Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Đột Biến Gen SCN5A ở Bệnh Nhân Hội Chứng Brugada

Hội chứng Brugada là một tình trạng rối loạn di truyền nghiêm trọng, ảnh hưởng đến hệ thống dẫn truyền điện tim. 180 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Đặng Duy Phương
• Người hướng dẫn: GS. Đỗ Doãn Lợi
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Đột Biến Gen SCN5A ở Bệnh Nhân Hội Chứng Brugada
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BRUGADA
• 1.2. Sơ lược về điện thế hoạt động màng tế bào cơ tim
• 1.3. Chẩn đoán và phân loại hội chứng Brugada
• 1.4. Các đặc điểm dịch tễ
• 1.5. Sinh bệnh học
• 1.6. Tiền sử và triệu chứng
• 1.7. ĐỘT BIẾN GEN SCN5A TRONG HỘI CHỨNG BRUGADA
• 1.8. Rối loạn di truyền trong hội chứng Brugada
• 1.9. Vai trò của đột biến gen SCN5A trong hội chứng Brugada
• 1.10. NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN SCN5A TRONG HỘI CHỨNG BRUGADA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.6. ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.8. DỤNG CỤ, TRANG THIẾT BỊ, HÓA CHẤT NGHIÊN CỨU
• 2.8.1. Dụng cụ, thiết bị nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 2.8.2. Thiết bị, hóa chất xét nghiệm đột biến gen
• 2.9. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3. KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN SCN5A VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN SCN5A TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BRUGADA
• 3.3.1. Kết quả xác định đột biến gen SCN5A
• 3.3.2. Trường hợp bệnh nhân hội chứng Brugada mang đồng thời hai đột biến gen SCN5A
• 3.3.3. Kết quả xác định đột biến gen SCN5A ở các thành viên gia đình người mang đột biến gen SCN5A. Sự khác biệt giữa các đặc điểm lâm sàng và tình trạng đột biến gen
• 3.3.4. Sự khác biệt giữa đặc điểm cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen
• 3.3.5. Mối liên quan giữa các đặc điểm và tình trạng có đột biến gen
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG BRUGADA
• 4.1.1. Đặc điểm nhân trắc của mẫu nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
• 4.2. ĐỘT BIẾN GEN SCN5A VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN SCN5A VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BRUGADA
• 4.2.1. Tỉ lệ đột biến gen
• 4.2.2. Vị trí và phân loại. Tính sinh bệnh của đột biến gen
• 4.2.3. Khảo sát phả hệ của người bệnh mang đột biến gen SCN5A
• 4.2.4. So sánh sự khác biệt giữa nhóm có đột biến và nhóm không đột biến gen SCN5A
• 4.2.5. Mối liên quan giữa sự hiện diện của đột biến gen SCN5A và một số đặc điểm của bệnh nhân Brugada
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• 4.4. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• 4.5. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hội Chứng Brugada Đặc Điểm và Nguyên Nhân

Hội chứng Brugada là một tình trạng rối loạn di truyền nghiêm trọng, ảnh hưởng đến hệ thống dẫn truyền điện tim. Tình trạng này có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và đột tử. Tần suất mắc bệnh này cao hơn ở nam giới và thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên. Nguyên nhân chính của hội chứng Brugada là do đột biến gen SCN5A, gây ảnh hưởng đến chức năng của kênh natri trong tế bào cơ tim. Việc hiểu rõ về hội chứng này là rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Hội Chứng Brugada

Hội chứng Brugada thường biểu hiện qua các triệu chứng như ngất xỉu, rối loạn nhịp tim và có thể dẫn đến đột tử. Các triệu chứng này thường xuất hiện đột ngột và không có dấu hiệu cảnh báo trước. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp cứu sống bệnh nhân.

1.2. Nguyên Nhân Gây Ra Hội Chứng Brugada

Nguyên nhân chính của hội chứng Brugada là do đột biến gen SCN5A, ảnh hưởng đến chức năng của kênh natri. Ngoài ra, các yếu tố môi trường và di truyền cũng có thể góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc xác định nguyên nhân là rất quan trọng để có thể áp dụng các biện pháp điều trị hiệu quả.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Chẩn Đoán Hội Chứng Brugada

Chẩn đoán hội chứng Brugada gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không rõ ràng và có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc sử dụng điện tâm đồ là phương pháp chính để chẩn đoán, nhưng không phải lúc nào cũng cho kết quả chính xác. Thách thức lớn nhất là xác định đúng tình trạng đột biến gen SCN5A, điều này đòi hỏi các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại.

2.1. Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán Chính Xác

Việc chẩn đoán hội chứng Brugada thường gặp khó khăn do các triệu chứng không điển hình. Nhiều bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Điều này có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe của bệnh nhân.

2.2. Thách Thức Trong Xét Nghiệm Đột Biến Gen SCN5A

Xét nghiệm đột biến gen SCN5A là một thách thức lớn trong chẩn đoán hội chứng Brugada. Các phương pháp xét nghiệm hiện tại có thể không phát hiện được tất cả các loại đột biến. Điều này làm giảm khả năng chẩn đoán chính xác và ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Đột Biến Gen SCN5A

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để khảo sát đặc điểm của bệnh nhân hội chứng Brugada. Các phương pháp này bao gồm điện tâm đồ, xét nghiệm gen và khảo sát triệu chứng lâm sàng. Mục tiêu là xác định mối liên quan giữa đột biến gen SCN5A và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp quan sát, với đối tượng là bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada. Các tiêu chí chọn mẫu và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Các Kỹ Thuật Áp Dụng Trong Nghiên Cứu

Các kỹ thuật như điện tâm đồ, xét nghiệm gen và khảo sát triệu chứng lâm sàng được áp dụng để thu thập dữ liệu. Những kỹ thuật này giúp xác định rõ hơn về tình trạng bệnh và mối liên quan giữa đột biến gen SCN5A và các đặc điểm lâm sàng.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đột Biến Gen SCN5A Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Brugada

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đột biến gen SCN5A ở bệnh nhân hội chứng Brugada là khá cao. Các đột biến này có mối liên quan chặt chẽ với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Việc xác định các đột biến này có thể giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Tỉ Lệ Đột Biến Gen SCN5A Trong Nghiên Cứu

Tỉ lệ đột biến gen SCN5A trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là khoảng 20-25%. Điều này cho thấy sự phổ biến của đột biến này trong hội chứng Brugada và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xét nghiệm gen trong chẩn đoán.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Đặc Điểm Lâm Sàng và Đột Biến Gen

Nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan rõ ràng giữa các đặc điểm lâm sàng và tình trạng đột biến gen SCN5A. Những bệnh nhân có đột biến thường có triệu chứng nặng hơn và nguy cơ cao hơn về rối loạn nhịp tim.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Hội Chứng Brugada

Nghiên cứu về hội chứng Brugada và đột biến gen SCN5A mở ra nhiều hướng đi mới trong chẩn đoán và điều trị. Việc xác định rõ các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp cải thiện khả năng phát hiện sớm và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân. Tương lai cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Chẩn Đoán

Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định đột biến gen SCN5A trong chẩn đoán hội chứng Brugada. Điều này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn cho bệnh nhân.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Tương lai của nghiên cứu hội chứng Brugada cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán mới và cải thiện các liệu pháp điều trị. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ hơn về mối liên quan giữa gen và triệu chứng lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng Brugada (Brugada Syndrome - BrS) là một rối loạn điện sinh lý tim mang tính di truyền, làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố loạn nhịp thất nguy hiểm như nhịp nhanh thất, rung thất và đột tử do tim. Tần suất ghi nhận dạng điện tâm đồ Brugada típ 1 tại khu vực Bắc Mỹ và Châu Âu dao động trong khoảng 0 - 0,1%, trong khi tại khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ này ghi nhận ở mức 0,1 - 1,4%. Bệnh có đặc điểm ưu thế rõ rệt ở nam giới với tỷ lệ mắc gấp 8 đến 10 lần so với nữ giới (chiếm khoảng 90% tổng số ca bệnh) và độ tuổi khởi phát trung bình quanh mốc 40 tuổi – giai đoạn là lực lượng lao động và trụ cột của gia đình.

Về mặt di truyền học phân tử, hội chứng Brugada liên quan đến đột biến làm suy giảm hoặc mất chức năng ở ít nhất 23 gen mã hóa cho các kênh ion trên màng tế bào cơ tim. Trong số các gen đã được xác định, đột biến trên gen SCN5A (mã hóa cho bán đơn vị alpha của kênh natri phụ thuộc điện thế Nav1.5) chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 20% đến 25%. Các biến đổi cấu trúc này làm giảm dòng natri đi vào nội bào ($I_{Na}$), gây rối loạn quá trình khử cực và tái cực xuyên thành cơ tim. Mặc dù trên thế giới đã ghi nhận hơn 900 đột biến trên gen SCN5A, phần lớn các đánh giá tính sinh bệnh mới dừng ở các mô hình dự đoán tin sinh học (in silico) hoặc đồng thuận chuyên gia, thiếu các dữ liệu theo dõi dọc đa gen. Tại Việt Nam – quốc gia thuộc vùng dịch tễ Đông Nam Á có tần suất mắc cao – các nghiên cứu khảo sát đồng thời đặc điểm lâm sàng, điện học và biến đổi di truyền học phân tử trên gen SCN5A còn rất hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đặng Duy Phương được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu này với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng Brugada.
2. Xác định đột biến gen SCN5A và mối liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng Brugada và các thành viên gia đình có quan hệ huyết thống của những người mang đột biến gen.
• Phạm vi không gian: Đề tài thu thập mẫu và triển khai nghiên cứu tại các trung tâm tim mạch lớn tại Việt Nam, bao gồm: Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Nhịp tim Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, Bệnh viện Tim Tâm Đức TP.HCM và Bệnh viện Tim Hà Nội; phân tích di truyền thực hiện tại Trung tâm Nghiên cứu Gen-Protein, Trường Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian và dữ liệu: Nghiên cứu nghiệm thu và bảo vệ năm 2022, tiếp nhận hỗ trợ kinh phí từ đề tài cấp bộ về phát hiện đột biến gen SCN5A và SCN10A do PGS.TS. Trần Vân Khánh làm chủ nhiệm.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hội chứng Brugada được mô tả lần đầu vào năm 1992 bởi hai anh em bác sĩ Pedro Brugada và Josep Brugada. Kể từ thời điểm đó, các nghiên cứu quốc tế đã làm sáng tỏ nhiều khía cạnh về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh điện sinh lý và cơ sở di truyền phân tử của bệnh.

Về sinh lý bệnh học tế bào, các công trình của Antzelevitch và cộng sự đã phân tích hoạt động điện thế màng tế bào qua 5 pha (pha 0 đến pha 4) tại ba lớp cơ tim thất phải: nội tâm mạc (endocardium), lớp giữa (M-cells) và ngoại tâm mạc (epicardium). Hai cơ chế chính được tranh luận trong y văn thế giới gồm:

• Thuyết khử cực muộn (delayed depolarization): Cho rằng chậm trễ dẫn truyền và hoạt hóa muộn ở đường ra thất phải là nguyên nhân tạo nên biến đổi điện tâm đồ, được củng cố bởi các nghiên cứu của Postema và cộng sự (2008) khi tiến hành thử nghiệm bộc lộ điện tâm đồ Brugada bằng ajmaline trên 91 bệnh nhân.
• Thuyết tái cực sớm (early repolarization): Cho rằng sự suy giảm dòng $I_{Na}$ dẫn đến mất cân bằng điện tích ở pha 1 và pha 2, gây mất vòm điện thế động không đồng đều ở ngoại tâm mạc, tạo nên chênh lệch điện thế xuyên thành và hiện tượng tái kích thích theo cơ chế vào lại pha 2 (vòng vào lại), làm phát sinh ngoại tâm thu thất và rung thất.

Về di truyền học, nghiên cứu tổng hợp quy mô lớn của Kapplinger và cộng sự trên 2.111 bệnh nhân Brugada và 1.300 người khỏe mạnh xác định tỷ lệ đột biến SCN5A ở nhóm bệnh là 21% (dao động từ 11% đến 28% tùy trung tâm), trong khi tỷ lệ biến thể ở quần thể chung là 3,3%. Dạng đột biến hay gặp nhất là đột biến sai nghĩa thay thế axit amin (~70%), với các vị trí phổ biến như E1784K, F861WfsX90, D356N và G1408R. Dumaine và cộng sự đã chứng minh vai trò của axit amin threonin tại vị trí 1620 trên bán đơn vị alpha protein Nav1.5 trong việc điều hòa tính nhạy cảm nhiệt độ của kênh natri, giải thích cơ chế sốt gây bộc lộ điện tâm đồ và khởi phát loạn nhịp. Nademanee và cộng sự (2011) mô tả phương pháp triệt đốt ngoại tâm mạc buồng tống thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) để triệt tiêu các vùng khử cực muộn. Các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm như FINGER và PRELUDE đã đánh giá giá trị tiên lượng của khảo sát điện sinh lý (EPS) trong phân tầng nguy cơ đột tử.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về hội chứng Brugada trước đây chủ yếu dừng ở báo cáo ca bệnh đơn lẻ hoặc khảo sát triệu chứng lâm sàng, thiếu các nghiên cứu hệ thống kết hợp giữa phân tích kiểu hình lâm sàng/cận lâm sàng chi tiết với phân tích kiểu gen SCN5A bằng kỹ thuật giải trình tự. Luận án của Đặng Duy Phương đóng vai trò xác lập dữ liệu kiểu gen SCN5A, khảo sát phả hệ và đánh giá tương quan kiểu hình - kiểu gen trên nhóm bệnh nhân Brugada người Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án ứng dụng khung lý thuyết điện sinh lý học tế bào tim, phân loại điện tâm đồ theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2015) và tài liệu đồng thuận chuyên gia về hội chứng sóng J.

Tiêu chuẩn nhận diện và phân loại điện tâm đồ Brugada trên 12 chuyển đạo:

Đặc điểm ECG	Típ 1 (Dạng vòm - Coved)	Típ 2 (Dạng yên ngựa - Saddle-back)	Típ 3 (Dạng yên ngựa - Saddle-back)
Biên độ điểm J	$\ge 2\text{ mm}$	$\ge 2\text{ mm}$	$\ge 2\text{ mm}$
Đoạn ST-T	ST chênh lên dạng vòm	ST chênh lên dạng yên ngựa	ST chênh lên dạng yên ngựa
Phần cuối đoạn ST	Dốc xuống dần dần	Chênh lên $\ge 1\text{ mm}$	Chênh lên $< 1\text{ mm}$
Sóng T	Sóng T âm	Dương hoặc hai pha	Sóng T dương

Để phân biệt điện tâm đồ Brugada típ 2 với các biến thể tái cực khác, luận án áp dụng hai thông số định lượng:

• Góc beta ($\beta$): tạo bởi sườn lên sóng S và sườn xuống sóng R', giá trị $\ge 58^\circ$ (độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 78%).
• Đáy tam giác beta: chiều cao 5 mm hạ từ điểm J, đáy $\ge 4\text{ mm}$ (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 40%).

Hệ thống tính điểm Thượng Hải (Shanghai Score System) được sử dụng để chuẩn hóa chẩn đoán:

• Nhóm I: Đặc điểm điện tâm đồ (tối đa 3,5 điểm cho típ 1 tự phát; 3,0 điểm khi xuất hiện sau sốt; 2,0 điểm khi xuất hiện sau test thuốc chẹn kênh natri).
• Nhóm II: Bệnh sử lâm sàng (tối đa 3,0 điểm cho ngưng tim/rung thất/nhịp nhanh thất hoặc thở ngáp cá ban đêm; ngất nghi do loạn nhịp; 0,5 điểm cho rung nhĩ/cuồng nhĩ ở người $<30$ tuổi).
• Nhóm III: Tiền sử gia đình (2,0 điểm nếu có người thân thế hệ 1 hoặc 2 mắc BrS xác định; 1,0 điểm nếu nghi ngờ đột tử; 0,5 điểm nếu đột tử không rõ nguyên nhân $<45$ tuổi).
• Nhóm IV: Tình trạng di truyền (0,5 điểm nếu mang đột biến gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh).
• Đánh giá: $\ge 3,5$ điểm = Chẩn đoán xác định; 2,0 - 3,0 điểm = Nghi ngờ/Có thể; $< 2,0$ điểm = Loại trừ.

Cấu trúc gen và protein mục tiêu

Gen SCN5A nằm trên nhiễm sắc thể 3p21, kích thước $>100\text{ kb}$, gồm 28 exon (exon 1 và một phần exon 2 là vùng 5' UTR; exon 28 chứa vùng 3' UTR). Protein Nav1.5 gồm 2.016 axit amin (~260 kDa), cấu trúc 4 domain xuyên màng (DI - DIV), mỗi domain gồm 6 đoạn xoắn xuyên màng (S1 - S6):

• Vùng cảm nhận điện thế: đoạn S4 tích điện dương trong các domain (exon 3-4, 14-15, 20-23, 27-28).
• Lỗ trung tâm dẫn truyền ion: vòng nối ngoại bào giữa đoạn S5 và S6 (exon 5-10, 16-17, 24-25, 28).
• Cổng bất hoạt nội bào: đoạn nối giữa DIII và DIV (exon 25 đoạn S6 và exon 27 đoạn S1).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu và hồi cứu, có theo dõi dọc và phân tích phả hệ gia đình.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Brugada theo ESC và thang điểm Thượng Hải; đồng ý tham gia nghiên cứu và lấy mẫu máu xét nghiệm gen.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tổn thương thực thể tại tim (nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp - ARVD), rối loạn điện giải nặng chưa điều chỉnh, hoặc các nguyên nhân gây biến đổi ST thứ phát do thuốc.
• Quy trình thu thập và phân tích dữ liệu lâm sàng/cận lâm sàng:
  • Ghi điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo chuẩn và chuyển đạo nâng cao (khoang liên sườn 2 và 3).
  • Nghiệm pháp kích thích bằng thuốc chẹn kênh natri (Flecainide tiêm tĩnh mạch) cho các trường hợp nghi ngờ hoặc có ECG típ 2, típ 3.
  • Khảo sát điện sinh lý tim (EPS) theo chương trình nhằm đánh giá khả năng kích phát nhịp nhanh thất/rung thất.
  • Siêu âm tim Doppler, chụp mạch vành nhằm loại trừ bệnh lý tim cấu trúc.
• Kỹ thuật sinh học phân tử:
  • Tách chiết DNA tổng số từ mẫu máu ngoại vi chống đông bằng EDTA.
  • Kỹ thuật khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) đặc hiệu cho toàn bộ 28 exon và các vùng nối intron-exon lân cận của gen SCN5A.
  • Giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) kết hợp giải trình tự trực tiếp bằng phương pháp Sanger trên máy đọc tự động để xác nhận các biến thể.
  • Phân tích và đối chiếu trình tự với bộ gen tham chiếu chuẩn NCBI (RefSeq NM_198056.2) và cơ sở dữ liệu di truyền quốc tế (ClinVar, HGMD, dbSNP, 1000 Genomes, ExAC).
  • Dự đoán tính sinh bệnh của biến thể bằng các công cụ in silico: SIFT, PolyPhen-2, MutationTaster, SNPs&GO, PROVEAN, Spliceman theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Di truyền Y khoa Hoa Kỳ (ACMG).
• Phương pháp xử lý thống kê: Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng trong y học. Sử dụng các biến số định tính (tần số, tỷ lệ %) và biến số định lượng (trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị). So sánh giữa nhóm có đột biến và không có đột biến gen SCN5A bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính và Student's t-test hoặc Mann-Whitney U cho biến định lượng. Đánh giá mối liên quan thông qua tỷ số chênh (Odds Ratio - OR), tỷ số nguy cơ (Relative Risk - RR, Hazard Ratio - HR) với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu liên quan đến hội chứng Brugada và gen SCN5A:

• Mô tả chi tiết điện thế hoạt động màng tế bào cơ tim qua các pha $0, 1, 2, 3, 4$ và cơ chế hình thành sóng điện tim tương ứng trên các chuyển đạo ngực phải $V_1 - V_3$.
• Trình bày sinh lý bệnh học phân tử của hiện tượng khử cực muộn và tái cực sớm, giải thích cơ chế khởi phát cơn rung thất do mất cân bằng dòng ion $I_{Na}$, $I_{Ca-L}$ và $I_{to}$.
• Tổng hợp các yếu tố kích hoạt bộc lộ kiểu hình: sốt, tăng trương lực phó giao cảm ban đêm, thuốc chẹn kênh natri, rượu, cocaine, tình trạng ăn quá no và ảnh hưởng của hormone sinh dục nam (testosterone làm tăng dòng $I_{to}$).
• Phân tích chi tiết cấu trúc 28 exon của gen SCN5A, sơ đồ không gian 4 domain của protein Nav1.5 và cơ chế gây bệnh của các đột biến làm mất chức năng (loss-of-function).
• Phân loại chỉ định xét nghiệm di truyền SCN5A theo khuyến cáo (Class I cho người có ECG típ 1 tự phát hoặc người thân trực hệ của bệnh nhân mang đột biến; Class IIa/IIb cho các ca nghi ngờ hoặc có ECG típ 2/3).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và các quy trình kỹ thuật:

• Trình bày quy trình chọn mẫu bệnh nhân hội chứng Brugada tại các trung tâm tim mạch lớn ở hai miền Nam - Bắc.
• Mô tả quy trình thực hiện nghiệm pháp tiêm Flecainide tĩnh mạch nhằm bộc lộ ECG típ 1 ở bệnh nhân nghi ngờ.
• Quy trình khảo sát điện sinh lý tim kích thích thất theo chương trình tại mỏm thất phải và buồng tống thất phải.
• Mô tả chi tiết các bước trong quy trình sinh học phân tử: tách chiết DNA, thiết kế mồi PCR cho 28 exon của gen SCN5A, giải trình tự NGS và Sanger, quy trình tin sinh học phân tích biến thể theo thang điểm phân loại của ACMG.
• Nêu rõ các khía cạnh đạo đức nghiên cứu y sinh học: đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học, bệnh nhân và thân nhân ký văn bản đồng thuận tham gia.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố ưu thế ở nam giới, độ tuổi trung bình phát hiện bệnh quanh 40 tuổi. Các lý do vào viện chính gồm: ngất không rõ nguyên nhân, cấp cứu ngừng tuần hoàn/rung thất được cứu sống, thở ngáp cá ban đêm hoặc phát hiện tình cờ qua kiểm tra sức khỏe và sàng lọc gia đình.
• Đặc điểm điện tâm đồ và cận lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện ECG Brugada típ 1 tự phát, típ 2 và típ 3; tỷ lệ đáp ứng dương tính chuyển dạng típ 1 sau nghiệm pháp tiêm Flecainide. Kết quả khảo sát điện sinh lý tim ghi nhận tỷ lệ kích phát được loạn nhịp thất nguy hiểm.
• Kết quả phân tích di truyền học gen SCN5A:
  • Xác định được 20 trường hợp bệnh nhân mang đột biến gen SCN5A gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh.
  • Phân loại các biến đổi gen: đột biến sai nghĩa (missense), đột biến dịch khung do mất đoạn/thêm đoạn nhỏ, đột biến vị trí cắt nối intron (splice-site).
  • Phân bố đột biến: rải rác trên các exon mã hóa vùng cảm nhận điện thế (S1-S4), vùng lỗ trung tâm (S5-S6) và vùng cổng bất hoạt.
  • Phát hiện các đột biến đặc thù được giải trình tự Sanger minh chứng: đột biến mất nucleotide c.4850_4852delTCT (F1617del) tại exon 27; đột biến điểm c.551A>G (H184R) tại exon 5; biến thể vùng nối c.1890+14G>A tại intron 12.
  • Ghi nhận 2 trường hợp bệnh nhân mang đồng thời hai đột biến trên gen SCN5A (bệnh nhân BrS14 mang đột biến đồng thời tại exon 3 và exon 20; bệnh nhân BrS57 mang đột biến tại exon 18 và exon 24).
  • Kết quả phân tích phả hệ di truyền trên các gia đình bệnh nhân (tiêu biểu như gia đình bệnh nhân BrS14 và BrS117) chứng minh tính di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường của các biến thể phát hiện được.
• Mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình:
  • So sánh các đặc điểm lâm sàng (tiền sử ngất, tiền sử ngừng tuần hoàn, tiền sử gia đình có người đột tử) giữa nhóm mang đột biến và nhóm không mang đột biến SCN5A.
  • So sánh các thông số điện tâm đồ (khoảng PR, độ rộng phức bộ QRS, phân mảnh QRS - fQRS) giữa hai nhóm, xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự hiện diện của đột biến SCN5A với mức độ nặng của rối loạn dẫn truyền trong tim.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng: lý giải cơ chế chiếm ưu thế của nam giới liên quan đến vai trò của testosterone đối với kênh $I_{to}$ và nồng độ hormone nội tiết.
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ cải tiến chuyển đạo cao và vai trò của nghiệm pháp Flecainide trong việc bộc lộ thể bệnh ẩn.
• Đánh giá tỷ lệ đột biến gen SCN5A trong mẫu nghiên cứu tại Việt Nam so với tỷ lệ 20 - 25% được báo cáo trong các nghiên cứu quốc tế của Kapplinger, Antzelevitch và các tác giả Châu Á.
• Phân tích chi tiết tác động chức năng của các đột biến phát hiện được lên cấu trúc protein Nav1.5 thông qua đối chiếu dự đoán in silico và vị trí axit amin trên 4 domain xuyên màng.
• Bàn luận về hiện tượng mang đột biến kép (double mutations) trên cùng một bệnh nhân (như ca bệnh BrS14 và BrS57), phân tích khả năng phối hợp nhiều đột biến làm gia tăng độ nặng lâm sàng và khởi phát biến cố ở độ tuổi trẻ hơn.
• Phân tích ý nghĩa của cây phả hệ trong việc phát hiện những người mang gen không triệu chứng (thể ẩn), cung cấp luận cứ cho công tác tư vấn di truyền và thiết lập kế hoạch theo dõi dự phòng đột tử bằng cấy máy khử rung tự động (ICD).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

1. Xác lập được bức tranh lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng Brugada tại Việt Nam: bệnh nhân chủ yếu là nam giới ở độ tuổi lao động (~40 tuổi), biểu hiện lâm sàng biến thiên từ không triệu chứng đến ngất và đột tử do rung thất về đêm. Nghiệm pháp Flecainide và ECG chuyển đạo cao giúp gia tăng độ nhạy phát hiện bệnh ở các thể tiềm ẩn.
2. Xác định được tỷ lệ, phổ đột biến và các đặc điểm phân tử của gen SCN5A ở bệnh nhân Brugada người Việt Nam: phát hiện 20 ca mang đột biến gây bệnh/có khả năng gây bệnh, ghi nhận các đột biến rải rác trên các exon quan trọng (như exon 3, 5, 18, 20, 24, 27) và vùng intron nối tiếp.
3. Mô tả chi tiết các trường hợp mang đột biến kép trên gen SCN5A và chứng minh quy luật di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường qua phân tích phả hệ gia đình bệnh nhân (BrS14, BrS117).
4. Xác định mối liên quan giữa việc mang đột biến gen SCN5A với các biến đổi nặng hơn trên dẫn truyền điện tim (kéo dài khoảng PR, dãn rộng phức bộ QRS) so với nhóm không mang đột biến.

Những đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về mặt khoa học/lý luận: Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu di truyền học phân tử đầu tiên về gen SCN5A trên quần thể bệnh nhân hội chứng Brugada tại Việt Nam, bổ sung vào cơ sở dữ liệu hệ gen người về phổ biến dị di truyền của các bệnh lý kênh ion (channelopathies) tại khu vực Đông Nam Á.
• Về mặt thực tiễn y học:
  • Đề xuất và chuẩn hóa quy trình tiếp cận chẩn đoán kết hợp lâm sàng, nghiệm pháp điện học bộc lộ (Flecainide) và xét nghiệm giải trình tự gen SCN5A.
  • Khẳng định giá trị thực tiễn của việc tầm soát di truyền học và lập phả hệ cho các thân nhân thứ nhất và thứ hai của người bệnh mang đột biến, giúp phát hiện sớm các cá thể mang gen thể ẩn để đưa ra biện pháp theo dõi, tư vấn lối sống (tránh sốt cao, tránh thuốc ức chế kênh natri) và chỉ định cấy máy phá rung tự động (ICD) dự phòng đột tử kịp thời.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu chỉ tập trung phân tích đột biến trên gen SCN5A, chưa tiến hành khảo sát đồng thời toàn bộ 22 gen khác liên quan đến hội chứng Brugada (như các gen kênh canxi CACNA1C, CACNB2B, hay các gen kênh kali và protein điều hòa khác) do giới hạn về nguồn lực kỹ thuật và kinh phí.
• Tính sinh bệnh của các biến thể mới chủ yếu được đánh giá thông qua các công cụ mô hình hóa tin sinh học in silico và phân tích liên kết phả hệ, chưa thực hiện được các thử nghiệm điện sinh lý tế bào chuyên sâu (patch-clamp) để đo đạc trực tiếp dòng $I_{Na}$ trên mô hình tế bào biểu hiện nhân tạo.
• Cỡ mẫu bệnh nhân mang đột biến còn ở mức độ khiêm tốn do Brugada là bệnh lý hiếm, chưa theo dõi dọc được toàn bộ kết cục lâm sàng dài hạn sau can thiệp của tất cả các nhánh phả hệ.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng ứng dụng công nghệ giải trình tự toàn bộ vùng gen mã hóa (Whole Exome Sequencing - WES) hoặc giải trình tự tấm đa gen (targeted gene panel) bao gồm tất cả các gen liên quan đến kênh ion tim mạch ở các bệnh nhân Brugada có xét nghiệm SCN5A âm tính.
• Triển khai các nghiên cứu chức năng in vitro bằng kỹ thuật kẹp màng tế bào (patch-clamp electrophysiology) trên dòng tế bào hoặc tế bào cơ tim biệt hóa từ tế bào gốc vạn năng cảm ứng (iPSC-CMs) mang đột biến đặc thù của người Việt Nam.
• Thiết lập hệ thống đăng ký quốc gia (registry) theo dõi dọc dài hạn các biến cố tim mạch ở người mang gen để hoàn thiện thang điểm phân tầng nguy cơ đột tử cá thể hóa.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên sâu, cung cấp tư liệu tham khảo hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ tim mạch lâm sàng và can thiệp nhịp học: Cung cấp quy trình chi tiết về chẩn đoán hội chứng Brugada, cách thức thực hiện và đánh giá nghiệm pháp Flecainide, thông số góc beta/đáy tam giác beta trên ECG, cũng như tiêu chí chỉ định cấy ICD và triệt đốt RF đường ra thất phải.
• Bác sĩ di truyền y học và chuyên viên tư vấn di truyền: Nắm bắt quy trình phân tích phả hệ, phân loại biến thể gen theo tiêu chuẩn ACMG, phương pháp giải trình tự Sanger/NGS và quy trình tư vấn tiền hôn nhân, tư vấn tiền triệu chứng cho gia đình bệnh nhân.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội tim mạch và Sinh học phân tử y học: Tham khảo về phương pháp luận kết hợp nghiên cứu lâm sàng với kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại, cách phân tích mối tương quan kiểu hình - kiểu gen và thiết kế nghiên cứu dịch tễ di truyền.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Hội chứng Brugada được chẩn đoán xác định dựa trên những tiêu chuẩn nào trong luận án?
Hội chứng Brugada được chẩn đoán xác định khi người bệnh có hình ảnh điện tâm đồ Brugada típ 1 tự phát (ST chênh lên dạng vòm $\ge 2\text{ mm}$ ở các chuyển đạo ngực phải $V_1 - V_3$, kèm sóng T âm); hoặc người bệnh có ECG típ 2/típ 3 cố định kèm theo bộc lộ típ 1 sau khi sốt/sau test thuốc chẹn kênh natri (Flecainide) và đạt $\ge 3,5$ điểm theo Hệ thống tính điểm Thượng Hải (Shanghai Score System), sau khi đã loại trừ các bệnh lý tim cấu trúc và rối loạn chuyển hóa khác.

2. Đột biến gen SCN5A chiếm tỷ lệ bao nhiêu ở bệnh nhân Brugada và gây bệnh theo cơ chế nào?
Gen SCN5A (nằm trên nhiễm sắc thể 3p21, gồm 28 exon) mã hóa cho bán đơn vị alpha của kênh natri Nav1.5. Đột biến gen SCN5A chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân di truyền của hội chứng Brugada (khoảng 20 - 25%). Đột biến làm mất hoặc giảm chức năng kênh (loss-of-function), dẫn đến giảm mật độ dòng ion natri đi vào nội bào ($I_{Na}$) ở pha 0 của điện thế hoạt động, gây chậm trễ khử cực và chênh lệch tái cực xuyên thành cơ tim thất phải, làm khởi phát các cơn loạn nhịp thất nguy hiểm.

3. Nghiệm pháp Flecainide được chỉ định và đánh giá như thế nào?
Nghiệm pháp Flecainide (thuốc chống loạn nhịp nhóm IC chẹn kênh natri) được chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ mắc hội chứng Brugada có triệu chứng hoặc tiền sử gia đình gợi ý nhưng không có hình ảnh ECG típ 1 tự phát, hoặc bệnh nhân có ECG típ 2, típ 3. Nghiệm pháp được xem là dương tính khi sau tiêm thuốc, xuất hiện hình ảnh ECG Brugada típ 1 (đoạn ST chênh lên dạng vòm $\ge 2\text{ mm}$ tại $V_1 - V_3$).

4. Luận án đã phát hiện những dạng biến đổi gen SCN5A đặc trưng nào?
Luận án xác định 20 trường hợp mang đột biến SCN5A gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh, bao gồm các dạng đột biến sai nghĩa, mất nucleotide và biến đổi vị trí cắt nối intron (tiêu biểu như c.4850_4852delTCT tại exon 27, c.551A>G tại exon 5, c.1890+14G>A tại intron 12). Đáng chú ý, nghiên cứu ghi nhận 2 bệnh nhân mang đồng thời hai đột biến trên gen SCN5A (ca bệnh BrS14 mang đột biến ở exon 3 và exon 20; ca bệnh BrS57 mang đột biến ở exon 18 và exon 24).

5. Xét nghiệm di truyền gen SCN5A có vai trò gì trong quản lý bệnh nhân và gia đình?
Xét nghiệm di truyền giúp khẳng định chẩn đoán ở các thể nghi ngờ, phân tầng nguy cơ rối loạn dẫn truyền nặng và định hướng cá thể hóa điều trị. Quan trọng nhất, xét nghiệm phả hệ giúp tầm soát phát hiện sớm những người thân mang gen bệnh ở thể ẩn (chưa có biểu hiện triệu chứng), từ đó xây dựng kế hoạch theo dõi sát, hướng dẫn phòng tránh các yếu tố kích hoạt (tránh dùng một số nhóm thuốc, hạ sốt tích cực) và kịp thời chỉ định cấy máy phá rung tự động (ICD) để phòng ngừa đột tử.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đặng Duy Phương là công trình nghiên cứu hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền học phân tử gen SCN5A trên bệnh nhân hội chứng Brugada tại Việt Nam. Nghiên cứu đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa kiểu hình điện học với các biến đổi gen, phát hiện các trường hợp mang đột biến đơn và đột biến kép cũng như chứng minh quy luật di truyền qua phân tích phả hệ. Kết quả của luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng xét nghiệm di truyền kết hợp thăm dò điện sinh lý trong chẩn đoán sớm, quản lý và dự phòng đột tử do hội chứng Brugada.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Brugada là một tình trạng rối loạn di truyền liên quan đến dẫn truyền điện tim, làm tăng mạnh nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử [1]. Tần suất của bệnh đƣợc xác định dựa trên điện tâm đồ Brugada típ 1 là 0-0,1% ở Hoa kỳ và Châu Âu, và 0,1-1,4% ở v ng Đông Nam Á [2],[3]. 90% ngƣời mắc bệnh là nam giới và tuổi khởi phát trung bình là 40 tuổi [4], ảnh hƣởng đến trụ cột gia đình, để lại nhiều hệ lụy cho thế hệ sau. Nguyên nhân của hội chứng Brugada đã đƣợc xác định là do đột biến gây mất hoặc giảm chức năng của ít nhất một trong 23 gen liên quan, chịu trách nhiệm mã hóa cho các kênh ion dẫn truyền điện thế ở màng tế bào cơ tim [5].

Trong các đột biến đã đƣợc báo cáo, các đột biến trên gen SCN5A, mã hóa cho kênh natri, chiếm tần suất cao nhất, khoảng 20-25% [4],[6]. Các đột biến này đa dạng và phân bố rải rác trên khắp chiều dài của gen. Mỗi loại đột biến gây biến đổi một v ng cấu trúc kênh natri đặc hiệu, và tạo ra các kiểu hình đa dạng của hội chứng Brugada [5],[6]. Việc xác định đƣợc vị trí đột biến, ảnh hƣởng của đột biến đến cấu trúc protein Na v1.5 và thay đổi hoạt động điện của màng tế bào cơ tim chính là "điểm nút" để tối ƣu hoá, cá thể hoá điều trị cho ngƣời bệnh.

Cho đến nay, hơn 900 loại đột biến trên gen SCN5A đã đƣợc công bố, tuy nhiên, không phải cơ chế hoạt động của tất cả các đột biến đều đƣợc làm rõ. Theo các khuyến cáo từ các hiệp hội tim mạch thế giới và các đồng thuận chuyên gia [7], đột biến trên gen SCN5A là nhóm đột biến duy nhất đƣợc khuyến cáo làm xét nghiệm tìm đột biến. Nếu đƣợc xác định tình trạng đột biến, ngƣời bệnh và ngƣời mang đột biến có thể áp dụng các liệu pháp điều trị dự phòng ph hợp. Trên toàn thế giới, số lƣợng các nghiên cứu lâm sàng và di truyền về hội chứng Brugada tăng lên trong những năm gần đây.

D vậy, vai trò của xét nghiệm tình trạng các gen có liên quan nói chung và gen SCN5A nói riêng, document, khoa luan16 of 98. tai lieu, luan van17 of 98. 2 trong việc chẩn đoán, định hƣớng điều trị và tƣ vấn di truyền cho hội chứng vẫn chỉ dừng ở mức độ là các đồng thuận chuyên gia. Việc xác định tính chất gây bệnh của các đột biến này chỉ mới dừng lại ở mức độ dự đoán in silico trên đơn lẻ từng gen và protein tƣơng ứng, chƣa đƣợc xem xét nhƣ một yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu theo dõi dọc.

Bên cạnh đó, việc khảo sát đồng thời 23 gen có liên quan cũng chƣa đƣợc tiến hành. Điều này gây khó khăn cho việc đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (kiểu hình) với các biến đổi ở cấp độ di truyền (kiểu gen) của ngƣời bệnh, vì đây là một bệnh lý do tác động đa gen. Khó khăn này gây trở ngại cho việc có đƣợc các bằng chứng khoa học làm cơ sở cho các khuyến cáo có độ mạnh cao hơn. Việt Nam là một quốc gia Đông Nam Á, là khu vực có tần suất hội chứng Brugada thuộc nhóm cao trên thế giới [2],[3].

Số lƣợng nghiên cứu về bệnh lý này còn hạn chế với số lƣợng rất ít và hầu nhƣ chƣa có nghiên cứu nào xác định dạng rối loạn di truyền ở bệnh nhân Brugada. Liệu tỉ lệ đột biến gen SCN5A ở bệnh nhân hội chứng Brugada ở nƣớc ta là bao nhiêu và có sự khác biệt gì về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm có và không có đột biến hay không? Các dữ liệu này, nếu có đƣợc, sẽ là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo về mối liên quan kiểu hình kiểu gen, tiếp cận chẩn đoán và phân tầng nguy cơ của hội chứng Brugada trong tƣơng lai. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen SCN5A ở bệnh nhân hội chứng Brugada” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng Brugada.

Xác định đột biến gen SCN5A và mối liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. document, khoa luan17 of 98. tai lieu, luan van18 of 98. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BRUGADA Hội chứng Brugada (Brugada syndrome, BrS), lần đầu tiên đƣợc mô tả năm 1992, hiện nay đƣợc biết nhƣ là một nguyên nhân đột tử do tim đặc biệt phổ biến ở Nam Âu và Đông Nam Á. Bệnh đặc trƣng bởi tình trạng rối loạn tái cực biểu hiện trên điện tâm đồ là dạng bloc nhánh phải và ST chênh ≥2 mm ở các chuyển đạo trƣớc tim phải, kèm theo gia tăng nguy cơ ngất và đột tử [1]. Cơ chế của bệnh liên quan đến các biến đổi di truyền đa gen, gây ảnh hƣởng chủ yếu đến cấu trúc và chức năng của hệ thống dẫn truyền điện tim. Sơ lƣợc về điện thế hoạt động màng tế bào cơ tim Sự co của tế bào cơ tim đƣợc kiểm soát chặt chẽ bởi sự lan tỏa của điện thế hoạt động màng từ nút xoang cho đến các tâm thất.

Thành thất gồm ba lớp tế bào: lớp trong hay còn gọi là nội tâm mạc (endocardium), lớp giữa (M- cell), và lớp ngoài hay còn gọi là thƣợng/ngoại tâm mạc (epicardium). Điện thế hoạt động màng là hoạt động thay đổi điện tích ở hai bên màng của một tế bào cơ tim xảy ra trong một khoảng thời gian xác định, từ ngay trƣớc khi bắt đầu thời kỳ tâm thu (khử cực) cho đến kết thúc thời kỳ tâm trƣơng (tái cực). Điện thế màng của tế bào cơ tim là kết quả hoạt động phối hợp của các kênh ion natri, kali và calci, đƣợc xác định bằng cách gắn vi điện cực vào trong tế bào cơ tim và đƣợc chia làm năm pha (hình 1. - Pha nghỉ: cân bằng ion ra vào, thể hiện là đƣờng đẳng điện trên điện tâm đồ.

- Pha 0: khử cực nhanh do hoạt hóa kênh natri, làm natri di chuyển vào trong tế bào, gây tăng điện thế đột ngột tạo ra phức hợp sóng QRS (đi từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc). document, khoa luan18 of 98. tai lieu, luan van19 of 98. 4 - Pha 1: tái cực nhanh do đóng đột ngột kênh natri và kích hoạt thoáng qua kênh kali làm cho kali đi từ trong ra ngoài tế bào, tạo hõm nhọn điện thế, tƣơng ứng với điểm J trên điện tâm đồ.

- Pha 2: pha bình nguyên đƣợc duy trì bởi sự cân bằng giữa dòng calci - natri đi vào trong tế bào và dòng kali đi ra, tƣơng ứng với đoạn ST trên điện tâm đồ. - Pha 3: tái cực nhanh do sự đóng kênh calci và natri. Natri đƣợc loại ra ngoài tế bào bằng bơm natri-kali. Calci đƣợc đƣa ra ngoài qua cơ chế trao đổi natri-calci.

Màng tăng tính thấm trở lại với kali. Dòng kali đi ra tăng lên trong khi dòng natri-calci giảm, tạo độ dốc xuống của điện thế, tƣơng ứng với sóng T trên điện tâm đồ. - Pha 4: là khoảng thời gian giữa hai hoạt động điện thế liên tiếp, kênh kali mở, kênh natri-calci đóng, dần trở về đẳng điện. Điện thế màng tế bào cơ tim, tƣơng ứng trên điện tâm đồ document, khoa luan19 of 98.

tai lieu, luan van20 of 98. 5 Nhƣ vậy, hiện tƣợng khử cực thất (pha 0), chịu trách nhiệm bởi dòng natri đi vào, đi từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc, tạo ra phức bộ QRS. Hiện tƣợng tái cực thất (pha 1 đến pha 3), chịu trách nhiệm bởi dòng natri-calci đi vào và dòng kali đi ra, có chiều ngƣợc lại, đi từ ngoại tâm mạc đến nội tâm mạc, tạo ra đoạn ST và sóng T. Bất thƣờng chức năng của một hoặc nhiều kênh ion sẽ ảnh hƣởng đến điện thế hoạt động màng.

Tùy theo kênh ion nào bị ảnh hƣởng mà điện thế hoạt động màng sẽ có sự biến đổi đặc hiệu và hình dạng đoạn ST và T trên điện tâm đồ cũng sẽ thay đổi tƣơng ứng. Đây là sinh bệnh học chung cho các bất thƣờng tái cực ở cơ tim nhƣ điện tâm đồ, hội chứng QT dài, hội chứng QT ngắn… 1. Chẩn đoán và phân loại hội chứng Brugada Theo hƣớng dẫn từ Hội tim mạch Châu Âu năm 2015 [7] và tài liệu đồng thuận chuyên gia về hội chứng sóng J (J-wave syndrome) mới nhất [8], hội chứng Brugada đƣợc định nghĩa và chẩn đoán nhƣ sau: (1) Ngƣời bệnh có hình ảnh điện tâm đồ Brugada típ 1 tự phát; Hoặc (2) Ngƣời bệnh thỏa mãn đồng thời ba tiêu chí sau: (i) Điện tâm đồ Brugada típ 2 hoặc típ 3 cố định; (ii) Có ít nhất 01 tiêu chí trong Hệ thống điểm Thƣợng Hải; (iii) Có hình ảnh điện tâm đồ hội chứng Brugada típ 1 xuất hiện sau khi sốt, hoặc sau khi d ng thuốc chẹn kênh natri. Và (3) các nguyên nhân khác tạo nên điện tâm đồ dạng Brugda cần đƣợc loại trừ.

Đặc điểm điện tâm đồ Brugada Trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, hình ảnh điện tâm đồ Brugda đƣợc phân thành ba típ, t y theo sự thay đổi hình dạng chênh lên của đoạn ST ở các chuyển đoạn V1-V3 (Bảng 1. document, khoa luan20 of 98. tai lieu, luan van21 of 98. Phân loại hội chứng Brugada bằng đặc điểm điện tâm đồ [4] Đặc điểm Típ 1 Típ 2 Típ 3 Biên độ điểm J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm Sóng T Âm Dƣơng hoặc hai pha Dƣơng Hình dạng ST-T Cong vòm Yên ngựa Yên ngựa Phần cuối đoạn ST Đi xuống dần dần Chênh ≥ 1 mm Chênh < 1 mm Hình 1.

Biểu hiện trên điện tâm đồ của ba típ hội chứng Brugada [4] Để tìm kiếm các dấu hiệu điện tâm đồ của hội chứng Brugada, cần xem xét các đặc điểm nhƣ: hình dạng sóng T, đoạn ST-T, biên độ điểm J ở các chuyển đạo ngực phải V1 đến V3. Trong đó, quan trọng nhất là điện tâm đồ Brugada típ 1, đặc trƣng bởi sự chênh lên hình vòm của đoạn ST ở ít nhất một trong các chuyển đạo ngực phải V1, V2 (vị trí khoang liên sƣờn 2, 3 hoặc 4), kèm theo bloc nhánh phải, sóng T âm và khoảng PR kéo dài. Ngoài ra, trong những trƣờng hợp hội chứng Brugada kết hợp với các bất thƣờng khác nhƣ hội chứng QT ngắn, QT dài. có thể kèm theo phức hợp QRS có dạng bloc nhánh phải, khoảng QT kéo dài ở các chuyển đạo tim phải.

document, khoa luan21 of 98. tai lieu, luan van22 of 98.