Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình người dân bị rắn độc cắn trên thế giới và ở Việt Nam 1. Trên thế giới Hàng năm có hơn 5 triệu người bị rắn cắn trên toàn thế giới, gây tử vong cho khoảng 81.000 người và khoảng 400.000 người chịu thương tật vĩnh viễn [60]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 8.000 trường hợp bị rắn cắn, gây ra tử vong cho 9-15 trường hợp [61]. Vùng Tây Phi có khoảng 4.500 trường hợp tử vong hàng năm do rắn cắn, tương đương với 1,2 ca/100.000 dân và khoảng 5.400 trường hợp phải đoạn chi do rắn cắn [41].
Nam Á là một trong những khu vực có số người dân bị rắn cắn nhiều nhất trên thế giới.000 người chết hàng năm do rắn cắn tại Nepal [53]. Tại Madalay, Malaysia, tỷ suất người bị rắn cắn là 116 ca/100. Nam Lào có tỷ suất bị rắn cắn là 1.000 dân mỗi năm [55] và Sri Lanka có trên 80.000 người bị rắn cắn hàng năm, với khoảng 30.000 bị rắn độc cắn [38]. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 30.000 trường hợp bị rắn cắn, miền Bắc chủ yếu là do bị rắn hổ cắn (93%), miền Nam chủ yếu là do bị rắn lục cắn (74%).
Năm 2012, tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong do rắn lục cắn là 7,5% [26]. Tại các bệnh viện của tỉnh Thừa Thiên Huế, từ năm 2014 đến 2016, có 221 trường hợp nhập viện do rắn cắn, với tác nhân rắn lục cắn là 84% và rắn hổ cắn là 16%[34]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trung bình mỗi năm có khoảng 700 đến 800 bệnh nhân bị rắn cắn nhập viện. Trong đó, nạn 4 nhân do rắn lục cắn chiếm 61,9%, rắn hổ cắn là 38,7%, rắn biển cắn là 0,4% [20].
Tại bệnh viện Quân Y 121, năm 2013 bệnh viện tiếp nhận điều trị 135 trường hợp bị rắn lục cắn, trong đó, bị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn chiếm 70%, rắn lục xanh cắn chiếm 30%, nạn nhân là nam giới chiếm tỉ lệ cao (66,3%), đa số còn trong độ tuổi lao động (66%), đa số bị rắn cắn ở ruộng (34,7%) và ở vườn (32,6%) [27]. Đại cương về rắn lục Rắn là loài bò sát thuộc bộ có vảy, xuất hiện trên trái đất từ kỷ Đệ tam cách đây khoảng 65 triệu năm. Trên thế giới có khoảng 3000 loài rắn, trong đó rắn độc chiếm 20%. Việt Nam là nước có sự đa dạng các loài rắn, có khoảng 135 loài rắn, trong đó 25% là rắn độc, được chia thành 3 nhóm chính: nhóm rắn hổ, nhóm rắn lục và nhóm rắn biển [29].
Tại Việt Nam, nhóm rắn lục có 19 loài đã được phát hiện, trong đó, rắn lục xanh đuôi đỏ (Cryptelytrops albolabris) gặp phổ biến trên cả nước, rắn khô mộc (Prorobothrops mucrosquamatus) phổ biến ở miền Bắc, rắn choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) phổ biến ở miền Nam [8]. Họ rắn lục có nhiều giống và loài khác nhau, nhưng có chung độc tính là gây rối loạn đông máu, chảy máu [7]. Hình thái rắn lục Cơ thể rắn gồm ba phần: đầu, thân và đuôi. Phân biệt các loài rắn dựa vào sự khác nhau về hình dạng, kích thước, số lượng, sự sắp xếp của các vảy đầu, thân, vảy đuôi.
Vảy đầu là tiêu chuẩn quan trọng để xác định các loài rắn. Mặt trên đầu thường được phủ 9 vảy. Phía trước mõm có vảy mõm. Vảy má nằm giữa vảy mũi và vảy trước mắt, các loài rắn độc đều thiếu vảy.
Rắn lục có đầu hình tam giác, phân biệt rõ với thân, còn những loài rắn khác đều có đầu hình ovan ít phân biệt rõ với thân. Mắt rắn lục có đồng tử là một rãnh dọc, không có khả năng điều tiết mà chỉ nhờ vào di chuyển của đầu, vì vậy, sức nhìn 5 rất hạn chế, rắn chỉ có thể nhìn rõ trong khoảng cách bốn đến năm lần chiều dài cơ thể. Hố má là một hố lõm giữa mắt và lỗ mũi, là cơ quan đặc thù của rắn lục. Hố má giúp rắn nhận biết sự thay đổi nhiệt độ của môi trường và xác định vị trí tia nhiệt phát ra từ con mồi [10], [24].
Hai móc độc dài, bình thường gấp theo hai bên xoang hàm trên, chỉ khi chuẩn bị tấn công con mồi thì hai móc độc mới dương lên [3].1 Đầu của rắn lục điển hình (Nguồn: DA Warrell) [58] 1.2 Thành phần độc tố của nọc rắn và cơ chế gây độc Thành phần độc tố của nọc rắn chủ yếu là các enzym tiêu huỷ protein (protease), trong đó, các enzym metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo. Protease gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu và phá hủy thành mạch, gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình đông – cầm máu bình thường trong cơ thể. Tổn thương nội mạc mạch máu tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính, ngưng tập và hình thành các sản phẩm do hoạt hóa photpholipid của màng tế bào, khởi động cơ chế rối loạn đông - cầm máu trong huyết tương [8]. Các enzym tiền đông máu có tác dụng hoạt hoá các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hoá prothrombin (yếu tố II) và yếu tố X, V do tác dụng trực tiếp yếu tố II, V.
Các protein chống đông máu, tác động lên cơ chế đông máu huyết tương, các protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các yếu tố IX, X, VII, tạo thành chuỗi acid amin. Do đó, làm thiếu hụt yếu tố Xa, thiếu 6 hụt phức hợp prothrombinase. Nọc rắn lục còn có tác dụng gây tiêu fibrinogen, thông qua các yếu tố fibrinogenolysin và các enzym, có tác dụng như thrombin hoạt hoá (thrombin- like enzyme), hình thành mạng lưới fibrin thứ phát, làm tăng tiêu thụ fibrinogen. Đồng thời, các yếu tố plasminogen hoạt hóa, nhanh chóng chuyển plasminogen thành plasmin, tác động lên mạng lưới fibrin, dẫn đến tiêu fibrin một cách nhanh chóng, gây xu hướng chảy máu, có thể diễn ra sớm trong vòng 30 phút và có thể kéo dài 12-18 giờ.
Rối loạn đông máu do nọc rắn lục là do tiêu thụ, hoặc ức chế các yếu tố đông máu, gây chảy máu khắp nơi. Bệnh nhân rơi vào tình trạng như đông máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời, quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ chức, gây thiếu ôxy tổ chức và xuất huyết. Ngoài ra, nọc rắn lục còn có chất thuỷ phân casein, ester arginin, acid amin arginin glycin aspartic trọng lượng phân tử thấp, có hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá protein C, làm thoái hoá Va và VIIIa, dẫn đến tiêu hủy fibrin [8].3 Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ nọc rắn độc Trong đa số các trường hợp bị rắn độc cắn, nọc độc của rắn được vận chuyển theo đường bạch mạch về hệ thống tuần hoàn, sau đó, đi khắp cơ thể, rất hiếm trường hợp nọc được bơm trực tiếp vào mạch máu. Đây là cơ sở cho việc nên băng ép vết cắn, chứ không garo.
Nọc rắn được thải trừ phần lớn qua đường tiêu hóa và thận trong 3-4 ngày. Có hiện tượng tái phát triệu chứng trên lâm sàng (triệu chứng xuất hiện vào ngày thứ 10 sau khi bị rắn cắn), do nọc rắn gắn vào các tế bào xung quanh vết cắn, hay một số tế bào của hệ thống bạch huyết và sẽ được giải phóng từ từ vào trong máu ở những ngày sau [56]. Rắn lục xanh đuôi đỏ Hình 1.2 Rắn Lục xanh đuôi đỏ (Nguồn: DA Warrell) [58] Rắn có tên khoa học là Cryptelytrops albolabris (hay Trimeresurus albolabris) và tên Việt Nam là rắn lục xanh đuôi đỏ [7]. Là một loài rắn xuất hiện nhiều tại khu vực Nam Á và Đông Nam Á.
Rắn lục xanh đuôi đỏ cũng là tác nhân của phần lớn trường hợp rắn cắn tại khu vực Đông Nam Á [50]. Về hình thái, rắn lục xanh đuôi đỏ là loài rắn lục kích cỡ trung bình, con trưởng thành có kích thước từ 50cm đến 70cm, hiếm khi dài đến 1 mét. Con non từ 12-18cm. Đầu lớn hình tam giác, khác biệt rõ với cổ.
Đỉnh đầu có nhiều vảy nhỏ và nhẵn. Thân màu xanh lục sáng, mắt màu vàng, mép vảy môi giáp miệng thường có màu trắng, bụng màu vàng nhạt, đuôi có màu nâu đỏ liên tục [53]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng người bị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn Bệnh nhân bị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn là một cấp cứu, phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu, hoặc khoa Hồi sức tích cực - chống độc. Bệnh nhân bị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn có rối loạn đông máu, phải được điều trị ở nơi có khả năng truyền máu (và các chế phẩm máu) và có huyết thanh kháng nọc rắn [7].
Đặc điểm lâm sàng Phụ thuộc vào vị trí cắn (chi, mô mỡ ít nguy hiểm hơn thân, mặt, mạch máu); tuổi tác, trọng lượng, sức khỏe bệnh nhân (trẻ em nặng hơn vì lượng độc tố tương đương với người lớn); vi trùng trong miệng rắn, da bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng thường gặp do nhóm rắn Lục cắn, nổi bật là Hội chứng Vipera (biểu hiện tại chỗ), các biểu hiện toàn thân thường nhẹ hơn (trừ khi có rối loạn đông máu hoặc tan máu). Một số trường hợp có biểu hiện “vết cắn khô”, rắn cắn nhưng không bơm nọc độc vào vết cắn [3]. Biểu hiện tại chỗ - Tại vết cắn: dấu móc độc biểu hiện có 2 dấu răng cách nhau khoảng 1cm.
- Vài phút sau khi bị cắn sưng nề nhanh, đau nhức nhiều kèm theo tại chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm. - Sau khoảng 6 giờ, phần tổn thương sưng nề lan rộng từ vết cắn có thể đến gốc chi, dẫn đến toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da, xuất huyết trong cơ. - Có thể có bọng nước, xuất huyết trong bọng nước. Có thể nhiễm khuẩn tại chỗ, có hội chứng chèn ép khoang [7].
Dấu hiệu toàn thân - Triệu chứng về huyết học: là biểu hiện chủ yếu khi bệnh nhân bị rắn Lục cắn. Chảy máu nhiều nơi: tại vết cắn, chảy máu răng, máu cam, nơi tiêm, xuất huyết tiêu hóa, tiểu máu, rối loạn đông máu, hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), xuất huyết nhiều vị trí, có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu não hoặc xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, tiểu máu. - Triệu chứng về tim mạch: nọc rắn Lục có thể gây rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp và sốc. Triệu chứng tụt huyết áp dai dẳng có thể do chảy máu, hoại tử tuyến 9 yên, tuyến thượng thận, vì vậy việc điều trị Corticoid có thể có hiệu quả trong trường hợp này.
- Triệu chứng tiết niệu: nọc rắn có chứa nhiều chất độc đối với thận.