ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (trong đó gần một phần ba là ung thư trực tràng) là bệnh phổ biến trên thế giới và có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc và đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong do ung thư [1],[2]. Theo thống kê của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu IARC (Globocan 2012), mỗi năm, trên thế giới ước tính có 1361000 bệnh nhân mới mắc và có 694000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng (UTĐTT) [3]. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng cũng thay đổi theo vị trí địa lý. Trong đó, tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước Châu âu, Bắc Mỹ; tỷ lệ mắc trung bình ở Châu mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi; tỷ lệ thấp nhất ở Tây Phi.
Tuy nhiên, bệnh có xu hướng gia tăng ở các nước này [3]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận Ung thư Hà Nội giai đoạn 2008-2010, ung thư đại trực tràng có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7 và nam là 17,1/100000 dân [4]. Nguy cơ tử vong của ung thư trực tràng (UTTT) có liên quan trực tiếp tới các yếu tố: ung thư lan tràn tại chỗ, di căn theo đường bạch huyết và theo đường máu. Trong đó, bạch huyết là con đường di căn chủ yếu với 30-50% ung thư trực tràng có di căn hạch vùng [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].
Trong ung thư trực tràng, hạch vùng giúp cung cấp thông tin quan trọng đối với việc điều trị hóa xạ trị bổ trợ. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, hạch bạch huyết là một biến độc lập trong tiên lượng ung thư trực tràng [13]. Số lượng hạch vùng vét được phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật vét hạch, phương pháp đánh giá và xử lý hạch bạch huyết [14],[15],[16],[17],[18]. Đặc biệt, kỹ thuật vét hạch có ảnh hưởng rất lớn đến số lượng hạch trong mẫu bệnh phẩm có được.
Hiện nay, cắt bỏ mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision - TME) cùng mạch máu tới tới tận gốc một cách có hệ thống trở thành tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật UTTT. Nó giúp lấy bỏ được toàn bộ tổ chức 2 xung quanh khối u và có khả năng tìm thấy hạch bạch huyết nhiều hơn. Các khuyến cáo quốc tế đều đồng thuận rằng 12 hạch là tối thiểu để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh [13],[18],[19]. Ngoài số lượng hạch vùng vét được, xét nghiệm chính xác hạch vùng có di căn hay không di căn có vai trò quan trọng, giúp quyết định chiến lược điều trị hóa xạ trị bổ trợ.
Thông thường, xét nghiệm hạch vùng được thực hiện bởi kỹ thuật hiển vi học thông thường. Tuy nhiên, kỹ thuật này thường không phát hiện được ổ nhỏ tế bào biểu mô di căn [20]. Vì vậy, xét nghiệm hóa mô miễn dịch cho những bệnh nhân nguy cơ cao mà trên các kỹ thuật mô học thông thường không phát hiện di căn đ được một số nghiên cứu khuyến cáo [21]. Tại Việt Nam, nghiên cứu về hạch vùng, các yếu tố liên quan đến di căn hạch vùng, kết quả điều trị phẫu thuật cắt trực tràng và mạc treo trực tràng trong ung thư trực tràng đ được thực hiện.
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu được công bố. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng tại Bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn tiếp theo của đại tràng xích ma đi từ đốt sống cùng ba tới hậu môn, gồm hai phần: - Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 12 - 15 cm, nằm trong chậu hông bé. - Phần dưới hẹp đi để giữ và tháo phân dài 2 - 3 cm gọi là ống hậu môn [18],[22],[23],[24].1: Trực tràng và ống hậu môn Nguồn: Theo Frank H. Hình thể ngoài - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng dọc: cong lượn hai phần, phần trên lõm ra trước dựa vào đường cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm bẻ gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn. Hình thể trong - Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm mạc lồi lên cao 1 cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm mạc nối chân cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim. - Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, ống không có lông và tuyến.
Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, cùng dưới và cùng trên tương đương với các điểm cách hậu môn 7, 11, 12 cm [23]. Liên quan định khu - Mặt trước: nam và nữ khác nhau Ở nam: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ: phần phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau.
Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh. Trực tràng nằm trong một khoang, bao quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng.
Ung thư trực tràng thường xâm lấn vào tổ chức mỡ xung quanh này [23],[24],[18]. Mạc treo trực tràng Thuật ngữ mạc treo trực tràng (MTTT) không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại [26]. MTTT là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ 5 thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc.
Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và lan ra ngoài cân trực tràng.
Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy có thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và trên 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT phải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng thấp cắt toàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là 2cm mới đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư [22],[27],[28].Động mạch trực tràng giữa; 6.Đám rối chậu bên; 7.Các nhánh thần kinh của trực tràng; 9.Mạc treo trực tràng; 10.Lá tạng mạc treo trực tràng. Diện cắt ngang mạc treo trực tràng [29] 6 1.
Mạch máu của trực tràng * Động mạch trực tràng: trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch: - Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới sau khi đ chia ra các nhánh vào đại tràng xích ma. Đây là động mạch quan trọng nhất cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn, sau khi bắt chéo bó mạch chậu gốc trái thì chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3. Nhánh bên phải đi thẳng xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng, nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên hệ thống mạch dưới niêm mạc đi xuống tới đường lược. Động mạch trực tràng trên cấp máu cho toàn bộ bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn [29],[30].
- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%. Xuất phát từ động mạch chậu trong đi ngang qua cơ nâng dưới dây chằng bên với kích thước nhỏ chia làm 3-4 nhánh tận vào trực tràng và cơ quan sinh dục [29],[30]. - Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch lỗ bịt đi ngang qua hố ngồi trực tràng cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu môn [29],[30]. - Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đi thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương cùng kết thúc trước xương cụt với các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn [29],[30].
Trong phẫu thuật UTTT khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và cắt đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp tưới máu càng kém nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) Nguồn: theo Frank H. Netter (2016) [25] * Tĩnh mạch trực tràng: - Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các tĩnh mạch xích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Tĩnh mạch trực tràng trên bắt nguồn từ 5-6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp cơ thành trực tràng hợp lại thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc bên trái động mạch tinh [29],[30].
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong [29],[30]. - Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về tĩnh mạch chậu gốc trái [29],[30]. Bạch huyết của trực tràng Kiến thức về giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết của UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng như đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT. - Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thước trung bình từ 0,3 cm đến 2,5 cm hình hạt đậu được chia thành các khoang ngăn cách với nhau gọi là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liên kết.