ĐẶT VẤN ĐỀ Ống tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác quan của con người. Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống tai trong (u dây VII, VIII, u màng não .), các bệnh lý viêm tai xương chũm có cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao, do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu của vùng ống tai trong.
Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980) [25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này. 2 Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để.
Các số liệu nghiên cứu và phương pháp tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài, có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não. Dù vậy, với cách tiếp cận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chức năng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu trúc tai giữa. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phù hợp ở người Việt Nam. Nhằm mục đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong” với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong Bệnh lý u ống tai trong và góc cầu tiểu não được báo cáo đầu tiên vào năm 1700. Năm 1800, bác sĩ Charles Bell, một nhà giải phẫu học và phẫu thuật, đã mô tả giải phẫu của não và các dây thần kinh sọ. Năm 1833, tác giả báo cáo mô tả ca lâm sàng đầu tiên của u dây thần kinh tiền đình trong ống tai trong - góc cầu tiểu não, nhưng mãi đến năm 1894 ông mới thực hiện thành công ca phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình đầu tiên. Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp vùng này đưa đến tỷ lệ tử vong cao lên đến 80% [77].
Những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán u não phát triển vào những năm cuối 1800 và đầu 1900, với việc mô tả các đặc điểm lâm sàng tương ứng với những tổn thương chuyên biệt của thần kinh sọ. Thuật ngữ u ống tai trong- góc cầu tiểu não được giới thiệu vào năm 1902, sau đó bác sĩ Harvey Cushing đã mô tả chi tiết hội chứng u ống tai trong - góc cầu tiểu não trong tài liệu “U của thần kinh tiền đình và hội chứng góc cầu tiểu não” năm 1917 và đưa ra quan điểm cần tiến hành phẫu thuật can thiệp nhằm giảm chèn ép não cũng như giảm nguy cơ tử vong. Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị mất chức năng thính giác và liệt mặt vẫn còn cao, dù tỷ lệ tử vong đã giảm còn 30% [77]. Cùng với sự phát triển của kính hiển vi vi phẫu vào nửa cuối thế kỷ XX, năm 1957, tác giả W.
Từ đó đến nay, đường phẫu thuật vi phẫu tiếp cận ống tai trong này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và đã có nhiều phương pháp cải tiến nhằm gia tăng tỷ lệ thành công và bảo tồn chức năng thần kinh. 4 Nhận thấy phương pháp xác định ống tai trong của House có nhiều nguy cơ tổn thương thần kinh mặt, cần đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt khi can thiệp trên đoạn mê nhĩ vốn rất hẹp của dây thần kinh mặt, Fisch (1970) đã thực hiện phẫu tích trên 20 xương thái dương và đưa ra báo cáo trục ống tai trong tạo góc 600 với trục ống bán khuyên trên, trong đó vị trí ống bán khuyên trên tương ứng với lồi cung trong 100% trường hợp. Từ đó, tác giả đưa ra phương pháp mới xác định vị trí ống tai trong dựa trên mốc ống bán khuyên trên và ứng dụng trên lâm sàng thực hiện 92 ca cắt thần kinh tiền đình với kết quả tốt [24]. Tuy nhiên, Sanna (1980) trong nghiên cứu của mình nhận thấy lồi cung khó xác định trục trong một số trường hợp nên vẫn sử dụng điểm mốc ống bán khuyên trên trong xác định ống tai trong, và bổ sung thêm nhận xét trục ống tai trong cũng nằm trên phân giác tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống bán khuyên trên.
Qua đó, tác giả cũng đồng thời ghi nhận và đưa ra phương pháp tiếp cận ống tai trong mới và cách tiếp cận từ lỗ ống tai trong thay vì từ đáy ống tai trong như các tác giả trên nhằm tăng tính an toàn của phẫu thuật [77]. Chopra (2002) [16] bằng cách thực hiện nghiên cứu phẫu tích ống tai trong trên xương thái dương với cách tiếp cận tương tự như phương pháp phẫu thuật hố sọ giữa thực hiện trên lâm sàng, tác giả đã ghi nhận các số đo góc dùng xác định vi trí ống tai trong của Fisch, Sanna hay Garcia có nhiều dao động và thay đổi đối với nhiều cá nhân khác nhau, vì vậy cũng không mang tính hằng định khi áp dụng trên lâm sàng cũng như những khó khăn khi tìm nếu sử dụng điểm mốc là ống bán khuyên trên để xác định vị trí ống tai trong. Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong trên được các tác giả ghi nhận đa số từ nghiên cứu phẫu tích, với sự phát triển của hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp điện toán. Seo (2007) [79] đã đánh giá lại vai trò xác định vị trí ống tai trong của các điểm mốc như lồi cung và ống bán khuyên trên qua hình ảnh CLVT.
Tác giả đã đưa ra sự không hằng định và không đáng tin cậy của việc sử dụng lồi cung trong xác định vị trí ống tai trong khi lồi cung chỉ hiện diện gần 52% trường hợp và trục lồi cung cũng đa dạng khó xác định, cũng như sự tương ứng của lồi cung và ống bán khuyên trên chỉ có 17,3% trường hợp CLVT. Qua đó, tác giả cũng khuyến cáo vai trò đánh giá trước phẫu thuật của CLVT trong xác định OBK trên để làm mốc xác định vị trí OTT nhằm tránh tổn thương cấu trúc này [79]. Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu của V.Nho (2001) [3] ghi nhận việc áp dụng phương pháp phẫu thuật điều trị u dây thần kinh tiền đình bằng đường phẫu thuật sau xoang xích ma cho những trường hợp u xâm lấn vào góc cầu tiểu não, tuy nhiên vần đề can thiệp triệt để đối với u trong ống tai trong vẫn chưa được đề cập.Hiển (2007) [2] nghiên cứu trên 31 xương thái dương mô tả đặc điểm của đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não đã ghi nhận có 6 thể bộc lộ ống tai trong đủ rộng và hạn chế tối đa phải vén não khi can thiệp bệnh lý vùng này. Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khác trên người Việt báo cáo can thiệp bệnh lý vùng ống tai trong như các phẫu thuật cắt dây thần kinh tiền đình, u hay cholesteatoma ở đỉnh xương đá, giải áp dây VII đoạn mê nhĩ…Vần đề can thiệp giải quyết bệnh lý ở vùng tai trong vẫn còn là một thách thức và khó khăn lớn.
Đặc điểm giải phẫu xương thái dương Xương thái dương nằm ở hai bên hộp sọ, khớp với xương đỉnh, xương bướm, xương gò má và xương chẩm [5]. Phần trai: hình bán nguyệt, gồm mỏm gò má và hố hàm dưới, phân cách với phần đá bằng rãnh đá trai. Có 2 mặt: - Mặt thái dương (mặt ngoài), gồm 2 phần: + Phần trên đứng thẳng có cơ thái dương bám. + Phần dưới nằm ngang, dính vào phần đá + Giữa hai phần có mỏm tiếp (mỏm gò má) chạy ra phía trước tiếp khớp với xương gò má.
