Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý tai giữa 1. Đặc điểm giải phẫu tai giữa Cơ quan tiền đình ốc tai có cấu tạo gồm: tai ngoài, tai giữa, tai trong. Tai giữa cấu tạo gồm ba phần: hòm nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ.
Hòm nhĩ Hòm nhĩ là một khoảng trống chứa không khí nằm trong xương thái dương, không khí đến hòm nhĩ từ phần mũi hầu qua hầu vòi tai. Hòm nhĩ gồm có hai phần: phần nằm ngang với màng nhĩ là hòm nhĩ thật sự, phần trên màng nhĩ là ngách thượng nhĩ [23]. Các thành của hòm nhĩ (Nguồn: Clinically Oriented Anatomy, 8th edition, 2018 [38]) Hòm nhĩ giống như hình cái trống có sáu thành nằm theo mặt phẳng đứng dọc chếch từ trước ra sau, đường kính thẳng đứng và đường kính trước sau 4 khoảng 15mm. Đường kính ngang ở phía trên hòm nhĩ 6mm, phía dưới 4mm, nơi đối diện với màng nhĩ là 2mm.
Các thành của hòm nhĩ: - Thành trên: là trần hòm nhĩ, là một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với màng cứng não ở nền hố sọ giữa, liên quan kế cận với các màng não và não [10]. - Thành dưới: là thành tĩnh mạch cảnh, thuộc tầng hạ nhĩ, có chiều ngang rất hẹp và liên quan đến tĩnh mạch cảnh trong [23]. - Thành ngoài: chính là màng nhĩ, gắn vào vòng nhĩ của xương nhĩ tại rãnh nhĩ, ngăn cách tai ngoài và tai giữa. Hình thể ngoài màng nhĩ phải bình thường (Nguồn: Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy, 2009 [44]) + Màng nhĩ là một màng mỏng, màu xám lóng lánh, hơi trong suốt, hình bầu dục, đường kính theo chiều thẳng đứng là 9-10mm và đường kính ngang là 8-9mm, hơi nghiêng và hợp với mặt phẳng thành trên ống tai ngoài một góc 1400, có dạng nón với chóp nón ở rốn màng nhĩ.
5 + Màng nhĩ gồm có hai phần: phần trên nhỏ, mỏng và mềm, dính trực tiếp vào xương đá ở khuyết nhĩ gọi là phần chùng. Phần dưới lớn và dầy, chắc hơn, bám vào rãnh nhĩ bởi một vòng sụn sợi gọi là phần căng [36]. + Về mô học màng nhĩ gổm có 3 lớp là lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong. Lớp ngoài là biểu bì, là biểu mô lát tầng sừng hóa.
Lớp giữa gồm các sợi liên kết hình vòng tròn và hình nan hoa xe, vùi trong lớp giữa có cán búa. Lớp trong cùng là niêm mạc. Ở phần màng căng lớp sợi là mô liên kết thưa có mạng mạch máu và các sợi thần kinh. Còn ở phần màng chùng lớp sợi có lưới sợi tạo keo và sợi chun chứa mạng mạch máu và các sợi thần kinh.
+ Màng nhĩ được cấp máu bởi động mạch tai sâu và động mạch nhĩ trước là nhánh của động mạch hàm. + Thần kinh cung cấp ở mặt ngoài có nhánh tai thái dương của thần kinh hàm dưới, và nhánh tai của thần kinh lang thang, ở mặt trong có nhánh thần kinh nhĩ của thần kinh thiệt hầu [10]. - Thành trong: ngăn cách tai giữa và tai trong, cũng là thành ngoài của vỏ mê đạo tai. Ở gần trung tâm thành này có phần lồi ra ngoài gọi là ụ nhô.
Ở phía trên sau ụ nhô có cửa sổ bầu dục để bản chân xương bàn đạp lắp vào, ở trước dưới ụ nhô có cửa sổ tròn để màng nhĩ phụ đậy lại. Nằm trên cửa sổ bầu dục có lồi ống thần kinh mặt chứa dây thần kinh mặt và đi từ thành trong cong xuống thành sau. Hòm nhĩ liên quan rất chặt với thần kinh mặt nên khi viêm tai giữa có thể tổn thương thần kinh mặt và làm liệt mặt [10]. - Thành trước: ở phía trên có ống chứa cơ căng màng nhĩ, phía dưới có lỗ vào của vòi nhĩ.
Qua lỗ này có sự lưu thông không khí giữa hòm tai giữa và họng mũi đồng thời cũng là con đường nhiễm trùng từ mũi họng lên tai giữa đặc biệt ở các trẻ nhỏ [10]. Dưới lỗ là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ và động mạch cảnh trong. Vì vậy khi bị viêm tai giữa có thể bị đau tai theo nhịp mạch [23]. 6 - Thành sau: rộng ở phía trên và hẹp ở phía dưới, có lỗ của ống thông hang (sào đạo).
Ống này nối thông tầng trên tai giữa (thượng nhĩ) với hang chũm. Hang chũm là một phòng lớn nằm trong mỏm chũm xương thái dương. Hang chũm thông với phía sau và phía dưới với vô số các xoang chũm. Qua ống này, quá trình nhiễm trùng ở hòm tai giữa đi vào hang chũm gây viêm xương chũm và viêm tai – xương chũm.
Ngoài ra còn có gò tháp nằm dưới ống thông hang chứa gân cơ bàn đạp, có lỗ nhĩ ống thừng nhĩ nằm ngoài gò tháp, có thừng nhĩ chạy qua để vào hòm nhĩ [23]. Chuỗi xương con Chuỗi xương con: từ màng nhĩ đến cửa sổ tiền đình lần lượt có một chuỗi ba xương nhỏ là xương búa, xương đe và xương bàn đạp [10]. - Xương búa: dài nhất (8-9 mm), có đầu búa và cán búa. Đầu búa nằm ở tầng trên khớp với thân xương đe.
Cán búa nằm trong lớp sợi của màng nhĩ. - Xương đe: lớn nhất, gồm thân, mấu ngắn, mấu dài. Thân khớp với đầu búa tạo khớp búa – đe. Mấu ngắn nằm trong phần sau dưới của ngách thượng nhĩ.
Còn mấu dài đi song song với cán xương búa và quay vào trong nối với đầu xương bàn đạp tạo nên khớp đe – đạp. - Xương bàn đạp: nhỏ nhất, gồm có đế, cành trước, cành sau, chỏm và cổ. Diện tích của xương bàn đạp là 3mm x 1,4mm. Bản chân xương bàn đạp lắp vào cửa sổ bầu dục.
Các cơ búa, cơ bàn đạp và các dây chằng treo xương. Các cơ này có tác dụng chống ồn, bảo vệ thính giác. Chuỗi xương con trong hòm nhĩ (Nguồn: Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy, 2009 [44]) Niêm mạc lót ở trong hòm nhĩ là biểu mô có lông giả tầng ở xung quanh lỗ vòi nhĩ và trở nên phẳng dẹt đi ở ngoại vi thành biểu mô hình khối lát tầng. Lớp dưới niêm mạc rất mỏng, nằm ngay trên màng xương tạo thành một lớp dính chặt gọi là lớp niêm – cốt mạc.
Vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống sụn xương nối thông hòm nhĩ và vùng mũi họng. Cấu tạo gồm có hai phần: - Phần xương vòi nhĩ ở 1/3 ngoài, nằm dưới và cách cơ căng màng nhĩ bởi vách ống cơ vòi, phía trong phần xương liên quan với động mạch cảnh, phần xương nối với phần sụn ở eo vòi. - Phần sụn vòi nhĩ ở 2/3 trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm, phần sụn tận cùng ở lỗ hầu vòi tai nằm sau xương xoăn mũi dưới [36]. Vòi nhĩ (Nguồn: Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy, 2009 [44]) Vòi nhĩ được mở ra khi ta nuốt hoặc ngáp dưới tác động của cơ căng màng khẩu cái và cơ vòi hầu làm cho áp lực khí trời ở hòm nhĩ và tai ngoài cân bằng.
Các động mạch của vòi nhĩ được xuất phát từ động mạch hầu lên, một nhánh của động mạch cảnh ngoài, và động mạch màng não giữa và động mạch chân bướm, nhánh của động mạch hàm trên. Các tĩnh mạch vòi nhĩ đổ vào các đám rối tĩnh mạch chân bướm. Dẫn lưu bạch huyết của vòi nhĩ là các hạch bạch huyết cổ sâu. 9 Các dây thần kinh của vòi nhĩ phát sinh từ đám rối nhĩ, được hình thành bởi các sợi dây thần kinh thiệt hầu.
Phía trước, vòi nhĩ cũng nhận được sợi từ hạch chân bướm khẩu cái [38]. Đặc điểm sinh lý tai giữa Dẫn truyền âm thanh từ môi trường ngoài đi vào theo đường không khí và đường xương đến cơ quan Corti ở tai trong và biến đổi năng lượng âm thanh cơ học thành các tín hiệu điện sinh học [8], [36]. Chuỗi xương con hoạt động như một hệ thống đòn bẩy, làm tăng lực chuyển động lên 1,3 lần. Thêm nữa diện tích của màng nhĩ khoảng 55mm2 trong khi diện tích xương bàn đạp chỉ vào khoảng 3,2mm2.
Hai yếu tố này làm tăng thanh áp tác dụng lên dịch trong ốc tai 22 lần, cần thiết để làm chuyển động dịch trong ốc tai, vì quán tính của dịch lớn hơn nhiều so với không khí trong tai giữa [10]. Các “cơ quan bóng phình” nằm ở đầu phình của các ống bán khuyên và các “cơ quan đá tai” nằm trong soan nang và cầu nang ở trong bộ phận tiền đình tham gia vào chức năng duy trì sự thăng bằng của cơ thể trong không gian lúc con người đang vận động cũng như lúc đang nghỉ, yên tĩnh [10]. Vòi nhĩ có chức năng dẫn lưu không khí từ họng mũi vào hòm nhĩ và ngược lại, do đó làm thay đổi không khí ở hòm nhĩ và duy trì sự cân bằng áp lực khí quyển ở bên trong và bên ngoài màng nhĩ [8]. Tai người có chức năng định hướng âm thanh khi hai tai nghe bình thường hoặc nghe bằng nhau [8].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai giữa ứ dịch 1. Nguyên nhân Nguyên nhân gây VTGUD bao gồm nhiều yếu tố, và còn đang được tranh cãi. Yếu tố thường gặp nhất là nhiễm trùng hô hấp trên và/hoặc rối loạn chức năng vòi nhĩ. 10 Nhiễm trùng hô hấp trên: là yếu tố rất quan trọng, gây tắc mũi dẫn đến giảm thông khí tai giữa và gây áp lực âm trong tai giữa.
Niêm mạc tăng tiết gây ra tích tụ chất nhầy ở vòm mũi họng, từ đó thúc đẩy nhiễm trùng niêm mạc tai giữa. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiễm trùng hô hấp trên bao gồm tình trạng vệ sinh kém, bụi, khói thuốc lá, dị ứng, VA phì đại,… Rối loạn chức năng vòi nhĩ: được công nhận là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VTGUD nói riêng và bệnh lý viêm tai giữa nói chung. Tắc vòi nhĩ chức năng hay cơ học dẫn đến áp lực âm trong tai giữa, khi kéo dài sẽ gây VTGUD [37]. - Tắc vòi chức năng: là tình trạng vòi nhĩ bị xẹp kéo dài do tăng trở kháng vòi nhĩ hoặc do cơ chế mở vòi không hoạt động hoặc do cả hai.
- Tắc vòi cơ học: có thể tắc bên trong hay bên ngoài vòi. Tắc nghẽn bên trong do hiện tượng viêm của vòi nhĩ và sự phù nề thứ phát. Tắc nghẽn bên ngoài thường gặp nhất là do VA phì đại. Ngoài ra còn do những u nang bẩm sinh vùng vòm mũi họng, u xơ vòm mũi họng, ung thư vòm,… Trẻ em dễ bị bệnh lý viêm tai giữa nói chung và VTGUD nói riêng so với người lớn là do: - Vòi nhĩ trẻ em ngắn và nằm ngang hơn so với người lớn, do đó dễ xảy ra hiện tượng trào ngược dịch tiết từ vòm mũi họng vào tai giữa, nhất là trẻ em thường ở tư thế nằm ngửa.