ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp thất khá thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những vấn đề phức tạp của bệnh học tim mạch. Rối loạn nhịp thất là một loại bệnh lý nguy hiểm và là nguyên nhân thƣờng gặp gây tử vong tim mạch. Rối loạn nhịp thất có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, thƣờng xảy ra trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (bệnh mạch vành, bệnh cơ tim, suy tim…). Tuy nhiên, cũng có nhiều hình thái rối loạn nhịp thất xảy ra những bệnh nhân không có bệnh tim mạch (tim nhanh thất vô căn) và thƣờng gặp nhất là khởi phát từ vùng đƣờng ra tâm thất (outflow tract ventricular arrhythmias) [1],[2].
Trƣớc đây, thuốc chống rối loạn nhịp là phƣơng pháp chủ yếu để điều trị các rối loạn nhịp tim nói chung và rối loạn nhịp thất nói riêng. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều hạn chế: phần lớn các thuốc chống rối loạn nhịp thuộc nhóm thuốc độc với nhiều tác dụng không mong muốn; chỉ có tính chất duy trì, khi ngƣng thuốc rối loạn nhịp sẽ tái phát. Hiện nay, ở các trung tâm tim mạch lớn, triệt đốt qua đƣờng ống thông sử dụng năng lƣợng sóng có tần số radio (đốt điện) đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp thất, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và trong nhiều trƣờng hợp, còn cải thiện đƣợc chức năng tim bị suy giảm do rối loạn nhịp nhanh gây ra (tachycardia-induced cardiomyopathy) [3],[4],[5],[6]. Đốt điện có ƣu điểm vƣợt bậc so với các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ: điều trị mang tính triệt để với tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp.
Thủ thuật đốt điện thƣờng quy hiện nay dựa trên các kỹ thuật lập bản đồ hoạt động điện học ở nội mạc các buồng tâm thất (endocardial mapping), qua đó xác định đƣợc vị trí các ổ ngoại vị hoặc đƣờng dẫn truyền bất thƣờng và triệt đốt 2 bằng năng lƣợng sóng có tần số radio. Mặc dù tỉ lệ thành công nhìn chung là cao (trên 80% [1],[2],[7],[8]) nhƣng vẫn còn những trƣờng hợp rối loạn nhịp thất không thể triệt đốt đƣợc bằng phƣơng pháp tiếp cận nội mạc. Một số nghiên cứu gần đây [9],[10],[11],[12],[13],[14]… đã đề cập đến các trƣờng hợp tim nhanh thất, ngoại tâm thu thất có nguồn gốc từ các bó cơ tim nằm ở vùng xoang Valsalva động mạch chủ với tần suất gặp khá cao. Theo Kanagaratnam [9], thể rối loạn nhịp này chiếm 18% các ca tim nhanh thất đƣợc điều trị đốt điện.
Còn theo Rillig [11], tỉ lệ này lên tới 31,2%. Tim nhanh thất/ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva đƣợc coi là một thể rối loạn nhịp thất khởi phát từ đƣờng ra tâm thất với đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý học khá tƣơng đồng với nhóm khởi phát từ vùng đƣờng ra thất phải. Theo các tác giả, các rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva cần phải đƣợc triệt đốt trong xoang Valsalva mới có thể đem lại kết quả thay vì tiếp cận nội mạc kinh điển. Cho đến nay, kỹ thuật này đã bƣớc đầu đƣợc chứng minh tính an toàn và hiệu quả.
Phân tích gộp của Rillig và cộng sự đăng trên tạp chí Europace năm 2009 [15] cho thấy tỉ lệ thành công của thủ thuật rất cao và tỉ lệ tái phát về dài hạn nhìn chung là thấp. Thủ thuật tỏ ra an toàn trên các tiêu chí huyết khối, tắc mạch hay tổn thƣơng tại chỗ xoang Valsalva và van động mạch chủ. Tại Việt Nam, từ đầu năm 2010, viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu thực hiện kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất qua đƣờng xoang Valsalva và đạt đƣợc thành công từ những ca đầu tiên, đặc biệt đối với một số ca đã triệt đốt trong nội mạc tâm thất trƣớc đó nhƣng thất bại. Triệt đốt rối loạn nhịp tim trong xoang Valsalva là sự tiếp tục mở rộng ứng dụng năng lƣợng có tần số radio trên các cấu trúc tim mạch.
Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn còn rất mới mẻ trên phạm vi toàn thế giới và có những nét đặc thù do đặc điểm giải phẫu phức tạp của tổ chức cũng nhƣ sự khác biệt về 3 cơ chất (substrate) gây loạn nhịp. Vấn đề luôn đặt ra là hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva nhƣ thế nào khi đƣợc triển khai thƣờng quy hơn trên các bệnh nhân Việt Nam? Bên cạnh đó, là một hình thái rối loạn nhịp thất mới đƣợc đề cập gần đây trong y văn, điện tâm đồ bề mặt cũng nhƣ điện sinh lý học tim của các rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý tim của ngoại tâm thu thất/ tim nhanh thất khởi phát từ xoang Valsalva.
Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phƣơng pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất/ tim nhanh thất khởi phát từ xoang Valsalva bằng năng lƣợng sóng có tần số radio. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG 1. Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim 1.
Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim Cấu tạo cơ tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi đƣợc kích thích. Bên cạnh các sợi co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo nên xung động và dẫn truyền xung động đến các sợi cơ của tim. Hệ thống dẫn truyền tim - Nút xoang: Đƣợc Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang đƣợc gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất trong hệ thống dẫn truyền tim.
Bình thƣờng, lúc cơ thể nghỉ ngơi, nút xoang phát xung với tần số 60 - 80 ck/ph và là chủ nhịp tự nhiên của tim. - Đƣờng liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn truyền xung động, nhƣng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát xung. Các đƣờng này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đƣờng trƣớc có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đƣờng giữa (bó Wenckebach) và đƣờng sau (bó Thorel). 5 - Nút nhĩ thất: Đƣợc Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở mặt phải phần dƣới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành.
Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị block. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động.1: Hệ thống dẫn truyền tim - Bó His: Đƣợc His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đƣờng đi trong vách liên thất ngay dƣới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên đƣợc gọi chung là bộ nối nhĩ thất.
6 - Các nhánh và mạng lƣới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trƣớc trên trái và sau dƣới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau nhƣ một lƣới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dƣới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
Hệ thống dẫn truyền tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi các nhánh động mạch vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định, đảm bảo cho tim đập chủ động. Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫn đập.
Tính dẫn truyền: là thuộc tính của cả sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp. Xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền của tim với vận tốc khác nhau. Tính chịu kích thích: Cơ tim đáp ứng theo luật “tất cả hoặc không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngƣỡng) thì cơ tim co bóp ở mức tối đa, dƣới ngƣỡng đó tim không đáp ứng, trên ngƣỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn. Tính trơ: Kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không đƣợc đáp ứng, gọi là thời kỳ trơ của cơ tim.
Ngƣời ta chia ra thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tƣơng đối và còn có khái niệm thời kỳ trơ hiệu quả, đây là giai đoạn mà mọi kích thích lên sợi cơ tim đều không gây đƣợc đáp ứng điện học đủ mạnh để lan truyền ra các sợi xung quanh. Nghiên cứu điện sinh lý học tim Nghiên cứu điện sinh lý học tim là một phƣơng pháp thông tim đặc biệt nhằm phân tích một cách có hệ thống các hiện tƣợng điện sinh lý tim ở bệnh nhân trong tình trạng cơ sở và đáp ứng của tim với các kích thích điện có chƣơng trình [16]. Các chỉ định thăm dò điện sinh lý tim dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 1995 [17]. Có thể chia làm ba nhóm: Các rối loạn nhịp chậm: bao gồm hội chứng suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền qua nút nhĩ thất hoặc dƣới nút nhĩ thất.