Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu xoang trán và các cấu trúc liên quan 1.1 Giải phẫu xoang trán Xoang trán là một tế bào sàng trước phát triển vào lòng xương trán bắt đầu hình thành từ tháng thứ tư của thai kỳ, khi có sự hình thành của vùng mũi trán. Ở trẻ sơ sinh, xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước. Đến 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển với tốc độ 1,5mm theo chiều dọc mỗi năm cho đến năm 15 tuổi. Kích thước tối đa của xoang trán đạt năm 20 tuổi, thay đổi theo từng cá thể [18], [47].1: Sự khí hóa xoang trán theo tuổi.
(Nguồn: The Frontal Sinus, 2016 [18]) Thông thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa: xoang trán phải và xoang trán trái, kích thước không đều nhau, phát triển độc lập. Kích thước trung bình mỗi xoang trán: chiều cao 24,3 mm, chiều rộng 29,0 mm, chiều sâu 16,8 mm. Sự khí hóa của xoang trán vào lòng xương trán có thể thay đổi từ hình thái thiểu 4 sản hoặc không có xoang trán đến hình thái xoang trán lớn, chiếm toàn bộ xương trán. Bất sản xoang trán cả hai bên được báo cáo với tỷ lệ từ 3-5%, trong khi tần suất một xoang phát triển hoàn chỉnh (xoang đối bên bất sản) từ 1-7%.
Ở một số ca hiếm, sự khí hóa xoang trán mở rộng đáng kể đến cánh xương bướm, bờ ổ mắt và thậm chí xương thái dương [18], [47].2: Hình ảnh thiểu sản và bất sản xoang trán trên CLVT mũi xoang.2 Khe mũi giữa Khe mũi giữa cung cấp sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch cho cả xoang trán, phức hợp sàng trước và xoang hàm. Bóng sàng nằm vị trí sau trên so với phần đứng và ngang của mỏm móc. Khe nằm vị trí giữa bờ tự do của mỏm móc và bóng sàng được gọi là khe bán nguyệt, và đây cũng chính là đường vào phễu sàng tiếp cận ngách trán [47].3 Cấu trúc khe giữa bên phải.3 Mỏm móc Mỏm móc xuất phát từ khối bên xương sàng, được mô tả như một xương nhỏ hình liềm và ảnh hưởng đến cấu trúc của ngách trán do có nhiều biến thể về vị trí gắn của phần cao mỏm móc với các cấu trúc xung quanh. Mỏm móc gồm 2 phần: phần đứng và phần ngang, tận cùng phía sau dưới gắn vào mỏm sàng cuốn mũi dưới, trông giống như cái móc liên tiếp từ đê mũi đi xuống.
Bờ ngoài mỏm móc dính vào thành bên mũi, còn bờ tự do chạy song song với mặt trước bóng sàng [5], [40], [47]. Có nhiều phức hợp biến đổi tại mỏm móc gây ảnh hưởng đến đường dẫn lưu xoang trán. Bờ tự do ở phía sau của phần trên mỏm móc hướng ra sau, tham gia vào thành trước của bóng sàng để hình thành cấu trúc gọi là tấm trên bóng. Tấm xương mỏng này dễ dàng làm tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán.
Sự gắn phần đứng trên mặt phẳng axial và sagital, theo từng cá thể, thành ngang và dọc của các tế bào sàng nằm ở phía trước đường dẫn lưu xoang trán (tế bào Agger nasi, tế bào trên Agger) [40]. 6 Mỏm móc có thể dị hình như đảo chiều, quá phát, có xoang hơi gây chèn ép cản trở lưu thông các xoang, làm tắc phức hợp lỗ thông mũi xoang gây viêm xoang mạn. Mỏm móc là cấu trúc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Khe bán nguyệt nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước của phễu sàng.
Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên thường được sử dụng để tiến hành các kỹ thuật mũi xoang tiếp theo [4], [47]. Vị trí bám phần cao của mỏm móc được Stamberger mô tả lần đầu tiên năm 1991 với ba kiểu: bám vào xương giấy chiếm 85%, bám vào sàn sọ 14%, và cuốn mũi giữa 1%. Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán, nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, ngách trán dẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao của mỏm móc bám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc này, phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngách tận [36], [42].
Bám vào cuốn giữa b. Bám vào sàn sọ c. Bám vào xương giấy Đường màu xanh: đường dẫn lưu xoang trán Hình 1.4: Tương quan phần cao mỏm móc với đường dẫn lưu xoang trán (Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [47]) Tuy nhiên trên thực tế còn rất nhiều sự khác biệt, chẳng hạn phần cao mỏm móc có thể chia làm 3 chân bám rẽ theo 3 hướng để gắn vào xương giấy, 7 cuốn giữa và sàn sọ. Tùy thuộc vào sự phát triển của các chân bám này sẽ tạo vách xương khác nhau và các ngách hình thành giữa các vách xương bị ngăn cách một phần hoặc hoàn toàn với ngách tận cùng, đồng thời các vách ngăn tạo thành túi bịt ở nền sọ hoặc khe giữa.
Landsberg và Friedman khảo sát trên phim CLVT khảo sát các vị trí bám như sau: xương giấy (52%), thành sau trong tế bào Agger nasi (18,5%), bám vào xương giấy và vị trí gắn của cuốn giữa vào mảnh sàng (17,5%), bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa vào mảnh sàng (7%), sàn sọ (3,6%), cuốn giữa (1,4%) [36].4 Ngách trán, lỗ thông xoang trán, phễu trán Trong tất cả các kỹ thuật nội soi tiếp cận xoang trán thì việc xác định đường dẫn lưu xoang trán là điều kiện tiên quyết quyết định tính chính xác và an toàn của phẫu thuật. Đường dẫn lưu xoang trán có 3 phần khác nhau, hợp lại thành một cấu trúc có dạng đồng hồ cát [40].5: Đường dẫn lưu xoang trán. (Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [34]) Phần trên là phễu trán, đây là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, sau và trong. Eo là lỗ thông tự nhiên của xoang, tiếp nối với chỗ thấp 8 nhất của phễu trán.
Phần dưới là ngách trán, có hình phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên xoang trán. Ngách trán nằm trong phức hợp sàng trước, có cấu trúc phức tạp, dễ tắc nghẽn trong hết các trường hợp viêm xoang trán [18], [40]. Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc rất nhiều vào các cấu trúc xung quanh nó. Giới hạn bởi phía trước là mỏm trán của xương hàm trên, phía sau là thành trước của bóng sàng, phía trong là phần trên cuốn mũi giữa, phía ngoài là xương giấy ổ mắt, phía trên là sàn sọ trước.
Thành trước của ngách trán là thành sau của tế bào Agger nasi, và các tế bào sàng trán. Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài ngách trán [18], [23]. Động mạch sàng trước đi ngay phía sau ngách xoang trán. Động mạch này thường được bao phủ bởi mảnh xương của bóng sàng khi gắn vào nền sọ.
Tuy nhiên cấu tạo này cũng không gặp thường xuyên, bởi vì trong một số trường hợp, thành bên của bóng sàng không gắn vào nền sọ, khi đó động mạch sàng trước sẽ lộ trần ra ở phía trước bóng sàng [8]. Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một số trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng; một số ít trường hợp bóng sàng không phát triển lên đến sàn sọ, ngách trán có thể thông vào xoang bên, chính là ngách trên bóng [8]. Mạch máu cung cấp cho xoang trán gồm hai nguồn chính: động mạch trên ổ mắt và động mạch dọc trên xuất phát từ động mạch mắt. Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch trên ổ mắt và theo đường này đến xoang tĩnh mạch hang.
Thần kinh cảm giác xuất phát từ nhánh trên ổ mắt và nhánh ròng rọc trên của thần kinh tam thoa [8].5 Phân loại các tế bào trán Kể từ phân loại đầu tiên của Van Alyea về các tế bào trán năm 1941, có thêm nhiều hệ thống phân loại được ra đời. Cho đến nay, hai phân loại được chấp nhận rộng rãi là hệ thống phân loại của Kuhn và IFAC (2016) được mô tả bởi bảng 1.1: Phân loại các tế bào sàng trán của Kuhn [49]. Phân loại Mô tả Tế bào ở trước chân bám cuốn giữa hoặc nằm trực tiếp Tế bào Agger nasi trước nhất của chân bám cuốn giữa và thành bên mũi. Tế bào sàng trán Tế bào sàng trước liền kề/tiếp xúc với mỏm trán.
Type I Một tế bảo đơn lẻ không lồi vào lòng xoang trán. Type II Một dãy tế bào sàng trán nằm trên Agger nasi Tế bào sàng trán khí hóa hướng lên trên vào trong xoang Type III trán qua lỗ thông xoang nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên CLVT. Tế bào sàng trán mở rộng vào trong xoang trán, hơn 50% Type IV chiều cao xoang trán trên CLVT, hiếm gặp. Tế bào trên bóng Nằm trên bóng sàng, không đi vào trong xoang trán.
Đây là các tế bào từ vùng trên bóng, khí hóa dọc theo sàn Tế bào bóng trán sọ vào xoang trán, theo thành sau của xoang. Hiện diện ở vách ngăn xoang, dàn theo đường dẫn lưu Tế bào vách liên xoang, chiếm một phần lỗ thông xoang. Luôn luôn ở phía xoang trán trong và mở vào ngách trán.2: Hệ thống phân loại quốc tế về giải phẫu xoang trán (IFAC 2016) [49]. Vị trí Tên tế bào Mô tả Tế bào sàng khí hóa trước nhất, nằm trên Tế bào Agger nasi trước chân bám cuốn giữa hoặc trực tiếp (ANC) vào ở trên nhất của điểm bám cuốn giữa vào thành bên mũi Các tế bào Tế bào sàng trước bên hoặc một dãy các Tế bào trên Agger phía trước tế bào, ở phía trên tế bào Agger nasi, (SAC) không khí hóa vào xoang trán.
Tế bào sàng trước bên, hiện diện phía Tế bào trán trên trên tế bào Agger nasi, có sự khí hóa vào Agger (SAFC) trong xoang trán. Tế bào trên bóng Tế bào nằm trên bóng sàng và không có (SBC) sự khí hóa vào xoang trán. Tế bào trán trên Tế bào nằm trên bóng sàng và có sự khí Các tế bào bóng (SBFC) hóa theo sàn sọ để vào xoang trán. phía sau Tế bào sàng trước khí hóa ra xung Tế bào sàng trên ổ quanh, phía trước hoặc phía sau động mắt (SOEC) mạch sàng trước trên trần hốc mắt.
Các tế bào Tế bào vách ngăn Tế bào tựa thành trong gắn hoặc nằm phía trong xoang trán (FSC) trong vách ngăn trong xoang trán 1.2 Chức năng sinh lý và sinh bệnh học viêm xoang trán 1.1 Chức năng sinh lý xoang trán Ngách xoang trán thông với phần dưới trong của xoang trán qua lỗ thông xoang.