Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Cần Thơ là một… 88 trang · Trường Đại học Y Dược Cần Thơ · 2020.

• Tác giả: Ngô Yến Phương
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Triều Việt
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Tai mũi họng
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Xoang Trán Mạn Tính Tại Bệnh Viện Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu xoang trán và các cấu trúc liên quan
• 1.2. Chức năng sinh lý và sinh bệnh học viêm xoang trán mạn tính
• 1.3. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng viêm xoang trán mạn tính
• 1.4. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán mạn tính
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm xoang trán mạn tính
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm xoang trán mạn tính
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Viêm Xoang Trán

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Cần Thơ là một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Viêm xoang trán mạn tính không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp cái nhìn sâu sắc về các triệu chứng, nguyên nhân và phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Viêm Xoang Trán

Bệnh viêm xoang trán mạn tính thường có các triệu chứng như đau đầu, nghẹt mũi, và chảy dịch mũi. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng đau đầu chiếm đến 70%. Các triệu chứng này có thể kéo dài và gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Viêm Xoang Trán

Nhiều yếu tố có thể dẫn đến viêm xoang trán, bao gồm nhiễm trùng, dị ứng, và các bất thường giải phẫu. Theo tài liệu, các tế bào Agger nasi lớn có thể gây bít tắc ngách trán, dẫn đến viêm xoang trán thứ phát.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Viêm Xoang Trán Mạn Tính

Điều trị viêm xoang trán mạn tính gặp nhiều thách thức do cấu trúc giải phẫu phức tạp và sự đa dạng của triệu chứng. Việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nhiều bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, dẫn đến việc phải can thiệp phẫu thuật.

2.1. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán viêm xoang trán mạn tính thường gặp khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như viêm mũi dị ứng hoặc đau đầu nguyên phát.

2.2. Tỷ Lệ Tái Phát Sau Phẫu Thuật

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật viêm xoang trán mạn tính có thể lên đến 27%. Nguyên nhân chủ yếu là do không loại bỏ triệt để bệnh tích và không đánh giá đúng các cấu trúc giải phẫu xung quanh.

III. Phương Pháp Điều Trị Viêm Xoang Trán Mạn Tính Hiệu Quả

Phẫu thuật nội soi mũi xoang là phương pháp điều trị chính cho viêm xoang trán mạn tính. Phương pháp này giúp loại bỏ bệnh tích và cải thiện lưu thông dịch trong xoang. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận ngách trán một cách an toàn và hiệu quả. Việc cắt bỏ mỏm móc là bước đầu tiên trong quy trình phẫu thuật, giúp mở rộng đường dẫn lưu cho xoang.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Sau Phẫu Thuật

Kết quả điều trị sau phẫu thuật được đánh giá qua các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học. Nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Từ Nghiên Cứu Viêm Xoang Trán

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về đặc điểm lâm sàng mà còn đưa ra các khuyến nghị cho việc điều trị viêm xoang trán mạn tính. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Khuyến Nghị Điều Trị

Khuyến nghị điều trị bao gồm việc sử dụng thuốc kháng sinh, corticosteroid và phẫu thuật nội soi. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát.

4.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Viêm Xoang

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện kỹ thuật phẫu thuật để nâng cao hiệu quả điều trị viêm xoang trán mạn tính.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Viêm Xoang Trán Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Cần Thơ đã chỉ ra rằng việc hiểu rõ về bệnh lý này là rất cần thiết. Các phương pháp điều trị hiện tại đã cho thấy hiệu quả, nhưng vẫn cần cải tiến để giảm thiểu tỷ lệ tái phát.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này đóng góp vào kho tàng kiến thức về viêm xoang trán, giúp các bác sĩ có thêm thông tin để điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Hướng nghiên cứu tương lai cần tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị viêm xoang trán.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm xoang trán mạn tính là một trong những bệnh lý tai mũi họng phức tạp và khó điều trị nhất do vị trí giải phẫu đặc biệt, nằm khuất sâu ở tầng trước nền sọ với cấu trúc đường dẫn lưu có dạng "đồng hồ cát" dễ bị bít tắc. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của bệnh lý này trong y văn dao động từ 12% đến 27%, chủ yếu do sự phức tạp của các biến thể giải phẫu vùng ngách trán và tình trạng tạo sẹo xơ dính sau mổ nếu không được theo dõi chặt chẽ. Đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018-2020" được thực hiện bởi tác giả Ngô Yến Phương dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Triều Việt nhằm giải quyết những thách thức chuyên môn then chốt này.

Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu bao gồm: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long; (2) Đánh giá hiệu quả phục hồi dẫn lưu và cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi mũi xoang qua thang điểm SNOT-22 và tiêu chuẩn đánh giá ngách trán. Nghiên cứu tiến hành trên 54 bệnh nhân tương ứng với 91 ngách trán trong giai đoạn từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2020. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao tỷ lệ mở thông ngách trán an toàn đạt 93,41%, giảm thiểu biến chứng tổn thương xương giấy và động mạch sàng trước, đồng thời tối ưu hóa quy trình điều trị bảo tồn niêm mạc cho bệnh nhân viêm xoang mạn tính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các nền tảng lý thuyết và hệ thống phân loại tiêu chuẩn quốc tế:

• Tiêu chuẩn EPOS 2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps): Khung chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính dựa trên sự kết hợp của ít nhất 2 triệu chứng cơ năng (nghẹt mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt, giảm khứu) kéo dài trên 12 tuần kèm hình ảnh nội soi và biến đổi niêm mạc trên phim cắt lớp vi tính.
• Hệ thống phân loại quốc tế về giải phẫu xoang trán IFAC 2016 (International Frontal Sinus Anatomy Classification): Chuẩn hóa việc nhận diện 7 loại tế bào sàng trán (tế bào Agger nasi, tế bào trên Agger, tế bào trên Agger trán, tế bào trên bóng, tế bào trên bóng trán, tế bào sàng trên ổ mắt và tế bào vách liên xoang trán), tạo bản đồ định hướng chính xác cho phẫu thuật viên.
• Phân loại phẫu thuật nội soi xoang Draf (Draf I, Draf IIa/b, Draf III) và quan điểm bảo tồn niêm mạc của Stammberger: Chuyển đổi tư duy từ triệt căn, xóa xoang kinh điển sang phẫu thuật nội soi chức năng phục hồi sinh lý dẫn lưu tự nhiên của hệ thống nhầy - lông chuyển.
• Thang điểm Lund - Mackay và Bộ công cụ SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test 22): Lượng hóa mức độ tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính (0-24 điểm) và đánh giá sự cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh qua 22 chỉ số triệu chứng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu theo dõi dọc trên các ca lâm sàng được phẫu thuật nội soi:

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với mức sai số tuyệt đối $d = 0,09$ và độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$). Dựa trên tỷ lệ mở thông ngách trán thành công $p = 0,89$ từ các nghiên cứu trước, cỡ mẫu tối thiểu được xác định và thu nhận thực tế gồm 54 bệnh nhân (91 ngách trán phẫu thuật, trong đó 37 ca mổ hai bên và 17 ca mổ một bên) theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Thu nhận bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán viêm xoang trán mạn tính theo EPOS 2012 có chỉ định phẫu thuật; loại trừ các trường hợp u nhầy (mucocele), viêm xoang sau chấn thương, dị tật bẩm sinh vùng sọ mặt hoặc đã có tiền sử mổ xoang trước đó.
• Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu: Bệnh nhân được khám nội soi với hệ thống ống soi KARL STORZ góc nhìn 0 độ, 30 độ, 45 độ, 70 độ; chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ; theo dõi đánh giá ngách trán và thang điểm SNOT-22 tại các mốc 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ. Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 20.0, đảm bảo tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc y đức đã được thông qua hội đồng thẩm định.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã ghi nhận những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, giải phẫu và kết quả phẫu thuật nổi bật:

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử: Độ tuổi mắc bệnh trung bình là $41,02 \pm 12,52$ tuổi (trẻ nhất 18 tuổi, lớn nhất 66 tuổi), trong đó nhóm tuổi lao động 18-40 tuổi chiếm 51,85% và nhóm 41-60 tuổi chiếm 42,59%. Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 59,26% so với nữ giới là 40,74%. Đa số người bệnh là công nhân - nông dân (38,89%) và cán bộ, công nhân viên chức (24,07%). Thời gian mắc bệnh kéo dài trung bình $3,94 \pm 1,31$ năm, với 51,85% bệnh nhân có thời gian mang bệnh từ 3 đến 5 năm.
• Biểu hiện lâm sàng và nội soi trước mổ: Lý do nhập viện hàng đầu là nghẹt mũi (62,96%), tiếp theo là chảy mũi (20,37%) và nhức vùng trán (12,96%). Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất gồm nghẹt mũi (88,89%), chảy mũi trước (85,19%), đau nhức/nặng tức vùng trán (77,78%) và chảy mũi sau (70,37%). Khám nội soi phát hiện 100% hốc mũi có dịch tiết khe giữa (dịch nhầy đục chiếm 63,74%, dịch trong 30,77%), 100% phù nề niêm mạc (mức độ nặng chiếm 78,0%) và 68,13% xuất hiện polyp mũi (trong đó polyp độ III chiếm tỷ lệ áp đảo với 45 trường hợp).
• Đặc điểm cắt lớp vi tính và biến thể giải phẫu: Điểm trung bình Lund - Mackay đạt $7,77 \pm 1,989$ điểm. Viêm xoang trán luôn nằm trong bệnh cảnh viêm đa xoang: 100% kết hợp viêm xoang sàng trước, 93,41% kết hợp xoang hàm, 68,13% kết hợp xoang bướm và 63,74% kết hợp sàng sau. Vị trí bám của phần cao mỏm móc chủ yếu vào xương giấy chiếm 77,03% (dẫn lưu xoang trán trực tiếp vào khe giữa chiếm 76,71%), bám vào cuốn giữa chiếm 14,86% và bám vào sàn sọ chiếm 8,11%. Khảo sát theo IFAC 2016 ghi nhận tỷ lệ hiện diện của tế bào Agger nasi lên đến 89,01%, tế bào trên bóng chiếm 48,35%, tế bào sàng trên ổ mắt chiếm 31,87%, tế bào trên Agger trán 24,18%, tế bào trên Agger 23,08%, tế bào trên bóng trán 18,68% và tế bào vách liên xoang trán 18,68%.
• Kết quả phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu: Tỷ lệ mở thông thành công ngách trán trong phẫu thuật đạt 93,41% (85/91 ngách trán). Tình trạng niêm mạc ngách trán trong mổ ghi nhận phù nề đơn thuần ở 89,41% và phù nề thoái hóa polyp ở 10,59%. Dịch tiết tại ngách trán chủ yếu là dịch trong (61,18%) và dịch nhầy đục (35,29%). Đánh giá chất lượng cuộc sống cho thấy tổng điểm SNOT-22 giảm mạnh qua các mốc thời gian 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ với sự cải thiện rõ rệt ở cả 22 tiêu chí.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa qua biểu đồ phân bố giải phẫu tế bào ngách trán và bảng so sánh điểm Lund - Mackay trước sau điều trị để làm nổi bật mối liên quan bệnh lý. Tỷ lệ tế bào Agger nasi xuất hiện ở 89,01% trường hợp trong nghiên cứu này tương đồng với các công bố của tác giả Trần Thanh Tài (91,9%) và các tác giả quốc tế. Kích thước quá phát của tế bào Agger nasi và tế bào trên Agger trán là nguyên nhân hàng đầu đẩy đường dẫn lưu ra sau hoặc vào trong, gây bít hẹp phức hợp lỗ ngách.

Sự bám dính của phần cao mỏm móc vào xương giấy chiếm ưu thế (77,03%) phù hợp với sinh lý dẫn lưu vào khe giữa, chứng minh rằng kỹ thuật cắt mỏm móc triệt để từ sau ra trước là bước khởi đầu bắt buộc để tiếp cận an toàn vào ngách trán. Tỷ lệ mở thông ngách trán thành công 93,41% cao hơn so với nghiên cứu của Askar (90%) và tương đương với nghiên cứu của Trần Khôi Nguyên (89,1%), cho thấy việc áp dụng phân loại IFAC 2016 và kiểm soát tốt mốc giải phẫu giúp phẫu thuật viên tự tin bộc lộ hốc mổ mà không gây tổn thương sàn sọ hay thủng xương giấy.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực nghiệm, các giải pháp lâm sàng và quản trị điều trị sau được khuyến nghị:

• Chuẩn hóa quy trình đọc phim cắt lớp vi tính đa bình diện (MPR) theo bảng phân loại IFAC 2016: Khoa Chẩn đoán hình ảnh phối hợp chặt chẽ với Khoa Tai Mũi Họng lập bản đồ giải phẫu trước mổ cho 100% bệnh nhân chỉ định phẫu thuật, xác định rõ vị trí bám của mỏm móc và các tế bào sàng trán nhằm đạt mục tiêu giảm tỷ lệ tai biến xuống dưới 1% ngay trong năm điều trị tiếp theo.
• Ứng dụng triệt để nguyên lý phẫu thuật bảo tồn niêm mạc chức năng: Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng cần sử dụng bộ dụng cụ chuyên dụng góc cong (kềm giraffe, thìa nạo chữ J) để phẫu tích lấy sạch tế bào bệnh tích mà không làm mất dải niêm mạc lành quanh lỗ thông, hướng tới duy trì tỷ lệ ngách trán thông thoáng tốt trên 90% sau 6 tháng theo dõi.
• Thiết lập phác đồ chăm sóc và rửa mũi hậu phẫu nghiêm ngặt: Bác sĩ điều trị hướng dẫn người bệnh thực hiện rửa mũi bằng nước muối sinh lý 0,9% từ 2 đến 4 lần mỗi ngày, kết hợp xịt corticosteroid tại chỗ liên tục trong 8 đến 12 tuần cho bệnh nhân có polyp hoặc cơ địa dị ứng, giúp hạ thấp tỷ lệ hình thành mô sẹo dính xuống dưới 5%.
• Tổ chức các khóa đào tạo chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật nội soi xoang trán nâng cao: Bệnh viện tuyến tỉnh và trường đại học cần xây dựng chương trình mổ mô phỏng (cadaver workshop) định kỳ hàng quý cho các bác sĩ nội trú và phẫu thuật viên trẻ nhằm nâng cao kỹ năng xử lý vùng ngách trán phức tạp trước năm 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu này mang lại giá trị thực tiễn và học thuật sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và phẫu thuật viên đầu mặt cổ: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các bước phẫu tích mở ngách trán an toàn, cách nhận diện mốc giải phẫu và kỹ thuật xử lý các biến thể tế bào sàng trán khó.
• Bác sĩ nội trú, học viên sau đại học và sinh viên y khoa: Nguồn học liệu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh, hướng dẫn cách sử dụng bảng kiểm SNOT-22 và thang điểm Lund - Mackay trong đánh giá bệnh lý mũi xoang.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững cấu trúc giải phẫu ngách trán theo phân loại IFAC 2016 để nâng cao chất lượng biên bản đọc phim CT scan, hỗ trợ đắc lực cho phẫu thuật viên trước khi can thiệp.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý chất lượng y tế: Căn cứ thực chứng để đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuyên dụng, xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

Câu hỏi thường gặp

1. Viêm xoang trán mạn tính có những triệu chứng lâm sàng đặc trưng nào? Bệnh nhân thường có 4 triệu chứng cơ năng chính: nghẹt mũi (88,89%), chảy mũi trước (85,19%), đau nhức căng tức vùng trán (77,78%) và chảy mũi sau (70,37%). Trên nội soi, 100% bệnh nhân có niêm mạc phù nề và dịch nhầy mủ ở khe giữa, kèm tỷ lệ polyp mũi lên đến 68,13%.

2. Tại sao phim cắt lớp vi tính (CT scan) lại bắt buộc trước khi phẫu thuật xoang trán? Phim cắt lớp vi tính là bản đồ dẫn đường bắt buộc giúp phẫu thuật viên đánh giá thang điểm Lund - Mackay (trung bình 7,77 điểm), xác định các biến thể giải phẫu nguy hiểm như vị trí bám mỏm móc (77,03% bám xương giấy) và các tế bào sàng trán theo IFAC 2016, phòng tránh biến chứng tổn thương mắt và nền sọ.

3. Phân loại IFAC 2016 đóng vai trò gì trong phẫu thuật nội soi ngách trán? IFAC 2016 phân loại chi tiết 7 loại tế bào ngách trán (trong đó tế bào Agger nasi chiếm 89,01%, tế bào trên bóng chiếm 48,35%). Nhận diện đúng từng tế bào giúp phẫu thuật viên định vị chính xác đường vào lỗ thông xoang trán, phá bỏ đúng tế bào gây tắc mà không làm rách niêm mạc xung quanh.

4. Sau phẫu thuật nội soi, người bệnh cần chăm sóc và theo dõi như thế nào? Người bệnh cần được rút meche/merocel sau 48 giờ, rửa mũi bằng nước muối sinh lý 0,9% hàng ngày, xịt steroid mũi trong 8-12 tuần và tái khám nội soi định kỳ vào tuần thứ 1, tháng thứ 1 và tháng thứ 3 để hút sạch dịch đọng, cắt bỏ dải sẹo dính sớm nếu có.

5. Thang điểm SNOT-22 đánh giá hiệu quả điều trị như thế nào? SNOT-22 là bảng câu hỏi 22 mục đánh giá toàn diện từ triệu chứng mũi xoang, giấc ngủ đến tâm lý. Sau phẫu thuật nội soi, điểm số trung bình của các triệu chứng đều giảm mạnh, chứng minh phẫu thuật giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống người bệnh.

Kết luận

• Luận văn đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của 54 bệnh nhân (91 ngách trán) viêm xoang trán mạn tính, khẳng định bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi lao động với thời gian mắc bệnh trung bình $3,94$ năm.
• Xác lập tỷ lệ hiện diện các biến thể giải phẫu quan trọng vùng ngách trán theo chuẩn quốc tế IFAC 2016, trong đó tế bào Agger nasi chiếm 89,01% và mỏm móc bám xương giấy chiếm 77,03%.
• Chứng minh tính an toàn và hiệu quả vượt trội của phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng với tỷ lệ mở thông ngách trán đạt 93,41% và cải thiện rõ rệt điểm chất lượng cuộc sống SNOT-22.
• Định hình quy trình phối hợp chẩn đoán hình ảnh - phẫu thuật bảo tồn niêm mạc - chăm sóc hậu phẫu bằng corticoid xịt tại chỗ trong 8-12 tuần để phòng ngừa tái phát.
• Đóng góp nguồn cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng quý giá cho chuyên ngành Tai Mũi Họng khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, mở ra hướng nghiên cứu ứng dụng công nghệ định vị không gian 3 chiều (IGS) trong các phẫu thuật xoang trán tái phát phức tạp tiếp theo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu xoang trán và các cấu trúc liên quan 1.1 Giải phẫu xoang trán Xoang trán là một tế bào sàng trước phát triển vào lòng xương trán bắt đầu hình thành từ tháng thứ tư của thai kỳ, khi có sự hình thành của vùng mũi trán. Ở trẻ sơ sinh, xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước. Đến 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển với tốc độ 1,5mm theo chiều dọc mỗi năm cho đến năm 15 tuổi. Kích thước tối đa của xoang trán đạt năm 20 tuổi, thay đổi theo từng cá thể [18], [47].1: Sự khí hóa xoang trán theo tuổi.

(Nguồn: The Frontal Sinus, 2016 [18]) Thông thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa: xoang trán phải và xoang trán trái, kích thước không đều nhau, phát triển độc lập. Kích thước trung bình mỗi xoang trán: chiều cao 24,3 mm, chiều rộng 29,0 mm, chiều sâu 16,8 mm. Sự khí hóa của xoang trán vào lòng xương trán có thể thay đổi từ hình thái thiểu 4 sản hoặc không có xoang trán đến hình thái xoang trán lớn, chiếm toàn bộ xương trán. Bất sản xoang trán cả hai bên được báo cáo với tỷ lệ từ 3-5%, trong khi tần suất một xoang phát triển hoàn chỉnh (xoang đối bên bất sản) từ 1-7%.

Ở một số ca hiếm, sự khí hóa xoang trán mở rộng đáng kể đến cánh xương bướm, bờ ổ mắt và thậm chí xương thái dương [18], [47].2: Hình ảnh thiểu sản và bất sản xoang trán trên CLVT mũi xoang.2 Khe mũi giữa Khe mũi giữa cung cấp sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch cho cả xoang trán, phức hợp sàng trước và xoang hàm. Bóng sàng nằm vị trí sau trên so với phần đứng và ngang của mỏm móc. Khe nằm vị trí giữa bờ tự do của mỏm móc và bóng sàng được gọi là khe bán nguyệt, và đây cũng chính là đường vào phễu sàng tiếp cận ngách trán [47].3 Cấu trúc khe giữa bên phải.3 Mỏm móc Mỏm móc xuất phát từ khối bên xương sàng, được mô tả như một xương nhỏ hình liềm và ảnh hưởng đến cấu trúc của ngách trán do có nhiều biến thể về vị trí gắn của phần cao mỏm móc với các cấu trúc xung quanh. Mỏm móc gồm 2 phần: phần đứng và phần ngang, tận cùng phía sau dưới gắn vào mỏm sàng cuốn mũi dưới, trông giống như cái móc liên tiếp từ đê mũi đi xuống.

Bờ ngoài mỏm móc dính vào thành bên mũi, còn bờ tự do chạy song song với mặt trước bóng sàng [5], [40], [47]. Có nhiều phức hợp biến đổi tại mỏm móc gây ảnh hưởng đến đường dẫn lưu xoang trán. Bờ tự do ở phía sau của phần trên mỏm móc hướng ra sau, tham gia vào thành trước của bóng sàng để hình thành cấu trúc gọi là tấm trên bóng. Tấm xương mỏng này dễ dàng làm tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán.

Sự gắn phần đứng trên mặt phẳng axial và sagital, theo từng cá thể, thành ngang và dọc của các tế bào sàng nằm ở phía trước đường dẫn lưu xoang trán (tế bào Agger nasi, tế bào trên Agger) [40]. 6 Mỏm móc có thể dị hình như đảo chiều, quá phát, có xoang hơi gây chèn ép cản trở lưu thông các xoang, làm tắc phức hợp lỗ thông mũi xoang gây viêm xoang mạn. Mỏm móc là cấu trúc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Khe bán nguyệt nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước của phễu sàng.

Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên thường được sử dụng để tiến hành các kỹ thuật mũi xoang tiếp theo [4], [47]. Vị trí bám phần cao của mỏm móc được Stamberger mô tả lần đầu tiên năm 1991 với ba kiểu: bám vào xương giấy chiếm 85%, bám vào sàn sọ 14%, và cuốn mũi giữa 1%. Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán, nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, ngách trán dẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao của mỏm móc bám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc này, phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngách tận [36], [42].

Bám vào cuốn giữa b. Bám vào sàn sọ c. Bám vào xương giấy Đường màu xanh: đường dẫn lưu xoang trán Hình 1.4: Tương quan phần cao mỏm móc với đường dẫn lưu xoang trán (Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [47]) Tuy nhiên trên thực tế còn rất nhiều sự khác biệt, chẳng hạn phần cao mỏm móc có thể chia làm 3 chân bám rẽ theo 3 hướng để gắn vào xương giấy, 7 cuốn giữa và sàn sọ. Tùy thuộc vào sự phát triển của các chân bám này sẽ tạo vách xương khác nhau và các ngách hình thành giữa các vách xương bị ngăn cách một phần hoặc hoàn toàn với ngách tận cùng, đồng thời các vách ngăn tạo thành túi bịt ở nền sọ hoặc khe giữa.

Landsberg và Friedman khảo sát trên phim CLVT khảo sát các vị trí bám như sau: xương giấy (52%), thành sau trong tế bào Agger nasi (18,5%), bám vào xương giấy và vị trí gắn của cuốn giữa vào mảnh sàng (17,5%), bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa vào mảnh sàng (7%), sàn sọ (3,6%), cuốn giữa (1,4%) [36].4 Ngách trán, lỗ thông xoang trán, phễu trán Trong tất cả các kỹ thuật nội soi tiếp cận xoang trán thì việc xác định đường dẫn lưu xoang trán là điều kiện tiên quyết quyết định tính chính xác và an toàn của phẫu thuật. Đường dẫn lưu xoang trán có 3 phần khác nhau, hợp lại thành một cấu trúc có dạng đồng hồ cát [40].5: Đường dẫn lưu xoang trán. (Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [34]) Phần trên là phễu trán, đây là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, sau và trong. Eo là lỗ thông tự nhiên của xoang, tiếp nối với chỗ thấp 8 nhất của phễu trán.

Phần dưới là ngách trán, có hình phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên xoang trán. Ngách trán nằm trong phức hợp sàng trước, có cấu trúc phức tạp, dễ tắc nghẽn trong hết các trường hợp viêm xoang trán [18], [40]. Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc rất nhiều vào các cấu trúc xung quanh nó. Giới hạn bởi phía trước là mỏm trán của xương hàm trên, phía sau là thành trước của bóng sàng, phía trong là phần trên cuốn mũi giữa, phía ngoài là xương giấy ổ mắt, phía trên là sàn sọ trước.

Thành trước của ngách trán là thành sau của tế bào Agger nasi, và các tế bào sàng trán. Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài ngách trán [18], [23]. Động mạch sàng trước đi ngay phía sau ngách xoang trán. Động mạch này thường được bao phủ bởi mảnh xương của bóng sàng khi gắn vào nền sọ.

Tuy nhiên cấu tạo này cũng không gặp thường xuyên, bởi vì trong một số trường hợp, thành bên của bóng sàng không gắn vào nền sọ, khi đó động mạch sàng trước sẽ lộ trần ra ở phía trước bóng sàng [8]. Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một số trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng; một số ít trường hợp bóng sàng không phát triển lên đến sàn sọ, ngách trán có thể thông vào xoang bên, chính là ngách trên bóng [8]. Mạch máu cung cấp cho xoang trán gồm hai nguồn chính: động mạch trên ổ mắt và động mạch dọc trên xuất phát từ động mạch mắt. Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch trên ổ mắt và theo đường này đến xoang tĩnh mạch hang.

Thần kinh cảm giác xuất phát từ nhánh trên ổ mắt và nhánh ròng rọc trên của thần kinh tam thoa [8].5 Phân loại các tế bào trán Kể từ phân loại đầu tiên của Van Alyea về các tế bào trán năm 1941, có thêm nhiều hệ thống phân loại được ra đời. Cho đến nay, hai phân loại được chấp nhận rộng rãi là hệ thống phân loại của Kuhn và IFAC (2016) được mô tả bởi bảng 1.1: Phân loại các tế bào sàng trán của Kuhn [49]. Phân loại Mô tả Tế bào ở trước chân bám cuốn giữa hoặc nằm trực tiếp Tế bào Agger nasi trước nhất của chân bám cuốn giữa và thành bên mũi. Tế bào sàng trán Tế bào sàng trước liền kề/tiếp xúc với mỏm trán.

Type I Một tế bảo đơn lẻ không lồi vào lòng xoang trán. Type II Một dãy tế bào sàng trán nằm trên Agger nasi Tế bào sàng trán khí hóa hướng lên trên vào trong xoang Type III trán qua lỗ thông xoang nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên CLVT. Tế bào sàng trán mở rộng vào trong xoang trán, hơn 50% Type IV chiều cao xoang trán trên CLVT, hiếm gặp. Tế bào trên bóng Nằm trên bóng sàng, không đi vào trong xoang trán.

Đây là các tế bào từ vùng trên bóng, khí hóa dọc theo sàn Tế bào bóng trán sọ vào xoang trán, theo thành sau của xoang. Hiện diện ở vách ngăn xoang, dàn theo đường dẫn lưu Tế bào vách liên xoang, chiếm một phần lỗ thông xoang. Luôn luôn ở phía xoang trán trong và mở vào ngách trán.2: Hệ thống phân loại quốc tế về giải phẫu xoang trán (IFAC 2016) [49]. Vị trí Tên tế bào Mô tả Tế bào sàng khí hóa trước nhất, nằm trên Tế bào Agger nasi trước chân bám cuốn giữa hoặc trực tiếp (ANC) vào ở trên nhất của điểm bám cuốn giữa vào thành bên mũi Các tế bào Tế bào sàng trước bên hoặc một dãy các Tế bào trên Agger phía trước tế bào, ở phía trên tế bào Agger nasi, (SAC) không khí hóa vào xoang trán.

Tế bào sàng trước bên, hiện diện phía Tế bào trán trên trên tế bào Agger nasi, có sự khí hóa vào Agger (SAFC) trong xoang trán. Tế bào trên bóng Tế bào nằm trên bóng sàng và không có (SBC) sự khí hóa vào xoang trán. Tế bào trán trên Tế bào nằm trên bóng sàng và có sự khí Các tế bào bóng (SBFC) hóa theo sàn sọ để vào xoang trán. phía sau Tế bào sàng trước khí hóa ra xung Tế bào sàng trên ổ quanh, phía trước hoặc phía sau động mắt (SOEC) mạch sàng trước trên trần hốc mắt.

Các tế bào Tế bào vách ngăn Tế bào tựa thành trong gắn hoặc nằm phía trong xoang trán (FSC) trong vách ngăn trong xoang trán 1.2 Chức năng sinh lý và sinh bệnh học viêm xoang trán 1.1 Chức năng sinh lý xoang trán Ngách xoang trán thông với phần dưới trong của xoang trán qua lỗ thông xoang.