Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính bằng nghiệm pháp epley tại cần thơ 2019 2021

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị chóng mặt tư thế kịch phát bằng nghiệm pháp Epley tại Cần Thơ giai đoạn 2019-2021.

• Tác giả: Lê Ngọc Như Ý
• Người hướng dẫn: TS.BS: Lương Thanh Điền
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Thần Kinh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Các Yếu Tố Liên Quan Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Chóng Mặt Tư Thế Kịch Phát Lành Tính Bằng Nghiệm Pháp Epley Tại Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sinh lý hệ tiền đình ốc tai
• 1.2. Đại cương chóng mặt tư thế lành tính
• 1.3. Nguyên nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
• 1.4. Chẩn đoán
• 1.5. Các yếu tố liên quan
• 1.6. Điều trị thuốc
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu chóng mặt tư thế kịch phát lành tính tại Cần Thơ

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) là một trong những nguyên nhân phổ biến gây chóng mặt, chiếm khoảng 20-30% các trường hợp. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả điều trị BPPV bằng nghiệm pháp Epley tại Cần Thơ trong giai đoạn 2019-2021. Mục tiêu là cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình và các yếu tố liên quan đến bệnh lý này.

1.1. Định nghĩa và triệu chứng của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

BPPV được định nghĩa là cảm giác chóng mặt xoay tròn xảy ra khi thay đổi tư thế đầu. Triệu chứng điển hình bao gồm chóng mặt kéo dài từ một phút đến vài phút, thường khởi phát khi bệnh nhân thay đổi tư thế như nằm xuống hoặc đứng dậy.

1.2. Tình hình nghiên cứu BPPV tại Cần Thơ

Hiện tại, chưa có nhiều nghiên cứu về BPPV tại Cần Thơ. Nghiên cứu này nhằm lấp đầy khoảng trống thông tin và cung cấp dữ liệu cần thiết cho việc điều trị và quản lý bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Mặc dù BPPV có thể điều trị hiệu quả bằng các phương pháp như nghiệm pháp Epley, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị. Các yếu tố như sự thiếu hiểu biết về bệnh lý và sự đa dạng trong triệu chứng có thể gây khó khăn cho bác sĩ trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán BPPV

Chẩn đoán BPPV thường gặp khó khăn do triệu chứng có thể tương tự như các bệnh lý khác. Việc phân biệt giữa BPPV và chóng mặt do nguyên nhân khác như hạ huyết áp tư thế hay migraine là rất quan trọng.

2.2. Tác động của các yếu tố nguy cơ đến hiệu quả điều trị

Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường và tiền sử chấn thương đầu có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị BPPV. Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ này thường có tỷ lệ tái phát cao hơn.

III. Phương pháp điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính hiệu quả

Nghiệm pháp Epley là một trong những phương pháp điều trị chính cho BPPV. Phương pháp này đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm triệu chứng chóng mặt và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Nguyên lý hoạt động của nghiệm pháp Epley

Nghiệm pháp Epley hoạt động dựa trên nguyên lý tái định vị sỏi tai trong ống bán khuyên. Thao tác này giúp đưa sỏi ra khỏi vị trí gây chóng mặt, từ đó giảm triệu chứng cho bệnh nhân.

3.2. Quy trình thực hiện nghiệm pháp Epley

Quy trình thực hiện nghiệm pháp Epley bao gồm các bước cụ thể, từ việc xác định tư thế đầu đến việc theo dõi triệu chứng của bệnh nhân. Điều này đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được sự chăm sóc tốt nhất.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị BPPV bằng nghiệm pháp Epley

Nghiên cứu cho thấy nghiệm pháp Epley có hiệu quả cao trong việc điều trị BPPV. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng ngay sau khi thực hiện nghiệm pháp là rất cao, lên đến 85%.

4.1. Đánh giá kết quả điều trị sau 1 giờ

Sau 1 giờ thực hiện nghiệm pháp Epley, nhiều bệnh nhân đã báo cáo giảm triệu chứng chóng mặt rõ rệt. Điều này cho thấy hiệu quả nhanh chóng của phương pháp này.

4.2. So sánh hiệu quả giữa nghiệm pháp Epley và thuốc

Kết quả nghiên cứu cho thấy nghiệm pháp Epley có hiệu quả hơn so với điều trị bằng thuốc. Bệnh nhân điều trị bằng Epley có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm điều trị bằng thuốc.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị BPPV

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng nghiệm pháp Epley là một phương pháp điều trị hiệu quả cho BPPV tại Cần Thơ. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và phát triển các phương pháp điều trị mới.

5.1. Tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức về BPPV

Nâng cao nhận thức về BPPV trong cộng đồng và trong giới y tế là rất quan trọng. Điều này giúp bệnh nhân nhận biết triệu chứng sớm và tìm kiếm điều trị kịp thời.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ và phát triển các phương pháp điều trị mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị BPPV.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chóng mặt là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến người bệnh tìm đến các phòng khám chuyên khoa thần kinh và tai mũi họng, trong đó chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (Benign Paroxysmal Positional Vertigo - BPPV) chiếm khoảng 20% đến 30% tổng số các trường hợp chóng mặt ngoại biên. Tỷ lệ hiện mắc tích lũy suốt đời của hội chứng này trong cộng đồng ước tính đạt 2,4%, gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống, làm gián đoạn khả năng lao động và gia tăng nguy cơ té ngã ở người cao tuổi. Trước đây, thực hành lâm sàng thường phụ thuộc vào các thuốc ức chế tiền đình kéo dài, vốn mang lại hiệu quả chậm và đi kèm nhiều tác dụng không mong muốn. Sự phát triển của các thủ thuật cơ học tái định vị sỏi tai đã tạo nên bước đột phá trong kiểm soát bệnh lý này.

Luận văn Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội Thần kinh của tác giả Lê Ngọc Như Ý, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Bác sĩ Lương Thanh Điền và Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Thị Như Trúc tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, tập trung giải quyết vấn đề chẩn đoán và điều trị BPPV tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Đề tài xác định hai mục tiêu trọng tâm: mô tả các đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan của bệnh nhân BPPV và đánh giá, so sánh hiệu quả điều trị giữa nghiệm pháp Epley với phương pháp điều trị nội khoa bằng thuốc thông thường.

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2021 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trên 80 bệnh nhân được chẩn đoán xác định. Kết quả của luận văn cung cấp bằng chứng thực nghiệm rõ ràng, chứng minh nghiệm pháp Epley giúp 82,5% bệnh nhân thuyên giảm hoặc cắt đứt hoàn toàn triệu chứng ngay trong giờ đầu tiên, vượt trội so với tỷ lệ 0% đáp ứng sớm ở nhóm dùng thuốc, mở ra hướng chuẩn hóa phác đồ cơ học tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở sinh lý học thần kinh của hệ thống tiền đình ngoại biên dựa trên hoạt động cảm nhận gia tốc góc của ba ống bán khuyên (trước, sau, ngang) và gia tốc thẳng của soan nang, cầu nang. Vùng biểu mô cảm giác chứa các tế bào lông gắn với màng thạch nhĩ có tỷ trọng 2,95 g/cm3 cấu tạo từ các tinh thể canxi cacbonat (CaCO3). Sinh lý bệnh của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính được giải thích dựa trên hai giả thuyết kinh điển:

• Giả thuyết sỏi đài tai (Cupulolithiasis) do Harold F. Schuknecht đề xuất năm 1969, cho rằng các mảnh vỡ thạch nhĩ thoái hóa bám dính trực tiếp vào vòm (cupula) của ống bán khuyên, biến đổi vòm thành cấu trúc nhạy cảm với trọng lực.
• Giả thuyết sỏi ống bán khuyên (Canalithiasis) được Hall, Ruby và McLure công bố năm 1979, chứng minh các tinh thể thạch nhĩ trôi nổi tự do trong lòng ống bán khuyên (chiếm hơn 90% ở ống bán khuyên sau), khi chuyển động đầu sẽ tạo dòng dịch nội mô kéo lệch vòm và kích thích các thụ thể tế bào lông phát xung bất thường qua dây thần kinh số VIII.

Các khái niệm chuyên môn cốt lõi định hình nghiên cứu bao gồm: nghiệm pháp khiêu khích Dix-Hallpike nhằm phát hiện rung giật nhãn cầu (nystagmus) xoay hướng lên điển hình; nghiệm pháp tái định vị sỏi tai Epley vận dụng trọng lực qua 4 bước xoay đầu liên tiếp 90 độ để đưa sỏi từ ống bán khuyên sau trở về soan nang; và nhóm thuốc ức chế tiền đình như thuốc kháng histamine (Cinnarizine, Flunarizine) kết hợp nhóm Benzodiazepines (Diazepam).

[Mô hình chuyển động sỏi tai trong BPPV]
Thoái hóa/Chấn thương -> Rơi sỏi canxi vào ống bán khuyên sau -> Thay đổi tư thế đầu -> Dòng nội dịch dịch chuyển -> Lệch vòm Cupula -> Xung động dây VIII bất thường -> Chóng mặt xoay tròn & Nystagmus

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có so sánh nhóm chứng lâm sàng, thực hiện trên cỡ mẫu 80 bệnh nhân, chia đều thành 2 nhóm độc lập: nhóm can thiệp nghiệm pháp Epley (40 bệnh nhân) và nhóm điều trị nội khoa bằng thuốc (40 bệnh nhân). Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức ước lượng hai tỷ lệ trong thử nghiệm lâm sàng với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), tỷ lệ thành công kỳ vọng của nghiệm pháp Epley đạt 90,7% theo các công bố quốc tế chuẩn mực và sai số cho phép 7%. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân nhập viện có cơn chóng mặt kịch phát khi thay đổi tư thế và có kết quả nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính với rung giật nhãn cầu xoay.

Nghiên cứu thiết lập tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm tránh sai số: loại bỏ các bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú, bất thường cột sống cổ, bệnh lý nội khoa nặng (nhồi máu cơ tim, suy thận cấp, suy tim) và người sử dụng rượu bia trong vòng 48 giờ. Toàn bộ quy trình thăm khám, làm test chẩn đoán và thao tác nghiệm pháp do cùng một bác sĩ chuyên khoa thực hiện để đảm bảo tính đồng nhất kỹ thuật. Toàn bộ dữ liệu được mã hóa, quản lý trên biểu mẫu bệnh án chuẩn và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm và so sánh bằng kiểm định Chi-square; các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và so sánh bằng kiểm định T-test độc lập với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định tại giá trị p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 80 bệnh nhân ghi nhận nhiều đặc trưng dịch tễ học và lâm sàng quan trọng:

• Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 55,91 ± 13,89 tuổi, trong đó nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất với 30,0%, tiếp theo là nhóm 60-69 tuổi chiếm 23,75%. Nữ giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 83,8% (67 bệnh nhân), cao gấp 5,15 lần so với nam giới (16,2% - 13 bệnh nhân). Về nghề nghiệp, nhóm người hết tuổi lao động chiếm 32,5% và nông dân chiếm 28,75%.
• Đặc điểm cơn chóng mặt và yếu tố khởi phát: Thời gian xuất hiện cơn chóng mặt dưới 1 phút chiếm 87,5%, từ 1 đến 5 phút chiếm 12,5%. Tư thế khởi phát phổ biến nhất là xoay tròn đầu (93,75%) và lăn trở mình trên giường (93,75%), tiếp đến là tư thế nằm xuống (86,25%) và đứng lên (67,5%). Triệu chứng đi kèm gồm buồn nôn/nôn ói chiếm 62,5%, đau đầu căng thẳng vùng cổ gáy chiếm 53,75% và thức giấc giữa đêm do cơn chóng mặt chiếm 40,0%.
• Kết quả nghiệm pháp chẩn đoán Dix-Hallpike: Tổn thương ống bán khuyên sau bên phải chiếm 60,0% và bên trái chiếm 40,0%. Thời gian tiềm của rung giật nhãn cầu dưới 10 giây ghi nhận ở 53,75% bệnh nhân, từ 10-20 giây chiếm 45,0% và trên 20 giây chỉ chiếm 1,25%.
• Yếu tố bệnh lý đi kèm: Tăng huyết áp chiếm 53,75%, đái tháo đường chiếm 15,0%, tiền sử nhồi máu não chiếm 18,75%, nhồi máu cơ tim chiếm 12,5%, trong khi 88,75% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) ở mức bình thường.
• So sánh hiệu quả can thiệp giữa hai nhóm:
  • Sau 1 giờ điều trị: Nhóm thực hiện nghiệm pháp Epley đạt tỷ lệ hết chóng mặt 32,5% và cải thiện triệu chứng 50,0% (tổng đáp ứng 82,5%), tỷ lệ thất bại là 17,5%. Ngược lại, nhóm dùng thuốc chưa ghi nhận trường hợp nào cải thiện (100% không thay đổi), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vượt trội (p < 0,05; Chi-square = 56,17).
  • Sau 12 giờ điều trị: Nhóm Epley có 45,0% hết chóng mặt, 35,0% cải thiện; nhóm dùng thuốc chỉ đạt 2,5% hết chóng mặt, 50,0% cải thiện và còn tới 47,5% không đổi (p < 0,05; Chi-square = 20,75).
  • Khi xuất viện: Nhóm Epley đạt tỷ lệ hết sạch triệu chứng hoàn toàn là 52,5% cùng 17,5% hết chóng mặt chỉ còn cảm giác nhẹ đầu (tổng cộng 70,0% khỏi bệnh), trong khi nhóm thuốc chỉ đạt 27,5% hết hoàn toàn và 12,5% hết chóng mặt còn nhẹ đầu.

Thời điểm đánh giá	Tiêu chí kết quả	Nhóm Nghiệm pháp Epley (%)	Nhóm Dùng thuốc nội khoa (%)	Giá trị p (Chi-square)
Sau 1 giờ	Hết chóng mặt / Cải thiện	82,5%	0,0%	p < 0,001
	Không thay đổi / Thất bại	17,5%	100,0%
Sau 12 giờ	Hết chóng mặt	45,0%	2,5%	p < 0,001
	Cải thiện triệu chứng	35,0%	50,0%
	Không thay đổi / Thất bại	20,0%	47,5%
Khi xuất viện	Hết chóng mặt hoàn toàn	52,5%	27,5%	p < 0,05
	Hết chóng mặt + Nhẹ đầu	17,5%	12,5%
	Triệu chứng cải thiện	10,0%	60,0%
	Thất bại / Không đổi	20,0%	0,0%

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp 5 lần nam giới trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các dữ liệu dịch tễ học quốc tế, được lý giải bởi sự biến động nồng độ estrogen ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh làm suy giảm chuyển hóa canxi, dẫn đến xốp và thoái hóa khối thạch nhĩ tại xoan nang. Độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm 50-69 tuổi phản ánh quy luật lão hóa tự nhiên của hệ thống tiền đình ngoại biên.

Sự chênh lệch mang tính áp đảo về hiệu quả điều trị sau 1 giờ giữa nghiệm pháp Epley (82,5% đáp ứng) và thuốc (0% đáp ứng) khẳng định bản chất cơ học của bệnh lý BPPV. Nghiệm pháp Epley tác động trực tiếp vào căn nguyên bằng cách di chuyển các mảnh sỏi tự do trở lại xoan nang dưới tác dụng của trọng lực, giúp giải phóng tức thì sự kích thích cơ học lên vòm ống bán khuyên. Trong khi đó, thuốc kháng histamine và an thần chỉ có tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh trung ương và đường tiền đình, không thể loại bỏ khối sỏi cơ học, đòi hỏi thời gian hấp thu và chuyển hóa từ 12 đến 24 giờ mới bắt đầu giảm bớt triệu chứng gián tiếp.

Về tính an toàn, nghiên cứu ghi nhận 7,5% bệnh nhân xuất hiện nôn ói trong khi thực hiện nghiệm pháp Epley do phản xạ kích thích thần kinh thực vật khi thay đổi vị trí đầu nhanh, và tỷ lệ tái phát sớm trong vòng 24 giờ là 5,0%. Những con số này hoàn toàn nằm trong giới hạn kiểm soát an toàn của các khuyến cáo quốc tế và tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả trong nước, minh chứng rằng nghiệm pháp tái định vị sỏi tai có tính khả thi cao, chi phí thấp và an toàn vượt trội so với việc duy trì dùng thuốc kéo dài.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán và điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, dựa trên các phát hiện thực nghiệm, luận văn đề xuất hệ thống 4 giải pháp can thiệp cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike và Epley tại tuyến cơ sở:

   • Hành động: Tổ chức đào tạo và chuyển giao kỹ thuật thăm khám tiền đình cơ học cho 100% bác sĩ nội khoa, cấp cứu và đa khoa tuyến quận, huyện.
   • Mục tiêu metric: Nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng BPPV ngay tại lần khám đầu tiên lên trên 85%, giảm tỷ lệ chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não không cần thiết xuống dưới 10%.
   • Timeline & Chủ thể: Triển khai trong vòng 6 tháng bởi Sở Y tế phối hợp cùng Bộ môn Nội Thần kinh Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

2. Áp dụng nghiệm pháp Epley làm lựa chọn điều trị đầu tay (First-line Treatment):

   • Hành động: Thay thế thói quen kê đơn thuốc an thần và ức chế tiền đình thường quy bằng thủ thuật Epley ngay khi xác định tổn thương ống bán khuyên sau.
   • Mục tiêu metric: Giảm thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân BPPV từ 4-5 ngày xuống còn dưới 2 ngày, cắt giảm 60% chi phí tiền thuốc không thiết yếu cho người bệnh.
   • Timeline & Chủ thể: Áp dụng ngay trong vòng 3 tháng tại các khoa Cấp cứu và Thần kinh thuộc các bệnh viện đa khoa trên địa bàn.

3. Thiết lập quy trình theo dõi và hướng dẫn phục hồi sau can thiệp:

   • Hành động: Xây dựng bảng kiểm hướng dẫn người bệnh giữ đầu thẳng trong 48 giờ sau thủ thuật, kê gối cao khi ngủ và hướng dẫn các bài tập phục hồi chức năng tiền đình tại nhà nếu còn cảm giác lâng lâng nhẹ đầu.
   • Mục tiêu metric: Giảm tỷ lệ tái phát sớm trong vòng 30 ngày xuống dưới 5% và kiểm soát triệu chứng nôn ói thứ phát dưới 3%.
   • Timeline & Chủ thể: Thực hiện liên tục bởi đội ngũ điều dưỡng và bác sĩ điều trị tại khoa lâm sàng trong 12 tháng.

4. Tầm soát và quản lý toàn diện các bệnh lý nền mạn tính:

   • Hành động: Phối hợp kiểm soát chặt chẽ huyết áp, đường huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân BPPV lớn tuổi nhằm cải thiện vi tuần hoàn tai trong.
   • Mục tiêu metric: Đạt 90% bệnh nhân BPPV có bệnh nền tăng huyết áp và đái tháo đường được tư vấn và theo dõi định kỳ.
   • Timeline & Chủ thể: Phối hợp liên chuyên khoa Nội Thần kinh - Tim mạch - Nội tiết thực hiện định kỳ hàng quý.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật sâu sắc, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Thần kinh, Tai Mũi Họng và Cấp cứu: Tiếp cận bộ dữ liệu đối chiếu lâm sàng chi tiết giữa cơ chế tái định vị sỏi tai và điều trị nội khoa, qua đó ứng dụng thành thạo nghiệm pháp Dix-Hallpike để xác định chính xác bên tổn thương (với tỷ lệ tai phải chiếm 60%) và thao tác nghiệm pháp Epley nhằm cắt cơn chóng mặt cấp cứu trong vòng 5-15 phút mà không cần lạm dụng thuốc tiêm truyền.
• Bác sĩ Đa khoa, Y học Gia đình và Cán bộ Y tế tuyến cơ sở: Sử dụng tài liệu như một cẩm nang chẩn đoán phân biệt BPPV với các bệnh lý nguy hiểm như đột quỵ tuần hoàn não sau hay hạ huyết áp tư thế, giúp xử trí dứt điểm tới 80% trường hợp ngay tại trạm y tế mà không cần chuyển tuyến gây quá tải.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Sinh viên Y khoa: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu y học thực chứng chuẩn mực, phương pháp tính cỡ mẫu can thiệp lâm sàng, kỹ thuật thu thập số liệu và cách thức ứng dụng kiểm định thống kê SPSS để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý tiền đình.
• Bệnh nhân và Thân nhân người bệnh BPPV: Giúp người bệnh hiểu rõ cơ chế vật lý của hiện tượng sỏi tai di chuyển tự do, loại bỏ tâm lý hoang mang lo sợ về bệnh lý u não hay tai biến, đồng thời nắm vững các tư thế cần tránh (như xoay đầu đột ngột, cúi gập người) để phòng ngừa cơn tái phát hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiệm pháp Epley có gây đau đớn hay nguy hiểm cho người bệnh không?
Nghiệm pháp Epley là một thủ thuật hoàn toàn cơ học, không xâm lấn và an toàn tuyệt đối khi thực hiện đúng chỉ định. Người bệnh có thể xuất hiện cảm giác chóng mặt thoáng qua hoặc buồn nôn trong quá trình xoay đầu (tỷ lệ nôn ói ghi nhận trong nghiên cứu là 7,5%), tuy nhiên các triệu chứng này sẽ biến mất nhanh chóng sau khi sỏi tai đã trở về vị trí xoan nang.

2. Tại sao thuốc điều trị chóng mặt thông thường không mang lại hiệu quả tức thì trong BPPV?
Bản chất của BPPV là do các tinh thể canxi cacbonat rơi tự do gây kích thích cơ học trong ống bán khuyên. Thuốc kháng histamine hay an thần chỉ ức chế hoạt động tiếp nhận của thần kinh tiền đình trung ương mà không thể làm tiêu biến hay di chuyển sỏi tai, do đó trong 1 giờ đầu tiên thuốc hoàn toàn không thể cắt được cơn chóng mặt xoay tròn khi bệnh nhân thay đổi tư thế.

3. Làm thế nào để phân biệt BPPV với chóng mặt do đột quỵ mạch máu não?
Cơn chóng mặt trong BPPV chỉ xuất hiện kịch phát khi thay đổi tư thế đầu, kéo dài ngắn dưới 1 phút (chiếm 87,5% các trường hợp) và có rung giật nhãn cầu xoay điển hình khi làm nghiệm pháp Dix-Hallpike mà không đi kèm liệt nửa người, nói ngọng hay tê bì mặt. Đột quỵ thường gây chóng mặt liên tục kéo dài nhiều giờ kèm các dấu hiệu thần kinh khu trú rõ rệt.

4. Sau khi thực hiện nghiệm pháp Epley thành công, bệnh nhân cần lưu ý những gì?
Sau khi điều trị, bệnh nhân nên ngồi nghỉ yên tĩnh tại chỗ khoảng 5 phút, giữ đầu thẳng trục trong vòng 24-48 giờ đầu, tránh cúi gập người quá mức hoặc ngửa cổ ra sau đột ngột. Khi ngủ nên kê gối cao và nằm nghiêng về bên tai lành để hạn chế tối đa nguy cơ sỏi tai đi lạc trở lại vào ống bán khuyên sau.

5. Tỷ lệ tái phát của bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là bao nhiêu?
Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tái phát sớm trong vòng 24 giờ đầu sau nghiệm pháp Epley là 5,0%. Theo y văn quốc tế theo dõi dài hạn, tỷ lệ tái phát tích lũy trong 1 năm dao động từ 15% đến 20%, đặc biệt ở những bệnh nhân có kèm bệnh lý nền mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc loãng xương.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả toàn diện bức tranh dịch tễ học và lâm sàng của 80 bệnh nhân BPPV tại Cần Thơ, ghi nhận độ tuổi mắc bệnh trung bình là 55,91 tuổi với tỷ lệ nữ giới áp đảo chiếm 83,8%.
• Xác lập các đặc trưng chẩn đoán quan trọng với 87,5% cơn kéo dài dưới 1 phút, tư thế khởi phát chủ yếu do lăn trở mình và xoay đầu (93,75%), tổn thương ưu thế ở ống bán khuyên sau bên phải (60,0%).
• Chứng minh nghiệm pháp Epley có hiệu quả vượt trội so với dùng thuốc nội khoa, mang lại tỷ lệ đáp ứng 82,5% ngay sau 1 giờ và giúp 70,0% bệnh nhân khỏi chóng mặt hoàn toàn khi xuất viện so với 40,0% ở nhóm dùng thuốc.
• Khẳng định tính an toàn cao của nghiệm pháp Epley với tỷ lệ tác dụng phụ thấp (nôn ói 7,5%), giúp rút ngắn đáng kể thời gian điều trị và tiết kiệm chi phí y tế cho người bệnh.
• Khuyến nghị các cơ sở y tế đưa nghiệm pháp Dix-Hallpike và Epley vào quy trình chẩn đoán, điều trị thường quy ngay từ tuyến cơ sở trong vòng 3-6 tháng tới nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe toàn diện cho bệnh nhân rối loạn tiền đình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý hệ tiền đình ốc tai - Hệ thống tiền đình đáp ứng vận động đầu tiên liên quan với không gian và trọng lực. - Soan nang và cầu nang phát hiện những thay đổi gia tốc nghiêng, do lực li tâm và xoay tròn. Tuy nhiên soan nang và cầu nang không phân biệt rõ ràng giữa nghiêng và xoay tròn nhiệm vụ này do ba ống bán khuyên đảm nhận.

Vì vậy soan nang và cầu nang cảm giác vận động thẳng, ba ống bán khuyên cảm giác vận động xoay trong ba mặt phẳng [34]. - Soan nang và cầu nang chứa vùng biểu mô cảm giác gọi là vết (hoành điểm) có các tế bào lông tiền đình mỗi tế bào lông tiền đình có khoảng 50 lông mao. Các lông mao gắn vào gelatin chứa nhiều tinh thể CaCO3 có khối lượng riêng 2,95g/cm3 và đường kính từ 3-30µm [34]. Chất nền galetin chứa nhiều tinh thể CaCO3 gọi màng ốc tai có tỷ trọng lớn hơn nội dịch nên các chuyển động liên quan đến trọng lực đều liên quan đến màng ốc tai.

Trong gia tốc thẳng, màng ốc tai do quán tính nên ngã ra sau khi ngã hướng về lông rung gây kích thích tế bào (gia tăng phát xung động sợi thần kinh cảm giác hướng tâm dây VIII) và ức chế khi di chuyển hướng ngược lại.1: Cấu tạo vết soan nang và cầu nang (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) - Trong vết soan nang và cầu nang có một gờ gọi là striola, tế bào lông của vết soan nang hướng về phía striola, trong khi vết cầu nang hướng về phía ngược lại. Striola là đường định hướng cho lông rung của vết. Phát hiện gia tốc thẳng, soan nang chủ yếu chiều ngang trong khi cầu nang thì theo chiều dọc. Sự khử cực và tăng cực của tế bào lông cho phép dây thần kinh VIII hoạt động, phân tích vectơ hoạt động 4 chiều từ 4 vết sẽ định hướng đầu trong không gian.2: Hướng tế bào lông trong soan nang và cầu nang (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) 5 - Ống bán khuyên: trong bóng của ống bán khuyên có mào cấu tạo bởi các tế bào lông (thụ thể tế bào cảm giác của ống bán khuyên), lông của tế bào nằm trong chất nền gelatin gọi là vòm.

Vòm đi từ bên này sang bên kia nên bít bóng lại hoàn toàn.3: Cấu tạo bóng của ống bán khuyên (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) - Các ống bán khuyên bị kích thích trong chuyển động tròn tăng tốc của đầu, trong giai đoạn tăng tốc nội dịch di chuyển ngược chiều chuyển động. - Trong bóng ống bán khuyên các tế bào lông cảm giác được sắp xếp theo cùng một hướng, nên các tế bào lông nhận cảm sự di chuyển nội dịch. Nên mỗi kênh bán nguyệt nhạy cảm chiều các vòng xoay theo hướng cụ thể của kênh.4: Hướng chuyển động gây kích thích tế lông trong ống bán khuyên (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) 6 - Trong chuyển động vòm bị lệch đi, các lông bị đẩy về một phía. Nếu lông bị đẩy về phía lông rung, màng tế bào tăng tính thấm với cation và khử cực, các chất trung gian thần kinh phóng thích vào khe synapse làm tăng phát xung động trong dây tiền đình.

Hướng ngược lại màng tế bào tăng cực, chất trung gian thần kinh giảm và phát xung động thần kinh tiền đình chậm lại hay ngừng hẳn. Trong giai đoạn chuyển động vận tốc ổn định vòm trở về vị trí đứng thẳng. Đại cương chóng mặt tư thế lành tính 1. Lịch sử và định nghĩa chóng mặt tư thế kịch phát lành tính - Bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) là chóng mặt xoay tròn có nguồn gốc ngoại biên liên quan đến tư thế đầu, được Barany mô tả đầu tiên vào năm 1921, tuy nhiên đến năm 1952 Dix và Hallpike thiết lập test tư thế và đưa các triệu chứng kinh điển của bệnh như: rung giật nhãn cầu xoay, giảm đáp ứng khi lặp lại tư thế [13].

- BPPV cũng được gọi là chóng mặt tư thế lành tính, chóng mặt tư thế kịch phát, chóng mặt tư thế, rung giật nhãn cầu kịch phát lành tính và rung giật nhãn cầu tư thế kịch phát [6]. Sinh lý bệnh Có hai giả thuyết được chấp nhận trong cơ chế bệnh sinh của BPPV:  Giả thuyết thứ nhất : “Cupulolithiasis” (sỏi đài tai) - Năm 1969, Harold F Schuknech đã đề xuất giả thuyết Cupulolithiasis hay còn gọi là sỏi đài tai (heavy cupula). Mảnh vỡ sỏi tai dính vào đài tai giải thích cho bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Qua chụp kính hiển vi ống khám phá ra nhiều hạt phân tử basophilip bám dính vào đài tai (cupula).

Ông thừa nhận mật độ dày của các phân tử này ảnh hưởng đến ống bán khuyên sau. - Giả thuyết này đã phân tích tình huống vật thể nặng bám dính vào đỉnh của cực. Những phân tử trọng lượng quá lớn này làm cho cực dao động do đó 7 cực cứng hơn để giữ tư thế tự nhiên. Thật sự, cực rất dễ ngã về tư thế hướng này hay hướng khác tùy theo vị trí hướng nghiêng.

Khi một tư thế bị nghiêng, trọng lượng phân tử giữa các capula bật lại tư thế tự nhiên. Điều này gây ra nystagmus và giải thích chóng mặt khi bệnh nhân bị nghiêng về phía sau [53].5: Vị trí sỏi đài tai và sỏi ống bán khuyên (tai trái) (Nguồn: Canadian Medical Association journal 2003 [46])  Giả thuyết thứ hai: “Canalithiasis” (sỏi tai trong ống bán khuyên): - Năm 1979, Hall, Ruby và McLure đã công bố giả thuyết Canalithiasis (sỏi ống tai hay sỏi ống bán khuyên). Giả thuyết cho rằng triệu chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính phù hợp hơn sự di chuyển của sỏi ống bán khuyên trong ống bán khuyên sau hơn là sự bám dính vào cupula. - Trong khi đầu ở tư thế đứng, vị trí của những sỏi tai ống bán khuyên hầu hết phụ thuộc vào trọng lực tư thế.

Khi đầu ở tư thế bị nghiêng ở tư thế ngửa, những phân tử này di chuyển khoảng 90 độ thuộc vòng cung ống bán khuyên sau. Sau một quán tính chậm, trọng lực kéo những phân tử này xuống vòng cung. Đây là nguyên nhân nội dịch di chuyển ra khỏi ampulla (bóng) và là nguyên nhân capula bị lệch hướng. Capula bị lệch hướng gây ra giật nhãn cầu [24].

Hiện tượng này được chứng minh bởi Pane và McClure vào năm 1992 trong khi phẫu thuật. Nguyên nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính - Hầu hết các trường hợp BPPV là vô căn. Các nguyên nhân thứ phát của BPPV là các nguyên nhân có thể gây ra được hiện tượng vỡ sỏi tai thường gặp nhất là chấn thương đầu. Chúng bao gồm phẫu thuật tai, chấn thương đầu hoặc bất kỳ nguyên nhân nào mà một lực cơ học vừa đủ tác động đến tai trong [64].

Chẩn đoán - Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) có thể bao gồm: + Chóng mặt xoay tròn: cảm giác ảo giác về chuyển động của bản thân hoặc môi trường xung quanh khi không có chuyển động thực sự. + Bệnh nhân BPPV có biểu hiện chóng mặt xoay tròn từng cơn kéo dài một phút hoặc vài phút. + Các cơn khởi phát bởi các loại chuyển động cụ thể của đầu, chẳng hạn như nhìn lên khi đứng hoặc ngồi, nằm xuống hoặc đứng dậy khỏi giường và lăn trên giường. + Chóng mặt có thể kết hợp với buồn nôn và nôn [6].

+ Mất thính giác hoặc ù tai thường không có, nhưng có thể gặp ở vài bệnh nhân lớn tuổi [41]. + Không có các triệu chứng thần kinh nào khác. + Khoảng một nửa số bệnh nhân phàn nàn về cảm giác mất thăng bằng, lâng lâng giữa các cơn, ngay cả sau khi điều trị thành công [61]. + Bệnh nhân đang ngủ thức giấc bởi cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [61].

+ Ngoài ra trong một đợt bệnh BPPV bệnh nhân có thể than phiền về các triệu chứng đau đầu đặc biệt thường được than phiền nhiều nhất là đau đầu căng thẳng với cường độ trung bình chiếm tỷ lệ 43% [47]. 9 - Khám lâm sàng: Tất cả dấu hiệu khám lâm sàng thần kinh khác như bình thường. Trừ nghiệm pháp nghiệm pháp kích thích tiền đình lặp lại. + Nghiệm pháp Dix-Hallpike là một trong những nghiệm pháp kích thích tiền đình lặp lại được áp dụng chẩn đoán trên bệnh nhân bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính và xác định ống bán khuyên bị sỏi tai [6].

+ Cách thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike [13]: Cho bệnh nhân ngồi quay đầu sang bên trái 450 và nhanh chóng nằm ngửa thấp hơn mặt phẳng 300, quan sát rung giật nhãn cầu có thể xảy ra sau đó khoảng 2-10 giây giữ yên tư thế này 30 giây. Kế tiếp làm tương tự sang bên phải.6: Nghiệm pháp Dix-Hallpike (Nguồn: Handbook of clinical neurology 2016, [42]) - Rung giật nhãn cầu điển hình (Nystagmus- tư thế kịch phát) được Dix- Hallpike miêu tả vào năm 1952 [13]: + Nystagmus được kích thích bằng cách hạ thấp một bên tai. + Pha nhanh là hướng chính của nystagmus. + Nystagmus bắt đầu trễ sau vài giây.

+ Nystagmus thoáng qua thường ít hơn 30 giây. 10 + Chiều nystagmus có thể bị đảo ngược khi đầu trở về tư thế ban đầu. + Có thể chóng mặt dữ dội ở lần khám đầu tiên nhưng khi lặp lại tư thế đó chóng mặt và nystagmus biến mất. - Dựa vào rung giật nhãn cầu để xác định ống bán khuyên bị sỏi tai như sau: + Ống bán khuyên sau: giật nhãn cầu pha nhanh về hướng tay thấp hoặc đánh lên, xoay tròn theo chiều kim đồng hồ [27].

Chiếm tỉ lệ hơn 90% bệnh nhân BPPV [17]. + Ống bán khuyên ngang: giật nhãn cầu theo hướng ngang. Ống bán khuyên ngang phổ biến thứ hai chiếm tỷ lệ khoảng từ 5% đến 22% [6]. + Ống bán khuyên trước: giật nhãn cầu đánh xuống hoặc xoay theo kim đồng hồ nhưng chiều hướng lên tai trên.

Chiếm tỉ lệ rất thấp khoảng 1-2% BPPV có thể do vị trí giải phẫu của ống bán khuyên trước sỏi khó rơi vào [28]. - Chẩn đoán phân biệt: + Hạ huyết áp tư thế: có thể nhầm với BPPV, vì hạ huyết áp tư thế và chóng mặt tư thế kịch phát lành tính xảy ra khi có sự thay đổi tư thế. Tuy nhiên ở hạ huyết áp tư thế miêu tả xây xẩm sắp ngất hơn là chóng mặt. Cảm giác sắp ngất không được gây ra khi lăn trên giường hay khi nằm.

Chẩn đoán hạ huyết áp tư thế bằng cách đo huyết áp khi thay đổi tư thế.