CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI KHỚP HÁNG Ổ cối nằm khuất sâu với sự che chắn của chậu hông, là một phần quan trọng của khớp háng, bao bọc đến ba phần tư chỏm xương đùi, truyền toàn bộ trọng lượng của cơ thể xuống hai chân. Khi cơ thể ở trạng thái đi hoă ̣c đứng thì toàn bộ trọng lượng sẽ dồn xuống khớp háng qua một cấu trúc xương tương đối nhỏ hình móng ngựa, đó chính là ổ cối. Có thể thấy, thành phần quan trọng nhất của ổ cối là lớp tổ chức sụn khớp.
Những tổn thương sụn khớp do nguyên nhân chấn thương sẽ làm cho khả năng chịu lực sụt giảm xuống dưới mức bình thường. Tế bào sụn nhanh chóng bị thương tổn và khi bị thương tổn thì không còn khả năng tái sinh [31]. Khi ổ cối bị gãy, tùy theo mức độ nặng nhẹ tổn thương ít nhiều đến sụn khớp là đương nhiên. Mục đích của điều trị là làm thế nào để giảm đi sự mất mát thứ phát bởi sự bào mòn và khả chịu lực không còn được bình thường của ổ cối.
Can thiệp của người thầy thuốc thực chất là nỗ lực tái tạo lại diện khớp càng gần với giải phẫu ban đầu càng tốt mới hy vọng chức phận của khớp có điều kiện phục hồi chức phận được tối đa [107]. Nghiên cứu về giải phẫu cho thấy ổ cối khớp háng có một số đặc điểm sau đây: 1. Tổ chức sụn ổ cối Sụn khớp ổ cối có cấu trúc mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau. Các nghiên cứu về lực tác động lên khớp háng đều nhận thấy toàn bộ mặt khớp giữ vai trò chịu lực quan trọng.
Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp ở phía sau cũng làm thay đổi áp lực trên khớp. Khe khớp rộng khoảng 4 5 – 5mm trên phim chụp khớp háng theo bình diện trước sau. Như vậy phần sụn khớp ở trần ổ cối là dầy nhất và đây chính là vị trí chịu lực nhiều nhất [107]. Xương chậu Nguồn: Atlas giải phẫu người (2001) [9] 6 Vòm ổ cối: nhìn phía bên ổ cối thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp, nhất là ở phía trên, nơi chịu lực liên quan đến vòm ổ cối.
Vòm ổ cối có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, trải từ gai chậu trước dưới và đến trụ sau. Trên phim X quang khung chậu ở bình diện trước sau, vòm ổ cối là một thành xương có mặt khớp, đây là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan đến khả năng chịu lực của khớp háng. Khi kẻ một đường thẳng từ tâm ổ cối đến khuyết eo và từ tâm ổ cối đến bờ dưới gai chậu trước trên, vùng xương ổ cối nằm giữa 2 vùng này là vùng chịu lực của ổ cối [33], [34], [76]. Vòm ổ cối Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30] 7 Phim X quang nghiêng và CT scan cho ước lượng tốt hơn phần xương nhỏ nhưng vô cùng quan trọng này.
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối có thể thấy ổ cối được giữ bởi các cánh tay đòn hình Y ngược. Trụ sau Gọi là trụ để nói về những cấu trúc xương dầy và khỏe của xương chậu tham gia cấu tạo nên ổ cối. Trụ sau khỏe, hình tam giác, bắt đầu nơi mô xương đặc ở khuyết hông lớn, phần xương khỏe nhất của chậu hông trải rộng xuống qua trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi. Phía mặt trong là vách ổ cối và mặt trước là mặt sau của ổ cối [33], [107].
Nắm vững đặc điểm giải phẫu này giúp cho phẫu thuật viên có thể thực hiện tốt cố định xương bên trong bằng các vít. Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO. Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30] Về giải phẫu trụ sau: năm 1992, tác giả Ebraheim đã nghiên cứu giải phẫu nhằm xác định hướng bắt vít ở trụ sau. Trong nghiên cứu tác giả thực 8 hiện những lát cắt song song, vuông góc với trụ sau, đi qua ổ cối và cách nhau 1cm, từ những lát cắt này xác định góc bắt vít không phạm khớp.
Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều rộng trung bình của trụ sau là 4,8cm. Tại vị trí cách bờ ngoài ổ cối 2cm và 3cm, bắt vít vuông góc trụ sau với góc nghiêng trong 450 và 150 sẽ không phạm khớp. Một nghiên cứu khác của Wang Xian Quan, thực hiện trên 20 mẫu [111]. Kết quả cũng ghi nhận được các góc bắt vít an toàn ở trụ sau.
Có nhiều nghiên cứu giải phẫu cho kết quả về đường kính ổ cối như Wei-dong Mu [20] và Wang Xian Quan [111] là 54,7cm, của tác giả Viktor Krebs là 53,7 ± 3,47 mm ở nam và 47 ± 2,47 mm ở nữ [18]. Như vậy, nhìn chung các nghiên giải phẫu ổ cối ứng dụng trong điều trị phẫu thuật của các tác giả trên thế giới chưa thật toàn diện vì không có nghiên cứu nào cho đầy đủ các số đo của ổ cối. Do đó cần thiết phải có các nghiên cứu toàn diện, đầy đủ hơn về ổ cối. Trụ trước Trụ trước cũng là một cấu trúc xương dày trải từ mào chậu đến khớp mu và vách trước ổ cối.
Khi nó đi xuống trong chậu hông, trụ trước xoay 90 0 ngay trên mặt khớp để tiến đến khớp mu. Mặt trước của trụ uốn lượn ở bên dưới bó mạch thần kinh. Vì vậy, lồi củ chậu lược là điểm mốc quan trọng để nhận định vít cố định trụ trước là nằm trong hay ngoài ổ khớp. Bờ trong của trụ trước là viền của chậu hông thật [33], [76].
9 Gãy giữa 2 gai chậu Gãy dưới GCTD Gãy phía sau GCTT Hình 1. Đường gãy thường gặp ở trụ trước Nguồn: AO Principles of Fracture Management (2007) [24] Benedetti và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 15 xác tươi và 30 xác khô về hình dạng cột trước ổ cối và rút ra hướng bắt vít an toàn [28]. Mỗi mẫu xác tươi được cắt lát với khoảng cách 2 lát là 1cm bắt đầu từ bờ dưới ổ cối. Lát cắt được cắt vuông góc với cột trước.
Hình chiếu của bờ trong ổ cối lên cột trước được xác định trên mỗi mặt cắt. Kết quả cho thấy bề rộng trung bình của cột trước ổ cối ở các vị trí cách bờ dưới ổ cối 1, 2, 3 cm lần lượt là 30 ± 4,7 mm, 34,2 ± 5,1 mm, 39,4± 6,2 mm. Từ các điểm trên tiến hành đo các góc có thể bắt vít. Tác giả rút ra hướng bắt vít an toàn và chiều dài của vít tương ứng như sau: Vùng dưới trong gờ chậu lược đến chỗ hẹp phía trên của ngành chậu mu (từ bờ dưới ổ cối đến điểm trên bờ dưới 1cm): vít dài 20mm bắt hướng vào trong 250 ở vị trí cách gờ chậu 0,5 cm đến vít dài 25mm bắt hướng 450 tại vị trí cách gờ chậu 1,5cm.
Vùng gờ chậu lược (từ 1 đến 2cm trên bờ dưới ổ cối) : vít dài 20mm bắt hướng 290 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài 10 25mm bắt hướng 450 tại vị trí cách gờ chậu 1,5cm. Vùng giữa gai chậu trước trên và gờ chậu lược (từ 2 đến 3cm trên bờ dưới ổ cối) : vít dài 45mm bắt hướng 200 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài 50mm bắt hướng 400 tại vị trí cách gờ chậu 1,5cm. Năm 2010, tác giả Wang Xian Quan, nghiên cứu chi tiết hơn trên 46 mẫu khung chậu, được cắt thành các lát song song qua ổ cối, nhằm mục đích cho ra các số đo tham chiếu để tránh bắt vít vào ổ cối khi đặt nẹp đường trước [112]. Tác giả nghiên cứu chia ra thành 2 vùng, vùng nguy cơ và vùng chắc chắn bắt vít vào khớp.
Trên gờ vô danh tác giả cũng cho rằng hướng khoan và bắt vít song song với diện vuông thì nguy cơ vít vào ổ cối cũng nhỏ nhất, điều này cũng tương tự như nhận định của tác giả Letournel trước đây. Wang chọn các mốc 5mm, 10mm, 15mm tính từ rìa gờ vô danh, tác giả cũng đo góc tiếp tuyến với ổ cối để tránh đặt vít vào khớp háng. Kết quả cho thấy chiều rộng của trụ trước tại vùng tâm ổ cối là 33. Tại các điểm cách gờ vô danh 5mm, 10mm, 15mm các góc bắt vít hướng vào trong, không phạm khớp tương ứng là 8,20, 14,90, và 26,10.
Diện vuông Xoay nửa chậu hông để xem mặt trong sẽ thấy cấu trúc ba chiều của ổ cối. Hai trụ nằm hai bên ổ cối và gặp nhau ở giữa tạo nên vách trong ổ cối, đó là diện vuông. Diện vuông là cấu trúc để ngăn di lệch vào trong của chỏm xương đùi, đó là vách trong của ổ cối [107]. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi được giữ bởi 3 mặt sụn của ổ cối, đó là trụ trước – trụ sau và vòm.
Ở giữa 3 mặt này tiếp nối với khuyết chỏm xương đùi. Nếu lấy chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối sẽ thấy khuyết chỏm là nơi bám của dây chằng tròn. Ở phần xa, khuyết chỏm tiếp giáp với diện vuông ổ cối ở vị trí bờ trên lỗ 11 bịt. Nếu lực mạnh đáng kể tác động vào mấu chuyển lớn, chỏm sẽ làm thủng diện vuông gây trật khớp háng trung tâm [57], [107].
Diện vuông Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30] 1. Mạch máu của ổ cối Mạng mạch máu cung cấp cho ổ cối phía trong bao gồm nhánh động mạch chậu lưng, động mạch bịt, động mạch thắt lưng bốn và phía ngoài bởi các nhánh động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch mũ đùi trong [26], [31]. Động mạch chậu lưng xuất phát từ thân sau của động mạch chậu trong hoặc từ động mạch bịt. Động mạch bịt chia vài nhánh cấp máu cho diện vuông, phần trên ngành chậu mu trước khi chui qua lỗ bịt.
Đôi khi động mạch này cho nhánh thông nối với với động mạch mũ đùi trong, cung cấp nhánh cho ổ cối, đi vào khớp háng dưới dây chằng ngang. Nên bảo tồn nhánh động mạch này khi thao tác trên diện vuông. Động mạch mông trên là nhánh quan trọng nhất cung cấp máu cho phần ngoài ổ cối. Động mạch này thông nối với các nhánh động mạch chậu lưng, động mạch mũ chậu thành mạng 12 động mạch vòng cánh chậu ngay mức mào lược và khuyết ngồi lớn.
Trong khi đó, động mạch mông dưới chia hai nhánh: một nhánh nhỏ đi sâu dưới nhóm cơ xoay và cấp máu cho vách sau ổ cối; một nhánh thông nối với động mạch mũ đùi trong và cấp máu cho phía sau ổ cối [26], [31]. Mạch máu của ổ cối Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [31]. SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP HÁNG Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ để có thể định lượng chính xác.