1772 nghiên cứu dặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng tại bv đại học y dược cần thơ năm 2014 2015

Tài liệu nghiên cứu 1772 nghiên cứu dặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng tại bv đại, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Lê Tùng
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Bác Sĩ Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu trực tràng
• 1.3. Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
• 1.4. Mạc treo trực tràng
• 1.5. Động mạch
• 1.6. Tĩnh mạch
• 1.7. Hệ bạch huyết
• 1.8. Phân bố thần kinh của trực tràng
• 1.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng
• 1.10. Chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.11. Phân giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2. Cận lâm sàng
• 3.3. Phương pháp phẫu thuật
• 3.4. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Cận lâm sàng
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Ung Thư Trực Tràng tại Cần Thơ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh lý ác tính, xếp thứ 3 về tỷ lệ mới mắc và nằm trong nhóm 5 bệnh ung thư gây tử vong phổ biến trên thế giới (Globocan 2012). Tại Việt Nam, UTTT chiếm vị trí thứ 5 trong các loại ung thư. Triệu chứng thường không rõ ràng, bệnh nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, dẫn đến điều trị kém hiệu quả và tiên lượng xấu. Việc ứng dụng các phương tiện chẩn đoán sớm giúp cải thiện tiên lượng. Điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, phẫu trị là một bước quan trọng. Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã có một số nghiên cứu về UTTT, tuy nhiên cần có thêm nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị.

1.1. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu Ung Thư Trực Tràng

Nghiên cứu về ung thư trực tràng là vô cùng quan trọng bởi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh, cùng với việc đánh giá kết quả điều trị, sẽ giúp cải thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị, từ đó nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu địa phương như tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ cung cấp thông tin giá trị về tình hình bệnh tật tại địa phương.

1.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Ung Thư Trực Tràng tại Cần Thơ

Mục tiêu chính của nghiên cứu là nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn 2014-2015. Nghiên cứu tập trung vào việc mô tả chi tiết các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị được áp dụng tại bệnh viện. Dữ liệu thu thập sẽ cung cấp cơ sở khoa học cho việc cải tiến quy trình chẩn đoán và điều trị.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Trực Tràng

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị UTTT là chẩn đoán muộn. Bệnh có diễn tiến âm thầm, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, bệnh nhân thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn tiến triển. Điều này dẫn đến điều trị kém hiệu quả và tiên lượng xấu. Cần có các phương pháp chẩn đoán sớm, hiệu quả để phát hiện bệnh ở giai đoạn đầu, khi khả năng điều trị thành công cao hơn. Các phương pháp sàng lọc ung thư cũng đóng vai trò quan trọng.

2.1. Tại Sao Chẩn Đoán Muộn Ảnh Hưởng Tiên Lượng UTTT

Chẩn đoán muộn ung thư trực tràng đồng nghĩa với việc bệnh đã tiến triển sang giai đoạn muộn hơn, khi tế bào ung thư đã lan rộng ra khỏi trực tràng và có thể di căn sang các cơ quan khác. Việc điều trị ở giai đoạn này trở nên khó khăn hơn, đòi hỏi phải sử dụng các phương pháp điều trị phức tạp và tốn kém, đồng thời tiên lượng sống sót cũng giảm đáng kể. Do đó, việc phát hiện sớm bệnh là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng.

2.2. Vai Trò của Sàng Lọc và Phát Hiện Sớm UTTT

Sàng lọc đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện ung thư trực tràng ở giai đoạn sớm, ngay cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng. Các phương pháp sàng lọc như nội soi đại tràng, xét nghiệm máu ẩn trong phân có thể giúp phát hiện polyp hoặc khối u nhỏ, từ đó có thể can thiệp kịp thời. Chương trình sàng lọc ung thư đại trực tràng nên được triển khai rộng rãi để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTTT.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị chính cho UTTT. Phẫu thuật có thể bao gồm cắt bỏ khối u và các mô xung quanh, cũng như các hạch bạch huyết lân cận. Phẫu thuật nội soi đang được áp dụng rộng rãi, mang lại nhiều lợi ích như ít xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp phụ thuộc vào vị trí, kích thước và giai đoạn của khối u, cũng như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Các Loại Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Phổ Biến

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, bao gồm cắt đoạn trực tràng, phẫu thuật cắt cụt trực tràng, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn của khối u. Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng vì ít xâm lấn và thời gian phục hồi nhanh hơn.

3.2. Ưu Điểm của Phẫu Thuật Nội Soi trong Điều Trị UTTT

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở truyền thống, bao gồm ít xâm lấn hơn, giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn. Phẫu thuật nội soi cũng giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

3.3. Cắt Trọn Mạc Treo Trực Tràng Yếu Tố Thành Công

Việc cắt trọn mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng. TME giúp loại bỏ triệt để các hạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh trực tràng, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ. Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm và kỹ năng tốt để thực hiện TME một cách an toàn và hiệu quả.

IV. Hóa Trị và Xạ Trị Bổ Trợ Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Hóa trị và xạ trị thường được sử dụng kết hợp với phẫu thuật trong điều trị UTTT. Hóa trị sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư, trong khi xạ trị sử dụng tia X để tiêu diệt tế bào ung thư. Hóa trị và xạ trị có thể được sử dụng trước phẫu thuật để thu nhỏ khối u, sau phẫu thuật để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại, hoặc để điều trị di căn xa.

4.1. Vai Trò của Hóa Trị Bổ Trợ trong Điều Trị UTTT

Hóa trị bổ trợ được sử dụng sau phẫu thuật để tiêu diệt các tế bào ung thư trực tràng còn sót lại và giảm nguy cơ tái phát. Hóa trị có thể giúp cải thiện tiên lượng sống sót cho bệnh nhân, đặc biệt là những người có giai đoạn bệnh tiến triển.

4.2. Xạ Trị Trước Mổ Giảm Kích Thước Khối U Trực Tràng

Xạ trị trước phẫu thuật có thể được sử dụng để thu nhỏ kích thước khối u ung thư trực tràng, giúp cho việc phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn và giảm nguy cơ xâm lấn các cơ quan lân cận. Xạ trị trước mổ cũng có thể giúp tiêu diệt các tế bào ung thư nhỏ xung quanh khối u.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng UTTT tại Bệnh Viện Cần Thơ

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTTT. Các đặc điểm này bao gồm tuổi, giới tính, triệu chứng, vị trí khối u, giai đoạn bệnh, và các yếu tố khác. Nghiên cứu cũng đánh giá kết quả điều trị, bao gồm tỷ lệ sống sót, tỷ lệ tái phát, và các biến chứng. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng cho việc cải thiện chẩn đoán và điều trị UTTT tại địa phương.

5.1. Phân Tích Đặc Điểm Dân Số Học Bệnh Nhân UTTT

Nghiên cứu cần phân tích đặc điểm dân số học của bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, bao gồm độ tuổi trung bình, phân bố theo giới tính và các yếu tố nguy cơ khác. Phân tích này giúp xác định nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh và định hướng các chương trình sàng lọc.

5.2. So Sánh Triệu Chứng và Giai Đoạn Bệnh UTTT

Nghiên cứu cần so sánh mối liên hệ giữa triệu chứng lâm sàng và giai đoạn bệnh ung thư trực tràng tại thời điểm chẩn đoán. Điều này giúp xác định các triệu chứng báo hiệu sớm và cải thiện khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, từ đó cải thiện tiên lượng.

VI. Kết Luận Cải Thiện Điều Trị Ung Thư Trực Tràng tại VN

Nghiên cứu về UTTT tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ cung cấp thông tin quan trọng cho việc cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh tại địa phương. Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển các phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả hơn, cũng như nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng ngừa UTTT. Sự hợp tác giữa các bệnh viện và trung tâm nghiên cứu là cần thiết để đạt được tiến bộ trong điều trị UTTT.

6.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu vào Thực Tiễn Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu về ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ cần được ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị. Các bác sĩ cần cập nhật kiến thức về các phương pháp điều trị mới và áp dụng các biện pháp phòng ngừa phù hợp.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về Ung Thư Trực Tràng

Cần tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về ung thư trực tràng để phát triển các phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả hơn, bao gồm nghiên cứu về các dấu ấn sinh học mới, phương pháp điều trị nhắm trúng đích và các chương trình sàng lọc hiệu quả. Sự hợp tác giữa các bệnh viện và trung tâm nghiên cứu là yếu tố then chốt để đạt được tiến bộ trong điều trị UTTT.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo toàn cầu của tổ chức Globocan năm 2012, ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính xếp thứ ba về tỷ lệ mắc mới và nằm trong nhóm năm nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với khoảng 1.602.000 ca mới mắc và 693.933 ca tử vong hàng năm. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư thường gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi vào khoảng 10,1/100.000 dân. Đáng chú ý, tại khu vực thành phố Cần Thơ, căn bệnh này chiếm vị trí thứ hai trong mười bệnh ung thư phổ biến nhất ở cả hai giới, chỉ đứng sau ung thư vú.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế lâm sàng: ung thư trực tràng thường tiến triển âm thầm, triệu chứng ban đầu mờ nhạt khiến đa số bệnh nhân chỉ được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, làm giảm đáng kể hiệu quả can thiệp và tiên lượng sống. Mục tiêu của công trình nghiên cứu là khảo sát toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn 2014-2015.

Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với ngành ngoại khoa tiêu hóa khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Kết quả can thiệp trên 33 bệnh nhân đã chứng minh tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt mức 93,9% (31/33 trường hợp) và thời gian phẫu thuật trung bình là 260,3 phút. Những chỉ số này khẳng định phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị ngoại khoa an toàn, đạt hiệu quả triệt căn ung thư học cao và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh sau phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của hai hệ thống phân loại ung thư học kinh điển: Hệ thống phân loại giai đoạn TNM do Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC) chuẩn hóa và Phân loại giải phẫu bệnh Dukes (gồm các giai đoạn A, B, C, D) do Cuthbert Dukes đề xuất. Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp nguyên lý phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) của Heald nhằm đảm bảo lấy trọn vẹn khối u cùng hệ thống mạch máu, hạch bạch huyết trong bao mạc quanh trực tràng.

Khung lý thuyết vận dụng ba khái niệm giải phẫu học và bệnh học cốt lõi:

• Cân riêng trực tràng (mạc quanh trực tràng): Cấu trúc màng bọc chứa mô mỡ, mạch máu và hạch bạch huyết mạc treo, là ranh giới quan trọng giúp phẫu thuật viên bóc tách chuẩn xác để giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ.
• Bờ cắt an toàn ung thư học: Quy chuẩn khoảng cách từ bờ dưới khối u đến đường cắt trực tràng tối thiểu từ 2 cm đối với biểu mô biệt hóa tốt hoặc vừa, và từ 5 cm đối với khối u biệt hóa kém.
• Độ biệt hóa mô học theo thang Broders: Phân độ ác tính thành bốn mức từ G1 đến G4, trong đó biểu mô tuyến biệt hóa vừa (G2) chiếm tỷ lệ phổ biến nhất từ 60% đến 70% trong y văn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên quần thể bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng và chỉ định phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ từ ngày 01/04/2014 đến ngày 01/04/2015.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả cắt ngang với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số tuyệt đối chấp nhận d = 0,05 và tỷ lệ biến chứng tham khảo từ y văn là p = 0,062. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu cần đạt là 31,4 bệnh nhân; trong thực tế nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu trên 33 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca bệnh nhập viện và phẫu thuật trong mốc thời gian 12 tháng.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê trên phần mềm SPSS 18.0 là nhằm đảm bảo tính chuẩn xác khi xử lý các biến số y sinh học: sử dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher exact test để kiểm tra tương quan giữa các biến định tính (như vị trí u, triệu chứng, loại phẫu thuật) và áp dụng kiểm định t-Student để so sánh các biến định lượng liên tục (như tuổi, thời gian phẫu thuật), đảm bảo ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,1 ± 14,9 tuổi (nhỏ nhất 37 tuổi, lớn nhất 94 tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm đa số với tỷ lệ 90,9% (30/33 bệnh nhân). Tỷ lệ phân bố theo giới tính khá cân bằng với 51,52% nam giới và 48,48% nữ giới (tỷ lệ nam/nữ = 1,1/1). Về thời gian khởi phát, có đến 84,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh trong khoảng thời gian dưới 6 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

• Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là đi tiêu ra máu với tỷ lệ 90,9% (30/33 trường hợp), theo sau là thay đổi thói quen đi cầu chiếm 84,8% và hội chứng sụt cân, ăn uống kém chiếm 72,7%. Thăm khám trực tràng bằng tay giúp sờ chạm khối u ở 66,7% bệnh nhân (22/33 trường hợp).
• Tình trạng thiếu máu được ghi nhận ở 72,7% bệnh nhân khi nhập viện. Nội soi trực tràng phát hiện dạng sùi chiếm ưu thế với 80,6% (25/31 trường hợp) so với dạng loét 19,4%. Chỉ số dấu ấn khối u CEA huyết thanh tăng cao trên 5 ng/ml ở 66,7% ca bệnh. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) đạt độ nhạy phát hiện u 100% (33/33 ca).
• Vị trí khối u phân bố tập trung ở 1/3 dưới trực tràng với 54,6% (18/33 ca), 1/3 giữa chiếm 33,3% và 1/3 trên chiếm 12,1%. Về mô bệnh học sau mổ, 100% là carcinôm tuyến, trong đó carcinôm biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 78,8%, biệt hóa kém chiếm 15,1% và biệt hóa tốt chiếm 6,1%.
• Kết quả phẫu thuật: Phẫu thuật cắt trước thấp và cắt trước cực thấp cùng chiếm tỷ lệ 39,4% (13 ca mỗi loại), phẫu thuật cắt trước chiếm 15,1% (5 ca), và phẫu thuật Miles cắt cụt trực tràng chỉ chiếm 6,1% (2 ca). Thời gian phẫu thuật trung bình tính chung là 260,3 ± 36,3 phút.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ bệnh nhân vào viện ở giai đoạn III chiếm đa số với 66,7% (22/33 bệnh nhân), giai đoạn II chiếm 18,2% và giai đoạn IV chiếm 6,1%. Nguyên nhân của sự chẩn đoán muộn này xuất phát từ việc các triệu chứng sớm như tiêu máu (90,9%) và thay đổi thói quen đại tiện (84,8%) rất dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý hậu môn trực tràng lành tính như trĩ hoặc hội chứng ruột kích thích. Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay là kỹ thuật lâm sàng đơn giản nhưng có giá trị cực kỳ cao khi phát hiện được 66,7% khối u trực tràng thấp và giữa.

So sánh với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước, kết quả nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Mai Đình Điểu tại Bệnh viện Trung ương Huế với tỷ lệ phẫu thuật Miles là 43,2% và bảo tồn cơ thắt qua các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đạt tới 93,9% (31/33 ca), cho thấy sự tiến bộ vượt bậc trong chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trước cực thấp đối với các khối u nằm ở 1/3 dưới cách bờ hậu môn dưới 6 cm.

Về mặt thời gian can thiệp, thời gian phẫu thuật có xu hướng tăng dần theo độ phức tạp của giai đoạn bệnh: giai đoạn I tiêu tốn trung bình 240 ± 30 phút, giai đoạn II là 255 ± 36,2 phút, giai đoạn III là 259,5 ± 34,7 phút và giai đoạn IV kéo dài đến 315 ± 35,4 phút. Các dữ liệu về mối tương quan giữa vị trí giải phẫu khối u, kỹ thuật mổ và thời gian phẫu thuật này có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột chồng phân tầng hoặc bảng ma trận so sánh chéo, giúp người đọc nắm bắt trực quan cấu trúc dữ liệu lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập mạng lưới tầm soát ung thư trực tràng cộng đồng: Các Trung tâm Y tế Dự phòng và Trạm Y tế xã, phường cần đẩy mạnh chương trình khám sàng lọc định kỳ cho người dân từ 40 tuổi trở lên thông qua việc thực hiện xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT) và thăm khám trực tràng định kỳ hàng năm. Đặt mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Giai đoạn I và II) từ mức 27,2% hiện tại lên trên 40% trong lộ trình 2 năm tới.

2. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm sinh học: Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa và Bệnh viện Đại học Y Dược cần ban hành phác đồ chẩn đoán phối hợp bắt buộc giữa nội soi sinh thiết, định lượng CEA huyết thanh và chụp cắt lớp vi tính (CT-scan)/cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng tiêu máu kéo dài. Phấn đấu đạt tỷ lệ 100% bệnh nhân được đánh giá chính xác độ xâm lấn u và di căn hạch trước khi lên lịch mổ, hoàn thành quy chuẩn hóa trong vòng 6 tháng.

3. Nâng cao năng lực phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt: Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược cùng Khoa Ngoại Tổng hợp cần tăng cường đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật bóc tách toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và kỹ thuật cắt trước cực thấp bằng máy nối tự động (stapler). Hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ bảo tồn cơ thắt ổn định trên 90%, đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình từ 260,3 phút xuống dưới 210 phút trong giai đoạn 1-2 năm tiếp theo.

4. Triển khai mô hình hội chẩn đa chuyên khoa (MDT): Hội đồng Ung bướu bệnh viện cần tổ chức hội chẩn thường quy giữa các chuyên khoa Ngoại, Ung bướu, Giải phẫu bệnh và Chẩn đoán hình ảnh nhằm tối ưu hóa điều trị đa mô thức (hóa trị, xạ trị tiền phẫu và hậu phẫu) cho 100% bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ (giai đoạn II và III), bắt đầu áp dụng ngay từ quý tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật viên nội soi: Cung cấp cơ sở thực chứng về việc lựa chọn phương pháp mổ (cắt trước, cắt trước thấp, cắt trước cực thấp hoặc Miles) dựa trên vị trí giải phẫu khối u; hỗ trợ đưa ra quyết định lâm sàng nhằm tối ưu hóa tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt mức trên 93%.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ nội trú và Sinh viên Y khoa: Là tài liệu tham khảo giá trị trong học tập và nghiên cứu chuyên sâu về dịch tễ học, đặc điểm bệnh học vi thể (với 78,8% dạng carcinôm biệt hóa vừa) và phương pháp luận nghiên cứu y học cắt ngang chuẩn mực.
• Bác sĩ Ung bướu, Bác sĩ Nội tiêu hóa và Y học gia đình: Giúp nâng cao độ nhạy lâm sàng khi tiếp cận các ca bệnh có dấu hiệu cảnh báo sớm như tiêu máu (chiếm 90,9%) và tăng chỉ số CEA huyết thanh (chiếm 66,7%), từ đó nhanh chóng chỉ định nội soi toàn bộ khung đại tràng để phát hiện bệnh sớm.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng các dữ liệu về thời gian phẫu thuật (260,3 phút) và hiệu quả của trang thiết bị (như CT-scan đạt độ phát hiện 100%) để xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi, đào tạo nhân lực và tối ưu hóa chi phí điều trị tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Câu hỏi thường gặp

Dấu hiệu lâm sàng phổ biến nhất cảnh báo ung thư trực tràng là gì?
Dấu hiệu phổ biến nhất là đi tiêu ra máu, xuất hiện ở 90,9% bệnh nhân, tiếp theo là thay đổi thói quen đại tiện (táo bón xen lẫn tiêu chảy) chiếm 84,8% và sụt cân không rõ nguyên nhân chiếm 72,7%. Khi xuất hiện các dấu hiệu này kéo dài, người bệnh cần được thăm khám chuyên khoa ngay.

Phẫu thuật nội soi có thể giúp bảo tồn cơ thắt hậu môn ở mức độ nào?
Trong nghiên cứu trên 33 bệnh nhân, phẫu thuật nội soi đạt tỷ lệ bảo tồn cơ thắt lên tới 93,9% (gồm 39,4% cắt trước thấp và 39,4% cắt trước cực thấp). Phẫu thuật cắt cụt trực tràng vĩnh viễn (phẫu thuật Miles) chỉ phải áp dụng ở 6,1% trường hợp có khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ thắt.

Xét nghiệm chỉ số CEA trong máu có vai trò như thế nào?
Xét nghiệm CEA huyết thanh ghi nhận mức tăng trên 5 ng/ml ở 66,7% bệnh nhân ung thư trực tràng. Mặc dù không dùng đơn độc để chẩn đoán xác định bệnh, CEA đóng vai trò thiết yếu trong việc định hướng mức độ tiến triển của khối u và theo dõi tái phát sau phẫu thuật.

Độ tuổi nào có nguy cơ mắc ung thư trực tràng cao nhất?
Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 61,1 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 41 trở lên chiếm tới 90,9% (nhóm 51-60 tuổi chiếm cao nhất với 30,3%). Do đó, những người từ 40 tuổi trở lên thuộc nhóm nguy cơ cao và cần thực hiện tầm soát định kỳ.

Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) có giá trị gì trước khi phẫu thuật?
Chụp CT-scan đạt tỷ lệ phát hiện khối u 100% trên 33 bệnh nhân nghiên cứu. Phương pháp này cung cấp hình ảnh chi tiết về kích thước, mức độ xâm lấn thành trực tràng, tình trạng di căn hạch vùng chậu và phát hiện sớm các ổ di căn xa như tại gan hoặc phúc mạc.

Kết luận

• Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi: Ung thư trực tràng tập trung chủ yếu ở người trên 40 tuổi (chiếm 90,9%), độ tuổi trung bình ghi nhận là 61,1 ± 14,9 tuổi với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,1/1.
• Đặc điểm chẩn đoán chủ đạo: Triệu chứng đi tiêu ra máu (90,9%) và thay đổi thói quen đại tiện (84,8%) là hai dấu hiệu then chốt; thăm khám trực tràng phát hiện u ở 66,7% trường hợp và chụp CT-scan đạt độ nhạy 100%.
• Vị trí và bản chất mô học: Khối u ở 1/3 dưới trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,6%; 100% bệnh nhân mang bản chất carcinôm tuyến, trong đó dạng biệt hóa vừa chiếm ưu thế 78,8%.
• Thành công của phẫu thuật nội soi: Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thành công đạt 93,9%, thời gian phẫu thuật trung bình toàn nhóm là 260,3 ± 36,3 phút.
• Thực trạng phát hiện muộn: 66,7% bệnh nhân nhập viện khi bệnh đã tiến triển ở giai đoạn III, đòi hỏi phải đẩy mạnh các biện pháp tầm soát sớm tại y tế cơ sở.

Đóng góp chính của luận văn là chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả ung thư học vượt trội của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Trong kế hoạch phát triển 12 đến 24 tháng tới, các cơ sở y tế cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu dài hạn, theo dõi thời gian sống thêm 5 năm sau mổ và hoàn thiện quy trình điều trị đa mô thức. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy cùng kết nối, ứng dụng các phát hiện từ luận văn vào thực tiễn khám chữa bệnh nhằm mang lại chất lượng chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của globocan 2012, ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh lý ác tính có tỷ lệ tử vong cao, xếp hàng thứ 3 về tỷ lệ mới mắc và nằm trong nhóm 5 bệnh ung thư gây tử vong phổ biến trên thế giới. Trên phạm vi toàn thế giới, năm 2012 có khoảng 1.602 trường hợp mới mắc và 693.933 trường hợp tử vong.Tại Bắc Mỹ, tỷ lệ mới mắc là 30,1/100. Tại Việt Nam, năm 2012, ung thư trực tràng chiếm vị trí thứ 5 trong các loại ung thư sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư vú. Tỷ lệ mắc vào khoảng 10,1/100.

Ở Hà Nội, năm 2001-2004, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự, ở cả nam và nữ, ung thư trực tràng chiếm vị trí thứ 4 về mức độ phổ biến [9]. Tại Cần Thơ, theo kết quả trong giai đoạn 2006 - 2007 của Huỳnh Quyết Thắng và cộng sự, ở nam giới thì ung thư trực tràng chiếm vị trí thứ 3 sau ung thư dạ dày, ung thư gan và đứng vị trí thứ 3 ở nữ sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Còn nếu tính chung cả 2 giới thì ung thư trực tràng chiếm vị trí thứ 2 trong 10 loại ung thư phổ biến chỉ đứng sau ung thư vú [32]. Bệnh ung thư trực tràng có diễn tiến âm thầm, lâm sàng thường không rõ ràng, thực tế bệnh nhân chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn dẫn đến điều trị kém hiệu quả và tiên lượng xấu.

Tuy nhiên, việc ứng dụng các phương tiện chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm giúp cho tiên lượng của bệnh nhân ung thư trực tràng ngày càng khả quan hơn. Hiện nay, điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu trị, hoá trị và xạ trị. Trong đó, phẫu trị là một bước quan trọng trong quá trình điều trị. Ngày nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong việc điều trị ung thư trực tràng.

2 Đã có nhiều báo cáo về vấn đề này như: năm 2014, theo Mai Đình Điểu và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị cho 164 bệnh nhân ung thư trực tràng, trong đó có 51 trường hợp (34,9%) phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, 32 trường hợp (21,91%) phẫu thuật Pull through và 63 trường hợp (43,2%) phẫu thuật Miles cho kết quả sớm sau mổ rất khả quan với tỉ lệ tai biến, biến chứng nặng trong và sau mổ thấp [8]. Tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ có một số nghiên cứu về ung thư trực tràng. Tuy nhiên, ung thư trực tràng là một bệnh lý phức tạp với đặc điểm lâm sàng phong phú. Do đó chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thƣ trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014- 2015” với 2 mục tiêu sau.

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014- 2015. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thư trực tràng. Kết quả điều trị ung thư trực tràng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Dịch tễ học Ung thư trực tràng là bệnh thường gặp. Trên toàn thế giới, ung thư trực tràng đứng thứ ba về mức độ phổ biến ở nam giới (746.000 trường hợp, 10,0% của tổng số các ung thư khác) và đứng thứ hai ở nữ giới (614.000 trường hợp, 9,2% của tổng số). Hơn 55% các trường hợp xảy ra ở các nước phát triển. Có sự khác biệt về địa lý trong tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ trên toàn thế giới.

Tỷ lệ cao nhất ở Úc / New Zealand (tỷ lệ mắc bệnh là 44,8/100.000), và thấp nhất ở Tây Phi (4,5/100. Tại Việt Nam, năm 2012, ung thư trực tràng chiếm vị trí thứ 5 trong các loại ung thư sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư vú. Tỷ lệ mắc vào khoảng 10,1/100. Độ tuổi thường gặp là 40 -60 tuổi [4].

Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở một số khu vực năm 2012: [42] New Zealand 32,2/100. Đặc điểm giải phẫu trực tràng Trực tràng (TT) là phần cuối cùng của ống tiêu hóa nối tiếp đại tràng sigma và đi từ đốt sống thứ 3 đến hậu môn. Trực tràng nằm rất sâu, sát xương cùng và xương cụt. Trực tràng dài 12 – 15 cm, đường kính ngang trực tràng 3- 6 cm, đường kính trước sau là 1,5 – 2 cm, trực tràng có 2 đoạn: 4 Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài 10 – 12 cm.

Đoạn dưới hẹp và ngắn gọi là ống hậu môn có chức năng giữ phân và tháo phân ra ngoài, dài 3 – 4 cm. Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn (Nguồn Atlats giải phẫu người, 2007 [29]) Trực tràng có 2 cách chia: Chia 2 phần: đoạn trực tràng nằm trong ổ bụng và đoạn trực tràng nằm ngoài ổ bụng, chia 2 phần bởi nếp phúc mạc chậu. Ở nam, nếp phúc mạc thường cách bờ hậu môn 7 – 9 cm, còn ở nữ khoảng cách này 5 – 7,5 cm. Chia 3 phần: 1/3 trên trực tràng có phúc mạc phủ lên mặt trước và mặt bên, 1/3 giữa có phúc mạc phủ mặt trước, 1/3 dưới không có phúc mạc che phủ, nằm ngoài khoang phúc mạc [30].

Liên quan của bóng trực tràng Mặt trước: liên quan với các tạng niệu sinh dục. Ở nam: liên quan với mặt sau bàng quang, cân Demonvilliers, ống dẫn tinh và niệu đạo. Ở nữ: liên quan mặt sau tử cung, túi cùng âm đạo, thành sau âm đạo. Mặt sau: liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước xương: chỗ bám cơ tháp, động mạch cùng giữa từ mặt sau động mạch chủ bụng, các động mạch cùng bên từ động mạch hạ vị, những tĩnh mạch ở trước lỗ xương cùng, đám rối thần kinh cùng 4, 5, đám rối giao cảm cùng với chuỗi hạch.

Tất cả tạo thành một mảng trước xương cùng. Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu chậu trong, niệu quản, động mạch và thần kinh bịt [16]. Mạc treo trực tràng Hình 1. Mạc treo trực tràng [43] Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng.

Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. 6 Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua. Mạc treo trực tràng 1/3 trên: phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.

Mạc treo trực tràng 1/3 giữa: 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước (hình 1. Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn (Hình 1. Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ.

Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học [43]. Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn [43]. Động mạch Hình 1. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn (Nguồn Atlats giải phẫu người, 2007 [29]) Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới.

Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, ngay đoạn xương cùng thứ 3 (S3), chia 2 nhánh phải và trái. Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng. Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, nhánh của động mạch chậu trong, phân nhánh cho hố ngồi trực tràng, ống hậu môn, các cơ vòng, da vùng hậu môn. 8 Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng, trên chỗ chia đôi 2 động mạch chậu 1,5cm, cấp máu cho phần thấp trực tràng, xương cùng và xương cụt [48].

Tĩnh mạch Hình 1. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn. Máu từ trực tràng và ống hậu môn về tim theo 2 hệ thống cửa và chủ. Tĩnh mạch trực tràng trên: từ đám rối của thành trực tràng, tĩnh mạch trực tràng trên đi trước động mạch và đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

Tĩnh mạch trực tràng giữa: từ đám rối tĩnh mạch ở phần thấp trực tràng và phần trên ống hậu môn, các tĩnh mạch của túi tinh (ở nam), tử cung, âm đạo (ở nữ). Tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống chủ qua tĩnh mạch chậu trong. 9 Tĩnh mạch trực tràng dưới: từ đám rối tĩnh mạch ở phần thấp của ống hậu môn, các tĩnh mạch chung quanh cơ vòng hậu môn. Tĩnh mạch trực tràng dưới qua hố ngồi trực tràng đổ vào tĩnh mạch thẹn trong là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ [48].

Hệ bạch huyết Hình 1. Hệ thống mạch bạch huyết trực tràng [48] Bạch huyết từ 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được đổ vào các hạch mạc treo trực tràng dưới. Bạch huyết từ 1/3 dưới của trực tràng có thể đổ vào hệ thống mạc treo trực tràng dưới hoặc đổ vào mạng lưới bạch mạch chạy dọc theo động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới, chảy ra phía sau dọc theo động mạch xương cùng giữa và xuyên ra trước thông qua các rãnh bàng quang - trực tràng hoặc vách trực tràng - âm đạo, sau đó đến các hạch chậu và cuối cùng, đến các hạch dọc theo động mạch chủ.