mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ như thế diễn ra một quá trình học tập (làm quen) miễn dịch [8]. Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên amiđan hay bị viêm, nhưng thường là viêm nhẹ. Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngập quá nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ amiđan. Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại các hốc amiđan, phát triển và gây viêm bệnh lý.
Thể tích amiđan to lên nếu viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi gây tăng sản nhu mô, làm bệnh nhân có cảm giác ngứa vướng ở họng và nuốt vướng, có thể đêm ngủ ngáy to [11]. Nếu viêm kéo dài thể tích amiđan quá phát gây nên bít tắc đường hô hấp trên thường gặp gây ngưng thở lúc ngủ. Phân độ amidan Đánh giá mức độ quá phát của amiđan dựa theo mức độ thu hẹp eo họng của Brodsky 7 Bảng 1. Phân độ quá phát Amiđan theo Linda Brodsky Phân độ quá phát amiđan theo Linda Brodsky [4], [53] Độ 0 Hai amiđan nằm hoàn toàn trong 2 trụ trước và trụ sau Độ 1 Hẹp eo họng < 25% (2 amiđan < 25% khoảng cách giữa bờ trong 2 trụ trước) Độ 2 Hẹp eo họng < 50% (2 amiđan < 50% khoảng cách giữa bờ trong 2 trụ trước) Độ 3 Hẹp eo họng < 75% (2 amiđan < 75% khoảng cách giữa bờ trong 2 trụ trước) Độ 4 Hẹp eo họng > 75% (2 amiđan >75% khoảng cách giữa bờ trong 2 trụ trước) 1.2 BỆNH HỌC NGỦ NGÁY 1.1 Định nghĩa: Ngáy là một tình trạng bệnh lý phát sinh do sự thay đổi cấu trúc và chức năng của đường hô hấp trên [4].
Năm 1990, trong phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ của hiệp hội rối loạn giấc ngủ Hoa Kỳ, ngáy được xếp loại thiếu ngủ, là hiện tượng thực thể, xảy ra không mong muốn trong khi ngủ [42]. Tiếng ngáy được mô tả như tiếng ồn tần số thấp do sự rung của khẩu cái mềm, các trụ amidan và đáy lưỡi. Người ta phân biệt ngáy đơn thuần và ngáy có kèm ngưng thở lúc ngủ.2 Dịch tễ học: Ngủ ngáy thường gặp ở độ tuổi 70, chiếm 70-80% tổng số người mắc bệnh ngáy [42]. Ngủ ngáy thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, ở người béo phì gặp nhiều hơn người có thể trạng bình thường, ở người nghiện rượu, thuốc lá hay thường xuyên mất ngủ phải sử dụng thuốc an thần.
Ở nước ta ngày nay 8 bệnh ngáy càng ngày gặp càng nhiều hơn trước đây. Duran và cộng sự (2001)[ 42] đã nghiên cứu về những thói quen trong lúc ngủ của gần 6000 người sống ở Ý, ông ghi nhận được tỷ lệ ngáy là 40% ở nam và 28% ở nữ. Tỷ lệ ngày gia tăng theo tuổi, trong đó tỷ lệ ngáy của tuổi trung niên là 25% ở nam và 15% ở nữ. Gần đây thống kê của hiệp hội bác sĩ gia đình Hoa Kỳ (1999) cho thấy tỷ lệ bệnh ngáy chiếm 42% dân số, gia tăng đến 70-80% ở độ tuổi 70.
Ở tuổi trung niên, ngáy có kèm ngưng thở lúc ngủ chiếm tỷ lệ 4% trong tổng số trên. Nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ người ngáy có bệnh lý tim mạch cao hơn những người không bị ngáy.3 Sinh bệnh học: 1. Sinh bệnh học của ngáy: Nguyên nhân và cơ chế của ngáy: Tác giả Eckert (2008) cho rằng ngáy được gây ra bởi sự dao động tần số thấp của mô mềm, hậu quả từ sự hẹp không hoàn toàn của đường thở vùng họng [43]. Sự rung của mô mềm vùng họng liên quan chủ yếu đến sự rung động của màn hầu Bên trong họng có 2 lực đối kháng nhau - Áp lực âm được tạo ra bởi cơ hít vào - Áp lực dương của cơ dãn họng (chủ yếu là cơ cằm lưỡi và cơ căng màn hầu) Khi người ta thở, không khí di chuyển giữa thành của vòm họng và phần sau của lưỡi.
Trong khi ngủ các cơ giảm trương lực, nhất là khi ngủ sâu khiến cho ống họng bị thu hẹp. Ở tư thế nằm ngửa, dưới ảnh hưởng của trọng lực, màn hầu sẽ bị đổ ra sau tạo nên áp lực âm trong họng. Vì thế, ở người ngáy áp lực âm hít vào lớn hơn làm gia tăng tốc độ của không khí hít vào, tăng thời gian hít vào. Khi cố gắng hít vào màn hầu có khuynh hướng đưa về phía trước, cuối kỳ thở ra, màn hầu lại đổ ra sau.
Sự 9 xen kẽ giữa hai hiện tượng trên tạo nên sự rung của màn hầu, lưỡi gà và các mô mềm vùng họng tạo ra tiếng ồn tương tự như tiếng khò khò đó là tiếng ngáy. Sự thay đổi cấu trúc giải phẫu làm hẹp eo họng thường gặp là: - Màn hầu mảnh và dài - Màn hầu phì đại với cơ trâm hầu quá phát - Lưỡi gà dài - Amiđan khẩu cái quá phát - Thành sau họng dầy lên (ở những người béo phì) - Tồn tại màng niêm mạc rìa màn hầu, như là sự kéo dài của trụ sau đến lưỡi gà 1. Những yếu tố ảnh hưởng đến ngáy: Trong một số trường hợp ngáy có liên quan đến lối sống [4]. - Tích tụ tế bào mỡ ở thành sau họng, thường ở người béo phì, làm giảm độ rộng của đường dẫn khí.
- Hút thuốc gây kích thích thành sau họng làm gia tăng tốc độ luồng khí hít vào. - Uống rượu trước khi ngủ làm lỏng lẻo mô vùng họng - Dùng thuốc an thần và thuốc kháng dị ứng trước khi ngủ làm trầm trọng hơn sự giảm trương lực cơ họng. Như vậy sinh bệnh học của ngáy là sự thay đổi cả cấu trúc và chức năng của đường thở [32],[33]. - Về giải phẫu: Những bất thường của vùng họng có thể phát hiện trên X quang và trên khám lâm sàng như: lưỡi gà và màn hầu dài, quá phát amiđan khẩu cái, lưỡi to, dầy thành sau họng do quá phát niêm mạc và mô dưới niêm mạc vùng họng miệng và thanh quản.
Những bất thường giải phẫu sọ mặt bao gồm xương móng thấp, xương hàm dưới nhô. - Về chức năng: Sự mất cân bằng giữa lực co thắt tạo ra bởi áp lực âm trong lồng ngực (cơ hoành) và lực giãn của cơ vùng hầu họng làm cho kích 10 thước ống họng bị thu nhỏ. Phân độ bệnh ngáy Dựa vào bảng câu hỏi tự trả lời của bệnh nhân và trên bảng phân chia độ ngáy của Epworth [4], [31] Bảng 1. Phân độ ngáy theo thang điểm Epworth Bảng phân độ ngáy Epworth Độ ngáy Cường độ ngáy I Bình thường II Ngáy nhỏ, không làm thức giấc người ngủ chung III Ngáy vừa, ảnh hưởng đến người ngủ chung IV Ngáy lớn, ảnh hưởng đến người lân cận V Ngáy rất lớn, người ngủ chung phòng phải ngủ riêng Cách phân độ này giúp đánh giá ảnh hưởng của người ngáy đối với người cùng phòng.
Tùy theo độ ngáy và sự ảnh hưởng đến đời sống xã hội của mỗi người mà chỉ định phẫu thuật có được đặt ra hay không.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh ngáy: Một số đặc điểm lâm sàng về bệnh ngáy cho phép người thầy thuốc ghi nhận về tình trạng ngáy của bệnh nhân. Ngáy tiếng ồn phát ra từ họng bệnh nhân trong lúc ngủ nhưng bệnh nhân không biết. Tùy môi trường sống, sinh hoạt, trình độ học vấn. và người xung quanh cụ thể là anh em vợ chồng, con cái có phản ứng khác nhau với tiếng ồn gây khó chịu này.
Giữa người bình thường và người ngáy, đặc điểm giấc ngủ có khác nhau: thời gian ngủ, thời gian thức, thời gian tỉnh giấc, tư thế ngủ thở miệng trong lúc ngủ. Những thông tin dữ liệu thu thập được từ vợ chồng hoặc người chung phòng là một trong những yếu tố có giá trị, tất cả được ghi nhận trong bảng 11 câu hỏi tự trả lời của bệnh nhân, các chi tiết trong bảng câu hỏi sẽ được phân tích theo độ ngáy. Không có sự tương quan hoàn toàn giữa cường độ ngáy và phân độ ngáy theo thang điểm Epworth. Chính phân độ ngáy khiến bệnh nhân có yêu cầu được điều trị.
Do đó, khi đánh giá mức độ hiệu quả của một phương pháp phẫu thuật trong điều trị ngáy phải xét đến cả yếu tố khách quan và chủ quan của bệnh nhân.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGÁY 1.1 Điều trị nội khoa Một số loại thuốc chứa các thành phần như glycerin, dầu oliu, bạc hà, leucithin, dầu hướng dương, dầu hạnh nhân, dầu mè, vitamine E, vitamine B6… Cơ chế tác dụng của một số loại thuốc chứa các thành phần dầu được phun xịt vào phần sau cổ họng, lưỡi, lưỡi gà do đó các mô mềm được che chắn bởi một dung dịch đặc biệt làm giảm rung chuyển và do đó làm giảm tiếng ngáy giúp người ngáy ngủ yên có thể kéo dài đến 8 giờ. Thay đổi những thói quen ảnh hưởng đến ngáy [4], [34]: - Giảm cân sẽ làm giảm lượng mỡ tích tụ vùng hầu họng, tăng độ rộng của đường hô hấp. - Thuốc lá sẽ làm niêm mạc đường hô hấp tổn thương ảnh hưởng đến ngáy nên khuyên bệnh nhân dừng hút thuốc - Không nên dùng rượu bia đặc biệt là trước khi ngủ để tránh rơi vào giấc ngủ sâu, dẫn đến trương lực cơ giảm sẽ làm hẹp đường hô hấp khi ngủ dẫn đến ngáy. - Không sử dụng các loại thuốc an thần và thuốc kháng dị ứng trước khi ngủ.
Trên đây là những vấn đề quan trọng trong điều trị ngáy, phần lớn những bệnh nhân đến điều trị ngáy đều nghĩ rằng mình cần phải can thiệp bằng thủ thuật hay phẫu thuật để khỏi hẳn bệnh ngáy nhưng thực ra chỉ cần thay đổi 12 những thói quen hàng ngày cũng có thể giảm hoặc khỏi ngáy mà không cần phẫu thuật trong những trường hợp ngáy nhẹ. Ngay cả khi bệnh nhân được phẫu thuật ngáy nhưng không thay đổi được thói quen ảnh hưởng đến ngáy thì bệnh vẫn không khỏi. Chính vì vậy, trước khi can thiệp ngoại khoa cần phải tư vấn cho bệnh nhân kỹ lưỡng về bệnh lý, những thói quen ảnh hưởng đến ngáy và nhất là giải thích rõ ràng vấn đề phẫu thuật chỉ là để bớt và giảm bệnh, giúp bệnh nhân và người thân có cuộc sống tốt hơn chứ không có nghĩa là phẫu thuật để khỏi hoàn toàn bệnh ngáy.2 Điều trị ngoại khoa Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị ngáy như chỉnh hình lưỡi gà, chỉnh hình mũi, cắt amiđan + nạo VA, cấy trụ khẩu cái mềm, chỉnh hình họng màn hầu, chỉnh hình đáy lưỡi, chỉnh hình xương hàm [4]. Trong phạm vi nghiên cứu này chỉ đề cập đến phẫu thuật cắt Amidan.
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN Các phương pháp cắt amiđan không ngừng được phát triển theo thời gian.