Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Gãy Le Fort I, II Bằng Nẹp Vít Nhỏ

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị gãy le fort i và, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Vũ Xuân Nhật Mỹ
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trương Nhựt Khuê
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Gãy Le Fort I, II Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất-Đồng Nai
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa, giải phẫu và cơ sinh học của gãy xương hàm trên và tầng mặt giữa
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của gãy xương tầng mặt giữa
• 1.3. Điều trị gãy Le Fort I, Le Fort II và nguyên tắc điều trị gãy liên tầng
• 1.4. Một số nghiên cứu gãy xương tầng mặt giữa
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu gãy tầng mặt giữa Le Fort
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy tầng mặt giữa trước phẫu thuật
• 3.3. Kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu gãy tầng mặt Le Fort
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy tầng mặt giữa trước phẫu thuật
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Gãy Le Fort Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai

Gãy Le Fort là một trong những loại gãy xương phức tạp nhất trong vùng hàm mặt. Tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất-Đồng Nai, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị gãy Le Fort I và II đã được thực hiện nhằm cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng này. Tỷ lệ gãy xương hàm trên tại Việt Nam đang gia tăng, đặc biệt là do tai nạn giao thông. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị là rất cần thiết để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Gãy Le Fort

Gãy Le Fort thường đi kèm với các triệu chứng như đau, sưng nề và sai khớp cắn. Các dấu hiệu này có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Hình ảnh cắt lớp vi tính giúp xác định mức độ tổn thương và lập kế hoạch điều trị hiệu quả.

1.2. Tình Hình Điều Trị Gãy Le Fort Tại Bệnh Viện

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất-Đồng Nai đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau cho gãy Le Fort, từ bảo tồn đến phẫu thuật. Việc sử dụng nẹp vít nhỏ trong phẫu thuật đã cho thấy hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Gãy Le Fort

Điều trị gãy Le Fort gặp nhiều thách thức do tính phức tạp của chấn thương và sự đa dạng trong các phương pháp điều trị. Các bác sĩ phải đối mặt với việc lựa chọn giữa phương pháp bảo tồn và phẫu thuật, cũng như đánh giá tình trạng của từng bệnh nhân. Việc này đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

2.1. Những Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán gãy Le Fort không chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng mà còn cần đến hình ảnh cắt lớp vi tính. Việc xác định chính xác đường gãy và mức độ di lệch là rất quan trọng để lập kế hoạch điều trị.

2.2. Các Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Gãy Le Fort có thể dẫn đến nhiều biến chứng như sai khớp cắn, di lệch nhãn cầu và tổn thương thần kinh. Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến chức năng mà còn tác động đến tâm lý của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Điều Trị Gãy Le Fort I II Hiệu Quả

Phương pháp điều trị gãy Le Fort I và II tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất-Đồng Nai đã được cải tiến đáng kể. Việc sử dụng nẹp vít nhỏ giúp tăng cường sự ổn định cho xương và rút ngắn thời gian hồi phục. Các bác sĩ đã áp dụng nhiều kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nẹp Vít Nhỏ

Kỹ thuật phẫu thuật nẹp vít nhỏ đã được áp dụng để điều trị gãy Le Fort. Phương pháp này giúp cố định xương một cách hiệu quả, giảm thiểu biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị gãy Le Fort I và II cho thấy tỷ lệ hồi phục chức năng và thẩm mỹ cao. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và ít gặp biến chứng sau phẫu thuật.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Từ Nghiên Cứu Gãy Le Fort

Nghiên cứu về gãy Le Fort tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất-Đồng Nai đã cung cấp nhiều thông tin quý giá cho việc điều trị. Các kết quả nghiên cứu không chỉ giúp cải thiện quy trình điều trị mà còn nâng cao nhận thức về tình trạng này trong cộng đồng y tế.

4.1. Tăng Cường Đào Tạo Cho Nhân Viên Y Tế

Việc đào tạo nhân viên y tế về các phương pháp điều trị gãy Le Fort là rất cần thiết. Điều này giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu biến chứng.

4.2. Nâng Cao Nhận Thức Cộng Đồng

Nâng cao nhận thức cộng đồng về gãy Le Fort và các phương pháp điều trị sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ chấn thương hàm mặt. Các chiến dịch truyền thông có thể giúp người dân hiểu rõ hơn về cách phòng ngừa và điều trị.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Gãy Le Fort

Nghiên cứu về gãy Le Fort tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất-Đồng Nai đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại có thể cải thiện đáng kể kết quả cho bệnh nhân. Tương lai của nghiên cứu này sẽ tiếp tục mở rộng để tìm ra những phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Các nghiên cứu tiếp theo sẽ tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và đánh giá lâu dài kết quả điều trị. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Liên Ngành

Nghiên cứu liên ngành giữa các chuyên khoa sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị toàn diện hơn cho gãy Le Fort. Sự hợp tác giữa các chuyên gia sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương vùng hàm mặt là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, trong đó gãy xương tầng mặt giữa chiếm khoảng 61,8% tổng số các tổn thương xương mặt tại Việt Nam. Nguyên nhân hàng đầu bắt nguồn từ tai nạn giao thông đường bộ, chiếm tỷ lệ từ 89,2% đến 97,3% các ca nhập viện. Tổn thương gãy Le Fort I và Le Fort II là những hình thái gãy xương phức tạp, trực tiếp phá vỡ các trụ nâng đỡ chịu lực của khối sọ mặt. Tình trạng này dẫn đến những biến dạng nghiêm trọng như khuôn mặt phẳng lõm hình đĩa, sai lệch khớp cắn, di lệch nhãn cầu, tê bì vùng thần kinh dưới ổ mắt và làm suy giảm nghiêm trọng chức năng ăn nhai, phát âm của người bệnh.

Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu là mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, phân tích hình thái tổn thương trên phim cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình 3D, đồng thời đánh giá hiệu quả phục hồi giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ titanium. Đề tài được triển khai trên 37 bệnh nhân tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất - Đồng Nai trong giai đoạn từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2022.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương xâm lấn tối thiểu. Giải pháp này giúp loại bỏ nhu cầu cố định liên hàm kéo dài từ 4 đến 8 tuần của các phương pháp điều trị bảo tồn truyền thống, nâng tỷ lệ phục hồi khớp cắn chuẩn lên trên 93% và hỗ trợ người bệnh tái hòa nhập cuộc sống nhanh chóng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết kinh điển về giải phẫu học, cơ sinh học và sinh lý liền xương vùng hàm mặt:

• Thuyết cơ sinh học khung xương tầng mặt giữa của Sicher và Weinmann: Khối xương tầng mặt giữa được củng cố bởi hệ thống 6 trụ đứng (trụ nanh trán - mũi - hàm trên, trụ gò má - hàm trên, trụ chân bướm - hàm trên) và 3 xà ngang (xà trán, xà giữa bờ dưới ổ mắt - cung tiếp, xà dưới hàm trên). Các cấu trúc này có chức năng hấp thụ và phân tán lực nhai thẳng đứng, đồng thời là các điểm tựa phẫu thuật vững chắc nhất khi tiến hành kết hợp xương.
• Phân loại gãy xương tầng mặt giữa theo René Le Fort (1901): Hệ thống phân loại xác định 3 đường gãy chính gồm Le Fort I (gãy ngang tách rời cung răng hàm trên), Le Fort II (gãy hình tháp tách rời khối hàm trên - mũi) và Le Fort III (tách rời toàn bộ khối sọ mặt). Trong đó, đường gãy luôn đi qua các điểm yếu giải phẫu và cắt ngang các trụ nâng đỡ chính.
• Nguyên lý kết hợp xương vững chắc và liền xương nguyên phát của Champy (1975): Ứng dụng nẹp nhỏ và vít bắt qua một lớp vỏ xương giúp cố định tuyệt đối hai đầu gãy với khoảng hở tiếp xúc dưới 1 mm. Điều này tạo điều kiện cho các hệ thống Havers và bè xương mới phát triển trực tiếp qua khe gãy mà không cần hình thành khối can xương sụn thứ phát.
• Thang đo chức năng khớp cắn và thẩm mỹ: Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá lồng múi tối đa tại 3 vùng cung răng (vùng răng trước và hai vùng răng sau) kết hợp với các chỉ số cân đối giải phẫu khuôn mặt.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi dọc tiến cứu tại các mốc thời gian: trước phẫu thuật, khi ra viện, sau 2 tuần, sau 1 tháng và sau 3 tháng.
• Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu: Cỡ mẫu gồm 37 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện toàn bộ. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán gãy Le Fort I và/hoặc Le Fort II có chỉ định phẫu thuật, còn ít nhất 3 cặp răng vững ổn để xác định khớp cắn và bị chấn thương lần đầu trong thời gian từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2022. Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho bệnh nhân có bệnh lý xương hàm kết hợp, chấn thương sọ não nặng chưa ổn định hoặc gãy vụn thiếu hổng xương lớn.
• Nguồn dữ liệu và trang thiết bị: Dữ liệu thu thập từ bệnh án nội trú, phiếu khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt, hệ thống chụp CT đa lát cắt có tái tạo không gian 3D, và bộ nẹp vít nhỏ titanium của hãng Osteonic.
• Phương pháp phân tích: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 26.0 và Excel, áp dụng kiểm định Chi-bình phương với ngưỡng ý nghĩa thống kê p nhỏ hơn hoặc bằng 0,05. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm xác định chính xác mối liên quan giữa vị trí đặt nẹp, số lượng nẹp kết hợp xương với mức độ vững ổn giải phẫu và thời gian tháo cố định hàm sau mổ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trên 37 bệnh nhân ghi nhận các kết quả nổi bật:

• Phân bố dịch tễ học: Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 94,6% (35 ca), nữ giới chiếm 5,4% (2 ca). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,9 ± 12,2 tuổi (dao động từ 18 đến 77 tuổi). Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 97,3% (36 ca), trong khi tai nạn lao động chiếm 2,7% (1 ca). Xét theo nghề nghiệp, nhóm lao động tự do chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,5%, công nhân chiếm 18,9% và nông dân chiếm 10,8%.
• Triệu chứng lâm sàng trước mổ: 100% bệnh nhân (37 ca) có biểu hiện đau chói khi ấn và hạn chế há miệng. Triệu chứng di động bất thường của khối xương hàm chiếm 97,3% (36 ca). Biến dạng khuôn mặt, sai lệch khớp cắn và chảy máu mũi hoặc khạc ra máu bầm xuất hiện ở 89,2% trường hợp (33 ca). Xuất huyết kết mạc bầm tím mi mắt ghi nhận ở 83,8% và triệu chứng tê bì vùng mặt chiếm 70,3%.
• Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính: Trên phim CT lát cắt ngang và dựng hình 3D, vị trí gãy phổ biến nhất là khớp hàm - gò má với tỷ lệ 97,3% ở bên phải (36 ca) và 94,6% ở bên trái (35 ca). Tiếp theo là đường gãy qua khớp mũi - hàm trên chiếm 48,6% bên phải và 59,5% bên trái; mấu lên xương hàm trên chiếm 45,9% bên phải và 35,1% bên trái; đường gãy bờ ngoài ổ mắt chiếm 37,8% bên phải.
• Chỉ số điều trị và phục hồi: Thời gian tiền phẫu trung bình là 9,5 ± 5,7 ngày (từ 2 đến 32 ngày), tổng thời gian nằm viện trung bình là 15,4 ± 6,0 ngày (từ 5 đến 40 ngày). Tại thời điểm tái khám sau 3 tháng, 100% bệnh nhân đạt mức độ liền xương vững chắc trên phim CT, không có trường hợp nào bị gãy nẹp vít hay hình thành khớp giả. Tỷ lệ phục hồi khớp cắn đúng mức độ tốt (tổng điểm từ 4 trở lên) đạt trên 93%.

Thảo luận kết quả

Cơ chế chấn thương do tai nạn xe gắn máy tạo ra một lực va đập mạnh theo hướng trước - sau và dưới - lên, làm khối xương hàm trên bị đẩy lùi ra sau và sụp xuống dưới. Điều này giải thích tại sao tỷ lệ bệnh nhân bị sai khớp cắn chạm sớm răng hàm và biến dạng mặt lõm chiếm tới 89,2%. Tổn thương gãy khớp hàm - gò má xuất hiện ở hơn 94% các ca bệnh khẳng định vai trò xung yếu của trụ gò má - hàm trên khi tiếp nhận các chấn lực va chạm vùng mặt.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan thông qua các biểu đồ cơ cấu tổn thương và bảng đối chiếu vị trí gãy giải phẫu. Kết quả so sánh giữa phim CT cắt ngang và phim dựng hình 3D cho thấy sự tương đồng cao trong việc xác định các vị trí đặt nẹp tại trụ gò má - hàm trên và trụ nanh hai bên. Việc kết hợp cố định hai hàm trong mổ bằng cung thép và bắt nẹp vít nhỏ titanium đã mang lại độ vững chắc sinh học tối ưu.

So với các công trình nghiên cứu trước đây tại các bệnh viện trung ương, tỷ lệ phục hồi khớp cắn tốt sau phẫu thuật trong nghiên cứu này tương đương với mức 93,5% được ghi nhận trong y văn chuyên khoa. Phương pháp nẹp vít nhỏ vượt trội hơn hẳn so với điều trị bảo tồn nhờ khả năng nắn chỉnh chính xác ba chiều không gian, giảm thiểu thời gian bất động hàm từ 4 tuần xuống chỉ còn vài ngày, qua đó hạn chế tối đa nguy cơ cứng khớp thái dương hàm và teo cơ nhai.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả thực tiễn, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp cụ thể nhằm nâng cao chất lượng điều trị chấn thương gãy xương tầng mặt giữa:

• Chuẩn hóa chỉ định chụp CT đa dãy có tái tạo 3D: Khoa Cấp cứu và Khoa Răng Hàm Mặt tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần áp dụng quy trình chụp CT dựng hình 3D trong vòng 24 giờ đầu sau nhập viện cho 100% bệnh nhân nghi ngờ chấn thương hàm mặt nhằm xác định chính xác các đường gãy phức tạp.
• Tối ưu hóa thời gian can thiệp phẫu thuật kết hợp xương: Đội ngũ phẫu thuật viên Răng Hàm Mặt cần tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh và cố định bằng nẹp vít nhỏ trong khoảng từ 3 đến 7 ngày tiền phẫu ngay sau khi ổn định toàn thân, nhằm rút ngắn thời gian nằm viện nội trú xuống dưới 10 ngày cho hơn 90% người bệnh.
• Ứng dụng đường mổ trong miệng tiếp cận ngách tiền đình: Các bác sĩ phẫu thuật nên ưu tiên đường rạch ngách tiền đình hàm trên để bộc lộ toàn bộ trụ nanh và trụ gò má - hàm trên, giúp 100% bệnh nhân bảo tồn tối đa tính thẩm mỹ và tránh để lại sẹo xấu vùng mặt.
• Thiết lập phác đồ tập vận động và phục hồi chức năng sớm: Bác sĩ điều trị và điều dưỡng viên cần hướng dẫn người bệnh tập há miệng và nhai thức ăn mềm ngay từ tuần thứ 2 sau phẫu thuật, hướng tới mục tiêu 95% bệnh nhân đạt độ há miệng bình thường trên 35 mm sau 1 tháng xuất viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và thực tiễn chuyên sâu cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ phẫu thuật Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật Tạo hình: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về kỹ thuật định vị các trụ chịu lực, cách lựa chọn đường mổ ngách tiền đình và phương pháp uốn nẹp vít titanium Osteonic theo đường cong giải phẫu xương hàm.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Chuyên khoa II: Tiếp cận mô hình nghiên cứu can thiệp lâm sàng hoàn chỉnh, thang điểm đánh giá khớp cắn 3 vùng và phương pháp phân tích số liệu dịch tễ học chấn thương hàm mặt.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Bác sĩ Cấp cứu: Nâng cao kỹ năng đọc và đối chiếu phim CT lát cắt ngang với phim tái tạo không gian 3D, nhận diện sớm các đường gãy Le Fort và tổn thương sàn ổ mắt phối hợp.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh: Làm cơ sở khoa học để xây dựng danh mục kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị máy khoan xương vi phẫu và tối ưu hóa chi phí điều trị nội trú cho bệnh nhân chấn thương hàm mặt.

Câu hỏi thường gặp

• Gãy xương Le Fort I và Le Fort II khác biệt như thế nào trên lâm sàng? Gãy Le Fort I là đường gãy ngang thấp làm toàn bộ cung răng hàm trên di động độc lập theo dấu hiệu hàm giả. Gãy Le Fort II là đường gãy hình tháp qua xương mũi và bờ dưới ổ mắt, gây bầm tím quanh hốc mắt hình kính râm ở 83,8% trường hợp và làm di động toàn bộ khối tháp mặt giữa ở 97,3% ca bệnh.

• Tại sao phương pháp phẫu thuật nẹp vít nhỏ lại ưu việt hơn điều trị bảo tồn? Điều trị bảo tồn yêu cầu buộc cố định hai hàm liên tục từ 4 đến 8 tuần, gây cản trở hô hấp, sụt cân và tăng nguy cơ cứng khớp. Phẫu thuật nẹp vít nhỏ cố định vững chắc các đầu xương với khe hở dưới 1 mm, kích thích liền xương trực tiếp và giúp hơn 93% bệnh nhân phục hồi khớp cắn chuẩn mà không cần cố định hàm kéo dài.

• Vai trò chính của phim CT Scanner dựng hình 3D trong phẫu thuật là gì? Phim CT dựng hình 3D cho phép quan sát trực quan toàn bộ các đường di lệch xương theo ba chiều không gian, đặc biệt tại trụ gò má - hàm trên (vốn xuất hiện ở 97,3% ca bên phải). Hình ảnh này giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch mổ chuẩn xác, chọn kích thước nẹp phù hợp và tránh các đường mổ thám sát không cần thiết.

• Tê bì vùng mặt sau chấn thương có hồi phục hoàn toàn không? Triệu chứng tê bì môi trên và cánh mũi do chèn ép dây thần kinh dưới ổ mắt xuất hiện ở 70,3% bệnh nhân trước mổ. Khi các đoạn xương gãy được nắn chỉnh giải phóng chèn ép và cố định vững chắc, cảm giác vùng mặt sẽ hồi phục dần sau 1 đến 3 tháng điều trị kết hợp thuốc hỗ trợ thần kinh.

• Thời điểm phẫu thuật gãy Le Fort lý tưởng nhất là khi nào? Thời điểm mổ tối ưu là từ 3 đến 7 ngày sau chấn thương, khi tình trạng sọ não đã ổn định và mô mềm bớt phù nề. Can thiệp trong giai đoạn này giúp việc nắn chỉnh xương diễn ra thuận lợi trước khi mô hạt và can sụn hình thành từ tuần thứ 2 trở đi.

Kết luận

• 97,3% trường hợp gãy Le Fort bắt nguồn từ tai nạn giao thông xe gắn máy, chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi với độ tuổi trung bình 30,9 tuổi.
• Dấu hiệu lâm sàng điển hình gồm đau chói (100%), há miệng hạn chế (100%), biến dạng mặt (89,2%) và sai khớp cắn (89,2%).
• Trụ khớp gò má - hàm trên là vị trí gãy chiếm tỷ lệ cao nhất trên phim CT 3D với 97,3% ở bên phải và 94,6% ở bên trái.
• Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ titanium giúp 100% bệnh nhân liền xương vững chắc và trên 93% đạt khớp cắn tốt sau 3 tháng theo dõi.
• Kỹ thuật mổ qua đường ngách tiền đình miệng đảm bảo phục hồi tối đa chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ khuôn mặt mà không để lại sẹo ngoài da.

Luận văn đã khẳng định tính an toàn, hiệu quả và giá trị thực tiễn vượt trội của kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy Le Fort tại bệnh viện tuyến tỉnh. Các phẫu thuật viên và học viên chuyên ngành Răng Hàm Mặt có thể ứng dụng ngay quy trình chẩn đoán 3D và phác đồ phẫu thuật này vào thực tế điều trị lâm sàng để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa, giải phẫu và cơ sinh học của gãy xương hàm trên và tầng mặt giữa 1. Định nghĩa Tầng mặt giữa giới hạn ở trên bởi một đường ngang nối liền qua hai đường khớp trán - gò má, trán - hàm trên và trán mũi; giới hạn dưới bởi mặt phẳng nhai xương hàm trên; và giới hạn sau bởi vùng nối bướm sàng kể cả bờ tự do của mảnh chân bướm ở phía dưới.1 Cấu trúc xương tầng mặt giữa (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Các xương cấu tạo nên tầng mặt giữa gồm xương sàng, xương mũi, xương lệ, xương lá mía, xương xoăn dưới, xương hàm trên, xương gò má và xương khẩu cái [7].

Giải phẫu xương hàm trên Xương hàm trên nằm ở vị trí trung tâm khối xương mặt, gồm hai xương nối nhau ở đường giữa. Mỗi xương hàm trên gồm có thân hình tháp và bốn mỏm. Bên trong xương hàm trên có hốc rỗng lớn gọi là xoang hàm. Mỏm trán xương hàm Mỏm gò má Mỏm xương ổ răng Hình 1.2 Xương hàm trên (Nguồn: Sertac Aktop (2013) A textbook of advanced oral and maxillofacial surgery, Chapter Management of midface fractures, pp.

Thân xương hàm trên Gồm bốn mặt: - Mặt trên hay mặt ổ mắt: Hình thành phần lớn sàn ổ mắt, có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên (thần kinh dưới ổ mắt) đi qua. Ở phía trên, mặt này phẳng và có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt trước ngoài hay mặt má: Hình thành khung xương phần má và mặt có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó thần kinh hàm trên chui ra ngoài. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.

- Mặt sau ngoài hay mặt dưới thái dương: Góp phần tạo thành hố thái dương, ở phía sau lồi củ lấm tấm có 4 - 5 lỗ để 5 thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng. - Mặt mũi: Có rãnh lệ, đi từ mắt xuống mũi, phía trước và gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm, thông với xoang hàm. Mặt này có một diện xương gồ ghề để tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề là một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. Bốn mỏm - Mỏm trán: Mỏm trán của xương hàm trên (mấu lên xương hàm trên) chạy thẳng lên để tiếp khớp với xương trán.

- Mỏm khẩu cái: Ở phía dưới mặt mũi có mỏm khẩu cái, mỏm này tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên đối diện để góp phần tạo thành vòm miệng. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi ra hai phần: phần ở phía trên là mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên, sau gai mũi là mào mũi. - Mỏm huyệt răng: Mỏm xương hình cung nằm phía dưới thân xương hàm trên.

Ở bờ tự do của mỏm có các huyệt răng (ổ răng) xếp thành cung huyệt răng. - Mỏm gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt dưới thái dương. Phía trên có một mặt gồ ghề khớp với xương gò má. Cơ sinh học của gãy xương tầng mặt giữa 1.

Cơ chế chấn thương - Gãy Le Fort I là lực tác động ở mức dưới xương gò má theo hướng trước - sau hoặc trước bên. 6 Hàm trên bị di lệch ra sau và xuống dưới gây ra sai khớp cắn.3 Lực tác động gây ra đường gãy Le Fort I (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. - Gãy Le Fort II do lực tác động tại vị trí cao của tầng mặt giữa (mũi) theo hướng trước-sau. Hàm trên bị lệch ra sau và xuống dưới gây ra cắn chéo răng trước, cắn hở răng trước và răng sau.4 Lực tác động gây ra đường gãy Le Fort II (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp.

Sinh lý quá trình liền xương - Liền xương thứ phát Quá trình liền xương gồm 4 giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn: + Giai đoạn khởi đầu: giai đoạn này khoảng 1 - 7 ngày đầu sau chấn thương, máu tụ được hình thành, các mạch máu được tạo ra mang các nguyên bào sợi, xảy ra các đáp ứng viêm. + Giai đoạn hình thành can sụn (giai đoạn mô lên mô hạt): giai đoạn này khoảng 2 - 3 tuần sau chấn thương. Cuối giai đoạn này, sự vững ổn xương hình thành và ngăn chặn sự di lệch hay chồng ngắn. + Giai đoạn hình thành can xương: giai đoạn này khoảng 3 - 4 tháng, sự khoáng hóa xương bắt đầu hình thành, diễn ra tiếp theo sự hình thành can sụn.

+ Giai đoạn tái khoáng hóa: giai đoạn này có thể kéo dài khoảng vài năm, sau khi hình thành can xương hoàn toàn, quá tình tái khoáng hóa, tạo thành hệ thống Harves và cấu trúc xương giống ban đầu. - Liền xương nguyên phát Quá trình liền xương mà không tạo ra khối can xương được gọi là liền xương nguyên phát. Giữa hai đầu gãy, có sự hình thành ống Havers trực tiếp từ các diện tiếp xúc. Các tế bào xương được sinh ra nối từ diện xương này sang diện xương đối diện, các cấu trúc xương bè sắp xếp song song với trục xương.

Khoảng cách giữa hai đầu xương này phải nhỏ hơn 1 mm. Lành thương trực tiếp xảy theo hai cơ chế: lành thương kẽ và lành thương tiếp xúc. Lành thương kẽ bắt đầu khi các tiền tạo cốt bào từ ngoại cốt mạc, nội cốt mạc hay hệ thống Havers xâm nhập vào giữa các đầu xương gãy. Lành thương tiếp xúc khi hai đầu đoạn gãy được nắn chỉnh hoàn toàn chính xác hoặc xương gãy không di lệch và khoảng hở giữa hai đầu gãy coi như không có.

Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa là những cố định mà hai đầu xương tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo được những cố định mà hai đầu 8 xương tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo được những hoạt động của xương. Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên nền tảng của quan điểm này [47]. Các trụ và xà nâng đỡ khung xương mặt Theo Shicher và Weimann thì tầng giữa khối xương mặt có cấu trúc đặc thù, chống lại các lực thẳng đứng phát sinh trong quá trình nhai, khối xương này được tăng cường bởi 6 trụ thẳng (mỗi bên 3 trụ) và 3 xà ngang để chịu đựng lực va chạm từ dưới lên còn các lực ngang thì dễ làm gãy xương hàm trên. Hệ thống trụ: - Trụ nanh (trán - mũi - hàm trên): từ hố nanh đến bờ trong cung ổ mắt.

- Trụ hàm trên - gò má: Từ xương hàm trên qua xương gò má đến khớp gò má trán - Trụ chân bướm - hàm trên: nối lồi củ xương hàm trên với chân bướm khẩu cái. Mũi - hàm trên Gò má - hàm trên Lồi cầu Hình 1.5 Hệ thống các trụ của tầng mặt giữa (Nguồn: Michael Miloro (2004), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Hệ thống xà: - Xà trên (xà trán): do liên kết hai xương trán ở đường giữa. - Xà giữa: bờ dưới ổ mắt hai bên - xương mũi - cung tiếp.

- Xà dưới (hàm trên): trên mỏm huyệt răng xương hàm trên. Trụ trán Trụ gò má Trụ hàm trên Trụ hàm dưới Hình 1.6 Hệ thống các xà ngang xương vùng hàm mặt (Nguồn: Michael Miloro (2004), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của gãy xương tầng mặt giữa 1. Đặc điểm lâm sàng 1.

Ngoài mặt: - Đau, gián đoạn dọc đường gãy ở gốc mũi, bờ dưới ổ mắt, nơi tiếp giáp xương gò má. Có thể bị tê bì da mặt do tổn thương lỗ dưới ổ mắt, nhai vướng đau. - Phù nề quanh hốc mắc, tụ máu kết mạc 2 bên mắt đối với triệu chứng 10 Le Fort II, có thể xảy ra hiện tượng song thị [56]. - Chảy máu qua mũi, có thể có dịch não tủy kèm theo [39], [41].

- Xẹp phần mặt giữa do khối răng xương hàm trên lùi vào sau [33]. Trong miệng: - Sai khớp cắn do khối răng hàm bị đẩy xuống dưới và ra sau nên khi cắn, răng hàm chạm sớm. - Di động khối tháp xương hàm trên đối với Le Fort II, di động xương hàm trên theo dấu hiệu hàm giả đối với Le Fort I. - Tụ máu, gián đoạn và ấn đau vùng ngách hành lang hàm trên vùng trụ gò má - hàm trên, trụ mũi - hàm trên, lồi củ xương hàm trên.

Hình ảnh cắt lớp vi tính 1. Phim cắt lớp vi tính Hình 1.7 Phim cắt lớp vi tính: hình ảnh gãy Le Fort II (Nguồn: Borle R.M (2014), Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, pp. Trong chấn thương hàm mặt thường được chụp ở lát cắt đứng dọc và cắt ngang cho biết chi tiết các tổn thương, mức độ di lệch xương theo ba chiều trên - dưới, trong - ngoài, trước - sau, tiên lượng được kết quả điều trị. Phim CT đa lớp cắt có dựng hình 3D 11 Phim CT có tái tạo hình ảnh ba chiều mang lại hiệu quả chỉ dẫn tuyệt vời cho phẫu thuật viên giúp chẩn đoán dễ dàng, chính xác những trường hợp gãy xương phức tạp, phân loại và xử trí tổn thương vỡ xương mặt.

Hình ảnh dựng hình 3D tạo rất nhiều thuận lợi cho việc chỉ định phẫu thuật và lập kế hoạch điều trị. Từ đó phẫu thuật chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết, tránh việc phải mổ thăm dò hoặc phẫu thuật khi không cần thiết. Phân loại gãy xương tầng mặt giữa 1. Gãy phức hợp gò má Phân loại theo Knight J.F [37]: Là cách phân loại dễ nhớ nên hay được sử dụng hiện nay, có 6 loại gãy xương gò má: - Loại 1: Gãy xương gò má có di lệch nhưng không đáng kể.

- Loại 3: Gãy xương gò má di lệch vào trong (lún) xuống dưới nhưng không bị xoay trục. - Loại 4: Gãy xương gò má di lệch xoay vào trong. Có hai biến thể: + Loại 4A: mấu gò má bật ra ngoài; + Loại 4B: mỏm trán của xương gò má xoay vào trong. - Loại 5: Gãy xương gò má di lệch xoay ra ngoài.

Có hai biến thể: + Đầu gãy ở bờ dưới ổ mắt di lệch lồi lên trên; + Mỏm trán của xương gò má xoay ra ngoài. - Loại 6: Gãy phức tạp (trên 3 mảnh).