Luận án về phẫu thuật cắt xương điều trị di chứng khuỷu vẹo ở trẻ em

Tài liệu nghiên cứu Luận án nghiên cứu góc cánh cẳng tay ở trẻ em kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Đỗ Viết Tuyến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Phẫu Thuật Cắt Xương Điều Trị Khuỷu Vẹo Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu
• 1.2. Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu
• 1.3. Chức năng khớp khuỷu
• 1.4. Góc cánh – cẳng tay
• 1.5. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu trên X quang
• 1.6. Tình hình nghiên cứu về góc mang và góc Baumann
• 1.7. Biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.8. Nguyên nhân và bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng vẹo khuỷu trong
• 1.10. Tổng quan về điều trị khuỷu vẹo trong
• 1.11. Về chỉ định điều trị
• 1.12. Về thời điểm phẫu thuật
• 1.13. Các phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.14. Một số phương pháp cố định ổ cắt xương
• 1.15. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ở trẻ em Việt nam
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
• 2.4. Điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục và kết xương bằng vít kết hợp néo số 8
• 2.5. Đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát một số chỉ số bình thường vùng khuỷu của trẻ em
• 3.2. Góc cánh cẳng tay
• 3.3. Góc Baumann đo trên phim X quang
• 3.4. Kết quả điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật
• 3.5. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 3.7. Đặc điểm trên phim X quang trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 3.8. Phương pháp phẫu thuật
• 3.9. Kết quả điều trị
• 3.10. Liên quan một số yếu tố đến kết quả chung sau phẫu thuật
• 3.11. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em
• 4.2. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu góc cánh cẳng tay
• 4.3. Góc cánh cẳng tay ở trẻ em bình thường
• 4.4. Góc Baumann ở trẻ em
• 4.5. Điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục
• 4.6. Tuổi chấn thương và nguyên nhân gây biến dạng khuỷu vẹo trong
• 4.7. Về đặc điểm lâm sàng và X quang trước mổ
• 4.8. Điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong
• 4.9. Chỉ định phẫu thuật
• 4.10. Thời điểm phẫu thuật
• 4.11. Mức độ khuỷu vẹo trong và chỉ định phẫu thuật
• 4.12. Những biến dạng cần chỉnh
• 4.13. Phương pháp cắt xương
• 4.14. Phương pháp cố định ổ cắt xương
• 4.15. Kết quả điều trị
• 4.16. Kết quả cắt xương chỉnh trục
• 4.17. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu
• 4.18. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về khuỷu vẹo

Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn thường gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 9 - 58%, trung bình là 30%. Độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 - 15 tuổi. Biến dạng này ít ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu nhưng lại gây ra vấn đề thẩm mỹ nghiêm trọng. Nguyên nhân của biến chứng này có thể do nắn chỉnh không hết các di lệch hoặc do hoại tử của lồi cầu trong. Đánh giá mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua sự thay đổi của góc mang khuỷu tay là cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương vùng khuỷu. Góc mang hay còn gọi là góc cánh cẳng tay được định nghĩa là góc giữa trục của cánh tay và trục của cẳng tay. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các số đo của góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em bình thường có sự thay đổi theo tuổi, giới và mức độ duỗi quá mức của khớp khuỷu.

1.1. Nguyên nhân và bệnh sinh

Nguyên nhân sớm của biến chứng khuỷu vẹo trong thường là do nắn chỉnh không hết các di lệch, trong khi nguyên nhân muộn có thể do hoại tử hoặc kém phát triển của lồi cầu trong. Di lệch mở góc vào trong là biến dạng có vai trò quyết định, bên cạnh đó di lệch xoay trong cũng góp phần quan trọng. Biến dạng khuỷu vẹo trong thường dễ dàng nhận ra và không được bù đắp bằng các động tác của khớp vai, gây ảnh hưởng về thẩm mỹ và có thể dẫn đến mất vững khớp khuỷu, tổn thương thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước.

II. Phẫu thuật cắt xương điều trị khuỷu vẹo

Phẫu thuật cắt xương là phương pháp điều trị chính cho biến dạng khuỷu vẹo trong. Nhiều kỹ thuật cắt xương đã được đề xuất, trong đó phương pháp cắt xương hình chêm do French đề xuất và Bellemore cải biên được đánh giá là an toàn và hiệu quả. Kỹ thuật này cho phép chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong mà không gây ra nhiều biến chứng. Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật là rất quan trọng. Các nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nên được thực hiện khi góc cánh cẳng tay chênh lệch đáng kể so với bên lành. Thời điểm phẫu thuật cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đạt được kết quả tốt nhất.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật cắt xương hình chêm được thực hiện bằng cách cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay và cố định bằng vít kết hợp với buộc néo ép số 8. Kỹ thuật này giúp chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong một cách hiệu quả. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kỹ thuật này có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng và mang lại kết quả phục hồi chức năng tốt cho khớp khuỷu. Đặc biệt, việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để đánh giá kết quả và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục có thể cải thiện đáng kể tình trạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em. Các chỉ số như góc cánh cẳng tay và góc Baumann đã được cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật. Đặc biệt, tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao, với hầu hết bệnh nhân phục hồi chức năng khớp khuỷu tốt. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến các tai biến và biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật, như nhiễm trùng hoặc không liền xương. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật cần được thực hiện một cách khoa học và liên tục để đảm bảo hiệu quả điều trị.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật cần dựa trên các tiêu chí cụ thể như mức độ cải thiện góc cánh cẳng tay, khả năng phục hồi chức năng khớp khuỷu và sự xuất hiện của các biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu dài hạn để theo dõi sự ổn định của kết quả phẫu thuật và phát hiện sớm các vấn đề có thể phát sinh trong tương lai.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu phẫu thuật cắt xương điều trị khuỷu vẹo ở trẻ em đã chỉ ra rằng đây là một phương pháp hiệu quả và an toàn. Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật và kỹ thuật phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất. Cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi lâu dài để cải thiện quy trình điều trị và giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra. Khuyến nghị các bác sĩ nên cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định phẫu thuật và theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật.

4.1. Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả tích cực, nhưng vẫn còn một số hạn chế cần được khắc phục. Cần có thêm nhiều nghiên cứu với quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để có cái nhìn toàn diện hơn về hiệu quả của phẫu thuật cắt xương trong điều trị khuỷu vẹo ở trẻ em. Việc thu thập dữ liệu và phân tích kết quả cũng cần được thực hiện một cách chặt chẽ hơn để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của các kết quả nghiên cứu.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là di chứng muộn thường gặp nhất sau chấn thương vùng khuỷu ở trẻ em, đặc biệt là sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay, với tỷ lệ biến chứng được ghi nhận trong y văn thế giới dao động từ 9% đến 58% (trung bình 30%), tập trung chủ yếu ở độ tuổi 5 đến 15 tuổi. Mặc dù biến dạng này ít gây suy giảm tức thì chức năng biên độ vận động của khớp khuỷu, song gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, tiềm ẩn nguy cơ mất vững khớp khuỷu về lâu dài, bán trật khớp khuỷu và gây liệt thứ phát thần kinh trụ muộn (tardy ulnar nerve palsy) hoặc thần kinh liên cốt trước.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cấp thiết xuất phát từ việc thiếu hụt một hệ thống dữ liệu nhân trắc học chuẩn hóa về góc cánh – cẳng tay (góc mang - carrying angle) và góc Baumann trên lâm sàng cũng như X-quang ở quần thể trẻ em Việt Nam theo từng nhóm tuổi và giới tính. Đồng thời, trên phương diện can thiệp ngoại khoa, vẫn tồn tại nhiều tranh luận về việc lựa chọn kỹ thuật cắt xương tối ưu, phương pháp cố định ổ cắt xương an toàn, xác định góc cắt chêm phù hợp nhằm phòng ngừa biến chứng gồ lồi cầu ngoài (lateral condylar prominence index - LCPI) và hạn chế tỷ lệ biến dạng tái phát trong giai đoạn sụn tiếp hợp còn tiếp tục phát triển.

Luận án của nghiên cứu sinh Đỗ Viết Tuyến (2022) tại Học viện Quân y với đề tài "Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong" (Chuyên ngành: Ngoại khoa, Mã số: 9720104) được xây dựng nhằm giải quyết 2 câu hỏi nghiên cứu và hệ giả thuyết khoa học cốt lõi:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Giá trị nhân trắc học chuẩn của góc cánh – cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em Việt Nam bình thường từ 6 đến 15 tuổi biến thiên như thế nào theo lứa tuổi, giới tính và giữa đo đạc lâm sàng với hình ảnh X-quang?
• Giả thuyết 1 (H1): Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số đo góc cánh – cẳng tay trên lâm sàng và trên X-quang chuẩn tư thế thẳng; góc mang có xu hướng tăng dần theo độ tuổi phát triển và có sự khác biệt mang tính đặc trưng giới tính.
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Phẫu thuật cắt xương hình chêm đóng ở thành ngoài giữ nguyên vỏ xương - cốt mạc thành trong kết hợp kết xương vững chắc bằng 2 vít và néo ép số 8 (phương pháp Bellemore cải biên từ French) đạt hiệu quả phục hồi trục giải phẫu và chức năng khớp khuỷu ở mức độ nào?
• Giả thuyết 2 (H2): Phẫu thuật cắt chêm ngoài cải tiến bảo tồn bản lề xương bên trong kết hợp néo ép số 8 giúp phục hồi hoàn toàn trục cơ học chi trên, giảm thiểu chỉ số LCPI, bảo vệ sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay và đạt tỷ lệ kết quả chung rất tốt/tốt vượt trội theo thang điểm Ippolito.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp lý thuyết cơ sinh học chấn thương chỉnh hình nhi (Pediatric Biomechanical & Morphometric Framework), thuyết cốt hóa sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay và nguyên lý kết xương vững chắc của Hiệp hội Kết xương bên trong (AO/ASIF). Quy mô nghiên cứu bao gồm 2 nhánh: khảo sát dịch tễ hình thái học trên trẻ em bình thường từ 6–15 tuổi tại cộng đồng và thử nghiệm lâm sàng can thiệp phẫu thuật điều trị di chứng khuỷu vẹo trong tại Bệnh viện Quân y 103 và các trung tâm chỉnh hình liên kết, mang lại giá trị định lượng thực tiễn cho ngoại khoa chỉnh hình nhi khoa.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu về hình thái động học khớp khuỷu ghi nhận Potter H. (1895) là tác giả đầu tiên công bố dữ liệu về góc mang ở người trưởng thành trên 185 đối tượng, chỉ ra góc mang trung bình ở nữ là 12,65° và ở nam là 6,83°, từ đó đặt nền móng cho khái niệm góc mang như một đặc điểm giới tính thứ phát. Đến thập niên 1980, Oppenheim W. (1984) đã chuẩn hóa phương pháp đo góc mang trên phim X-quang thẳng dựa vào giao điểm trục thân xương cánh tay và trục cẳng tay, xác định góc bình thường dao động 10°–15° ở nam và 15°–25° ở nữ. Tiếp đó, Chang C. W. và cộng sự (2008) chuẩn hóa quy trình đo lâm sàng thông qua các mốc giải phẫu mỏm cùng vai, mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm trâm quay - trụ.

Trong y văn thế giới tồn tại ba luồng quan điểm và tranh luận học thuật sâu sắc:

1. Tranh luận về cơ chế bệnh sinh biến dạng: Trường phái cơ sinh học lực cơ (French 1959; Khare et al. 1991) cho rằng di lệch nghiêng vào trong và xoay trong của đầu ngoại vi sau gãy xương là hậu quả của lực co kéo từ khối cơ gấp - sấp cẳng tay và cơ tam đầu khi bất động cẳng tay ở tư thế ngửa. Ngược lại, trường phái rối loạn phát triển sụn tiếp hợp (Ippolito et al. 1990; DeFroda et al. 2017) khẳng định biến dạng là do tổn thương vi mạch gây hoại tử thiếu máu một phần khối ròng rọc (lồi cầu trong) kết hợp với sự tăng sinh quá mức bù trừ của lồi cầu ngoài.
2. Tranh luận về bình diện chỉnh sửa: Nhóm nghiên cứu của Takeyasu Y. và cộng sự (2012) cùng Tricot M. và cộng sự (2013) lập luận rằng phẫu thuật chỉnh hình 3 chiều không gian (3D) không đem lại ưu thế vượt trội về mặt lâm sàng và cơ năng so với kỹ thuật chỉnh sửa đơn thuần trên một mặt phẳng đứng ngang (coronal plane), do biến dạng xoay trong và ưỡn quá mức (hyperextension) được bù trừ hoàn hảo bởi biên độ vận động rộng của khớp vai. Trái lại, Naito A. (1990) và Matsushita T. (1997) nhấn mạnh tính bắt buộc phải giải quyết triệt để biến dạng xoay để tái lập cân bằng diện khớp ròng rọc - trụ.
3. Tranh luận về thời điểm can thiệp: Smith L. (1960) chủ trương trì hoãn phẫu thuật cho tới khi trẻ kết thúc tuổi dậy thì nhằm tránh biến dạng tái phát khi sụn tiếp hợp còn hoạt động. Ngược lại, Ippolito E. (1990) và Reddy P. (2020) bảo vệ quan điểm can thiệp phẫu thuật sớm ngay khi góc vẹo trong > 15° để ngăn chặn sớm nguy cơ mất vững khớp khuỷu và biến chứng liệt thần kinh trụ muộn.

TIẾN TRÌNH TIẾP CẬN KỸ THUẬT CẮT XƯƠNG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAY

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, công trình này định vị rõ nét giải pháp kỹ thuật: trong khi Bellemore et al. (1992) thực hiện cắt chêm ngoài trên quần thể phương Tây và Verka et al. (2017) áp dụng kỹ thuật cắt vòm tại Ấn Độ với chỉ số LCPI trung bình đạt -2,75%, nghiên cứu của Đỗ Viết Tuyến đã chuẩn hóa quy trình tính toán góc cắt chêm giải phẫu dựa trên đối chiếu góc mang tay lành của chính bệnh nhi Việt Nam, giải quyết triệt để hạn chế tuột lỏng đinh của phương pháp găm đinh Kirschner chéo và sự cồng kềnh của khung Ilizarov (Karatosun et al., 2000).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào lý thuyết hình thái học giải phẫu và sinh học phát triển hệ xương khớp nhi khoa:

1. Mở rộng lý thuyết phát triển hình thái học góc mang Potter – Oppenheim: Nghiên cứu xác lập quy luật biến thiên của góc cánh – cẳng tay theo từng giai đoạn lứa tuổi từ 6 đến 15 tuổi trên thể tạng trẻ em Việt Nam, cung cấp bằng chứng khẳng định góc mang tăng trưởng tịnh tiến theo tuổi và có sự phân hóa giới tính rõ nét sau 10 tuổi do ảnh hưởng của đặc điểm cốt hóa và độ giãn dây chằng bao khớp.
2. Củng cố học thuyết cơ sinh học nén ép vững chắc AO/ASIF: Ứng dụng thành công nguyên lý chuyển lực căng thành lực nén ép động học (tension band principle) thông qua vòng néo thép số 8 tựa trên 2 vít xốp ở vùng hành xương đầu dưới xương cánh tay, duy trì độ vững tuyệt đối tại ổ cắt xương mà không làm thương tổn trung tâm cốt hóa biểu mô sụn tiếp hợp (vùng 1 và vùng 2 theo phân loại Mallick).
3. Chuẩn hóa mô hình đánh giá tái cấu trúc giải phẫu 3D: Khẳng định trên thực nghiệm lâm sàng rằng việc nắn chỉnh triệt để góc vẹo trên mặt phẳng đứng ngang kết hợp duy trì bản lề vỏ xương – màng xương bên trong (medial periosteal hinge) tự động triệt tiêu các lực vặn xoắn bất thường của cơ tam đầu và khối cơ sấp - gấp, giúp khớp khuỷu tự điều chỉnh cân bằng động học thông qua hoạt động bù trừ của khớp vai và khớp quay - trụ trên.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài là sự tổng hòa giữa ba trụ cột lý thuyết chuyên sâu:

• Lý thuyết mốc chiếu giải phẫu học X-quang: Vận dụng hệ thống đường Hueter (mốc tam giác mỏm trên lồi cầu – mỏm trên ròng rọc – mỏm khuỷu), đường bờ trước xương cánh tay (anterior humeral line) đi qua tâm điểm chỏm con (capitellum), đường Storen và góc Baumann để kiểm soát hình thái học trước, trong và sau can thiệp.
• Mô hình định lượng chỉ số lồi cầu ngoài (LCPI): Ứng dụng công thức tính toán $LCPI = \frac{AB - BC}{AC} \times 100%$ nhằm kiểm soát nguy cơ biến dạng gồ xương mất thẩm mỹ ở phía ngoài khuỷu.
• Hệ thống phân loại và tiêu chuẩn đánh giá chức năng đa chiều Ippolito (1990): Đánh giá toàn diện kết quả điều trị dựa trên sự phục hồi góc mang đối chiếu với tay lành, biên độ gấp duỗi khớp khuỷu, biên độ sấp ngửa cẳng tay và mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ của bệnh nhân.

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích được xác định rõ: áp dụng cho trẻ em từ 6 đến 15 tuổi có di chứng khuỷu vẹo trong sau chấn thương với góc vẹo lệch > 15° so với bên lành, không có cứng khớp khuỷu do dính xương nội khớp và không có tổn thương mất đoạn thần kinh ngoại biên chưa hồi phục.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ thế giới quan thực chứng (positivism paradigm), sử dụng thiết kế kết hợp hai giai đoạn:

1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang dịch tễ - nhân trắc học trên mẫu số lớn gồm các trẻ em bình thường từ 6 đến 15 tuổi tại các trường học trên địa bàn Hà Nội, nhằm xây dựng khoảng giá trị tham chiếu sinh lý bình thường của góc cánh – cẳng tay và góc Baumann.
2. Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng (prospective interventional clinical trial) đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục bằng kỹ thuật French cải biên trên nhóm bệnh nhi có di chứng khuỷu vẹo trong, được theo dõi dọc từ thời điểm trước mổ, sau mổ 6 tháng đến thời điểm kiểm tra xa (> 2 năm).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ khắt khe:

• Nhóm khảo sát chuẩn: Trẻ em lứa tuổi 6–15, hoàn toàn khỏe mạnh, không có tiền sử gãy xương hoặc chấn thương vùng khuỷu, biên độ vận động khớp khuỷu hai bên hoàn toàn bình thường và cân xứng.
• Nhóm phẫu thuật can thiệp: Bệnh nhi được chẩn đoán xác định di chứng khuỷu vẹo trong sau chấn thương vùng khuỷu; góc cánh – cẳng tay biến dạng vẹo trong chênh lệch > 15° so với bên lành; có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình; được sự đồng thuận của gia đình.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi có tổn thương thần kinh mạch máu cấp tính vùng khuỷu chưa xử trí; can xương nhiễm trùng hoặc viêm xương tủy xương; cứng dính khớp khuỷu do nguyên nhân thần kinh trung ương; các biến dạng bẩm sinh phức tạp khác của chi trên.

Giao thức thu thập dữ liệu và công cụ đo lường:

• Đo góc cánh – cẳng tay trên lâm sàng: Sử dụng thước đo góc y khoa chuyên dụng (goniometer), bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, khớp khuỷu duỗi tối đa 0°, cẳng tay ngửa hoàn toàn. Trục cánh tay được xác định bằng đường nối mỏm cùng vai tới trung điểm nếp gấp khuỷu; trục cẳng tay nối từ tâm thước đo tới điểm giữa mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ (theo chuẩn Chang C. W., 2008).
• Đo trên phim X-quang chuẩn: Chụp X-quang khớp khuỷu 2 bên ở tư thế thẳng hoàn toàn (khuỷu duỗi 0°, cẳng tay ngửa) và tư thế nghiêng chuẩn (khuỷu gấp 90°, bàn tay trung tính). Vẽ và xác định góc cánh – cẳng tay theo phương pháp Oppenheim (1984), xác định góc Baumann và đường bờ trước xương cánh tay trên phần mềm xử lý ảnh số hóa y khoa.
• Kiểm định độ tin cậy và giá trị nội tại: Thực hiện đo lặp độc lập bởi 2 bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình (inter-observer reliability), độ trùng khớp của các phép đo đạt hệ số tương quan nội lớp $ICC > 0,90$.

Kỹ thuật can thiệp ngoại khoa chuẩn hóa (French cải biên theo Bellemore):

1. Đường mổ: Rạch da đường thẳng phía sau - ngoài 1/3 dưới cánh tay, bóc tách qua khe liên cơ giữa cơ tam đầu và vách liên cơ ngoài, bảo vệ nghiêm ngặt thần kinh quay.
2. Định vị và cắt xương: Bộc lộ mặt ngoài hành xương cánh tay trên hố mỏm khuỷu; khoan 2 lỗ dẫn đường phía trên và phía dưới đường cắt dự kiến; bắt 2 vít xương xốp (cancellous screws); tiến hành cắt chêm xương đáy ngoài theo đúng góc alpha đã tính toán trên phim X-quang trước mổ; bảo tồn tối đa vỏ xương và màng xương mặt trong làm bản lề chịu lực.
3. Nắn chỉnh và cố định: Khép ổ cắt xương từ từ để hai diện cắt áp sát tuyệt đối, luồn dây thép không gỉ $1,0\text{ mm}$ vòng qua 2 mũ vít theo hình số 8, siết căng néo ép cơ học vững chắc.
4. Hậu phẫu và phục hồi chức năng: Bất động bổ trợ bằng nẹp bột cánh bàn tay ngửa 90° trong 3 tuần, sau đó tháo nẹp tập phục hồi chức năng chủ động biên độ gấp - duỗi và sấp - ngửa.

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG FRENCH CẢI BIÊN BẢO TỒN BẢN LỀ TRONG
[Bộc lộ sau-ngoài 1/3 dưới cánh tay, bảo vệ TK quay]
[Bắt 2 vít định hướng tại bờ trên và bờ dưới diện cắt]
[Cắt chêm xương hình tam giác đáy ngoài theo góc alpha dự tính]
[Bảo tồn nguyên vẹn vỏ xương & cốt mạc thành trong (Medial Hinge)]
[Khép diện cắt + Buộc dây thép néo ép số 8 qua 2 mũ vít]

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm y sinh học chuyên sâu (SPSS / Stata):

• Các biến số định lượng (góc mang, góc Baumann, biên độ vận động, chỉ số LCPI) được trình bày dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Sử dụng phép kiểm định tham số Paired t-test để so sánh các chỉ số trước và sau phẫu thuật, giữa tay bệnh và tay lành đối bên; sử dụng Independent Samples t-test hoặc ANOVA một yếu tố để so sánh sự khác biệt theo lứa tuổi và giới tính.
• Các biến số định tính (phân loại kết quả chung theo tiêu chuẩn Ippolito: Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém; tỷ lệ biến chứng) được kiểm định bằng $\chi^2$ (Chi-square test) hoặc Fisher's exact test. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Xác lập hằng số nhân trắc học vùng khuỷu ở trẻ em Việt Nam:

   • Khảo sát trên quần thể trẻ em bình thường từ 6–15 tuổi cho thấy góc cánh – cẳng tay lâm sàng trung bình dao động từ $6,8^{\circ} \pm 2,4^{\circ}$ (ở nhóm 6 tuổi) tăng dần lên $11,5^{\circ} \pm 3,1^{\circ}$ (ở nhóm 15 tuổi).
   • Sự khác biệt về góc mang giữa tay phải và tay trái trên cùng một cá thể là không có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$), cho phép khẳng định tay lành hoàn toàn là chuẩn đối chứng tin cậy tuyệt đối để tính toán góc phẫu thuật cho bên tổn thương.
   • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số đo góc mang trên lâm sàng so với số đo trên phim X-quang chuẩn thẳng ($p > 0,05$), khẳng định tính giá trị cao của phương pháp đo lâm sàng trong sàng lọc ban đầu.
   • Góc Baumann trung bình ở trẻ em Việt Nam đạt $72,4^{\circ} \pm 4,8^{\circ}$ (dao động $64^{\circ} - 81^{\circ}$), tương đồng với các dữ liệu nhân trắc học khu vực Đông Á nhưng nhỏ hơn so với quần thể người da trắng phương Tây.

2. Khôi phục hoàn hảo trục giải phẫu chi trên sau phẫu thuật:

   • Trước phẫu thuật, góc cánh – cẳng tay bên biến dạng vẹo trong trung bình là $-12,8^{\circ} \pm 4,6^{\circ}$ (vẹo trong từ $5^{\circ}$ đến $28^{\circ}$); chênh lệch góc mang so với bên lành trung bình là $23,5^{\circ} \pm 5,2^{\circ}$.
   • Sau phẫu thuật 6 tháng và tại thời điểm kiểm tra xa (> 2 năm), góc cánh – cẳng tay phục hồi về giá trị sinh lý trung bình là $+8,6^{\circ} \pm 2,8^{\circ}$, tương đương hoàn hảo với bên lành ($9,1^{\circ} \pm 2,5^{\circ}$), sự khác biệt giữa bên mổ và bên lành sau can thiệp không có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

3. Bảo tồn và phục hồi toàn diện chức năng vận động khớp khuỷu:

   • Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu phục hồi đạt mức trung bình $142,5^{\circ} \pm 6,2^{\circ}$, biên độ sấp ngửa cẳng tay đạt $178,2^{\circ} \pm 4,5^{\circ}$. Không có trường hợp nào bị hạn chế vận động khớp khuỷu hoặc cứng khớp sau phẫu thuật.
   • Theo tiêu chuẩn đánh giá tổng hợp của Ippolito (1990), tỷ lệ kết quả Rất tốt và Tốt đạt trên $93%$, tỷ lệ Trung bình dưới $7%$, không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào xếp loại Kém.

4. Kiểm soát tối ưu biến chứng cơ học và thẩm mỹ:

   • Nhờ bảo tồn bản lề vỏ xương trong kết hợp néo ép vít vững chắc, chỉ số lồi cầu ngoài (LCPI) sau mổ biến thiên trong giới hạn an toàn (trung bình $+1,2% \pm 3,4%$), loại bỏ hoàn toàn hiện tượng gồ nhọn mất thẩm mỹ ở bờ ngoài khớp khuỷu.
   • $100%$ bệnh nhi đạt liền xương vững chắc trên X-quang sau 6–8 tuần. Không ghi nhận bất kỳ biến chứng nào về tổn thương đứt thần kinh quay, liệt thần kinh trụ muộn, nhiễm trùng ổ mổ sâu hay gãy vỡ ổ cắt xương thứ phát.

SO SÁNH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CHỈNH TRỤC

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Bổ sung dữ liệu giải phẫu nhân trắc học tiêu chuẩn của người Việt Nam vào kho tàng cơ sở dữ liệu giải phẫu quốc tế; chứng minh tính đúng đắn của việc nắn chỉnh trục trên mặt phẳng Coronal đối với việc tái lập cân bằng cơ sinh học khớp khuỷu.
• Về thực hành ngoại khoa: Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt xương hình chêm ngoài cải tiến: xác định góc cắt chêm bằng góc vẹo bệnh lý cộng thêm góc mang bên lành; khẳng định ưu thế vượt trội của phương pháp néo ép số 8 qua 2 vít so với việc chỉ xuyên đinh Kirschner hoặc bắt nẹp vít cồng kềnh, giảm thiểu chi phí vật tư y tế và hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương mạch máu - thần kinh.
• Về chính sách y tế công cộng: Cung cấp phác đồ can thiệp chỉnh hình chuẩn hóa tuyến chuyên khoa, giúp các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương tiếp cận một kỹ thuật ngoại khoa an toàn, hiệu quả cao, chuyển giao dễ dàng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị di chứng chấn thương cho trẻ em Việt Nam.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn ghi nhận một số hạn chế nội tại:

1. Thời gian theo dõi: Mặc dù thời gian theo dõi trung bình đạt trên 2 năm, nghiên cứu chưa thể theo dõi dọc toàn bộ các đối tượng bệnh nhi từ khi phẫu thuật cho tới thời điểm kết thúc hoàn toàn quá trình cốt hóa xương ở tuổi trưởng thành (18–20 tuổi) để kiểm định tuyệt đối tỷ lệ biến dạng thứ phát do sụn tiếp hợp.
2. Thiết kế nghiên cứu: Cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng can thiệp tại một trung tâm phẫu thuật tuy đủ sức mạnh thống kê cho mục tiêu đề ra nhưng chưa thực hiện được thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh trực đầu đối đầu giữa kỹ thuật French cải biên và kỹ thuật cắt xương hình vòm (Dome osteotomy).
3. Công nghệ chẩn đoán hình ảnh: Chưa ứng dụng thường quy công nghệ chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D đa lát cắt và công nghệ in mẫu sinh học 3D (3D-printing patient-specific surgical guides) để cá thể hóa khuôn cắt xương trước mổ do hạn chế về chi phí trang thiết bị tại thời điểm thực hiện.

Chương trình nghiên cứu 5–10 năm tiếp theo (Future Research Agenda):

• Xây dựng nghiên cứu thuần tập đa trung tâm theo dõi dài hạn đến tuổi trưởng thành của các bệnh nhi sau phẫu thuật chỉnh trục.
• Ứng dụng công nghệ thực tế tăng cường (Augmented Reality - AR) và máng dẫn hướng cắt xương cá thể hóa in 3D (Patient-Specific Instrumentation - PSI) nhằm nâng cao độ chính xác góc cắt chêm đến từng milimet.
• Phân tích sâu mức độ vi biến đổi mạch máu nuôi dưỡng sụn ròng rọc trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ động học (Dynamic Contrast-Enhanced MRI) sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay.
• Nghiên cứu cơ sinh học mô phỏng phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis - FEA) về ứng suất nén ép của các kiểu cấu hình néo ép số 8 và đinh chéo trên mô hình xương cánh tay trẻ em.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình nghiên cứu mang lại tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Tác động học thuật (Academic Impact): Cung cấp tài liệu tham khảo chính thống, tiêu chuẩn cho các giáo trình Ngoại khoa Chấn thương Chỉnh hình Nhi, các chương trình đào tạo Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ, Tiến sĩ Y học tại Học viện Quân y và các trường đại học y dược trên toàn quốc. Các dữ liệu định lượng về góc mang và góc Baumann của luận án đóng vai trò là chỉ số đối chứng chuẩn mực cho các nghiên cứu nhân trắc học hình thái tương lai.
• Chuyển giao công nghệ và thực hành ngoại khoa (Clinical Practice Transformation): Kỹ thuật cắt xương hình chêm ngoài giữ bản lề trong kết hợp néo ép 2 vít số 8 được chuyển giao và áp dụng thành công tại Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp, Bệnh viện Đa khoa Mê Linh và nhiều trung tâm y tế khu vực, nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật chỉnh hình chi trên ở trẻ em lên trên 93%.
• Lợi ích kinh tế - xã hội (Socio-economic Benefits): Phục hồi toàn diện thẩm mỹ và chức năng vận động cho bệnh nhi, giải tỏa gánh nặng tâm lý tự ti mặc cảm cho trẻ và gia đình; giảm thiểu tối đa các can thiệp phẫu thuật sửa chữa biến chứng phức tạp về sau; sử dụng vật liệu kết xương đơn giản (vít xốp và dây thép) giúp tiết kiệm hàng tỷ đồng chi phí điều trị so với việc sử dụng các hệ thống nẹp khóa nhập khẩu đắt tiền.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Y khoa: Tiếp cận một cấu trúc phương pháp luận nghiên cứu ngoại khoa mẫu mực, kết hợp chặt chẽ giữa dịch tễ hình thái học cộng đồng và can thiệp ngoại khoa chuyên sâu, cung cấp dữ liệu gốc chuẩn xác cho các phân tích tổng quan hệ thống (Systematic Review) và phân tích gộp (Meta-analysis).
• Bác sĩ Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình Nhi: Nắm bắt quy trình phẫu thuật chuẩn hóa từng bước, công thức tính góc cắt chêm chính xác, kỹ thuật bắt vít néo ép số 8 an toàn, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh quay, thần kinh trụ và bảo vệ tuyệt đối sụn phát triển.
• Bệnh nhi và Gia đình: Được thụ hưởng kỹ thuật điều trị tối ưu với đường mổ nhỏ, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi chức năng sớm, không lo lắng về nguy cơ gồ xương lồi cầu ngoài hay biến dạng tái phát.
• Các Nhà hoạch định Chính sách Y tế: Có cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn quốc gia đối với di chứng gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em, tối ưu hóa danh mục bảo hiểm y tế chi trả cho các can thiệp chỉnh hình chi tiết kiệm và hiệu quả.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết kinh điển nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc chuẩn hóa quy luật phát triển nhân trắc góc cánh – cẳng tay theo độ tuổi trên quần thể trẻ em Việt Nam và làm sáng tỏ cơ chế cơ sinh học nén ép động học của kỹ thuật French cải biên. Luận án mở rộng trực tiếp lý thuyết hình thái học giải phẫu của Potter (1895) và Oppenheim (1984) bằng việc chứng minh góc mang trên lâm sàng và X-quang hoàn toàn tương đương, đồng thời mở rộng học thuyết kết xương AO/ASIF khi áp dụng thành công nguyên lý néo ép số 8 vào vùng hành xương có bản lề cốt mạc bảo tồn ở trẻ em còn sụn tiếp hợp.

2. Sự đổi mới về phương pháp luận nghiên cứu thể hiện như thế nào khi so sánh với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế trước đây?

So với nghiên cứu của King D. et al. (1951) sử dụng kỹ thuật cắt xương mở phía trong kèm ghép xương gây nguy cơ liệt thần kinh trụ và kéo dài chi, và nghiên cứu của Karatosun V. et al. (2000) dùng khung Ilizarov cồng kềnh với nguy cơ nhiễm trùng chân đinh cao, luận án đã đổi mới phương pháp luận khi chuẩn hóa kỹ thuật cắt chêm ngoài bảo tồn bản lề vỏ xương trong theo Bellemore kết hợp néo ép 2 vít số 8. Phương pháp này vừa đảm bảo độ vững cơ học tuyệt đối để tập vận động sớm, vừa kiểm soát được chỉ số LCPI, vừa tránh được đường vào mặt trong nguy hiểm.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (counter-intuitive/surprising finding) của nghiên cứu là gì?

Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng then chốt là việc chứng minh sự chênh lệch góc mang giữa tay phải và tay trái trên cùng một cá thể bình thường là không có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$), và việc chỉ cần nắn chỉnh triệt để biến dạng vẹo trong trên mặt phẳng Coronal đơn thuần đã đủ để khôi phục toàn diện chức năng động học của chi thể mà không cần can thiệp phức tạp vào biến dạng xoay trong hay biến dạng ưỡn, do cơ chế bù trừ sinh lý hoàn hảo của khớp vai lân cận.

4. Luận án có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Luận án cung cấp giao thức tái lập chi tiết, minh bạch ở mức độ cao nhất: từ quy trình đặt tư thế đo lâm sàng bằng thước đo góc chuẩn Chang C. W. (2008), kỹ thuật chụp X-quang khớp khuỷu 2 tư thế chuẩn Oppenheim (1984), công thức toán học xác định góc cắt chêm $\alpha = \text{Góc vẹo bệnh lý} + \text{Góc mang bên lành}$, các mốc giải phẫu xác định vị trí khoan bắt 2 vít xương xốp trên và dưới diện cắt $0,5 - 1,0\text{ cm}$, kỹ thuật bẻ gãy tạo bản lề vỏ xương trong, cách luồn dây thép néo ép số 8, cho đến phác đồ cố định bột 3 tuần và bài tập phục hồi chức năng sau mổ.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo ra sao?

Chương trình nghiên cứu 10 năm tới tập trung vào: (1) Ứng dụng công nghệ dẫn đường kỹ thuật số in 3D cá thể hóa (PSI) và định vị không gian thực tế tăng cường trong cắt xương chỉnh trục; (2) Phân tích cơ chế bệnh sinh ở mức độ vi tuần hoàn và tế bào học của sụn tiếp hợp ròng rọc bị hoại tử sau chấn thương; (3) Triển khai thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn tại khu vực Đông Nam Á.

Kết luận

1. Xác lập hệ thống giá trị nhân trắc học giải phẫu chuẩn: Cung cấp bộ dữ liệu sinh lý chuẩn xác về góc cánh – cẳng tay ($6,8^{\circ} - 11,5^{\circ}$) và góc Baumann ($72,4^{\circ} \pm 4,8^{\circ}$) ở trẻ em Việt Nam từ 6–15 tuổi, khẳng định sự tương đồng tuyệt đối giữa đo đạc lâm sàng và X-quang cũng như tính đối xứng giữa hai tay lành - bệnh.
2. Chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp ngoại khoa ưu việt: Chứng minh tính an toàn, độ tin cậy và hiệu quả cơ sinh học vượt trội của phương pháp cắt xương hình chêm ngoài giữ bản lề cốt mạc trong kết hợp 2 vít néo ép số 8 (phương pháp Bellemore cải biên từ French).
3. Hiệu quả phục hồi giải phẫu và cơ năng xuất sắc: Khôi phục góc mang sau mổ đạt $+8,6^{\circ} \pm 2,8^{\circ}$ (tương đương tay lành), biên độ gấp duỗi khớp khuỷu đạt $142,5^{\circ}$, tỷ lệ kết quả chung Rất tốt và Tốt đạt trên $93%$ theo tiêu chuẩn Ippolito, liền xương $100%$ không có biến chứng thần kinh mạch máu.
4. Kiểm soát tối ưu chỉ số lồi cầu ngoài (LCPI): Ngăn ngừa triệt để hiện tượng gồ xương bờ ngoài sau phẫu thuật, mang lại kết quả thẩm mỹ hoàn hảo cho bệnh nhi.
5. Mở ra 3 hướng nghiên cứu ứng dụng chuyên sâu: Đặt nền móng cho các nghiên cứu can thiệp chỉnh hình ứng dụng máng dẫn hướng in 3D, nghiên cứu động học vi mạch sụn tiếp hợp bằng MRI chuyên sâu, và xây dựng phác đồ quốc gia về điều trị di chứng gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em.
6. Di sản học thuật và thực tiễn bền vững: Công trình khẳng định bước tiến vượt bậc của chuyên ngành Ngoại khoa Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam trong việc làm chủ các kỹ thuật chỉnh hình nhi khoa phức tạp, mang lại giá trị nhân văn và lợi ích phục hồi chức năng lâu dài cho cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu Khuỷu nối tiếp giữa cánh tay và cẳng tay, mặt trước là nếp gấp khuỷu, mặt sau là khu mỏm khuỷu. Khớp khuỷu Khớp khuỷu là tổ hợp bao gồm 3 khớp: khớp cánh tay trụ (khớp ròng rọc), khớp cánh tay quay (khớp lồi cầu) và khớp quay trụ trên. Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay.

* Diện khớp - Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau, hơi bè rộng ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở góc ra trước một góc khoảng 15°. Đầu dưới xương cánh tay gồm khối lồi cầu (ở ngoài) và khối ròng rọc (ở trong). Sườn trong của ròng rọc dài và đứng hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu.

Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. và công sự (1990) đưa ra công thức tính chỉ số lồi cầu ngoài (the lateral condylar prominence index). Chỉ số này được tính như sau: LCPI = (AB – BC) / AC (%). Đây là một chỉ số quan trọng nếu chúng ta đánh giá chỉ số này trước và sau khi liền xương trong cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong [8].

Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang * Nguồn:Verka P. và cộng sự (2017) [9] - Đầu trên xương trụ: hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp sigma lớn (hõm sigma lớn). Ở phía bên ngoài đầu trên xương trụ có hõm quay (hay hõm sigma bé), tiếp khớp với diện vành khăn của chỏm xương quay. Mỏm khuỷu khớp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên.

Bình thường mỏm khuỷu nằm ở trên đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn (đường Hueter). - Chỏm xương quay có đài quay lõm xuống và tiếp khớp với diện khớp lồi cầu đầu dưới xương cánh tay. Xung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu * Nguồn: Theo Netter F.

(2017) [10] Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [11] Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn tiếp hợp, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành. Khi mới sinh khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn không cản quang. Các điểm cốt hóa xuất hiện từng bước theo sự phát triển cuả trẻ và khác nhau một chút về tuổi xuất hiện giữa trẻ nam và trẻ nữ. Đầu dưới xương cánh tay có 4 tâm cốt hóa: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi.

Là điểm cốt hóa đầu tiên bắt đầu xuất hiện từ tuổi thứ 3 chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên trong, có vẻ lồi cầu ngoài biến dạng bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay. Lồi cầu cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13- 14. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi.

Mỏm trên ròng rọc có thể nhìn thấy trên phim X quang lúc 4-5 tuổi và là điểm cốt hóa muộn nhất ở đầu dưới xương cánh tay. 6 - Điểm ròng rọc: phát hiện lúc 8 tuổi và cốt hóa trong khoảng từ 8-15 tuổi. Có 3 điểm cốt hóa ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn. - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi.

Điểm cốt hóa này có cấu trúc dạng hình Elips, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót gãy xương ở đầu dưới xương cánh tay (Hình 1. Ngoài ra chỏm quay bắt đầu cốt hóa từ lúc 3-6 tuổi. Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương ở giai đoan trưởng thành, lúc 19-20 tuổi. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay * Nguồn: theo DeFroda S.

và cộng sự (2017) [11] Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu xương và thân xương cánh tay có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực [12]: 7 - Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Thương tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp. - Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.

Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển theo chiều dài. Do đó khi gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc khối lồi cầu lam tổn thương sụn khu vực này sẽ gây biến dạng vùng khuỷu. - Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, là các tế bào sụn dần dần canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây.

Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này. - Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương.

Bốn khu vực của sụn tiếp hợp và nguồn cấp máu nuôi dưỡng * Nguồn: Theo Mallick A. và cộng sự (2016) [12] Sụn tiếp hợp là một cấu trúc rất dễ bị tổn thương hay còn gọi là sụn phát triển, là khu vực quá độ nằm giữa hai đoạn xương cứng là đầu xương và 8 thân xương, vùng chịu nhiều tác động về mặt cơ học. Do đó khi bị chấn thương thì lớp sụn này rất dễ bị tổn thương. Sụn tiếp hợp có vai trò quan trọng nhát trọng sự phát triển của xương đặc biệt là phát triển về chiều dài xương, do đó trong trong điều trị chỉnh hình xương của trẻ em, cần hết sưc tránh không làm tổn thương thêm sụn tiếp hợp.

Vùng sụn tiếp hợp là vùng có hoạt động trao đổi chất diễn ra liên tục và mạnh mẽ nên rất nhạy cảm với những rối loạn do bệnh lý hoặc chấn thương tại chỗ. Điều này giải thích vì sao khi gẫy đầu dưới xương cánh tay ở trẻ em có thể để lại di chứng biến dạng khuỷu tay… * Phương tiện nối khớp - Bao khớp: Bao khớp mỏng ở phía trước và dính ở dưới đến tận cổ xương quay, nên chỏm xoay tự do trong khớp. - Các dây chằng (hình 1.5), vì khớp khuỷu chỉ có động tác gấp, duỗi nên dây chằng bên rất chắc. Hệ thống các dây chằng khớp khuỷu gồm có: + Dây chằng bên trong (dây chằng bên trụ): Đi từ mỏm trên ròng rọc tới xương trụ xung quanh hõm sigma lớn gồm có 3 bó: + Dây chằng bên ngoài (dây chằng bên quay): Cũng có 3 bó, đi từ mỏm trên lồi cầu rồi cũng tỏa ra như dây chằng trong, xuống dưới để dính vào xương trụ ở quanh hõm quay.

+ Dây chằng trước và dây chằng sau: Hai dây chằng này rất mỏng đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và xương quay. Ngoài ra dây chằng sau lại có thớ ngang, đi từ bờ hố khuỷu bên này tới bờ kia để giữ mỏm khuỷu khỏi trật ra ngoài. + Dây chằng khớp quay trụ trên gồm: dây chằng vòng và dây chằng vuông. Các dây chằng khớp khuỷu * Nguồn: Theo Netter F.

Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu * Đặc điểm về cơ: - Nhóm cơ ở trước gồm có hai cơ: + Cơ nhị đầu chạy xuống tách làm hai chẽ cân bám vào lồi củ nhị đầu xương quay và cân trên ròng rọc. + Cơ cánh tay trước bám vào mỏm vẹt xương trụ. - Nhóm cơ ngoài gồm hai cơ: + Cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài bám vào bờ ngoài xương cánh tay, cơ ngửa ở trên, cơ quay ở dưới. 10 + Cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ ngửa ngắn cùng bám ở mỏm trên lồi cầu.

Cơ ngửa ngắn còn bám vào phía sau hõm sigma nhỏ. Giữa 2 nhóm cơ trước và ngoài tạo nên máng nhị đầu ngoài. - Nhóm cơ bên trong có các cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay (cơ gan tay lớn), cơ gan tay bé, cơ trụ trước bám vào mỏm trên lồi cầu trong. + Cơ gấp chung nông có hai bó: Bó bám vào mỏm trên ròng rọc-vẹt và bó quay.

+ Cơ gấp chung sâu: Bám chính vào xương trụ và một phần vào xương quay. Giữa 2 nhóm cơ trước và trong tạo nên máng nhị đầu trong. - Nhóm cơ phía sau: Cơ tam đầu chạy dọc mặt sau cánh tay, bám vào mỏm khuỷu. Khi phẫu thuật bộc lộ vào vùng 1/3 dưới và đầu dưới xương cánh tay thường bóc tách qua khe giữa cơ tam đầu và cơ nhị đầu cánh tay.

* Mạch máu và thần kinh. - Động mạch cánh tay: Chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, nằm trên cơ cánh tay trước đi vào máng nhị đầu trong. - Ngành trước động mạch cánh tay sâu đi kèm dây thần kinh quay chạy từ sau ra trước và đi vào máng nhị đầu ngoài. - Thần kinh quay: Ở phía sau xương cánh tay, nằm trong rãnh xoắn xương cánh tay, đi sát xương chạy xuống dưới ra trước ở điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cánh tay, nằm dưới cơ ngửa dài vào máng nhị đầu ngoài.

Do vậy khi phẫu thuật sử dụng đường mổ ngoài đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới cánh tay dễ gây tổn thương thần kinh quay. - Thần kinh giữa: Đi kèm động mạch cánh tay để vào máng nhị đầu trong. 11 - Thần kinh trụ: Chạy từ trên xuống nằm sau vách liên cơ trong và đi vào rãnh ròng rọc-khuỷu và nằm trong ống trụ. Dây thần kinh này dễ bị tổn thương trong các chấn thương vùng khuỷu và trong phẫu thuật sử dụng đường mổ trong.

Trường hợp biến dạng khuỷu nặng (khuỷu vẹo ngoài), thần kinh trụ nằm trong ống trụ có thể bị chèn ép dẫn đến liệt. Chức năng khớp khuỷu Khớp khuỷu bao gồm ba khớp: khớp ròng rọc - trụ, khớp lồi cầu -quay và khớp quay - trụ trên. - Khớp cánh tay - trụ (khớp ròng rọc): có chức năng chính là gấp duỗi cẳng tay. - Khớp cánh tay quay: tham gia vào chức năng sấp ngửa của cẳng tay và không phụ thuộc vào sự gấp duỗi của khuỷu tay.

cho rằng có thể khớp khuỷu bị hạn chế vận động nhưng cẳng tay vẫn sấp ngửa bình thường và ông còn cho rằng nếu khớp lồi cầu quay bị loại bỏ, động tác gấp duỗi khuỷu tay cũng không bị ảnh hưởng. - Khớp quay - trụ trên tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay.