CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý hệ tiền đình ốc tai - Hệ thống tiền đình đáp ứng vận động đầu tiên liên quan với không gian và trọng lực. - Soan nang và cầu nang phát hiện những thay đổi gia tốc nghiêng, do lực li tâm và xoay tròn. Tuy nhiên soan nang và cầu nang không phân biệt rõ ràng giữa nghiêng và xoay tròn nhiệm vụ này do ba ống bán khuyên đảm nhận.
Vì vậy soan nang và cầu nang cảm giác vận động thẳng, ba ống bán khuyên cảm giác vận động xoay trong ba mặt phẳng [34]. - Soan nang và cầu nang chứa vùng biểu mô cảm giác gọi là vết (hoành điểm) có các tế bào lông tiền đình mỗi tế bào lông tiền đình có khoảng 50 lông mao. Các lông mao gắn vào gelatin chứa nhiều tinh thể CaCO3 có khối lượng riêng 2,95g/cm3 và đường kính từ 3-30µm [34]. Chất nền galetin chứa nhiều tinh thể CaCO3 gọi màng ốc tai có tỷ trọng lớn hơn nội dịch nên các chuyển động liên quan đến trọng lực đều liên quan đến màng ốc tai.
Trong gia tốc thẳng, màng ốc tai do quán tính nên ngã ra sau khi ngã hướng về lông rung gây kích thích tế bào (gia tăng phát xung động sợi thần kinh cảm giác hướng tâm dây VIII) và ức chế khi di chuyển hướng ngược lại.1: Cấu tạo vết soan nang và cầu nang (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) - Trong vết soan nang và cầu nang có một gờ gọi là striola, tế bào lông của vết soan nang hướng về phía striola, trong khi vết cầu nang hướng về phía ngược lại. Striola là đường định hướng cho lông rung của vết. Phát hiện gia tốc thẳng, soan nang chủ yếu chiều ngang trong khi cầu nang thì theo chiều dọc. Sự khử cực và tăng cực của tế bào lông cho phép dây thần kinh VIII hoạt động, phân tích vectơ hoạt động 4 chiều từ 4 vết sẽ định hướng đầu trong không gian.2: Hướng tế bào lông trong soan nang và cầu nang (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) 5 - Ống bán khuyên: trong bóng của ống bán khuyên có mào cấu tạo bởi các tế bào lông (thụ thể tế bào cảm giác của ống bán khuyên), lông của tế bào nằm trong chất nền gelatin gọi là vòm.
Vòm đi từ bên này sang bên kia nên bít bóng lại hoàn toàn.3: Cấu tạo bóng của ống bán khuyên (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) - Các ống bán khuyên bị kích thích trong chuyển động tròn tăng tốc của đầu, trong giai đoạn tăng tốc nội dịch di chuyển ngược chiều chuyển động. - Trong bóng ống bán khuyên các tế bào lông cảm giác được sắp xếp theo cùng một hướng, nên các tế bào lông nhận cảm sự di chuyển nội dịch. Nên mỗi kênh bán nguyệt nhạy cảm chiều các vòng xoay theo hướng cụ thể của kênh.4: Hướng chuyển động gây kích thích tế lông trong ống bán khuyên (Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34]) 6 - Trong chuyển động vòm bị lệch đi, các lông bị đẩy về một phía. Nếu lông bị đẩy về phía lông rung, màng tế bào tăng tính thấm với cation và khử cực, các chất trung gian thần kinh phóng thích vào khe synapse làm tăng phát xung động trong dây tiền đình.
Hướng ngược lại màng tế bào tăng cực, chất trung gian thần kinh giảm và phát xung động thần kinh tiền đình chậm lại hay ngừng hẳn. Trong giai đoạn chuyển động vận tốc ổn định vòm trở về vị trí đứng thẳng. Đại cương chóng mặt tư thế lành tính 1. Lịch sử và định nghĩa chóng mặt tư thế kịch phát lành tính - Bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) là chóng mặt xoay tròn có nguồn gốc ngoại biên liên quan đến tư thế đầu, được Barany mô tả đầu tiên vào năm 1921, tuy nhiên đến năm 1952 Dix và Hallpike thiết lập test tư thế và đưa các triệu chứng kinh điển của bệnh như: rung giật nhãn cầu xoay, giảm đáp ứng khi lặp lại tư thế [13].
- BPPV cũng được gọi là chóng mặt tư thế lành tính, chóng mặt tư thế kịch phát, chóng mặt tư thế, rung giật nhãn cầu kịch phát lành tính và rung giật nhãn cầu tư thế kịch phát [6]. Sinh lý bệnh Có hai giả thuyết được chấp nhận trong cơ chế bệnh sinh của BPPV: Giả thuyết thứ nhất : “Cupulolithiasis” (sỏi đài tai) - Năm 1969, Harold F Schuknech đã đề xuất giả thuyết Cupulolithiasis hay còn gọi là sỏi đài tai (heavy cupula). Mảnh vỡ sỏi tai dính vào đài tai giải thích cho bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Qua chụp kính hiển vi ống khám phá ra nhiều hạt phân tử basophilip bám dính vào đài tai (cupula).
Ông thừa nhận mật độ dày của các phân tử này ảnh hưởng đến ống bán khuyên sau. - Giả thuyết này đã phân tích tình huống vật thể nặng bám dính vào đỉnh của cực. Những phân tử trọng lượng quá lớn này làm cho cực dao động do đó 7 cực cứng hơn để giữ tư thế tự nhiên. Thật sự, cực rất dễ ngã về tư thế hướng này hay hướng khác tùy theo vị trí hướng nghiêng.
Khi một tư thế bị nghiêng, trọng lượng phân tử giữa các capula bật lại tư thế tự nhiên. Điều này gây ra nystagmus và giải thích chóng mặt khi bệnh nhân bị nghiêng về phía sau [53].5: Vị trí sỏi đài tai và sỏi ống bán khuyên (tai trái) (Nguồn: Canadian Medical Association journal 2003 [46]) Giả thuyết thứ hai: “Canalithiasis” (sỏi tai trong ống bán khuyên): - Năm 1979, Hall, Ruby và McLure đã công bố giả thuyết Canalithiasis (sỏi ống tai hay sỏi ống bán khuyên). Giả thuyết cho rằng triệu chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính phù hợp hơn sự di chuyển của sỏi ống bán khuyên trong ống bán khuyên sau hơn là sự bám dính vào cupula. - Trong khi đầu ở tư thế đứng, vị trí của những sỏi tai ống bán khuyên hầu hết phụ thuộc vào trọng lực tư thế.
Khi đầu ở tư thế bị nghiêng ở tư thế ngửa, những phân tử này di chuyển khoảng 90 độ thuộc vòng cung ống bán khuyên sau. Sau một quán tính chậm, trọng lực kéo những phân tử này xuống vòng cung. Đây là nguyên nhân nội dịch di chuyển ra khỏi ampulla (bóng) và là nguyên nhân capula bị lệch hướng. Capula bị lệch hướng gây ra giật nhãn cầu [24].
Hiện tượng này được chứng minh bởi Pane và McClure vào năm 1992 trong khi phẫu thuật. Nguyên nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính - Hầu hết các trường hợp BPPV là vô căn. Các nguyên nhân thứ phát của BPPV là các nguyên nhân có thể gây ra được hiện tượng vỡ sỏi tai thường gặp nhất là chấn thương đầu. Chúng bao gồm phẫu thuật tai, chấn thương đầu hoặc bất kỳ nguyên nhân nào mà một lực cơ học vừa đủ tác động đến tai trong [64].
Chẩn đoán - Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) có thể bao gồm: + Chóng mặt xoay tròn: cảm giác ảo giác về chuyển động của bản thân hoặc môi trường xung quanh khi không có chuyển động thực sự. + Bệnh nhân BPPV có biểu hiện chóng mặt xoay tròn từng cơn kéo dài một phút hoặc vài phút. + Các cơn khởi phát bởi các loại chuyển động cụ thể của đầu, chẳng hạn như nhìn lên khi đứng hoặc ngồi, nằm xuống hoặc đứng dậy khỏi giường và lăn trên giường. + Chóng mặt có thể kết hợp với buồn nôn và nôn [6].
+ Mất thính giác hoặc ù tai thường không có, nhưng có thể gặp ở vài bệnh nhân lớn tuổi [41]. + Không có các triệu chứng thần kinh nào khác. + Khoảng một nửa số bệnh nhân phàn nàn về cảm giác mất thăng bằng, lâng lâng giữa các cơn, ngay cả sau khi điều trị thành công [61]. + Bệnh nhân đang ngủ thức giấc bởi cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [61].
+ Ngoài ra trong một đợt bệnh BPPV bệnh nhân có thể than phiền về các triệu chứng đau đầu đặc biệt thường được than phiền nhiều nhất là đau đầu căng thẳng với cường độ trung bình chiếm tỷ lệ 43% [47]. 9 - Khám lâm sàng: Tất cả dấu hiệu khám lâm sàng thần kinh khác như bình thường. Trừ nghiệm pháp nghiệm pháp kích thích tiền đình lặp lại. + Nghiệm pháp Dix-Hallpike là một trong những nghiệm pháp kích thích tiền đình lặp lại được áp dụng chẩn đoán trên bệnh nhân bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính và xác định ống bán khuyên bị sỏi tai [6].
+ Cách thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike [13]: Cho bệnh nhân ngồi quay đầu sang bên trái 450 và nhanh chóng nằm ngửa thấp hơn mặt phẳng 300, quan sát rung giật nhãn cầu có thể xảy ra sau đó khoảng 2-10 giây giữ yên tư thế này 30 giây. Kế tiếp làm tương tự sang bên phải.6: Nghiệm pháp Dix-Hallpike (Nguồn: Handbook of clinical neurology 2016, [42]) - Rung giật nhãn cầu điển hình (Nystagmus- tư thế kịch phát) được Dix- Hallpike miêu tả vào năm 1952 [13]: + Nystagmus được kích thích bằng cách hạ thấp một bên tai. + Pha nhanh là hướng chính của nystagmus. + Nystagmus bắt đầu trễ sau vài giây.
+ Nystagmus thoáng qua thường ít hơn 30 giây. 10 + Chiều nystagmus có thể bị đảo ngược khi đầu trở về tư thế ban đầu. + Có thể chóng mặt dữ dội ở lần khám đầu tiên nhưng khi lặp lại tư thế đó chóng mặt và nystagmus biến mất. - Dựa vào rung giật nhãn cầu để xác định ống bán khuyên bị sỏi tai như sau: + Ống bán khuyên sau: giật nhãn cầu pha nhanh về hướng tay thấp hoặc đánh lên, xoay tròn theo chiều kim đồng hồ [27].
Chiếm tỉ lệ hơn 90% bệnh nhân BPPV [17]. + Ống bán khuyên ngang: giật nhãn cầu theo hướng ngang. Ống bán khuyên ngang phổ biến thứ hai chiếm tỷ lệ khoảng từ 5% đến 22% [6]. + Ống bán khuyên trước: giật nhãn cầu đánh xuống hoặc xoay theo kim đồng hồ nhưng chiều hướng lên tai trên.
Chiếm tỉ lệ rất thấp khoảng 1-2% BPPV có thể do vị trí giải phẫu của ống bán khuyên trước sỏi khó rơi vào [28]. - Chẩn đoán phân biệt: + Hạ huyết áp tư thế: có thể nhầm với BPPV, vì hạ huyết áp tư thế và chóng mặt tư thế kịch phát lành tính xảy ra khi có sự thay đổi tư thế. Tuy nhiên ở hạ huyết áp tư thế miêu tả xây xẩm sắp ngất hơn là chóng mặt. Cảm giác sắp ngất không được gây ra khi lăn trên giường hay khi nằm.
Chẩn đoán hạ huyết áp tư thế bằng cách đo huyết áp khi thay đổi tư thế.