Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung tại bệnh viện đa khoa tỉnh bạc liêu năm 2021

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung tại bệnh viện đa, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Trần Khả Vy
• Người hướng dẫn: BS Phạm Văn Đởm
• Trường học: Trường Đại Học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Bác Sĩ Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bạc Liêu
• Loại tài liệu: Luận Văn Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hậu Giang

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa và sơ lược lịch sử
• 1.2. Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lí hoạt động của vòi tử cung
• 1.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh
• 1.4. Nguyên nhân bệnh sinh
• 1.5. Phân loại TNTC
• 1.6. Tiến triển của TNTC
• 1.7. Lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC
• 1.7.1. Các triệu chứng lâm sàng
• 1.7.2. Cận lâm sàng TNTC
• 1.8. Các phương pháp điều trị TNTC
• 1.8.1. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)
• 1.8.2. Điều trị TNTC bằng phẫu thuật
• 1.9. Sơ lược về một số nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.9.1. Nghiên cứu ngoài nước
• 1.9.2. Nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.4. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm dân số
• 3.1.2. Tiền sử sản khoa, phụ khoa
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.1.4. Một số thăm dò khác
• 4.2. Nhận xét về chẩn đoán và điều trị
• 4.2.1. Hình thái khối thai trước điều trị và lựa chọn xử trí
• 4.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị nội khoa
• 4.2.3. Nhận xét kết quả điều trị nội khoa bằng MTX
• 4.2.4. Nhận xét kết quả điều trị bằng phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Thai Ngoài Tử Cung Định Nghĩa và Lịch Sử

Thai ngoài tử cung (TNTC) là tình trạng trứng đã thụ tinh làm tổ và phát triển bên ngoài buồng tử cung. Vị trí thường gặp nhất là ở ống dẫn trứng (chiếm hơn 95%). Các vị trí khác có thể gặp là ổ bụng, ống cổ tử cung. Albucasis mô tả TNTC lần đầu tiên vào năm 936 sau công nguyên. Đến năm 1759, John Bard và Huck đã chẩn đoán và xử trí ngoại khoa thành công một trường hợp TNTC. Năm 1982, Tanaka và cộng sự đã điều trị thành công TNTC bằng methotrexate (MTX). Ở Việt Nam, điều trị TNTC bằng MTX được thực hiện từ năm 1998. Tỷ lệ thai ngoài tử cung có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong những năm gần đây. Cần có những nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng thai ngoài tử cung để có phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Giải Phẫu và Sinh Lý Ống Dẫn Trứng Liên Quan TNTC

Ống dẫn trứng (vòi tử cung) là hai ống dài khoảng 10cm, nối buồng trứng với góc tử cung. Ống dẫn trứng gồm 4 đoạn: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và đoạn kẽ. Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của ống dẫn trứng. Trứng đã thụ tinh mất 3-4 ngày để vào buồng tử cung nhờ sự co bóp của cơ vòi trứng và hoạt động của tế bào lông chuyển. Nếu trứng không di chuyển vào buồng tử cung do viêm tắc vòi trứng, nó có thể phát triển ngay tại vòi trứng, gây ra thai ngoài tử cung. Hiểu rõ giải phẫu và sinh lý ống dẫn trứng giúp bác sĩ chẩn đoán thai ngoài tử cung chính xác hơn.

1.2. Quá Trình Di Chuyển và Làm Tổ Của Trứng Sau Thụ Tinh

Sau khi thụ tinh, trứng cần di chuyển vào buồng tử cung để làm tổ. Quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sự co bóp của vòi trứng và hoạt động của tế bào lông chuyển. Nồng độ progesteron cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa tốc độ di chuyển của trứng. Bất kỳ sự gián đoạn nào trong quá trình này, chẳng hạn như viêm nhiễm hoặc tổn thương vòi trứng, có thể dẫn đến việc trứng làm tổ bên ngoài tử cung, gây ra mang thai ngoài tử cung. Việc nắm vững cơ chế này giúp các bác sĩ sản khoa có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị thai ngoài tử cung kịp thời.

II. Yếu Tố Nguy Cơ và Nguyên Nhân Gây Thai Ngoài Tử Cung

Nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ TNTC. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại bao gồm tổn thương viêm nhiễm (viêm nhiễm sinh dục sau đẻ, sau sẩy thai, nạo hút thai, lạc nội mạc tử cung, nhiễm Chlamydia), dính xung quanh vòi trứng, tiền sử TNTC trước đó, nạo hút thai nhiều lần, khối u (u xơ tử cung, khối u phần phụ), mang dụng cụ tử cung (DCTC), hút thuốc lá, và thụ tinh ống nghiệm. Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về buồng tử cung bao gồm rối loạn chức năng nhu động của vòi trứng, trào ngược dòng máu trong vòi trứng, và thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường. Việc xác định các yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung giúp bác sĩ có thể tư vấn và đưa ra các biện pháp phòng ngừa phù hợp.

2.1. Ảnh Hưởng Của Tiền Sử Sản Phụ Khoa Đến Nguy Cơ TNTC

Tiền sử sản phụ khoa đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ TNTC. Các yếu tố như tiền sử viêm nhiễm vùng chậu, tiền sử phẫu thuật ống dẫn trứng, tiền sử TNTC trước đó, số lần nạo phá thai, và việc sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản (như IVF) đều có thể làm tăng nguy cơ TNTC. Việc khai thác kỹ tiền sử sản phụ khoa giúp bác sĩ có thể nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao và thực hiện các biện pháp chẩn đoán thai ngoài tử cung sớm.

2.2. Vai Trò Của Các Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), đặc biệt là nhiễm Chlamydia, là một yếu tố nguy cơ quan trọng của TNTC. Nhiễm Chlamydia có thể gây viêm nhiễm và tổn thương ống dẫn trứng, làm cản trở sự di chuyển của trứng đã thụ tinh và tăng nguy cơ trứng làm tổ bên ngoài tử cung. Việc tầm soát và điều trị STIs là một biện pháp quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng thai ngoài tử cung.

III. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Thai Ngoài Tử Cung

Các triệu chứng lâm sàng của TNTC rất đa dạng. Dấu hiệu cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, và ra máu âm đạo. Dấu hiệu thực thể có thể bao gồm cổ tử cung tím, tử cung to hơn bình thường không tương xứng với tuổi thai, và sờ thấy khối mềm cạnh tử cung. Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng để chẩn đoán TNTC bao gồm định lượng β-hCG và siêu âm. Việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng giúp bác sĩ chẩn đoán TNTC một cách chính xác và kịp thời.

3.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Điển Hình và Không Điển Hình

Triệu chứng lâm sàng điển hình của TNTC bao gồm chậm kinh, đau bụng dưới một bên, và ra máu âm đạo bất thường. Tuy nhiên, nhiều trường hợp TNTC có thể biểu hiện các triệu chứng không điển hình, chẳng hạn như đau bụng mơ hồ, ra máu ít, hoặc thậm chí không có triệu chứng. Điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm. Các bác sĩ cần phải cảnh giác và xem xét TNTC trong mọi trường hợp phụ nữ có thai có các triệu chứng bất thường.

3.2. Vai Trò Của Siêu Âm Trong Chẩn Đoán TNTC

Siêu âm là một công cụ chẩn đoán quan trọng trong TNTC. Siêu âm qua đường âm đạo có thể giúp phát hiện khối thai nằm ngoài tử cung, thường là ở ống dẫn trứng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, siêu âm có thể không phát hiện được khối thai, đặc biệt là khi thai còn nhỏ. Trong những trường hợp này, cần kết hợp siêu âm với các xét nghiệm khác, chẳng hạn như định lượng β-hCG, để đưa ra chẩn đoán chính xác. Siêu âm thai ngoài tử cung là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng.

IV. Phương Pháp Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung Hiện Nay Nội Khoa Ngoại Khoa

Hiện nay có hai phương pháp điều trị TNTC chủ yếu: điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX) và điều trị ngoại khoa (phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở). Điều trị nội khoa bằng MTX được chỉ định cho các trường hợp TNTC chưa vỡ, kích thước nhỏ, và nồng độ β-hCG thấp. Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho các trường hợp TNTC vỡ, kích thước lớn, hoặc có chống chỉ định với MTX. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ.

4.1. Điều Trị Nội Khoa Bằng Methotrexate MTX Ưu và Nhược Điểm

Điều trị nội khoa bằng MTX là một phương pháp điều trị bảo tồn TNTC. MTX là một loại thuốc chống ung thư có tác dụng ức chế sự phát triển của tế bào thai. Ưu điểm của phương pháp này là không cần phẫu thuật, bảo tồn được ống dẫn trứng, và giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là cần theo dõi chặt chẽ nồng độ β-hCG và có thể cần nhiều mũi tiêm MTX. Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng MTX là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.

4.2. Phẫu Thuật Nội Soi và Phẫu Thuật Mở Trong Điều Trị TNTC

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị hiệu quả cho TNTC. Phẫu thuật nội soi là phương pháp được ưa chuộng hơn vì ít xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh, và ít để lại sẹo. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, phẫu thuật mở có thể cần thiết, chẳng hạn như khi TNTC vỡ gây chảy máu nhiều. Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ khối thai và cầm máu. Trong một số trường hợp, có thể cần cắt bỏ ống dẫn trứng bị tổn thương. Phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung là một phương pháp điều trị phổ biến.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị TNTC tại Bạc Liêu

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị TNTC. Kết quả nghiên cứu cho thấy [kết quả tóm tắt]. Nghiên cứu này cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị TNTC tại Bạc Liêu. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận kết quả này.

5.1. Phân Tích Đặc Điểm Dân Số và Tiền Sử Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu này sẽ phân tích đặc điểm dân số của bệnh nhân TNTC tại Bạc Liêu, bao gồm tuổi, nghề nghiệp, và trình độ học vấn. Nghiên cứu cũng sẽ phân tích tiền sử sản phụ khoa của bệnh nhân, bao gồm số lần mang thai, số lần sinh, số lần nạo phá thai, và tiền sử viêm nhiễm vùng chậu. Phân tích này sẽ giúp xác định các yếu tố nguy cơ TNTC phổ biến tại Bạc Liêu.

5.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Nội Khoa và Ngoại Khoa

Nghiên cứu này sẽ đánh giá kết quả điều trị nội khoa bằng MTX và điều trị ngoại khoa (phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở) cho bệnh nhân TNTC tại Bạc Liêu. Nghiên cứu sẽ so sánh tỷ lệ thành công, tỷ lệ biến chứng, và thời gian phục hồi giữa hai phương pháp điều trị. Đánh giá này sẽ giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Thai Ngoài Tử Cung

TNTC là một bệnh lý sản khoa nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Việc chẩn đoán và điều trị sớm TNTC là rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng và bảo tồn khả năng sinh sản của người phụ nữ. Cần có thêm các nghiên cứu về TNTC để cải thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị, cũng như để tìm ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản Sau Điều Trị TNTC

Sau khi điều trị TNTC, bệnh nhân cần được chăm sóc sức khỏe sinh sản toàn diện. Điều này bao gồm tư vấn về các biện pháp tránh thai, tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục, và hỗ trợ tâm lý. Bệnh nhân cũng cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng và tái phát. Chăm sóc sau điều trị thai ngoài tử cung là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe sinh sản của người phụ nữ.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Mới Trong Phòng Ngừa và Điều Trị TNTC

Các hướng nghiên cứu mới trong phòng ngừa và điều trị TNTC bao gồm phát triển các xét nghiệm chẩn đoán sớm hơn, tìm ra các yếu tố nguy cơ mới, và phát triển các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn. Nghiên cứu về vai trò của các yếu tố di truyền và môi trường trong TNTC cũng là một lĩnh vực đầy hứa hẹn. Các nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện sức khỏe sinh sản của phụ nữ trên toàn thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và sơ lược lịch sử Thai ngoài tử cung (TNTC) là trứng đã thụ tinh, làm tổ và phát triển ở một vị trí ngoài buồng tử cung. Hơn 95% thai ngoài tử cung liên quan đến ống dẫn trứng. Ngoài ra có thể gặp ở trong ổ bụng, chửa ở ống cổ tử cung.

Sơ lược lịch sử TNTC:  TNTC được mô tả lần đầu tiên bởi Albucasis vào năm 936 sau công nguyên nhưng mãi đến năm 1937 mới được nhắc lại trong cuốn “Bài giảng sản khoa” của Mariceau. Sau đó các tác giả Rilani (1661), Vassal (1669) mô tả một cách chi tiết TNTC ở tử thi.  Năm 1759, John Bard và Huck đã chẩn đoán và xử trí ngoại khoa thành công một trường hợp TNTC.M là người đầu tiên khởi xướng soi ổ bụng trong chẩn đoán nghi ngờ là TNTC.  Năm 1955 Lund là người đầu tiên mô tả 119 ca TNTC được điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển với tỷ lệ thành công là 57%.N mô tả phương pháp cắt dọc một phần VTC là một biện pháp bảo tồn VTC trong TNTC chưa vỡ.

 Năm 1973, Shapiro và Adler điều trị thành công TNTC bằng soi ổ bụng và ngày này soi ổ bụng là phương pháp điều trị chuẩn mực TNTC [42].  Năm 1982, lần đầu tiên Tanaka và cộng sự đã điều trị thành công TNTC bằng MTX [41].  Ở Việt Nam điều trị TNTC bằng MTX được thực hiện từ năm 1998 [22]. Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lí hoạt động của vòi tử cung Hình 1.1 Giải phẫu VTC, Tử cung (Frank H.

Netter) Vòi tử cung (VTC) còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallope là hai ống dài khoảng hơn 10cm chạy ngang từ buồng trứng tới góc bên tử cung, nằm giữa hai lá của bờ tự do của dây chằng rộng. Lỗ thông ở phúc mạc toả rộng như một loa, kích thước 7 – 8 cm [21]. VTC có thể phân làm 4 đoạn: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và đoạn kẽ. - Phễu vòi loe ra như hình cái phễu có lỗ bụng của vòi tử cung.

Xung quanh lỗ, phễu vòi có khoảng hơn 10 tua vòi trong đó có một tua dài nhất gọi là tua buồng trứng dính vào đầu vòi của buồng trứng. Trong thời kì rụng trứng, nhờ các nội tiết tố các tua này cương lên để chuẩn bị hứng trứng rụng vào VTC. - Bóng vòi là phần phình ra to nhất và dài nhất của VTC. Chiếm hơn nửa chiều dài phía ngoài của vòi, thành mỏng, đường kính khoảng 1cm, là nơi diễn ra sự thụ tinh.

5 - Eo vòi là đoạn hẹp nhất của vòi, tiếp theo bóng vòi tới dính vào góc bên tử cung. Trường hợp thai ở VTC, trứng thường hay tắc và làm tổ ở đoạn này. - Đoạn kẽ nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC.

Tinh trùng muốn xâm nhập vào trong noãn phải xuyên qua được lớp tế bào hạt bao quanh noãn để tiến tới vỏ ngoài của noãn. Sau đó tinh trùng phải gắn và xuyên qua được màng trong suốt. Sau thụ tinh trứng mất 3 – 4 ngày để vào buồng tử cung. Noãn vào tử cung là nhờ sự vận động co bóp của cơ vòi trứng và hoạt động của tế bào lông chuyển ở VTC.

4 – 6 ngày sau phóng noãn do nồng độ progesteron tăng nên vòi di chuyển chậm lại tác dụng giãn cơ VTC cho phép trứng di chuyển vào buồng tử cung [27]. Vì lý do nào đó trứng đã thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung (ví dụ: do viêm tắc VTC) trứng có thể phát triển ngay tại VTC hoặc di chuyển vào ổ bụng gọi là TNTC [34]. Nguyên nhân bệnh sinh 1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại - Tổn thương viêm nhiễm hay gặp nhất như viêm nhiễm sinh dục sau đẻ, sau sẩy thai, nạo hút thai, lạc nội mạc tử cung, nhiễm Chlamydia.

- Dính xung quanh vòi trứng là hậu quả của viêm nhiễm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. - Có tiền sử thai ngoài tử cung trước đó, lần có thai sau có khả năng bị TNTC từ 7 – 15% [36]. - Nạo hút thai nhiều lần làm tăng nguy cơ TNTC [40]. - Khối u (u xơ tử cung, khối u phần phụ) làm rối loạn chức năng vòi trứng.

- Người mang dụng cụ tử cung (DCTC) có nguy cơ bị TNTC cao gấp khoảng 6 2 lần so với người không mang DCTC [4]. - Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ gây TNTC ở ống dẫn trứng [39]. - Nghiên cứu của Yoder thụ tinh ống nghiệm gây TNTC với tỷ lệ 1,5 - 2,1% [45]. Một số yếu tố nguy cơ của TNTC (theo Fernandez – Pháp) [28] Tiền sử Nguy cơ tương đối Phẫu thuật bảo tồn vòi trứng trong TNTC 3,9 Phẫu thuật tạo hình vòi trứng 2,42 Nghiện thuôc lá 1,26 – 2,42 Kích thích phóng noãn 1,66 Nhiễm Chlamydia 1,5 Dụng cụ tử cung 1,34 Cắt ruột thừa 1,25 1.

Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về buồng TC - Rối loạn chức năng nhu động của vòi trứng do ảnh hưởng bởi các hormon estrogen và progesteron. Thực tế hình như TNTC bị tăng lên khi sử dụng viên thuốc tránh thai loại progestatif đơn thuần [33]. - Trào ngược dòng máu trong vòi trứng, độ kết dính của niêm dịch vòi trứng tăng lên. Trường hợp thụ tinh muộn hơn bình thường kết hợp với chảy máu bất thường, không đúng lúc làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của trứng về buồng tử cung.

- Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường [29]. Phân loại TNTC 1. Theo giải phẫu - Thai ở VTC hay gặp nhất, gặp ở các đoạn: 7 + Loa vòi chiếm khoảng 5%. + Đoạn bóng vòi gặp nhiều nhất tỷ lệ khoảng 80%.

+ Đoạn eo vòi khoảng 10%. + Đoạn kẽ vòi trứng (trứng làm tổ ở đoạn vòi trứng nằm trong bề dày lớp cơ tử cung) ít gặp hơn nhưng hay bị vỡ sớm. - Thai ở buồng trứng ít gặp, khoảng 1%. - Thai trong ổ bụng rất hiếm gặp, khoảng 1%.

Phân loại vị trí TNTC 1. Theo lâm sàng - TNTC chưa vỡ: bệnh nhân chậm kinh, ra máu âm đạo, phản ứng có thai dương tính. Dấu hiệu có thai không nổi bật, không rõ ràng.Âm đạo ra huyết đen. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng khám thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường không cân xứng với tuổi thai.

Nắn thấy cạnh tử cung có khối mềm, giới hạn rõ, ấn đau (50%). Các túi cùng thường không đau. - TNTC rỉ máu: thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử cung có khối mềm, giới hạn không rõ, ấn rất đau.

Phản ứng cùng đồ sau, chạm vào bệnh nhân đau chói. - TNTC vỡ chảy máu nhiều trong ổ bụng: cơn đau hạ vị xuất hiện đột ngột, 8 dữ dội, kích thích cơ hoành. Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, mạch nhanh, huyết áp tụt. Bụng chướng căng, phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.

Cùng đồ sau căng đau, đầy máu dịch. Trường hợp này phải khẩn trương tiến hành hồi sức cấp cứu, nhanh chóng bồi phụ thể tích và mở bụng cầm máu. Có trường hợp quá trình chảy máu diễn ra từ từ, bệnh nhân thích ứng được nên các triệu chứng choáng hạ áp không rõ. - Huyết tụ thành nang (HTTN): máu chảy rỉ rả, ít một và đọng lại.

Sau đó ruột, các tạng khác và mạc nối phản ứng bao bọc lại tạo thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình: rong huyết, sốt nhẹ, thiếu máu, vàng da nhẹ do tan máu ở khối huyết tụ. Xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá, tiết niệu. Thăm âm đạo thấy khối rắn, chiếm cả vùng hố chậu, giới hạn không rõ, ấn đau, ít di động, dính với thành tử cung, khó phân biệt với tử cung [28], [29].

- Thể giả sảy: tử cung có các cơn co tống mảng tổ chức ra ngoài làm cho người bệnh đau bụng từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm mảnh tổ chức rơi ra hay nạo ra thấy hình ảnh Arias Stella [28]. - Thai ở buồng trứng: được chẩn đoán sau khi mở bụng hay nội soi. Năm 1878, Spiegelberg đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán: vòi trứng bên đó không có thương tổn, túi thai nằm ở buồng trứng, buồng trứng liên quan tử cung qua dây chằng tử cung - buồng trứng, tìm thấy tổ chức buồng trứng ở thành túi thai [43].

- Thai trong ổ bụng, nguyên phát hoặc thứ phát, thai có thể phát triển đến đủ tháng. ½ số trường hợp không chẩn đoán được trước khi mổ. - Thai trong ống cổ tử cung: hiếm gặp. Thai nghén thường kết thúc trước 20 tuần.

Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, hầu hết được chẩn đoán là thai chết lưu hoặc sẩy thai. - Phối hợp chửa trong tử cung với ngoài tử cung: vô cùng hiếm gặp (1/30000 trường hợp). Ngày nay gặp nhiều trong trường hợp kích thích gây phóng noãn, thụ tinh ống nghiệm. Siêu âm thấy có túi ối trong buồng tử cung làm cho chúng ta “yên tâm một cách sai lầm” [22], [28].

Tiến triển của TNTC 1. Trường hợp làm tổ ở VTC - VTC căng giãn quá mức làm vỡ VTC, có thể do gai rau bám sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, cùng các nhánh mạch máu tổ chức cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng: máu chảy ít tạo thành khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo thành khối huyết tụ thành nang, máu chảy nhiều ồ ạt sẽ làm ngập máu trong ổ bụng. - Do điều kiện phát triển không thuận lợi nên rau dễ bị bong ra gây sẩy thai. Thường gặp ở đoạn loa hoặc đoạn bóng VTC.

Nếu sẩy ở đoạn loa VTC, khối thai sẽ rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển thành thai ở buồng trứng hay thai ngoài ổ bụng. Có thể gặp trường hợp khối thai sẩy hoàn toàn (TNTC thể thoái triển), phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, triệu chứng giảm dần và tự hết [5], [28], [29]. Trứng làm tổ ở buồng trứng Thai dễ bị vỡ hoặc sẩy gây chảy máu vào ổ bụng, có thể gặp một số trường hợp thai tự chết và tiêu đi [8]. Thai ngoài ổ bụng Thai thường tự tiêu đi hoặc vôi hoá.

Một số ít trường hợp gai rau có thể bám vào mạch máu của tạng trong ổ bụng để phát triển, thậm chí có thể phát triển đến khi đủ tháng [8]. Lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC 1. Các triệu chứng lâm sàng: 1.