Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa, giải phẫu và cơ sinh học của gãy xương hàm trên và tầng mặt giữa 1. Định nghĩa Tầng mặt giữa giới hạn ở trên bởi một đường ngang nối liền qua hai đường khớp trán - gò má, trán - hàm trên và trán mũi; giới hạn dưới bởi mặt phẳng nhai xương hàm trên; và giới hạn sau bởi vùng nối bướm sàng kể cả bờ tự do của mảnh chân bướm ở phía dưới.1 Cấu trúc xương tầng mặt giữa (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Các xương cấu tạo nên tầng mặt giữa gồm xương sàng, xương mũi, xương lệ, xương lá mía, xương xoăn dưới, xương hàm trên, xương gò má và xương khẩu cái [7].
Giải phẫu xương hàm trên Xương hàm trên nằm ở vị trí trung tâm khối xương mặt, gồm hai xương nối nhau ở đường giữa. Mỗi xương hàm trên gồm có thân hình tháp và bốn mỏm. Bên trong xương hàm trên có hốc rỗng lớn gọi là xoang hàm. Mỏm trán xương hàm Mỏm gò má Mỏm xương ổ răng Hình 1.2 Xương hàm trên (Nguồn: Sertac Aktop (2013) A textbook of advanced oral and maxillofacial surgery, Chapter Management of midface fractures, pp.
Thân xương hàm trên Gồm bốn mặt: - Mặt trên hay mặt ổ mắt: Hình thành phần lớn sàn ổ mắt, có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên (thần kinh dưới ổ mắt) đi qua. Ở phía trên, mặt này phẳng và có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt trước ngoài hay mặt má: Hình thành khung xương phần má và mặt có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó thần kinh hàm trên chui ra ngoài. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt sau ngoài hay mặt dưới thái dương: Góp phần tạo thành hố thái dương, ở phía sau lồi củ lấm tấm có 4 - 5 lỗ để 5 thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng. - Mặt mũi: Có rãnh lệ, đi từ mắt xuống mũi, phía trước và gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm, thông với xoang hàm. Mặt này có một diện xương gồ ghề để tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề là một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. Bốn mỏm - Mỏm trán: Mỏm trán của xương hàm trên (mấu lên xương hàm trên) chạy thẳng lên để tiếp khớp với xương trán.
- Mỏm khẩu cái: Ở phía dưới mặt mũi có mỏm khẩu cái, mỏm này tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên đối diện để góp phần tạo thành vòm miệng. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi ra hai phần: phần ở phía trên là mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên, sau gai mũi là mào mũi. - Mỏm huyệt răng: Mỏm xương hình cung nằm phía dưới thân xương hàm trên.
Ở bờ tự do của mỏm có các huyệt răng (ổ răng) xếp thành cung huyệt răng. - Mỏm gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt dưới thái dương. Phía trên có một mặt gồ ghề khớp với xương gò má. Cơ sinh học của gãy xương tầng mặt giữa 1.
Cơ chế chấn thương - Gãy Le Fort I là lực tác động ở mức dưới xương gò má theo hướng trước - sau hoặc trước bên. 6 Hàm trên bị di lệch ra sau và xuống dưới gây ra sai khớp cắn.3 Lực tác động gây ra đường gãy Le Fort I (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. - Gãy Le Fort II do lực tác động tại vị trí cao của tầng mặt giữa (mũi) theo hướng trước-sau. Hàm trên bị lệch ra sau và xuống dưới gây ra cắn chéo răng trước, cắn hở răng trước và răng sau.4 Lực tác động gây ra đường gãy Le Fort II (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp.
Sinh lý quá trình liền xương - Liền xương thứ phát Quá trình liền xương gồm 4 giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn: + Giai đoạn khởi đầu: giai đoạn này khoảng 1 - 7 ngày đầu sau chấn thương, máu tụ được hình thành, các mạch máu được tạo ra mang các nguyên bào sợi, xảy ra các đáp ứng viêm. + Giai đoạn hình thành can sụn (giai đoạn mô lên mô hạt): giai đoạn này khoảng 2 - 3 tuần sau chấn thương. Cuối giai đoạn này, sự vững ổn xương hình thành và ngăn chặn sự di lệch hay chồng ngắn. + Giai đoạn hình thành can xương: giai đoạn này khoảng 3 - 4 tháng, sự khoáng hóa xương bắt đầu hình thành, diễn ra tiếp theo sự hình thành can sụn.
+ Giai đoạn tái khoáng hóa: giai đoạn này có thể kéo dài khoảng vài năm, sau khi hình thành can xương hoàn toàn, quá tình tái khoáng hóa, tạo thành hệ thống Harves và cấu trúc xương giống ban đầu. - Liền xương nguyên phát Quá trình liền xương mà không tạo ra khối can xương được gọi là liền xương nguyên phát. Giữa hai đầu gãy, có sự hình thành ống Havers trực tiếp từ các diện tiếp xúc. Các tế bào xương được sinh ra nối từ diện xương này sang diện xương đối diện, các cấu trúc xương bè sắp xếp song song với trục xương.
Khoảng cách giữa hai đầu xương này phải nhỏ hơn 1 mm. Lành thương trực tiếp xảy theo hai cơ chế: lành thương kẽ và lành thương tiếp xúc. Lành thương kẽ bắt đầu khi các tiền tạo cốt bào từ ngoại cốt mạc, nội cốt mạc hay hệ thống Havers xâm nhập vào giữa các đầu xương gãy. Lành thương tiếp xúc khi hai đầu đoạn gãy được nắn chỉnh hoàn toàn chính xác hoặc xương gãy không di lệch và khoảng hở giữa hai đầu gãy coi như không có.
Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa là những cố định mà hai đầu xương tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo được những cố định mà hai đầu 8 xương tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo được những hoạt động của xương. Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên nền tảng của quan điểm này [47]. Các trụ và xà nâng đỡ khung xương mặt Theo Shicher và Weimann thì tầng giữa khối xương mặt có cấu trúc đặc thù, chống lại các lực thẳng đứng phát sinh trong quá trình nhai, khối xương này được tăng cường bởi 6 trụ thẳng (mỗi bên 3 trụ) và 3 xà ngang để chịu đựng lực va chạm từ dưới lên còn các lực ngang thì dễ làm gãy xương hàm trên. Hệ thống trụ: - Trụ nanh (trán - mũi - hàm trên): từ hố nanh đến bờ trong cung ổ mắt.
- Trụ hàm trên - gò má: Từ xương hàm trên qua xương gò má đến khớp gò má trán - Trụ chân bướm - hàm trên: nối lồi củ xương hàm trên với chân bướm khẩu cái. Mũi - hàm trên Gò má - hàm trên Lồi cầu Hình 1.5 Hệ thống các trụ của tầng mặt giữa (Nguồn: Michael Miloro (2004), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Hệ thống xà: - Xà trên (xà trán): do liên kết hai xương trán ở đường giữa. - Xà giữa: bờ dưới ổ mắt hai bên - xương mũi - cung tiếp.
- Xà dưới (hàm trên): trên mỏm huyệt răng xương hàm trên. Trụ trán Trụ gò má Trụ hàm trên Trụ hàm dưới Hình 1.6 Hệ thống các xà ngang xương vùng hàm mặt (Nguồn: Michael Miloro (2004), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của gãy xương tầng mặt giữa 1. Đặc điểm lâm sàng 1.
Ngoài mặt: - Đau, gián đoạn dọc đường gãy ở gốc mũi, bờ dưới ổ mắt, nơi tiếp giáp xương gò má. Có thể bị tê bì da mặt do tổn thương lỗ dưới ổ mắt, nhai vướng đau. - Phù nề quanh hốc mắc, tụ máu kết mạc 2 bên mắt đối với triệu chứng 10 Le Fort II, có thể xảy ra hiện tượng song thị [56]. - Chảy máu qua mũi, có thể có dịch não tủy kèm theo [39], [41].
- Xẹp phần mặt giữa do khối răng xương hàm trên lùi vào sau [33]. Trong miệng: - Sai khớp cắn do khối răng hàm bị đẩy xuống dưới và ra sau nên khi cắn, răng hàm chạm sớm. - Di động khối tháp xương hàm trên đối với Le Fort II, di động xương hàm trên theo dấu hiệu hàm giả đối với Le Fort I. - Tụ máu, gián đoạn và ấn đau vùng ngách hành lang hàm trên vùng trụ gò má - hàm trên, trụ mũi - hàm trên, lồi củ xương hàm trên.
Hình ảnh cắt lớp vi tính 1. Phim cắt lớp vi tính Hình 1.7 Phim cắt lớp vi tính: hình ảnh gãy Le Fort II (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Trong chấn thương hàm mặt thường được chụp ở lát cắt đứng dọc và cắt ngang cho biết chi tiết các tổn thương, mức độ di lệch xương theo ba chiều trên - dưới, trong - ngoài, trước - sau, tiên lượng được kết quả điều trị. Phim CT đa lớp cắt có dựng hình 3D 11 Phim CT có tái tạo hình ảnh ba chiều mang lại hiệu quả chỉ dẫn tuyệt vời cho phẫu thuật viên giúp chẩn đoán dễ dàng, chính xác những trường hợp gãy xương phức tạp, phân loại và xử trí tổn thương vỡ xương mặt.
Hình ảnh dựng hình 3D tạo rất nhiều thuận lợi cho việc chỉ định phẫu thuật và lập kế hoạch điều trị. Từ đó phẫu thuật chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết, tránh việc phải mổ thăm dò hoặc phẫu thuật khi không cần thiết. Phân loại gãy xương tầng mặt giữa 1. Gãy phức hợp gò má Phân loại theo Knight J.F [37]: Là cách phân loại dễ nhớ nên hay được sử dụng hiện nay, có 6 loại gãy xương gò má: - Loại 1: Gãy xương gò má có di lệch nhưng không đáng kể.
- Loại 3: Gãy xương gò má di lệch vào trong (lún) xuống dưới nhưng không bị xoay trục. - Loại 4: Gãy xương gò má di lệch xoay vào trong. Có hai biến thể: + Loại 4A: mấu gò má bật ra ngoài; + Loại 4B: mỏm trán của xương gò má xoay vào trong. - Loại 5: Gãy xương gò má di lệch xoay ra ngoài.
Có hai biến thể: + Đầu gãy ở bờ dưới ổ mắt di lệch lồi lên trên; + Mỏm trán của xương gò má xoay ra ngoài. - Loại 6: Gãy phức tạp (trên 3 mảnh).