Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong theo đường hố sọ giữa

Luận án tiến sĩ y học khám phá đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Giải Phẫu Và Hình Ảnh Học Ống Tai Trong
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu xương thái dương
• 1.2.1. Phần trai
• 1.2.2. Phần chũm
• 1.2.3. Phần nhĩ
• 1.2.4. Phần đá
• 1.3. Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa
• 1.3.1. Một số điểm mốc giải phẫu của nền hố sọ giữa
• 1.4. Sơ lược giải phẫu ống tai trong
• 1.5. Các thành phần trong ống tai trong
• 1.5.1. Thần kinh mặt

Tóm tắt

I. Giải phẫu ống tai trong

Giải phẫu ống tai trong là một cấu trúc phức tạp nằm sâu trong xương thái dương, tập trung các dây thần kinh quan trọng như dây VII và VIII. Cấu trúc này đóng vai trò then chốt trong chức năng thính giác và thăng bằng. Đặc điểm giải phẫu ống tai bao gồm các thành phần như ốc tai, tiền đình và các ống bán khuyên, tạo nên sự phức tạp trong việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác. Hình ảnh học y học như chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) đã giúp cải thiện đáng kể việc nghiên cứu và chẩn đoán các bệnh lý liên quan.

1.1. Cấu trúc vi giải phẫu

Cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong bao gồm các dây thần kinh mặt (VII), thần kinh tiền đình (VIII) và các mạch máu liên quan. Hình ảnh học giải phẫu đã giúp xác định rõ các mối tương quan giữa các cấu trúc này. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc hiểu rõ cấu trúc vi giải phẫu là yếu tố quyết định thành công trong các phẫu thuật can thiệp.

1.2. Phương pháp xác định vị trí

Phương pháp xác định vị trí ống tai trong đã được cải tiến qua nhiều thập kỷ. Các phương pháp như đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa đã giúp giảm tỷ lệ biến chứng. Hình ảnh học ống tai như CT và MRI đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá trước phẫu thuật, giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của ống tai trong.

II. Hình ảnh học ống tai trong

Hình ảnh học ống tai trong đã trở thành công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan. Hình ảnh học y học như CT và MRI cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc và vị trí của ống tai trong, giúp các bác sĩ lập kế hoạch phẫu thuật chính xác. Đặc điểm hình ảnh ống tai bao gồm các dấu hiệu bất thường như u dây thần kinh, viêm nhiễm hoặc tổn thương xương.

2.1. Ứng dụng trong chẩn đoán

Hình ảnh học ống tai được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý như u dây thần kinh tiền đình, viêm tai xương chũm và các tổn thương xương đá. Hình ảnh học giải phẫu giúp xác định vị trí và kích thước của các khối u, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Ứng dụng trong phẫu thuật

Hình ảnh học y học đóng vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Các phương pháp như đường hố sọ giữa và đường xuyên mê nhĩ được hỗ trợ bởi hình ảnh CT và MRI, giúp giảm thiểu rủi ro và tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật.

III. Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu giải phẫu về ống tai trong đã mang lại nhiều tiến bộ trong y học, đặc biệt là trong lĩnh vực phẫu thuật tai thần kinh. Luận án tiến sĩ y học này tập trung vào việc mô tả chi tiết các đặc điểm giải phẫu và đề xuất các phương pháp xác định vị trí ống tai trong phù hợp với người Việt Nam. Y học giải phẫu đã chứng minh tầm quan trọng của việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu trong việc cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Đóng góp trong y học

Nghiên cứu giải phẫu đã đóng góp đáng kể vào việc cải thiện các phương pháp phẫu thuật, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Luận án tiến sĩ y học này cung cấp các dữ liệu quan trọng về đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, giúp các bác sĩ có cái nhìn toàn diện hơn trong điều trị.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Y học giải phẫu đã ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong được đề xuất trong nghiên cứu này đã được áp dụng thành công trong nhiều ca phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật tiếp cận ống tai trong nhằm can thiệp các bệnh lý như u dây thần kinh tiền đình, u dây thần kinh mặt, u màng não, u hoặc viêm tai xương chũm có cholesteatoma xâm lấn đỉnh xương đá, cũng như phẫu thuật cắt dây thần kinh tiền đình điều trị chóng mặt và giải áp dây thần kinh mặt là những kỹ thuật ngoại khoa phức tạp. Vùng giải phẫu này nằm sâu trong phần đá xương thái dương, liên quan mật thiết với các cấu trúc giác quan và thần kinh trọng yếu gồm ốc tai, tiền đình, dây thần kinh VII và dây thần kinh VIII. Can thiệp phẫu thuật khu vực ống tai trong trong lịch sử thường đi kèm tỷ lệ tử vong cao cùng các di chứng nặng nề như liệt mặt toàn bộ và mất thính lực vĩnh viễn.

Sự ra đời của phẫu thuật vi phẫu và đường mổ hố sọ giữa đã mở ra khả năng tiếp cận toàn diện ống tai trong mà vẫn bảo tồn được chức năng nghe và dây thần kinh mặt. Tuy nhiên, việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong qua đường hố sọ giữa gặp nhiều thách thức do sự biến đổi giải phẫu của các mốc quy chuẩn trên bề mặt sàn sọ (như lồi cung và thần kinh đá nông lớn). Tại Việt Nam, hầu hết dữ liệu giải phẫu và hướng dẫn phẫu trường đều dựa trên các nghiên cứu ở người nước ngoài; các công trình trong nước trước đây chỉ khảo sát các đoạn ngoài ống tai của dây thần kinh mặt hoặc tiếp cận qua đường xuyên mê nhĩ phá hủy chức năng nghe. Chưa có công trình nào mô tả đầy đủ, chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu và hình ảnh học của ống tai trong trên người Việt Nam phục vụ đường mổ bảo tồn.

Luận án xác định các mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương.
2. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương.
3. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài gồm hai nhóm:

• Nhóm phẫu tích giải phẫu: Thực hiện trên các bên xương thái dương của thi thể người Việt Nam trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) được bảo quản bằng formol tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 7/2017.
• Nhóm hình ảnh học: Khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương độ phân giải cao của các bệnh nhân người Việt Nam trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong cùng khung thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 7/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan lịch sử can thiệp ngoại khoa vùng ống tai trong ghi nhận:

• Năm 1800, Charles Bell mô tả giải phẫu não và các dây thần kinh sọ; năm 1833 mô tả ca bệnh u dây thần kinh tiền đình đầu tiên và thực hiện phẫu thuật thành công vào năm 1894, tuy nhiên tỷ lệ tử vong ngoại khoa thời kỳ này lên tới 80%.
• Năm 1904, Panse thực hiện đường tiếp cận xuyên mê nhĩ; cùng năm 1904, Parry mô tả đường mổ hố sọ giữa trong phẫu thuật cắt thần kinh tiền đình nhưng tỷ lệ biến chứng liệt mặt và tử vong cao khiến phương pháp bị gián đoạn.
• Năm 1917, Harvey Cushing mô tả chi tiết hội chứng u góc cầu tiểu não - ống tai trong, thúc đẩy phẫu thuật giảm chèn ép não, hạ tỷ lệ tử vong xuống còn 30% dù tỷ lệ mất thính lực và liệt mặt vẫn ở mức cao.
• Năm 1957 và 1960, W. House ứng dụng kính hiển vi vi phẫu, chuẩn hóa đường xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, đặt nền móng cho phẫu thuật bảo tồn chức năng thần kinh vùng xương đá.
• Năm 1970, Fisch phẫu tích 20 xương thái dương và xác định trục ống tai trong tạo góc 60 độ với trục ống bán khuyên trên (với tỷ lệ tương ứng giữa lồi cung và ống bán khuyên trên đạt 100%), áp dụng phẫu thuật thành công 92 ca cắt dây thần kinh tiền đình. Đến năm 1972, Fisch công bố 549 trường hợp phẫu thuật qua đường hố sọ giữa chỉ ghi nhận 2 ca tổn thương dây VII và 2 ca giảm thính lực.
• Năm 1980, Sanna ghi nhận lồi cung không phải lúc nào cũng rõ ràng và bổ sung quan điểm trục ống tai trong nằm trên đường phân giác của góc tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống bán khuyên trên; đề xuất hướng mở từ lỗ ống tai trong vào đáy để tăng độ an toàn. Năm 1993, Sanna ứng dụng đường hố sọ giữa điều trị cholesteatoma đỉnh xương đá bảo tồn tai giữa.
• Năm 1980, Garcia Ibanez báo cáo kỹ thuật xác định trục ống tai trong dựa trên đường phân giác của góc 120 độ tạo bởi thần kinh đá nông lớn và lồi cung, thực hiện 373 ca phẫu thuật không có biến chứng điếc hay liệt mặt.
• Năm 1991, Shelton báo cáo 39 trường hợp mổ u dây tiền đình qua đường hố sọ giữa chỉ có 1 ca liệt mặt.
• Năm 1993, Catalano đề xuất mốc định vị ống tai trong dựa trên khoảng cách từ rễ sau cung gò má đến lỗ gai kết hợp đường thẳng vuông góc cắt gờ đá nhằm loại trừ sai số do biến dạng sàn sọ.
• Năm 2002, Chopra chỉ ra sự dao động lớn của các số đo góc định vị theo Fisch, Sanna và Garcia trên các cá thể khác nhau khi tiếp cận hố sọ giữa thực tế.
• Năm 2004, Bento thực hiện 156 ca giải áp đoạn mê nhĩ dây VII do chấn thương xương thái dương qua đường hố sọ giữa với tỷ lệ hồi phục chức năng vận động mặt đạt 100%.
• Năm 2007, Seo khảo sát cắt lớp vi tính và ghi nhận lồi cung chỉ hiện diện ở 52% trường hợp và chỉ có 17,3% trường hợp lồi cung trùng khớp thực sự với ống bán khuyên trên.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu liên quan gồm:

• V. Nho (2001) báo cáo phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình qua đường sau xoang xích ma cho khối u xâm lấn góc cầu tiểu não nhưng chưa giải quyết triệt để phần u nằm trong ống tai trong.
• Nguyễn Quang Hiển (2007) phẫu tích 31 xương thái dương khảo sát đường mổ xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não, ghi nhận 6 thể giải phẫu bộc lộ ống tai trong.
• Nguyễn Tấn Phong và Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) nghiên cứu phẫu tích mô tả đoạn I, II, III của dây thần kinh mặt.

Luận án này lấp đầy khoảng trống nghiên cứu bằng cách khảo sát toàn diện các chỉ số kích thước, góc tạo hình và tương quan không gian của ống tai trong với ốc tai, tiền đình, ống bán khuyên trên, hạch gối và thần kinh đá nông lớn trên mẫu người Việt Nam thông qua cả phẫu tích vi phẫu trực tiếp và chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt; từ đó xây dựng phương pháp xác định vị trí ống tai trong an toàn theo đường hố sọ giữa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và hình ảnh học

Xương thái dương gồm bốn phần: phần trai, phần chũm, phần nhĩ và phần đá. Vùng phẫu trường hố sọ giữa nằm ở tầng giữa nền sọ, được giới hạn phía trước bởi cánh nhỏ xương bướm, phía sau bởi bờ trên phần đá xương thái dương. Các mốc giải phẫu nền hố sọ giữa bao gồm: đường thái dương, trần hòm nhĩ, lỗ tròn, lỗ bầu dục, lỗ gai, hố hạch sinh ba (hạch Gasser), lỗ rách, lỗ thần kinh đá nông lớn (khuyết thần kinh mặt), lồi cung (hiện diện ở khoảng 85% các trường hợp), thần kinh đá nông lớn và rãnh xoang tĩnh mạch đá trên.

Ống tai trong là ống xương dài trung bình khoảng 11 mm, nằm ở mặt trong phần đá xương thái dương, chạy theo hướng trước - bên từ góc cầu tiểu não đến mê nhĩ. Đáy ống tai trong được chia thành bốn phần bởi hai gờ xương: mào ngang (mào tiền đình) và mào dọc (mào Bill):

• Phần trước trên: Dây thần kinh mặt (dây VII).
• Phần sau trên: Dây thần kinh tiền đình trên.
• Phần trước dưới: Dây thần kinh ốc tai.
• Phần sau dưới: Dây thần kinh tiền đình dưới.

Dây thần kinh mặt thoát khỏi thân não đi qua đoạn trong sọ (khoảng cách trung bình 15,8 mm), đi vào ống tai trong rồi xuyên qua đáy ống tai vào cống Fallop gồm ba đoạn: đoạn mê nhĩ hay đoạn I (dài 3,5–4 mm, là đoạn ngắn nhất và hẹp nhất), đoạn nhĩ hay đoạn II (dài 8–11 mm) và đoạn chũm hay đoạn III (dài 10–14 mm). Mạch máu cấp máu chính gồm động mạch tiểu não trước dưới (đường kính khoảng 1 mm) và tĩnh mạch mê nhĩ dẫn lưu về xoang đá trên.

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính xương thái dương dựa trên đơn vị Hounsfield (HU), sử dụng cửa sổ mô mềm (trung tâm 30–40 HU, độ rộng 140–350 HU) và cửa sổ xương (trung tâm 200–400 HU, độ rộng 2000–3000 HU) để định vị mốc xương và khí bào.

Đặc điểm	Đường hố sọ giữa	Đường xuyên mê nhĩ	Đường sau xoang xích ma	Đường xuyên ốc tai
Bộc lộ ống tai trong	Hoàn toàn, phân biệt rõ cấu trúc thần kinh (cả đáy và lỗ)	Hoàn toàn, phân biệt rõ cấu trúc thần kinh (cả đáy và lỗ)	Không hoàn toàn (không bộc lộ đáy ống tai trong)	Không hoàn toàn (không bộc lộ lỗ ống tai trong)
Chức năng nghe	Bảo tồn	Mất	Bảo tồn	Mất
Chức năng dây VII	Bảo tồn	Bảo tồn	Bảo tồn, nhưng nguy cơ cao	Tỷ lệ liệt mặt cao
Phá hủy cấu trúc	Không	Hủy xương con, mê nhĩ, tiền đình	Không	Hủy cấu trúc tai giữa, ốc tai
Mức độ vén não	Vén màng não, không vén não trực tiếp	Không vén màng não, không vén não	Vén não trực tiếp	Chèn ép não
Chảy dịch não tủy	Tỷ lệ thấp	Tỷ lệ cao	Tỷ lệ cao	Tỷ lệ thấp
Chuyên khoa áp dụng	Tai Mũi Họng	Tai Mũi Họng	Ngoại thần kinh	Tai Mũi Họng, Ngoại thần kinh

Phương pháp nghiên cứu phẫu tích vi phẫu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả, chọn mẫu thuận tiện:

• Tiêu chuẩn chọn: Các bên xương thái dương của thi thể người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên, ướp formol tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP.HCM.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Biến dạng xương sọ, có bệnh lý phá hủy xương thái dương hoặc đã từng phẫu tích vùng này.
• Trang thiết bị: Kính hiển vi vi phẫu Storz Urban (độ phóng đại 6–25 lần) gắn camera ghi hình Hitachi 3 CCD; hệ thống khoan Marathon tốc độ 35.000 vòng/phút kèm mũi khoan kim cương và mũi khoan cắt kích thước 0,5–6 mm; banh vén màng não tự động; dụng cụ vi phẫu tai; thước trắc vi thị kính, que đo vi phẫu, com-pa, thước đo góc. Mọi dụng cụ đo lường đều được kiểm định chuẩn xác tại Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng 3 (TP.HCM).

Quy trình 6 bước khoan tiếp cận ống tai trong:

1. Mở nắp sọ kích thước 5 cm x 4 cm tại vị trí ngang gờ thái dương (trước lỗ tai ngoài 3 cm, sau lỗ tai ngoài 2 cm), bóc tách màng não khỏi sàn hố sọ giữa và đặt banh tự động.
2. Bóc tách màng não từ ngoài vào trong bộc lộ thần kinh đá nông lớn, lồi cung và gờ đá.
3. Ước lượng điểm khoan thành trên ống tai trong dựa trên đường thẳng tạo góc 60 độ với thần kinh đá nông lớn hoặc đường phân giác giữa lồi cung và thần kinh đá nông lớn; mài mỏng xương đến lớp màng não cứng bao bọc trần ống tai trong.
4. Mài mỏng xương dọc theo chiều dài từ lỗ đến đáy ống tai trong, nhận diện mào Bill và bộc lộ đoạn mê nhĩ cùng hạch gối của dây VII.
5. Dùng dao và kéo vi phẫu rạch màng não bộc lộ các dây thần kinh VII, VIII và mạch máu.
6. Khoan xác định các cấu trúc lân cận gồm ốc tai (khoan phía trước dưới hạch gối khoảng 1 mm) và ống bán khuyên trên, tiền đình.

Các biến số thu thập: Chiều dài trục ống tai trong (d1), độ rộng đáy (d2), độ mở lỗ (d3), góc tạo bởi ống bán khuyên trên và trục ống tai trong (góc O), góc tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống tai trong (góc G), khoảng cách từ ốc tai (d4) và tiền đình (d5) đến thần kinh đá nông lớn, các giao điểm T, T' (đường vuông góc với thần kinh đá nông lớn tại bờ trước hạch gối hoặc tại khuyết thần kinh mặt cắt gờ đá) cùng các khoảng cách D1, D2, D3, D4. Xử lý thống kê qua phần mềm SPSS 16, t-test so sánh giá trị trung bình với ngưỡng ý nghĩa p < 0,05.

Phương pháp nghiên cứu hình ảnh học cắt lớp vi tính

Khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM:

• Phương tiện: Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM Definition 64 lát cắt, phân tích trên hệ thống PACS.
• Thông số kỹ thuật: Điện áp 120 kV, dòng 220 mAs, ma trận 512 x 512, bước bàn (pitch) 0,85, trường khảo sát (FOV) 70 mm, độ dày lát cắt 0,6 mm, độ rộng cửa sổ 250 HU, trung tâm cửa sổ 2500 HU.
• Các thông số đo trên mặt phẳng trục (axial): Chiều dài ống tai trong (c1), độ rộng tại đáy (c2), độ mở tại lỗ (c3), độ rộng giữa ống (c4), góc O, góc G, khoảng cách bờ sau đáy ốc tai đến bờ trước ống tai trong, khoảng cách bờ trước tiền đình đến bờ sau ống tai trong, khoảng cách từ trục thần kinh đá nông lớn đến bờ dưới ốc tai (h1) và tiền đình (h2), khảo sát mức độ khí hóa quanh ống tai trong và các khoảng cách liên quan đến giao điểm T, S.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu xác định vị trí giải phẫu đặc biệt của ống tai trong và tính chất nguy hiểm của các can thiệp ngoại khoa vùng đỉnh xương đá và góc cầu tiểu não. Tác giả nêu bật sự chuyển dịch từ các kỹ thuật phá hủy sang phẫu thuật vi phẫu bảo tồn qua đường hố sọ giữa. Đặt vấn đề chỉ rõ sự thiếu hụt dữ liệu hình thái học và tương quan không gian ống tai trong trên người Việt Nam, xác lập 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của đề tài.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực tiễn chuyên ngành:

• Trình bày lịch sử can thiệp u góc cầu tiểu não và ống tai trong từ thế kỷ XIX đến nay (Bell, Cushing, House, Fisch, Sanna).
• Chi tiết hóa giải phẫu học xương thái dương (phần trai, phần chũm, phần nhĩ, phần đá) và nền hố sọ giữa với các lỗ nền sọ, lồi cung, thần kinh đá nông lớn, xoang tĩnh mạch đá trên.
• Phân tích vi giải phẫu ống tai trong: Kích thước trung bình (11 mm), ba dạng hình thái (hình phễu, hình trụ, hình nụ); cấu trúc mào tiền đình và mào Bill tại đáy ống tai trong giúp phân chia bốn nhánh thần kinh; giải phẫu đường đi ba đoạn của dây thần kinh VII (mê nhĩ, nhĩ, chũm); các nhánh của dây thần kinh VIII; đường đi của quai động mạch tiểu não trước dưới (AICA) và tĩnh mạch mê nhĩ; các lớp màng cứng và màng nhện trong ống tai trong.
• Tổng quan nguyên lý tạo hình cắt lớp vi tính, thang đậm độ Hounsfield, kỹ thuật đặt cửa sổ mô mềm/xương và vai trò của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao trong đánh giá trước mổ u dây thần kinh VIII, tình trạng khí bào hóa và các bất thường cấu trúc lân cận.
• So sánh toàn diện 4 đường mổ tiếp cận ống tai trong: Xuyên mê nhĩ, hố sọ giữa, sau xoang xích ma, xuyên ốc tai.
• Phân tích chi tiết các kỹ thuật xác định ống tai trong kinh điển qua đường hố sọ giữa: Kỹ thuật House (theo thần kinh đá nông lớn đến hạch gối và đoạn mê nhĩ), kỹ thuật Fisch (góc 60 độ từ trục ống bán khuyên trên), kỹ thuật Garcia Ibanez (phân giác góc 120 độ giữa thần kinh đá nông lớn và lồi cung), kỹ thuật Sanna (tiếp cận từ lỗ ống tai trong theo phân giác) và kỹ thuật Catalano (dựa vào rễ sau cung gò má và lỗ gai).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp tiến hành hai nhánh nghiên cứu:

• Nhánh phẫu tích: Quy định tiêu chuẩn chọn mẫu thi thể ướp formol tại Bộ môn Giải phẫu ĐHYD TP.HCM; mô tả hệ thống trang thiết bị (kính hiển vi Storz Urban 6–25x, máy quay Hitachi 3 CCD, hệ thống khoan Marathon 35.000 vòng/phút, bộ dụng cụ vi phẫu, thước trắc vi đã kiểm chuẩn tại Trung tâm Đo lường 3); quy trình chuẩn bị tư thế đầu nghiêng 90 độ và 6 bước phẫu tích chi tiết; kỹ thuật xác định các giao điểm hình học T, T', S, S' để định vị trần và mép lỗ ống tai trong.
• Nhánh cắt lớp vi tính: Quy trình chụp trên máy Siemens Definition 64 lát cắt tại BV ĐHYD TP.HCM với thông số 120 kV, 220 mAs, lát cắt 0,6 mm; quy trình đo đạc các kích thước c1, c2, c3, c4, các góc O, G và khoảng cách an toàn tới ốc tai, tiền đình trên phần mềm PACS.
• Phương pháp thống kê: Thu thập vào phiếu chuẩn, phân tích bằng SPSS 16, so sánh biến định lượng bằng t-test (ngưỡng p < 0,05).
• Y đức: Đảm bảo bảo mật thông tin, mã hóa dữ liệu thi thể và bệnh nhân.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và nhận thức giải phẫu

• Luận án cung cấp bộ dữ liệu đầy đủ về kích thước hình thái học (chiều dài, độ rộng đáy, độ mở lỗ, độ rộng thân) và các biến thể hình dạng (hình phễu, hình trụ, hình nụ) của ống tai trong trên người Việt Nam.
• Xác lập các thông số góc tạo hình giữa trục ống tai trong với trục ống bán khuyên trên (góc O) và với trục thần kinh đá nông lớn (góc G), chứng minh sự biến thiên thực tế của các góc này so với các mốc quy ước kinh điển (60 độ hay 120 độ) trong y văn quốc tế.
• Đo đạc chính xác khoảng cách an toàn từ ống tai trong và thần kinh đá nông lớn tới các cấu trúc giác quan quan trọng lân cận gồm bờ dưới ốc tai, bờ trước tiền đình và các ống bán khuyên, thiết lập cơ sở dữ liệu giải phẫu định lượng tin cậy trên cả xác phẫu tích và phim cắt lớp vi tính 64 lát cắt.

Đóng góp về thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật phẫu thuật

• Đề xuất phương pháp định vị ống tai trong qua đường hố sọ giữa dựa trên các mốc giải phẫu hằng định: Ứng dụng đường kẻ vuông góc từ bờ trước hạch gối hoặc khuyết thần kinh mặt trên trục thần kinh đá nông lớn cắt gờ đá tại các giao điểm T, T' và cắt bờ trước ống tai trong tại điểm S, S'. Phương pháp này giúp phẫu thuật viên xác định chính xác điểm bắt đầu khoan mở trần lỗ ống tai trong mà không phụ thuộc vào lồi cung (vốn có tỷ lệ biến đổi và khó quan sát cao).
• Tối ưu hóa tính an toàn của phẫu thuật hố sọ giữa: Quy trình mở từ lỗ ống tai trong tiến dần ra đáy kết hợp bảo vệ đoạn mê nhĩ của dây thần kinh VII giúp giảm thiểu nguy cơ điếc tiếp nhận do chấn thương ốc tai/tiền đình và hạn chế tối đa nguy cơ liệt mặt.
• Khẳng định giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt độ phân giải cao trong việc lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa: Đo đạc trước các góc O, G, đánh giá mức độ thông bào quanh xương đá và xác định trước vị trí giao điểm T để lựa chọn phẫu trường an toàn cho từng bệnh nhân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hiện theo phương thức lấy mẫu thuận tiện tại một trung tâm (Đại học Y Dược TP.HCM), chưa thực hiện khảo sát ngẫu nhiên trên quy mô đa trung tâm.
• Nhánh giải phẫu thực hiện trên thi thể ướp formol, các cấu trúc mô mềm và màng não có thể có độ co rút nhất định so với phẫu trường sống thực tế.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai ứng dụng phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua giao điểm T/S vào thực tế phẫu thuật lâm sàng trên các bệnh nhân có khối u ống tai trong, u đỉnh xương đá hoặc cần giải áp dây VII để đánh giá tỷ lệ bảo tồn thính lực và bảo tồn vận động cơ mặt sau mổ.
• Tích hợp các thông số đo đạc hình ảnh học cắt lớp vi tính của luận án vào hệ thống phẫu thuật định vị hình ảnh không gian ba chiều (surgical navigation system) nhằm tăng độ chính xác khi khoan nền sọ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu cho các đối tượng:

• Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Tai Thần kinh: Tham khảo quy trình phẫu tích 6 bước qua đường hố sọ giữa, các mốc đo khoảng cách an toàn tới ốc tai và phương pháp định vị ống tai trong qua giao điểm T để thực hiện an toàn các phẫu thuật u dây VII, u dây tiền đình, phẫu thuật cắt thần kinh tiền đình và giải áp dây VII đoạn mê nhĩ.
• Phẫu thuật viên Ngoại thần kinh: Tham khảo bảng so sánh các đường mổ và các thông số tiếp cận kết hợp qua hố sọ giữa (kỹ thuật mở rộng Kawase) trong xử trí các tổn thương lan từ ống tai trong vào góc cầu tiểu não.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng quy trình đo đạc góc O, góc G, khoảng cách h1, h2 và kích thước ống tai trong trên các lát cắt axial 0,6 mm để lập bản đồ giải phẫu tiền phẫu cho phẫu thuật viên.
• Giảng viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu học: Cung cấp số liệu nhân trắc học giải phẫu vi thể chuẩn xác trên người Việt Nam, phục vụ giảng dạy và nghiên cứu mở rộng vùng xương thái dương.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án khảo sát các dạng hình thái chính nào của ống tai trong trên hình ảnh cắt lớp vi tính? Ống tai trong trên mặt phẳng cắt ngang của phim chụp cắt lớp vi tính được ghi nhận có ba dạng chính gồm: hình phễu, hình trụ và hình nụ (hình bầu dục), chịu ảnh hưởng bởi mức độ phát triển của hệ thống khí bào xương đá xung quanh.

2. Tại đáy ống tai trong, các nhánh thần kinh phân bố ở các vị trí cụ thể nào dựa vào các mào xương? Mào ngang (mào tiền đình) và mào dọc (mào Bill) chia đáy ống tai trong thành bốn góc:

• Góc trước trên: Dây thần kinh mặt (dây VII).
• Góc sau trên: Dây thần kinh tiền đình trên.
• Góc trước dưới: Dây thần kinh ốc tai.
• Góc sau dưới: Dây thần kinh tiền đình dưới.

3. Vì sao đoạn mê nhĩ (đoạn I) của dây thần kinh mặt lại có nguy cơ tổn thương cao nhất trong cống Fallop? Đoạn mê nhĩ có chiều dài trung bình từ 3,5 đến 4 mm, nằm ngay sau ốc tai. Đây là đoạn ngắn nhất và có đường kính hẹp nhất trong toàn bộ chiều dài cống Fallop, khiến dây thần kinh mặt dễ bị chèn ép, phù kề và thiếu máu cục bộ khi có chấn thương hoặc viêm nhiễm vùng xương đá.

4. Thông số kỹ thuật của hệ thống chụp cắt lớp vi tính được sử dụng trong luận án gồm những gì? Nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM Definition 64 lát cắt với chế độ chụp xoắn ốc; các thông số vận hành gồm: điện thế 120 kV, cường độ dòng 220 mAs, ma trận 512 x 512, bước bàn 0,85, trường khảo sát (FOV) 70 mm, độ dày lát cắt 0,6 mm, độ rộng cửa sổ xương 250 HU và trung tâm cửa sổ 2500 HU.

5. Luận án đã chỉ ra nhược điểm gì của việc sử dụng lồi cung làm mốc xác định ống tai trong theo các phương pháp kinh điển? Các nghiên cứu tổng quan (như Seo, 2007) và quan sát phẫu tích cho thấy lồi cung chỉ hiện diện ở khoảng 52% đến 85% trường hợp, bề mặt hố sọ giữa thường lồi lõm do khí bào xương chũm và sự tương ứng giữa lồi cung với ống bán khuyên trên thực tế chỉ đạt 17,3%, dẫn đến sai số lớn và nguy cơ phạm vào mê nhĩ nếu chỉ dựa vào lồi cung để định vị ống tai trong.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong" đã mô tả hệ thống và toàn diện các đặc điểm vi giải phẫu cùng tương quan không gian của ống tai trong trên người Việt Nam thông qua phẫu tích xương thái dương và chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt. Đề tài xác lập các thông số kích thước, góc tạo hình và khoảng cách an toàn giữa ống tai trong với ốc tai, tiền đình và dây thần kinh mặt. Kết quả nghiên cứu đề xuất phương pháp định vị ống tai trong chính xác dựa trên các mốc giải phẫu hằng định và giao điểm T/S, cung cấp cơ sở khoa học giúp nâng cao độ an toàn và bảo tồn tối đa chức năng thính giác cũng như dây thần kinh mặt trong phẫu thuật tiếp cận qua đường hố sọ giữa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ống tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác quan của con người. Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống tai trong (u dây VII, VIII, u màng não .), các bệnh lý viêm tai xương chũm có cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao, do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu của vùng ống tai trong.

Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980) [25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này. 2 Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để.

Các số liệu nghiên cứu và phương pháp tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài, có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não. Dù vậy, với cách tiếp cận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chức năng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu trúc tai giữa. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phù hợp ở người Việt Nam. Nhằm mục đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong” với các mục tiêu sau: 1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong Bệnh lý u ống tai trong và góc cầu tiểu não được báo cáo đầu tiên vào năm 1700. Năm 1800, bác sĩ Charles Bell, một nhà giải phẫu học và phẫu thuật, đã mô tả giải phẫu của não và các dây thần kinh sọ. Năm 1833, tác giả báo cáo mô tả ca lâm sàng đầu tiên của u dây thần kinh tiền đình trong ống tai trong - góc cầu tiểu não, nhưng mãi đến năm 1894 ông mới thực hiện thành công ca phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình đầu tiên. Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp vùng này đưa đến tỷ lệ tử vong cao lên đến 80% [77].

Những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán u não phát triển vào những năm cuối 1800 và đầu 1900, với việc mô tả các đặc điểm lâm sàng tương ứng với những tổn thương chuyên biệt của thần kinh sọ. Thuật ngữ u ống tai trong- góc cầu tiểu não được giới thiệu vào năm 1902, sau đó bác sĩ Harvey Cushing đã mô tả chi tiết hội chứng u ống tai trong - góc cầu tiểu não trong tài liệu “U của thần kinh tiền đình và hội chứng góc cầu tiểu não” năm 1917 và đưa ra quan điểm cần tiến hành phẫu thuật can thiệp nhằm giảm chèn ép não cũng như giảm nguy cơ tử vong. Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị mất chức năng thính giác và liệt mặt vẫn còn cao, dù tỷ lệ tử vong đã giảm còn 30% [77]. Cùng với sự phát triển của kính hiển vi vi phẫu vào nửa cuối thế kỷ XX, năm 1957, tác giả W.

Từ đó đến nay, đường phẫu thuật vi phẫu tiếp cận ống tai trong này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và đã có nhiều phương pháp cải tiến nhằm gia tăng tỷ lệ thành công và bảo tồn chức năng thần kinh. 4 Nhận thấy phương pháp xác định ống tai trong của House có nhiều nguy cơ tổn thương thần kinh mặt, cần đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt khi can thiệp trên đoạn mê nhĩ vốn rất hẹp của dây thần kinh mặt, Fisch (1970) đã thực hiện phẫu tích trên 20 xương thái dương và đưa ra báo cáo trục ống tai trong tạo góc 600 với trục ống bán khuyên trên, trong đó vị trí ống bán khuyên trên tương ứng với lồi cung trong 100% trường hợp. Từ đó, tác giả đưa ra phương pháp mới xác định vị trí ống tai trong dựa trên mốc ống bán khuyên trên và ứng dụng trên lâm sàng thực hiện 92 ca cắt thần kinh tiền đình với kết quả tốt [24]. Tuy nhiên, Sanna (1980) trong nghiên cứu của mình nhận thấy lồi cung khó xác định trục trong một số trường hợp nên vẫn sử dụng điểm mốc ống bán khuyên trên trong xác định ống tai trong, và bổ sung thêm nhận xét trục ống tai trong cũng nằm trên phân giác tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống bán khuyên trên.

Qua đó, tác giả cũng đồng thời ghi nhận và đưa ra phương pháp tiếp cận ống tai trong mới và cách tiếp cận từ lỗ ống tai trong thay vì từ đáy ống tai trong như các tác giả trên nhằm tăng tính an toàn của phẫu thuật [77]. Chopra (2002) [16] bằng cách thực hiện nghiên cứu phẫu tích ống tai trong trên xương thái dương với cách tiếp cận tương tự như phương pháp phẫu thuật hố sọ giữa thực hiện trên lâm sàng, tác giả đã ghi nhận các số đo góc dùng xác định vi trí ống tai trong của Fisch, Sanna hay Garcia có nhiều dao động và thay đổi đối với nhiều cá nhân khác nhau, vì vậy cũng không mang tính hằng định khi áp dụng trên lâm sàng cũng như những khó khăn khi tìm nếu sử dụng điểm mốc là ống bán khuyên trên để xác định vị trí ống tai trong. Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong trên được các tác giả ghi nhận đa số từ nghiên cứu phẫu tích, với sự phát triển của hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp điện toán. Seo (2007) [79] đã đánh giá lại vai trò xác định vị trí ống tai trong của các điểm mốc như lồi cung và ống bán khuyên trên qua hình ảnh CLVT.

Tác giả đã đưa ra sự không hằng định và không đáng tin cậy của việc sử dụng lồi cung trong xác định vị trí ống tai trong khi lồi cung chỉ hiện diện gần 52% trường hợp và trục lồi cung cũng đa dạng khó xác định, cũng như sự tương ứng của lồi cung và ống bán khuyên trên chỉ có 17,3% trường hợp CLVT. Qua đó, tác giả cũng khuyến cáo vai trò đánh giá trước phẫu thuật của CLVT trong xác định OBK trên để làm mốc xác định vị trí OTT nhằm tránh tổn thương cấu trúc này [79]. Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu của V.Nho (2001) [3] ghi nhận việc áp dụng phương pháp phẫu thuật điều trị u dây thần kinh tiền đình bằng đường phẫu thuật sau xoang xích ma cho những trường hợp u xâm lấn vào góc cầu tiểu não, tuy nhiên vần đề can thiệp triệt để đối với u trong ống tai trong vẫn chưa được đề cập.Hiển (2007) [2] nghiên cứu trên 31 xương thái dương mô tả đặc điểm của đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não đã ghi nhận có 6 thể bộc lộ ống tai trong đủ rộng và hạn chế tối đa phải vén não khi can thiệp bệnh lý vùng này. Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khác trên người Việt báo cáo can thiệp bệnh lý vùng ống tai trong như các phẫu thuật cắt dây thần kinh tiền đình, u hay cholesteatoma ở đỉnh xương đá, giải áp dây VII đoạn mê nhĩ…Vần đề can thiệp giải quyết bệnh lý ở vùng tai trong vẫn còn là một thách thức và khó khăn lớn.

Đặc điểm giải phẫu xương thái dương Xương thái dương nằm ở hai bên hộp sọ, khớp với xương đỉnh, xương bướm, xương gò má và xương chẩm [5]. Phần trai: hình bán nguyệt, gồm mỏm gò má và hố hàm dưới, phân cách với phần đá bằng rãnh đá trai. Có 2 mặt: - Mặt thái dương (mặt ngoài), gồm 2 phần: + Phần trên đứng thẳng có cơ thái dương bám. + Phần dưới nằm ngang, dính vào phần đá + Giữa hai phần có mỏm tiếp (mỏm gò má) chạy ra phía trước tiếp khớp với xương gò má.