nội soi giúp đạt tỷ lệ thành công 98,8%, rút ngắn thời gian nằm viện xuống mức trung bình 5,5 ngày, phục hồi nhu động ruột sớm sau 25,5 giờ và không ghi nhận biến chứng sau mổ. Đây là cơ sở thực chứng vững chắc để chuẩn hóa quy trình điều trị ngoại khoa nhi tại các cơ sở y tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên thuyết bệnh sinh kinh điển về sự tắc nghẽn lòng ruột thừa kết hợp cùng mô hình phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong ngoại khoa hiện đại. Về cơ chế bệnh sinh, sự tắc nghẽn lòng ruột thừa do phì đại nang bạch huyết (chiếm khoảng 60%) hoặc do sỏi phân (chiếm khoảng 35%) làm tăng áp lực nội lòng ruột thừa, đình trệ tuần hoàn bạch huyết và máu mao mạch, tạo điều kiện cho vi khuẩn kỵ khí phát triển dẫn tới viêm loét, hoại tử và thủng ruột thừa.

Khung lý thuyết vận hành xoay quanh 5 khái niệm cốt lõi:

1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: Tổn thương giai đoạn đầu với thành ruột thừa phù nề, cương tụ mạch máu và thâm nhiễm bạch cầu.
2. Viêm ruột thừa cấp thể mủ: Thành ruột thừa dày, phủ giả mạc, lòng chứa dịch mủ và xuất hiện các ổ áp xe nhỏ.
3. Kỹ thuật nội soi ba troca theo nguyên tắc Hasson cải tiến: Đặt trocar 10mm qua rốn kết hợp hai trocar 5mm tại hố chậu.
4. Thời gian phục hồi nhu động ruột: Khoảng thời gian từ khi kết thúc phẫu thuật đến thời điểm bệnh nhân trung tiện lần đầu.
5. Phản ứng thành bụng: Phản xạ co cơ thành bụng khi thăm khám, là dấu hiệu thực thể quan trọng chỉ điểm tổn thương viêm phúc mạc tạng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Dữ liệu hồi cứu được thu thập từ 61 bệnh án trong giai đoạn từ tháng 9/2014 đến tháng 10/2015; dữ liệu tiến cứu được theo dõi trực tiếp trên 24 bệnh nhi từ tháng 11/2015 đến tháng 4/2016.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ biến chứng tham khảo từ y văn $p = 0,02$ và sai số cho phép $d = 0,03$, tính ra cỡ mẫu tối thiểu là 83 trường hợp. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện và thu nhận toàn bộ 85 bệnh nhi dưới hoặc bằng 15 tuổi đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích thống kê y học bao gồm kiểm định Chi-bình phương, kiểm định chính xác Fisher cho các biến định tính và kiểm định Student's t-test, ANOVA cho các biến định lượng nhằm đảm bảo độ chuẩn xác cao khi so sánh các nhóm chỉ số với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 85 bệnh nhi ghi nhận các kết quả lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật nổi bật:

• Đặc điểm lâm sàng: 100% bệnh nhi có triệu chứng đau bụng và phản ứng thành bụng dương tính; 78,8% (67 ca) khởi phát đau tại hố chậu phải. Tỷ lệ sốt ghi nhận ở 50,6% trường hợp. Thời gian trung bình từ khi đau đến khi nhập viện là 15,24 ± 6,91 giờ, trong đó nhóm nhập viện trong khoảng 13 đến 24 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,1% (46 ca).
• Năng lực chẩn đoán ban đầu: Tuyến tỉnh đạt tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa ban đầu lên tới 94,3% (50/53 ca), trong khi tuyến y tế cơ sở chỉ đạt 71,9% (23/32 ca), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt ($p = 0,03$).
• Giá trị cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học cho thấy 90,6% (77 ca) có số lượng bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 và 60% có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính từ 75% trở lên. Siêu âm ổ bụng ghi nhận hình ảnh ruột thừa viêm đạt 72,9% (62 ca).
• Kết quả phẫu thuật và hồi phục: 100% trường hợp được xử lý gốc ruột thừa an toàn bằng chỉ buộc. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 98,8%, chỉ có 1 ca (1,2%) phải chuyển mổ mở do viêm dính phức tạp. Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút. Thời gian hồi phục nhu động ruột đạt 25,5 ± 7,5 giờ; 89,4% bệnh nhi chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau trong 1 ngày sau mổ và không ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Thời gian phẫu thuật trung bình 40,7 phút phản ánh sự thuần thục về kỹ năng của phẫu thuật viên tuyến tỉnh, ngắn hơn đáng kể so với một số nghiên cứu quốc tế ghi nhận thời gian mổ nội soi lên tới 112 phút. So sánh tương quan cho thấy vị trí ruột thừa không làm thay đổi đáng kể thời gian phẫu thuật (vị trí hố chậu phải là 40,4 phút so với vị trí khác là 42,5 phút, $p = 0,43$).

Tỷ lệ chuyển mổ mở 1,2% hoàn toàn tương đồng với các thống kê quy mô lớn trên thế giới (dao động khoảng 1,3%). Cơ chế can thiệp ít xâm lấn giúp bảo tồn tối đa tính toàn vẹn của phúc mạc, giảm thiểu sang chấn cơ học lên các quai ruột lân cận, từ đó giúp 97,6% bệnh nhân tái lập nhu động ruột trong vòng 48 giờ đầu.

Về phương diện trực quan hóa dữ liệu, các kết quả nghiên cứu có thể được thể hiện qua biểu đồ cột minh họa phân bố thời gian nằm viện (tập trung từ 5 đến 6 ngày chiếm 58,8%) và bảng đối chiếu chẩn đoán giữa các tuyến, giúp người đọc nắm bắt trực quan sự chênh lệch về hiệu quả chẩn đoán ban đầu giữa tuyến dưới và bệnh viện chuyên khoa.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Nâng cao năng lực chẩn đoán viêm ruột thừa sớm tại tuyến y tế cơ sở: Trung tâm Y tế các huyện và Sở Y tế cần tổ chức các khóa đào tạo lại định kỳ về kỹ năng khám bụng nhi khoa và siêu âm cấp cứu cho bác sĩ tuyến dưới. Mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng tại tuyến ban đầu từ 71,9% lên trên 85% trong giai đoạn 2026 - 2028.

2. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi ba trocar tại bệnh viện tuyến tỉnh: Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ và Khoa Ngoại tổng hợp duy trì áp dụng kỹ thuật buộc gốc ruột thừa bằng chỉ thay vì dùng clip hoặc stapler đắt tiền. Giải pháp này giúp kiểm soát tỷ lệ chuyển mổ mở dưới mức 1,5% và tiết kiệm từ 30% đến 40% chi phí vật tư y tế tiêu hao trên mỗi ca bệnh.

3. Tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh và chăm sóc sau mổ: Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện xây dựng hướng dẫn rút ngắn thời gian dùng kháng sinh đường tĩnh mạch từ 5,5 ngày xuống còn 3 ngày đối với thể viêm ruột thừa xung huyết chưa vỡ, hướng tới mục tiêu giảm thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 4,5 ngày vào cuối năm 2027.

4. Đẩy mạnh truyền thông y tế cộng đồng về cấp cứu đau bụng ở trẻ: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Phú Thọ phối hợp với các trường học thực hiện các chiến dịch truyền thông nhằm khuyến cáo phụ huynh đưa trẻ đi khám trong vòng 6 giờ đầu khi xuất hiện đau bụng âm ỉ, phấn đấu hạ tỷ lệ nhập viện muộn sau 24 giờ từ 23,5% xuống dưới 10% trong 2 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật ngoại tổng quát và ngoại nhi: Tài liệu cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật phẫu thuật nội soi ba trocar, cách xử trí ruột thừa ở vị trí bất thường (như sau manh tràng chiếm 10,6%, dưới gan chiếm 1,2%) và kỹ thuật giải phóng mạc treo an toàn.

2. Bác sĩ chuyên khoa nhi và cấp cứu ban đầu: Cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng giúp phân biệt viêm ruột thừa cấp với các bệnh lý tiêu hóa thường gặp, nâng cao độ nhạy trong phát hiện phản ứng thành bụng ở trẻ nhỏ.

3. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Nghiên cứu mang lại các chỉ số thực tế về hiệu quả chi phí, thời gian phục hồi và trang thiết bị cần thiết để xây dựng định mức kỹ thuật nội soi tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh.

4. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Công trình là nguồn tài liệu học thuật chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, công thức tính cỡ mẫu ngoại khoa và quy trình xử lý số liệu y học bằng SPSS.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao viêm ruột thừa cấp ít gặp ở trẻ dưới 2 tuổi? Ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tuổi, gốc ruột thừa có hình phễu rộng thông trực tiếp với đáy manh tràng, lòng ruột thừa thông thoáng nên rất ít khi bị bít tắc bởi sỏi phân hay phì đại tổ chức lympho, do đó nguy cơ viêm rất thấp.

2. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm gì vượt trội so với mổ mở ở trẻ em? Phẫu thuật nội soi mang lại tính thẩm mỹ cao nhờ sẹo mổ nhỏ, giảm đau sau mổ rõ rệt (89,4% chỉ đau trong 1 ngày), giúp quan sát toàn diện ổ bụng để rửa sạch dịch đục và giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ xuống dưới 1%.

3. Xét nghiệm cận lâm sàng nào có giá trị định hướng cao nhất? Số lượng bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 (đạt độ nhạy 90,6% trong nghiên cứu) kết hợp cùng hình ảnh siêu âm đường kính ruột thừa lớn hơn hoặc bằng 6mm, thành dày trên 3mm là hai chỉ dấu cận lâm sàng then chốt giúp xác định bệnh.

4. Những trường hợp nào bắt buộc phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở? Việc chuyển mổ mở được chỉ định khi ổ bụng viêm dính quá phức tạp không bộc lộ được manh tràng, chảy máu mạc treo ruột thừa không cầm được qua nội soi hoặc nghi ngờ thủng tạng rỗng do tổn thương cơ học.

5. Sau phẫu thuật nội soi bao lâu thì trẻ có thể đi học và sinh hoạt bình thường? Nhờ nhu động ruột phục hồi sớm sau khoảng 25,5 giờ và vết mổ ít đau, trẻ thường được xuất viện sau 5 ngày và hoàn toàn có thể trở lại các hoạt động học tập, sinh hoạt thường nhật trong vòng 7 đến 10 ngày sau mổ.

Kết luận

• Luận văn hoàn thành việc mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 85 bệnh nhi viêm ruột thừa cấp với tỷ lệ đau bụng và phản ứng thành bụng đạt 100%.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi ba trocar chứng minh độ an toàn vượt trội với tỷ lệ thành công 98,8%, thời gian mổ trung bình 40,7 phút và tỷ lệ biến chứng sớm 0%.
• Đóng góp quan trọng của nghiên cứu là xây dựng phác đồ buộc chỉ gốc ruột thừa đơn giản, tiết kiệm chi phí nhưng mang lại hiệu quả tương đương các phương tiện cơ học hiện đại.
• Lộ trình tiếp theo cần tập trung nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ và tối ưu hóa quy trình xuất viện sớm trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật.
• Hãy liên hệ với các đơn vị đào tạo sau đại học hoặc tác giả để tiếp cận toàn văn công trình nghiên cứu và trao đổi chuyên môn về phẫu thuật nội soi nhi khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa 1. Phôi thai học Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải.

Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [56].

Giải phẫu ruột thừa Hình 1. Giải phẫu ruột thừa [Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp.

Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8]. Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong.

Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20]. Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6]. Ruột thừa Động mạch ruột thừa Manh tràng Mạch treo ruột thừa Hình 1.

Động mạch mạc treo ruột thừa [Nguồn: pediatric surgery] [50] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [6]. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.

Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt. hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2]. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa.

Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.

Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc.

Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể [56]. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ.

Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.

Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn.

Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa [1], [2], [29]. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Triệu chứng cơ năng: Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt.

Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng ở HCP chỉ có 35,9%. Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn. Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1]. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt.

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt. Triệu chứng thực thể: Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm Mac- Burney [36]. Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng.

Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho kết quả là 84,6%. Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22]. Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.

Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Công thức máu Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%. Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm), thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8]. Nếu số lượng bạch cầu trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc. Xét nghiệm CRP Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein [CRP]).

CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh.