CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu Khuỷu nối tiếp giữa cánh tay và cẳng tay, mặt trước là nếp gấp khuỷu, mặt sau là khu mỏm khuỷu. Khớp khuỷu Khớp khuỷu là tổ hợp bao gồm 3 khớp: khớp cánh tay trụ (khớp ròng rọc), khớp cánh tay quay (khớp lồi cầu) và khớp quay trụ trên. Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay.
* Diện khớp - Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau, hơi bè rộng ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở góc ra trước một góc khoảng 15°. Đầu dưới xương cánh tay gồm khối lồi cầu (ở ngoài) và khối ròng rọc (ở trong). Sườn trong của ròng rọc dài và đứng hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu.
Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. và công sự (1990) đưa ra công thức tính chỉ số lồi cầu ngoài (the lateral condylar prominence index). Chỉ số này được tính như sau: LCPI = (AB – BC) / AC (%). Đây là một chỉ số quan trọng nếu chúng ta đánh giá chỉ số này trước và sau khi liền xương trong cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong [8].
Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang * Nguồn:Verka P. và cộng sự (2017) [9] - Đầu trên xương trụ: hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp sigma lớn (hõm sigma lớn). Ở phía bên ngoài đầu trên xương trụ có hõm quay (hay hõm sigma bé), tiếp khớp với diện vành khăn của chỏm xương quay. Mỏm khuỷu khớp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên.
Bình thường mỏm khuỷu nằm ở trên đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn (đường Hueter). - Chỏm xương quay có đài quay lõm xuống và tiếp khớp với diện khớp lồi cầu đầu dưới xương cánh tay. Xung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu * Nguồn: Theo Netter F.
(2017) [10] Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [11] Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn tiếp hợp, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành. Khi mới sinh khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn không cản quang. Các điểm cốt hóa xuất hiện từng bước theo sự phát triển cuả trẻ và khác nhau một chút về tuổi xuất hiện giữa trẻ nam và trẻ nữ. Đầu dưới xương cánh tay có 4 tâm cốt hóa: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi.
Là điểm cốt hóa đầu tiên bắt đầu xuất hiện từ tuổi thứ 3 chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên trong, có vẻ lồi cầu ngoài biến dạng bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay. Lồi cầu cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13- 14. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi.
Mỏm trên ròng rọc có thể nhìn thấy trên phim X quang lúc 4-5 tuổi và là điểm cốt hóa muộn nhất ở đầu dưới xương cánh tay. 6 - Điểm ròng rọc: phát hiện lúc 8 tuổi và cốt hóa trong khoảng từ 8-15 tuổi. Có 3 điểm cốt hóa ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn. - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi.
Điểm cốt hóa này có cấu trúc dạng hình Elips, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót gãy xương ở đầu dưới xương cánh tay (Hình 1. Ngoài ra chỏm quay bắt đầu cốt hóa từ lúc 3-6 tuổi. Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương ở giai đoan trưởng thành, lúc 19-20 tuổi. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay * Nguồn: theo DeFroda S.
và cộng sự (2017) [11] Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu xương và thân xương cánh tay có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực [12]: 7 - Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Thương tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp. - Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.
Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển theo chiều dài. Do đó khi gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc khối lồi cầu lam tổn thương sụn khu vực này sẽ gây biến dạng vùng khuỷu. - Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, là các tế bào sụn dần dần canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây.
Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này. - Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương.
Bốn khu vực của sụn tiếp hợp và nguồn cấp máu nuôi dưỡng * Nguồn: Theo Mallick A. và cộng sự (2016) [12] Sụn tiếp hợp là một cấu trúc rất dễ bị tổn thương hay còn gọi là sụn phát triển, là khu vực quá độ nằm giữa hai đoạn xương cứng là đầu xương và 8 thân xương, vùng chịu nhiều tác động về mặt cơ học. Do đó khi bị chấn thương thì lớp sụn này rất dễ bị tổn thương. Sụn tiếp hợp có vai trò quan trọng nhát trọng sự phát triển của xương đặc biệt là phát triển về chiều dài xương, do đó trong trong điều trị chỉnh hình xương của trẻ em, cần hết sưc tránh không làm tổn thương thêm sụn tiếp hợp.
Vùng sụn tiếp hợp là vùng có hoạt động trao đổi chất diễn ra liên tục và mạnh mẽ nên rất nhạy cảm với những rối loạn do bệnh lý hoặc chấn thương tại chỗ. Điều này giải thích vì sao khi gẫy đầu dưới xương cánh tay ở trẻ em có thể để lại di chứng biến dạng khuỷu tay… * Phương tiện nối khớp - Bao khớp: Bao khớp mỏng ở phía trước và dính ở dưới đến tận cổ xương quay, nên chỏm xoay tự do trong khớp. - Các dây chằng (hình 1.5), vì khớp khuỷu chỉ có động tác gấp, duỗi nên dây chằng bên rất chắc. Hệ thống các dây chằng khớp khuỷu gồm có: + Dây chằng bên trong (dây chằng bên trụ): Đi từ mỏm trên ròng rọc tới xương trụ xung quanh hõm sigma lớn gồm có 3 bó: + Dây chằng bên ngoài (dây chằng bên quay): Cũng có 3 bó, đi từ mỏm trên lồi cầu rồi cũng tỏa ra như dây chằng trong, xuống dưới để dính vào xương trụ ở quanh hõm quay.
+ Dây chằng trước và dây chằng sau: Hai dây chằng này rất mỏng đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và xương quay. Ngoài ra dây chằng sau lại có thớ ngang, đi từ bờ hố khuỷu bên này tới bờ kia để giữ mỏm khuỷu khỏi trật ra ngoài. + Dây chằng khớp quay trụ trên gồm: dây chằng vòng và dây chằng vuông. Các dây chằng khớp khuỷu * Nguồn: Theo Netter F.
Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu * Đặc điểm về cơ: - Nhóm cơ ở trước gồm có hai cơ: + Cơ nhị đầu chạy xuống tách làm hai chẽ cân bám vào lồi củ nhị đầu xương quay và cân trên ròng rọc. + Cơ cánh tay trước bám vào mỏm vẹt xương trụ. - Nhóm cơ ngoài gồm hai cơ: + Cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài bám vào bờ ngoài xương cánh tay, cơ ngửa ở trên, cơ quay ở dưới. 10 + Cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ ngửa ngắn cùng bám ở mỏm trên lồi cầu.
Cơ ngửa ngắn còn bám vào phía sau hõm sigma nhỏ. Giữa 2 nhóm cơ trước và ngoài tạo nên máng nhị đầu ngoài. - Nhóm cơ bên trong có các cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay (cơ gan tay lớn), cơ gan tay bé, cơ trụ trước bám vào mỏm trên lồi cầu trong. + Cơ gấp chung nông có hai bó: Bó bám vào mỏm trên ròng rọc-vẹt và bó quay.
+ Cơ gấp chung sâu: Bám chính vào xương trụ và một phần vào xương quay. Giữa 2 nhóm cơ trước và trong tạo nên máng nhị đầu trong. - Nhóm cơ phía sau: Cơ tam đầu chạy dọc mặt sau cánh tay, bám vào mỏm khuỷu. Khi phẫu thuật bộc lộ vào vùng 1/3 dưới và đầu dưới xương cánh tay thường bóc tách qua khe giữa cơ tam đầu và cơ nhị đầu cánh tay.
* Mạch máu và thần kinh. - Động mạch cánh tay: Chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, nằm trên cơ cánh tay trước đi vào máng nhị đầu trong. - Ngành trước động mạch cánh tay sâu đi kèm dây thần kinh quay chạy từ sau ra trước và đi vào máng nhị đầu ngoài. - Thần kinh quay: Ở phía sau xương cánh tay, nằm trong rãnh xoắn xương cánh tay, đi sát xương chạy xuống dưới ra trước ở điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cánh tay, nằm dưới cơ ngửa dài vào máng nhị đầu ngoài.
Do vậy khi phẫu thuật sử dụng đường mổ ngoài đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới cánh tay dễ gây tổn thương thần kinh quay. - Thần kinh giữa: Đi kèm động mạch cánh tay để vào máng nhị đầu trong. 11 - Thần kinh trụ: Chạy từ trên xuống nằm sau vách liên cơ trong và đi vào rãnh ròng rọc-khuỷu và nằm trong ống trụ. Dây thần kinh này dễ bị tổn thương trong các chấn thương vùng khuỷu và trong phẫu thuật sử dụng đường mổ trong.
Trường hợp biến dạng khuỷu nặng (khuỷu vẹo ngoài), thần kinh trụ nằm trong ống trụ có thể bị chèn ép dẫn đến liệt. Chức năng khớp khuỷu Khớp khuỷu bao gồm ba khớp: khớp ròng rọc - trụ, khớp lồi cầu -quay và khớp quay - trụ trên. - Khớp cánh tay - trụ (khớp ròng rọc): có chức năng chính là gấp duỗi cẳng tay. - Khớp cánh tay quay: tham gia vào chức năng sấp ngửa của cẳng tay và không phụ thuộc vào sự gấp duỗi của khuỷu tay.
cho rằng có thể khớp khuỷu bị hạn chế vận động nhưng cẳng tay vẫn sấp ngửa bình thường và ông còn cho rằng nếu khớp lồi cầu quay bị loại bỏ, động tác gấp duỗi khuỷu tay cũng không bị ảnh hưởng. - Khớp quay - trụ trên tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay.