ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hắc tố da (UTHTD) là bệnh lý ác tính của tế bào hắc tố, thuộc loại ung thư có độ ác tính cao, biểu hiện khối u tiến triển nhanh, màu đen, hay di căn sớm theo đường bạch huyết vào hạch khu vực và đường tĩnh mạch 1,2. Tế bào (TB) hắc tố có chức năng sản sinh sắc tố melanin, sự biến đổi khối u của các tế bào hắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh là nguyên nhân gây ra ung thư hắc tố da 3,4. Trên cơ thể, tế bào hắc tố phân bố chủ yếu ở lớp đáy của da khoảng 90%, số còn lại gặp ở hệ thống niêm mạc, màng não, võng mạc mắt, niêm mạc đường sinh dục, đại trực tràng, ống hậu môn 4-9. Tỷ lệ mắc ung thư hắc tố da trên toàn thế giới đang gia tăng đều đặn hàng năm, từ 4-6%, trong vài thập kỷ qua, tốc độ khá nhanh so với nhiều loại ung thư (UT) khác 10.
Năm 2020, tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng 325.000 trường hợp mắc mới và có khoảng 57.000 trường hợp tử vong do ung thư hắc tố da 1,11. Ung thư hắc tố da thường gặp ở người da trắng, có xu hướng phổ biến ở các nước phát triển vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc và New Zealand 12,13. Năm 2021, tại Mỹ, theo Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ (AJCC) ước tính khoảng 106.110 trường hợp mắc mới và khoảng 7.180 trường hợp tử vong do ung thư hắc tố da 1,14. Ở Việt Nam, số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh và điều trị tại Bệnh viện K tăng lên hàng năm.
Do những hiểu biết về căn bệnh này còn hạn chế nên phần lớn (82,8%) bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn II, III, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I, số ít bệnh nhân ở giai đoạn IV chỉ điều trị triệu chứng 15. Đặc điểm di căn hạch của ung thư hắc tố da khá đặc biệt so với một số loại ung thư khác. Bệnh hay di căn và di căn khá sớm theo đường bạch huyết đến hạch khu vực, di căn theo đường máu đến phổi, gan, não, dưới da. Nhiều trường hợp mặc dù khối u nguyên phát có kích thước rất nhỏ, khó phát hiện nhưng đã có di căn hạch khá lớn 2,16,17.
Đa phần bệnh nhân đến khám bệnh do luan an 2 có hạch to mà không biết mình có khối u, nốt ruồi, đặc biệt là u gan bàn chân. Một số phẫu thuật viên đã mổ cắt bỏ khối hạch to với chẩn đoán là khối u mà không phát hiện khối u nguyên phát ở gan bàn chân hoặc kín đáo ở da 15. Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chủ yếu khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng. Bên cạnh đó, các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị đã được đưa ra trong nhiều nghiên cứu về ung thư hắc tố da ở nước ngoài, một số tác giả cho rằng độ dày khối u nguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất 18-24.
Các yếu tố khác bao gồm vị trí khối u, giai đoạn bệnh, số hạch khu vực di căn, típ mô bệnh học, xâm lấn Clark, nhân vệ tinh, loét khối u, giai đoạn phát triển, tỷ lệ nhân chia, lympho xâm nhập u và u xâm nhập bạch mạch cũng là các yếu tố tiên lượng quan trọng, ảnh hưởng tới kết quả điều trị 18,20-33. Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu về ung thư hắc tố da rất ít. Các nghiên cứu này mới chỉ đề cập đến khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng, mô bệnh học của ung thư hắc tố da và niêm mạc. Nghiên cứu hồi cứu của Đào Tiến Lục (2001) đã đánh giá được một số yếu tố tiên lượng lâm sàng như vị trí khối u, loét khối u, giai đoạn bệnh ung thư hắc tố của da và niệm mạc 15.
Nghiên cứu của Đào Thị Thúy Hằng (2017), đã chỉ ra được một số yếu tố mô bệnh học liên quan đến di căn hạch khu vực của ung thư hắc tố da 28, nhưng chưa đánh giá đầy đủ về bệnh học, kết quả điều trị sau phẫu thuật và một số yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng đến kết quả sống thêm sau mổ của ung thư hắc tố da. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm thực hiện hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm di căn hạch của ung thư hắc tố da giai đoạn II, III tại bệnh viện K. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu tạo mô học của da Biểu bì: là loại biểu mô lát tầng sừng hóa, sản sinh ra hắc tố, gồm 5 lớp tế bào gồm lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng. UTHTD xuất phát từ tế bào sắc tố ở lớp đáy của biểu bì da. Cấu tạo vi thể của biểu bì da 34 Trung bì: là mô liên kết xơ vững chắc, được phân 2 lớp, lớp nhú và lớp lưới.
Hạ bì: là phần sâu nhất của da được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì với các cơ quan bên dưới 34. Chức năng sinh lý của tế bào sinh sắc tố Tế bào sinh sắc tố (TBSST) là các tế bào có chức năng tổng hợp và phân phối sắc tố melanin. Chúng có bào tương hình đa diện, các tua bào tương dài xen kẽ vào khoảng gian bào của các tế bào tạo sừng, nhân hình đa diện, nằm ở giữa hoặc nửa dưới của tế bào. Bào tương có chứa các hạt sắc tố, đó là các melanosom, trong lòng chứa sắc tố melanin 35,36.
TBSST có hai dạng, dạng hoạt động và dạng dự trữ. Dạng hoạt động có các tua bào tương dài, trong lòng chứa nhiều melanosom ở các lứa tuổi khác nhau. Dạng dự trữ có bào tương hẹp hơn, tua bào tương ngắn hoặc không có, trong bào tương luan an 4 không có các melanosom 35,36. Các TBSST phân bố chủ yếu ở lớp biểu bì da chiếm khoảng 90%.
Ở đó, chúng đứng rải rác, đơn độc và không có các thể liên kết hoặc bán liên kết với các tế bào tạo sừng kế cận. Các TBSST phân bố cân đối giữa hai bên cơ thể, tỷ lệ phân bố so với các tế bào tạo sừng không có sự khác biệt theo giới cũng như chủng tộc, nhưng ở người trưởng thành cao hơn so với trẻ em. Tỷ lệ này cao nhất ở da đầu và da mặt từ 1/5 đến 1/4, trung bình ở da các vùng đùi, cẳng chân và cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấp nhất ở da thân mình từ 1/35 đến 1/29 và trung bình có 1570 TBSST/m2 da. Ở người già, các TBSST không phân chia, nhưng do các tế bào tạo sừng cũng bị thoái hóa teo dần đi, nên tỷ lệ phân bố của các TBSST vẫn không thay đổi.
Các TBSST còn có ở võng mạc mắt, màng não, hệ thống niêm mạc, cấu trúc vỏ hạch, đôi khi cả ở các tổ chức phần mềm 35. Đơn vị melanin của da là một hệ thống gồm một TBSST và các tế bào tạo sừng được nó cung cấp sắc tố melanin. Đó vừa là đơn vị hình thái học vừa là đơn vị chức năng. Melanosom là một bào quan đặc biệt của các TBSST, ở đó xuất hiện quá trình tổng hợp và tích lũy sắc tố melanin.
Sự hình thành sắc tố melanosom diễn ra theo bốn giai đoạn: giai đoạn I gồm có tyrosin và một khung lưới protein. Giai đoạn II là giai đoạn tiền melanosom, trong lòng có chứa sắc tố melanin. Giai đoạn III bắt đầu có sự lắng đọng sắc tố melanin trên lưới protein nhưng chưa đầy đủ. Giai đoạn IV có sự lắng đọng đầy đủ sắc tố melanin tạo thành một cấu trúc thuần nhất 36,37.
Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ung thƣ hắc tố da 1. Dịch tễ học ung thư hắc tố da Tỷ lệ mắc bệnh Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc UTHTD tiếp tục gia tăng mỗi năm, với tốc độ nhanh nhất trong số các bệnh ung thư ở các nước phát triển. Ung thư hắc tố da có tỷ lệ mắc là 3,8/100.000 dân đối với nam giới và 3,0/100.000 dân đối với nữ giới, rủi ro tích lũy cả đời tương ứng là 0,42% đối với nam giới và luan an 5 0,33% đối với nữ giới 11. Năm 2020, trên thế giới, bệnh UTHTD ước tính có khoảng 325.000 trường hợp mắc mới, là loại ung thư được xếp thứ 15 trong số các bệnh ung thư phổ biến nhất, UTHTD đặc biệt phổ biến ở người da trắng, với tỷ lệ mắc bệnh 34,7/100.000 dân ở nam giới và 22,1/100.000 dân ở nữ giới, trong khi đó tỷ lệ mắc bệnh của nam giới da đen là 1,0/100.000 dân và nữ giới da đen là 0,9/100.
Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh giữa các quốc gia được cho là do sự thay đổi trong tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và sự khác biệt về kiểu hình của da 38. Năm 2021, tại Mỹ, UTHTD là loại ung thư được xếp thứ 5 trong số các bệnh ung thư phổ biến nhất, ước tính có khoảng 106.000 trường hợp mắc mới 1. Biểu đồ thanh hiển thị tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTHTD trên thế giới ƣớc tính theo độ tuổi vào năm 2020, cho cả hai giới, mọi lứa tuổi. Dữ liệu thu đƣợc từ Globocan 2020 11.
Tỷ lệ tử vong Năm 2020, trên thế giới ước tính có khoảng 57.000 trường hợp tử vong do UTHTD, tỷ lệ tử vong 0,7/100.000 dân đối với nam giới và 0,4/100.000 dân đối với nữ giới 11. UTHTD chỉ chiếm khoảng 3% tổng số các trường hợp ung thư da, nhưng gây ra tỷ lệ tử vong hơn 65% tổng số các trường hợp luan an 6 này. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân UTHTD giai đoạn đầu, việc phát hiện sớm và điều trị phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u sẽ cho tỷ lệ chữa khỏi trên 90% 38,39. Năm 2021, ở Mỹ, ước tính có khoảng 7.180 trường hợp tử vong do UTHTD, tỷ lệ tử vong đã giảm từ 2,8/100.
Biểu đồ hiển thị tỷ lệ tử vong ƣớc tính chuẩn hóa theo tuổi đối với UTHTD trên toàn thế giới vào năm 2020, cả 2 giới và mọi lứa tuổi. Dữ liệu thu đƣợc từ Globocan 2020 11. Trong số những người da trắng ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do UTHTD tăng 7,5% từ năm 1986 đến năm 2013. Tuy nhiên, với khoảng 10 liệu pháp điều trị đích và miễn dịch mới kể từ năm 2011, tỷ lệ tử vong nói chung đã giảm 17,9% từ năm 2013 đến năm 2020 40.
Các yếu tố nguy cơ ung thư hắc tố da Ánh nắng mặt trời Bức xạ tia cực tím (UV) từ ánh sáng mặt trời là yếu tố môi trường chính gây nguy cơ phát triển UTHTD 41,42.
