Luận án về phẫu thuật cắt xương điều trị di chứng khuỷu vẹo ở trẻ em

Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn thường gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu… 183 trang · Học viện Quân y · 2022.

• Tác giả: Đỗ Viết Tuyến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Phẫu Thuật Cắt Xương Điều Trị Khuỷu Vẹo Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu
• 1.2. Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu
• 1.3. Chức năng khớp khuỷu
• 1.4. Góc cánh – cẳng tay
• 1.5. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu trên X quang
• 1.6. Tình hình nghiên cứu về góc mang và góc Baumann
• 1.7. Biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.8. Nguyên nhân và bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng vẹo khuỷu trong
• 1.10. Tổng quan về điều trị khuỷu vẹo trong
• 1.11. Về chỉ định điều trị
• 1.12. Về thời điểm phẫu thuật
• 1.13. Các phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.14. Một số phương pháp cố định ổ cắt xương
• 1.15. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ở trẻ em Việt nam
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
• 2.4. Điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục và kết xương bằng vít kết hợp néo số 8
• 2.5. Đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát một số chỉ số bình thường vùng khuỷu của trẻ em
• 3.2. Góc cánh cẳng tay
• 3.3. Góc Baumann đo trên phim X quang
• 3.4. Kết quả điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật
• 3.5. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 3.7. Đặc điểm trên phim X quang trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 3.8. Phương pháp phẫu thuật
• 3.9. Kết quả điều trị
• 3.10. Liên quan một số yếu tố đến kết quả chung sau phẫu thuật
• 3.11. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em
• 4.2. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu góc cánh cẳng tay
• 4.3. Góc cánh cẳng tay ở trẻ em bình thường
• 4.4. Góc Baumann ở trẻ em
• 4.5. Điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục
• 4.6. Tuổi chấn thương và nguyên nhân gây biến dạng khuỷu vẹo trong
• 4.7. Về đặc điểm lâm sàng và X quang trước mổ
• 4.8. Điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong
• 4.9. Chỉ định phẫu thuật
• 4.10. Thời điểm phẫu thuật
• 4.11. Mức độ khuỷu vẹo trong và chỉ định phẫu thuật
• 4.12. Những biến dạng cần chỉnh
• 4.13. Phương pháp cắt xương
• 4.14. Phương pháp cố định ổ cắt xương
• 4.15. Kết quả điều trị
• 4.16. Kết quả cắt xương chỉnh trục
• 4.17. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu
• 4.18. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về khuỷu vẹo

Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn thường gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 9 - 58%, trung bình là 30%. Độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 - 15 tuổi. Biến dạng này ít ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu nhưng lại gây ra vấn đề thẩm mỹ nghiêm trọng. Nguyên nhân của biến chứng này có thể do nắn chỉnh không hết các di lệch hoặc do hoại tử của lồi cầu trong. Đánh giá mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua sự thay đổi của góc mang khuỷu tay là cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương vùng khuỷu. Góc mang hay còn gọi là góc cánh cẳng tay được định nghĩa là góc giữa trục của cánh tay và trục của cẳng tay. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các số đo của góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em bình thường có sự thay đổi theo tuổi, giới và mức độ duỗi quá mức của khớp khuỷu.

1.1. Nguyên nhân và bệnh sinh

Nguyên nhân sớm của biến chứng khuỷu vẹo trong thường là do nắn chỉnh không hết các di lệch, trong khi nguyên nhân muộn có thể do hoại tử hoặc kém phát triển của lồi cầu trong. Di lệch mở góc vào trong là biến dạng có vai trò quyết định, bên cạnh đó di lệch xoay trong cũng góp phần quan trọng. Biến dạng khuỷu vẹo trong thường dễ dàng nhận ra và không được bù đắp bằng các động tác của khớp vai, gây ảnh hưởng về thẩm mỹ và có thể dẫn đến mất vững khớp khuỷu, tổn thương thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước.

II. Phẫu thuật cắt xương điều trị khuỷu vẹo

Phẫu thuật cắt xương là phương pháp điều trị chính cho biến dạng khuỷu vẹo trong. Nhiều kỹ thuật cắt xương đã được đề xuất, trong đó phương pháp cắt xương hình chêm do French đề xuất và Bellemore cải biên được đánh giá là an toàn và hiệu quả. Kỹ thuật này cho phép chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong mà không gây ra nhiều biến chứng. Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật là rất quan trọng. Các nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nên được thực hiện khi góc cánh cẳng tay chênh lệch đáng kể so với bên lành. Thời điểm phẫu thuật cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đạt được kết quả tốt nhất.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật cắt xương hình chêm được thực hiện bằng cách cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay và cố định bằng vít kết hợp với buộc néo ép số 8. Kỹ thuật này giúp chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong một cách hiệu quả. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kỹ thuật này có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng và mang lại kết quả phục hồi chức năng tốt cho khớp khuỷu. Đặc biệt, việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để đánh giá kết quả và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục có thể cải thiện đáng kể tình trạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em. Các chỉ số như góc cánh cẳng tay và góc Baumann đã được cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật. Đặc biệt, tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao, với hầu hết bệnh nhân phục hồi chức năng khớp khuỷu tốt. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến các tai biến và biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật, như nhiễm trùng hoặc không liền xương. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật cần được thực hiện một cách khoa học và liên tục để đảm bảo hiệu quả điều trị.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật cần dựa trên các tiêu chí cụ thể như mức độ cải thiện góc cánh cẳng tay, khả năng phục hồi chức năng khớp khuỷu và sự xuất hiện của các biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu dài hạn để theo dõi sự ổn định của kết quả phẫu thuật và phát hiện sớm các vấn đề có thể phát sinh trong tương lai.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu phẫu thuật cắt xương điều trị khuỷu vẹo ở trẻ em đã chỉ ra rằng đây là một phương pháp hiệu quả và an toàn. Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật và kỹ thuật phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất. Cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi lâu dài để cải thiện quy trình điều trị và giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra. Khuyến nghị các bác sĩ nên cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định phẫu thuật và theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật.

4.1. Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả tích cực, nhưng vẫn còn một số hạn chế cần được khắc phục. Cần có thêm nhiều nghiên cứu với quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để có cái nhìn toàn diện hơn về hiệu quả của phẫu thuật cắt xương trong điều trị khuỷu vẹo ở trẻ em. Việc thu thập dữ liệu và phân tích kết quả cũng cần được thực hiện một cách chặt chẽ hơn để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của các kết quả nghiên cứu.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình "Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong" là luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Viết Tuyến, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), được bảo vệ tại Học viện Quân y năm 2022 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Đăng Ninh và PGS.TS. Đào Xuân Tích.

Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là biến chứng muộn thường gặp nhất sau chấn thương vùng khuỷu ở trẻ em, đặc biệt là sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay. Theo các số liệu y văn thế giới được tác giả trích dẫn, tỷ lệ biến chứng này dao động từ 9% đến 58%, trung bình khoảng 30%, tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 5 đến 15 tuổi. Biến dạng này tuy ít gây hạn chế biên độ vận động tức thì nhưng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, lâu dài dẫn đến nguy cơ mất vững khớp khuỷu, thoái hóa khớp, tổn thương thứ phát thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước. Cơ chế hình thành di lệch chủ yếu do nắn chỉnh xương không hết di lệch mở góc vào trong và xoay trong, hoặc do tổn thương sụn tiếp hợp gây hoại tử, kém phát triển khối ròng rọc.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ hai vấn đề thực tiễn:

1. Thiếu hụt bộ số liệu chuẩn mực, toàn diện về chỉ số giải phẫu góc cánh – cẳng tay (góc mang) và góc Baumann trên cả lâm sàng lẫn hình ảnh X-quang ở quần thể trẻ em Việt Nam bình thường theo từng nhóm tuổi và giới tính làm tiêu chuẩn đối chiếu.
2. Trong phẫu thuật điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương hình chêm ngoài, việc lựa chọn góc cắt xương, thời điểm phẫu thuật, ngưỡng chênh lệch góc cánh – cẳng tay so với bên lành để chỉ định can thiệp, cũng như phương thức kết xương đảm bảo vững chắc để tập vận động sớm mà không gây tổn thương sụn tiếp hợp vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nhiệm vụ:

1. Khảo sát góc cánh cẳng tay, góc Baumann trên lâm sàng và X quang ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 – 15.
2. Đánh giá kết quả điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương theo phương pháp French cải biên.

Đối tượng nghiên cứu của luận án bao gồm hai nhóm:

• Nhóm 1 (phục vụ mục tiêu 1): Trẻ em bình thường trong độ tuổi từ 6 đến 15 tuổi, không có tiền sử chấn thương hay dị tật vùng khuỷu, được tuyển chọn từ các trường mầm non, tiểu học và trung học cơ sở trên địa bàn xã Hoàng Kim, huyện Mê Linh, Hà Nội để đo đạc góc cánh – cẳng tay trên lâm sàng và góc Baumann trên phim chụp X-quang.
• Nhóm 2 (phục vụ mục tiêu 2): Các bệnh nhân trẻ em bị di chứng khuỷu vẹo trong sau chấn thương vùng khuỷu, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật cắt xương chỉnh trục theo phương pháp French cải biên, thu thập tại Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh (Hà Nội) và Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp (Ninh Bình).

Phạm vi thời gian và theo dõi lâm sàng: Nghiên cứu can thiệp được theo dõi dọc từ thời điểm tiếp nhận, thực hiện phẫu thuật, đánh giá ngắn hạn tại thời điểm 6 tháng sau mổ và đánh giá kết quả kiểm tra xa nhằm ghi nhận sự liền xương, phục hồi chức năng và các biến dạng thứ phát.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa toàn diện các kiến thức về giải phẫu, sinh cơ học, bệnh sinh và lịch sử can thiệp phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua các công trình y văn trong nước và quốc tế.

Về giải phẫu và sinh lý vùng khuỷu, tác giả mô tả phức hợp ba khớp gồm khớp cánh tay – trụ (chức năng chính gấp duỗi), khớp cánh tay – quay và khớp quay – trụ trên (tham gia sấp ngửa cẳng tay). Quá trình cốt hóa đầu dưới xương cánh tay ở trẻ em được tổng kết theo DeFroda S. và cộng sự (2017) với 4 tâm cốt hóa: lồi cầu ngoài (xuất hiện lúc 2 tuổi, cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13–14), mỏm trên ròng rọc (xuất hiện lúc 6 tuổi, có thể thấy từ 4–5 tuổi), ròng rọc (xuất hiện lúc 8 tuổi, cốt hóa từ 8–15 tuổi) và mỏm trên lồi cầu ngoài (xuất hiện lúc 10 tuổi). Về sụn tiếp hợp, tác giả vận dụng phân loại cấu trúc sụn tiếp hợp của Mallick A. và cộng sự (2016) gồm 4 khu vực:

• Khu vực 1: Tế bào mầm nằm sát bản xương, nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương;
• Khu vực 2: Tế bào sụn phát triển nhanh giúp phát triển chiều dài xương;
• Khu vực 3: Tế bào nở to, canxi hóa, không có hoạt động phát triển, là vùng yếu nhất dễ chịu tổn thương cơ học;
• Khu vực 4: Tế bào cốt hóa tạm thời được cấp máu từ động mạch hành xương.

Về đo đạc góc mang và góc Baumann, luận án điểm lại các nghiên cứu kinh điển và hiện đại:

• Potter H. (1895) lần đầu tiên mô tả góc mang ở người trưởng thành trên 185 đối tượng, ghi nhận góc trung bình ở nữ là 12,65° và ở nam là 6,83°.
• Atkinson và cộng sự khảo sát 4.266 người ở lứa tuổi 30, ghi nhận nữ 7,2° và nam 6,4°.
• Ruparelia và cộng sự đo trên 600 sinh viên, cho thấy góc trung bình 12,88° ± 5,92° (nam 10,97° ± 4,27°, nữ 15,07° ± 4,95°).
• Balasubramanian và cộng sự đo lâm sàng cho 2.000 trẻ em lứa tuổi 6 và 14.
• Yilmaz và cộng sự khảo sát 1.275 tình nguyện viên, ghi nhận góc bên phải (11,25° ± 3,73°) lớn hơn bên trái (10,57° ± 3,63°).
• Zampagni và cộng sự khảo sát trên 510 đối tượng (1–18 tuổi) với 1.020 khớp khuỷu, khẳng định góc mang tăng dần theo tuổi, đạt cực đại ở tuổi dậy thì, đồng thời số đo trên lâm sàng và X-quang không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê.
• Sharma K. và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 512 trẻ (5–15 tuổi) và Shaikh A. và cộng sự (2020) nghiên cứu trên 250 trẻ (10–15 tuổi) đều chỉ ra góc mang ở nam cao hơn nữ và tay thuận lớn hơn tay không thuận.
• Đối với góc Baumann, tác giả trích dẫn số liệu bình thường dao động trong khoảng 64° – 81° (Vaquero-Picado A., 2018), mối tương quan giữa góc Baumann và mức độ lệch trục khuỷu.

Về cơ chế bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong, các tác giả Abzug J. (2016), Reddy P. (2020) xác định hai nhóm nguyên nhân chính: liền lệch sau gãy trên lồi cầu (do nắn chỉnh không hết, di lệch thứ phát do cơ co kéo) và tổn thương sụn tiếp hợp làm lồi cầu và ròng rọc phát triển không đều. Khare G. và cộng sự (1991) chứng minh cơ tam đầu và khối cơ sấp - gấp cẳng tay là yếu tố gây di lệch nghiêng trong. Nghiên cứu giải phẫu bệnh không gian 3 chiều của Naito A. (1990) và các tác giả khác ghi nhận góc xoay trong trung bình là 27° (15° – 45°). Tuy nhiên, Takeyasu Y. (2012) và Tricot M. (2013) chỉ ra rằng phẫu thuật chỉnh hình trên cả 3 bình diện không đem lại ưu thế vượt trội so với phẫu thuật chỉnh trục đơn thuần trên mặt phẳng đứng ngang (coronal plane).

Về các phương pháp phẫu thuật, tác giả so sánh các kỹ thuật trong y văn:

• Cắt xương mở bên trong ghép xương mào chậu của King D. (1951): nguy cơ căng dãn và tổn thương thần kinh trụ, kéo dài chi.
• Cắt xương chéo của Amspacher J. (1964): bộc lộ rộng, nguy cơ tổn thương mạch máu thần kinh.
• Cắt xương bậc thang (step-cut) của DeRosa G. (1988) và Moradi A. (2013): kỹ thuật phức tạp nhưng diện tiếp xúc xương rộng.
• Cắt xương hình vòm của Kanauja R. (1988), Tien Y. và cộng sự, Verka P. (2010–2012): tránh nhô lồi cầu ngoài nhưng kỹ thuật đục xương tròn khó chuẩn xác.
• Cắt xương hình năm cánh của Laupattarakasem W. (1989): bộc lộ phần mềm nhiều.
• Cắt xương hình chêm ngoài theo French P. (1959) và cải tiến của Bellemore: giữ lại vỏ xương và màng xương mặt trong làm bản lề, cố định bằng 2 vít và buộc néo ép số 8. Đây được đánh giá là phương pháp cân bằng tốt giữa tính đơn giản, độ vững và độ an toàn.

Tại Việt Nam, tác giả điểm qua các công trình của Nguyễn Văn Nhân và Lê Văn Hội (1997) dùng cọc ép ren ngược chiều, Lê Bá Minh dùng nẹp vít. Vị trí của luận án được định vị là nghiên cứu chuẩn hóa chỉ số giải phẫu ở trẻ em Việt Nam và đánh giá có hệ thống việc ứng dụng kỹ thuật French cải biên tại các cơ sở điều trị ngoại khoa trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên nền tảng cơ sở giải phẫu học khớp khuỷu, hình học không gian vùng hành xương cánh tay và các mốc giải phẫu chuẩn hóa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

• Góc cánh – cẳng tay (góc mang) trên lâm sàng: Đo theo định nghĩa của Chang C. W. và cộng sự (2008), là góc nhọn tạo bởi trục cánh tay (đường nối bờ ngoài mỏm cùng vai qua tâm thước đo) và trục cẳng tay (đường nối tâm thước đo qua điểm giữa mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ), tâm thước đặt tại trung điểm đường nối mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc khi khuỷu duỗi hoàn toàn và cẳng tay ngửa hoàn toàn.
• Góc mang trên X-quang: Kẻ theo phương pháp Oppenheim W. (1984) trên phim X-quang khớp khuỷu thẳng ở tư thế duỗi 0° và cẳng tay ngửa.
• Góc Baumann: Xác định trên phim thẳng là góc tạo bởi trục thân xương cánh tay và đường tiếp tuyến với mép ngoài hành xương đầu dưới xương cánh tay (Vaquero-Picado A., 2018).
• Chỉ số nhô lồi cầu ngoài (LCPI - Lateral Condylar Prominence Index): Tính theo công thức $LCPI = \frac{AB - BC}{AC} \times 100%$ theo Verka P. (2017) để đánh giá độ gồ của lồi cầu ngoài trước và sau mổ.
• Đường trước xương cánh tay (anterior humeral line) theo Sylvia S. (2019) và đường Storen để kiểm tra cấu trúc khớp khuỷu trên phim nghiêng.
• Đánh giá kết quả phẫu thuật: Áp dụng tiêu chuẩn lượng giá của Ippolito E. (1990) kết hợp với thang điểm lâm sàng của Morey, phân loại mức độ khuỷu vẹo theo Reddy P.

Thiết kế nghiên cứu thực tế gồm hai phần:

• Phương pháp cho mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên trẻ em khỏe mạnh từ 6 đến 15 tuổi. Thu thập số đo góc mang lâm sàng bằng thước đo góc chuyên dụng và chụp X-quang khuỷu tư thế thẳng để đo góc mang và góc Baumann.
• Phương pháp cho mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng, theo dõi dọc. Quy trình phẫu thuật thực hiện kỹ thuật French cải biên (phương pháp Bellemore): rạch da đường sau ngoài 1/3 dưới cánh tay, đi qua khe cơ bộc lộ xương, đánh dấu hình chêm đáy ngoài với góc cắt được tính toán trước mổ dựa trên mức độ chênh lệch góc mang so với bên lành, khoan bắt 2 vít xương cứng (một vít trên và một vít dưới đường cắt xương), cắt xương hình chêm ngoài bảo tồn nguyên vẹn vỏ xương và màng xương mặt trong làm bản lề, bẻ gãy khép hai diện cắt xương, buộc néo ép số 8 bằng dây thép qua hai mũ vít. Sau mổ bất động tăng cường nẹp bột cánh bàn tay tư thế khuỷu gấp 90°, cẳng tay trung tính trong 3 tuần, sau đó tháo bột tập vận động chủ động.

Dữ liệu được thu thập qua phiếu nghiên cứu thống nhất, lưu trữ và xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học thông dụng. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), kiểm định sự khác biệt bằng t-test hoặc phân tích phương sai, kiểm định mối liên quan giữa các biến định tính bằng test $\chi^2$. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học, được hội đồng đạo đức thông qua và có sự đồng thuận tham gia của người giám hộ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý luận và y văn về giải phẫu, sinh lý và bệnh học khuỷu vẹo trong. Tác giả phân tích cấu trúc phức hợp ba diện khớp, hệ thống dây chằng bên trụ và bên quay, đặc điểm các máng nhị đầu trong và ngoài chứa dây thần kinh giữa, động mạch cánh tay và thần kinh quay. Vùng sụn tiếp hợp được nhấn mạnh là cấu trúc nhạy cảm, dễ bị tổn thương thiếu máu gây ngừng phát triển. Về mặt bệnh sinh, biến dạng khuỷu vẹo trong được khẳng định là biến dạng ngoài khớp theo ba chiều không gian: gập góc vẹo trong trên mặt phẳng trán, xoay trong trên mặt phẳng ngang và ưỡn quá mức trên mặt phẳng dọc. Trong đó, biến dạng xoay trong và ưỡn duỗi được bù trừ tốt bởi khớp vai và sinh hoạt hàng ngày, còn biến dạng vẹo trong không được bù trừ, gây mất thẩm mỹ và mất vững khớp. Tác giả tổng hợp toàn bộ các phương pháp cắt xương sửa trục từ kinh điển đến hiện đại, phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp cố định như đinh Kirschner, nẹp vít, khung cố định ngoài AO, khung Ilizarov và néo ép số 8.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, phương tiện nghiên cứu và các bước can thiệp lâm sàng. Tác giả phân định rõ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho cả hai nhóm nghiên cứu. Đối với nhóm khảo sát giải phẫu (trẻ 6–15 tuổi tại Mê Linh, Hà Nội), quy trình khám lâm sàng và kỹ thuật chụp X-quang chuẩn hóa (khuỷu duỗi 0°, cẳng tay ngửa) được quy định chặt chẽ nhằm tránh sai số đo đạc. Đối với nhóm phẫu thuật, chỉ định mổ được xác lập khi góc cánh – cẳng tay bên bệnh lệch vẹo trong trên 10° – 15° so với bên lành. Kỹ thuật mổ cắt xương French cải biên được chuẩn hóa từng bước: đường mổ sau ngoài, bóc tách bảo vệ thần kinh quay, xác định đỉnh chêm tại bờ trong hành xương, bảo tồn vỏ xương trong, bắt vít và néo ép số 8 bằng chỉ thép. Các tiêu chí đánh giá kết quả được quy định tại các mốc: ngay sau mổ, sau 6 tháng và thời điểm kiểm tra xa, sử dụng tiêu chuẩn của Ippolito E. (1990) gồm các bậc Rất tốt, Tốt, Trung bình và Kém.

Thông số / Tiêu chí	Nội dung quy chuẩn trong nghiên cứu
Độ tuổi nghiên cứu	Trẻ em từ 6 đến 15 tuổi
Tư thế đo lâm sàng	Khuỷu duỗi hoàn toàn, cẳng tay ngửa hoàn toàn
Kỹ thuật chụp X-quang thẳng	Khuỷu duỗi 0°, cẳng tay ngửa, tia trung tâm hướng thẳng góc diện khớp
Đường rạch phẫu thuật	Sau ngoài 1/3 dưới cánh tay, tách qua khe giữa cơ nhị đầu và cơ tam đầu
Kỹ thuật cắt xương	Cắt xương hình chêm ngoài, giữ nguyên vẹn vỏ xương và màng xương mặt trong
Phương pháp kết xương	02 vít xương cứng kết hợp buộc néo ép số 8 bằng dây thép
Bất động sau mổ	Nẹp bột cánh - bàn tay tư thế khuỷu gấp 90°, cẳng tay trung tính trong 3 tuần
Thang điểm đánh giá	Tiêu chuẩn Ippolito E. (1990) và thang điểm Morey

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thu thập được theo danh mục bảng và biểu đồ của luận án. Các phát hiện trọng tâm gồm:

• Đặc điểm góc cánh – cẳng tay và góc Baumann ở trẻ bình thường: Góc mang có xu hướng tăng dần theo lứa tuổi từ 6 đến 15 tuổi, có sự khác biệt giữa hai giới (nữ lớn hơn nam) và có sự tương đồng cao, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa số đo lâm sàng và số đo trên phim X-quang ($p > 0,05$). Góc Baumann duy trì tương đối ổn định theo lứa tuổi.
• Đặc điểm nhóm bệnh nhân phẫu thuật: Nguyên nhân chấn thương hàng đầu dẫn đến biến dạng là gãy trên lồi cầu xương cánh tay, tiếp theo là gãy lồi cầu ngoài được điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật trước đó nhưng liền lệch trục. Phần lớn bệnh nhân có góc mang bên bệnh biến dạng vẹo trong rõ rệt so với bên lành, kèm theo biến dạng ưỡn quá mức và xoay trong ở các mức độ khác nhau.
• Kết quả phẫu thuật chỉnh trục: Đường cắt chêm xương ngoài bảo tồn vỏ xương trong cho phép chỉnh phục hồi trục cánh – cẳng tay đạt mức giải phẫu tương đương bên lành. Phim kiểm tra sau mổ 6 tháng và tại thời điểm kiểm tra xa cho thấy ổ cắt xương liền xương 100%, không ghi nhận trường hợp nào khớp giả hay mất vững ổ cắt xương.
• Phục hồi chức năng: Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu và biên độ sấp ngửa cẳng tay sau khi tháo bột và tập phục hồi chức năng đạt mức gần như bình thường so với bên lành. Đánh giá chung theo tiêu chuẩn Ippolito E. (1990) đạt tỷ lệ Rất tốt và Tốt chiếm đa số tuyệt đối, tỷ lệ biến chứng thấp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn thế giới và thực tiễn điều trị tại Việt Nam:

• Về góc mang và góc Baumann: Tác giả luận giải sự tăng dần của góc mang theo tuổi dậy thì phù hợp với quy luật phát triển thể chất của trẻ em Việt Nam, tương thích với kết luận của Zampagni và Sharma K. Việc xác nhận tính tương đương giữa đo lâm sàng và đo trên X-quang cho thấy giá trị của phương pháp đo thước góc đơn giản trên lâm sàng trong sàng lọc và theo dõi định kỳ.
• Về chỉ định và kỹ thuật cắt xương: Luận án phân tích sâu về lý do lựa chọn góc cắt chêm xương. Tác giả nhấn mạnh việc cá thể hóa góc cắt dựa vào bên lành, tính toán góc cắt bằng độ vẹo trong cộng với góc mang bên lành để phục hồi cân bằng đối xứng hai tay.
• Về kỹ thuật cố định và biến chứng lồi cầu ngoài: Bàn luận làm rõ ưu điểm vượt trội của kỹ thuật French cải biên (Bellemore). Việc bảo tồn vỏ xương mặt trong tạo bản lề vững chắc, ngăn ngừa sự dịch chuyển ngang của các đoạn xương, kết hợp với néo ép số 8 tạo lực nén động ép khép sát hai diện cắt xương, giúp liền xương nhanh và chống di lệch thứ phát. So với phương pháp dùng nẹp vít (đòi hỏi bộc lộ rộng, nguy cơ tổn thương màng xương và mạch máu nuôi) hoặc đinh Kirschner (độ vững kém, nguy cơ tuột đinh), néo ép số 8 tỏ ra phù hợp cho xương trẻ em. Tác giả cũng phân tích chỉ số LCPI, chỉ ra rằng việc cắt xương ở vị trí thấp sát hành xương và kỹ thuật chuẩn xác giúp hạn chế tối đa biến chứng nhô lồi cầu ngoài gây mất thẩm mỹ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đóng góp các kết quả khoa học và giá trị thực tiễn đối với chuyên ngành Ngoại khoa chấn thương chỉnh hình:

1. Đóng góp về lý luận và dữ liệu nhân trắc học:

• Cung cấp bộ số liệu cơ bản, có hệ thống về giá trị sinh học của góc cánh – cẳng tay (góc mang) và góc Baumann trên cả lâm sàng và X-quang ở trẻ em Việt Nam trong độ tuổi từ 6 đến 15 tuổi phân theo giới tính và nhóm tuổi.
• Chứng minh tính tương đương giữa phương pháp đo góc mang trên lâm sàng bằng thước đo góc chuyên dụng và phương pháp đo trên phim X-quang thẳng, cung cấp bằng chứng tin cậy cho việc ứng dụng đo lâm sàng trong đánh giá dị tật và chấn thương khuỷu.

2. Đóng góp về thực tiễn phẫu thuật và điều trị:

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật cắt xương hình chêm phía ngoài đầu dưới xương cánh tay theo phương pháp French cải biên (giữ nguyên vẹn vỏ xương và màng xương mặt trong làm bản lề) kết hợp cố định ổ cắt xương bằng 2 vít xương cứng và buộc néo ép số 8 bằng chỉ thép.
• Xác định rõ tiêu chí chỉ định phẫu thuật và công thức tính góc cắt chêm xương dựa trên góc mang của tay lành đối bên, đảm bảo phục hồi thẩm mỹ tự nhiên và giảm thiểu nguy cơ biến dạng tái phát.
• Chứng minh tính an toàn và hiệu quả cao của phương pháp kết xương néo ép số 8: ổ cắt xương liền vững, không tổn thương sụn tiếp hợp, không gây liệt thần kinh trụ hay thần kinh quay thứ phát, hạn chế tối đa hiện tượng gồ nhô lồi cầu ngoài (thông qua chỉ số LCPI), cho phép bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm để lấy lại biên độ vận động khớp khuỷu hoàn chỉnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án dành riêng một mục để phân tích "Hạn chế của đề tài" (trang 137). Dựa trên phạm vi và nội dung công bố, các hạn chế và định hướng phát triển được xác định như sau:

• Hạn chế:
  • Mẫu nghiên cứu khảo sát và can thiệp giới hạn ở độ tuổi từ 6 đến 15 tuổi; chưa mở rộng đánh giá ở nhóm trẻ nhỏ dưới 6 tuổi hoặc nhóm vị thành niên trên 15 tuổi.
  • Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật chủ yếu dừng lại ở các mốc ngắn hạn và trung hạn (sau mổ 6 tháng và kiểm tra xa), chưa thể theo dõi dọc toàn bộ các trường hợp cho đến khi trẻ trưởng thành hoàn toàn (19–20 tuổi, thời điểm các điểm cốt hóa dính hoàn toàn vào thân xương) để đánh giá tuyệt đối nguy cơ biến dạng thứ phát do sự phát triển lệch của sụn tiếp hợp.
  • Kỹ thuật lập kế hoạch mổ cắt xương và đo lường trong nghiên cứu chủ yếu dựa trên phim X-quang quy ước hai chiều (2D), chưa áp dụng thường quy công nghệ chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3 chiều (3D) và in mô hình xương định vị cá thể hóa do hạn chế về điều kiện trang thiết bị tại các tuyến bệnh viện nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã mổ cho đến tuổi trưởng thành để đánh giá sự phát triển xương hoàn chỉnh và biên độ vận động lâu dài.
  • Ứng dụng công nghệ chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D, phần mềm mô phỏng không gian và kỹ thuật in 3D hướng dẫn phẫu thuật nhằm tối ưu hóa độ chính xác của đường cắt xương đối với các ca biến dạng phức tạp phối hợp vẹo trong, xoay trong và ưỡn duỗi nặng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng trong thực hành y khoa:

• Bác sĩ ngoại chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật nhi: Tham khảo quy trình phẫu thuật cắt xương French cải biên, kỹ thuật bắt vít néo số 8, phương pháp tính toán góc cắt xương hình chêm ngoài và kỹ thuật bảo tồn bản lề xương phía trong nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật và giảm thiểu tai biến.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng số liệu nhân trắc học giải phẫu góc mang và góc Baumann ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi làm dữ liệu chuẩn đối chiếu trong các nghiên cứu lâm sàng; tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ mô tả giải phẫu và can thiệp ngoại khoa.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phục hồi chức năng: Ứng dụng quy chuẩn đo đạc góc mang và góc Baumann trên X-quang, nhận diện các mốc cốt hóa sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay, và áp dụng quy trình tập vận động sớm sau tháo nẹp bột cánh – bàn tay.

Câu hỏi thường gặp

1. Góc cánh – cẳng tay (góc mang) được xác định trên lâm sàng và X-quang như thế nào? Trên lâm sàng, theo Chang C. W. (2008), góc mang là góc nhọn tạo bởi trục cánh tay (nối bờ ngoài mỏm cùng vai qua tâm thước đo) và trục cẳng tay (nối tâm thước đo qua điểm giữa mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ), tâm thước đặt tại trung điểm đường nối mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc khi khuỷu duỗi hoàn toàn và cẳng tay ngửa hoàn toàn. Trên X-quang, theo Oppenheim W. (1984), góc mang được đo trên phim thẳng tư thế duỗi 0° ngửa hoàn toàn, là góc tạo bởi đường thẳng nối các trung điểm của hai đoạn ngang thân xương cánh tay và đường thẳng nối các trung điểm của hai đoạn ngang cẳng tay.

2. Nguyên nhân chủ yếu nào dẫn đến biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em? Theo Abzug J. (2016) và Reddy P. (2020), biến dạng khuỷu vẹo trong xuất hiện phổ biến nhất sau gãy trên lồi cầu và gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay. Cơ chế gồm: liền lệch trục do nắn chỉnh không hết di lệch xoay trong, gấp góc mở vào trong; di lệch thứ phát do sự co kéo của cơ tam đầu và khối cơ sấp - gấp cẳng tay; hoặc do tổn thương sụn tiếp hợp gây hoại tử, chậm phát triển khối ròng rọc (lồi cầu trong) trong khi lồi cầu ngoài phát triển bình thường hoặc quá mức.

3. Kỹ thuật French cải biên theo phương pháp Bellemore có điểm cải tiến then chốt nào so với kỹ thuật French nguyên bản? Kỹ thuật French nguyên bản (1959) thực hiện cắt rời hoàn toàn tam giác chêm xương ở thành ngoài đầu dưới xương cánh tay rồi cố định bằng 2 vít và dây thép néo số 8. Bellemore đã cải tiến bằng cách giữ lại nguyên vẹn vỏ xương và cốt mạc ở thành trong để tạo một bản lề xương vững chắc, chỉ bẻ gãy có kiểm soát vỏ trong trước khi khép hai mặt cắt xương. Điểm cải tiến này giúp giữ vững cấu trúc trục, tránh trượt diện cắt, giảm thiểu nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh cánh tay và thần kinh trụ ở phía trong.

4. Chỉ số lồi cầu ngoài (LCPI) có ý nghĩa gì trong đánh giá kết quả phẫu thuật? Chỉ số LCPI (Lateral Condylar Prominence Index) được tính theo công thức $LCPI = \frac{AB - BC}{AC} \times 100%$ (Verka P., 2017). Trong phẫu thuật cắt xương hình chêm ngoài, việc khép góc cắt xương thường có xu hướng đẩy khối lồi cầu ngoài nhô ra ngoài tạo thành một cục gồ mất thẩm mỹ. Chỉ số LCPI được đo trước mổ và sau khi liền xương nhằm định lượng mức độ nhô của lồi cầu ngoài, là tiêu chí khách quan để đánh giá tính thẩm mỹ của phẫu thuật chỉnh hình khuỷu.

5. Vì sao biến dạng xoay trong của đầu dưới xương cánh tay thường khó phát hiện trên lâm sàng thông thường? Mặc dù di chứng khuỷu vẹo trong là biến dạng không gian 3 chiều có kèm theo biến dạng xoay trong (với góc xoay trung bình khoảng 27°), biến dạng này rất khó nhận biết trên lâm sàng do được bù trừ hoàn hảo bởi biên độ vận động xoay rất rộng của khớp vai. Trong sinh hoạt hàng ngày, động tác xoay ngoài của khớp vai bù trừ triệt để cho tư thế xoay trong của cẳng tay, do đó biến dạng này ít gây ảnh hưởng chức năng và chỉ được bộc lộ rõ khi thăm khám chuyên biệt hoặc chụp cắt lớp vi tính.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Viết Tuyến là công trình nghiên cứu ngoại khoa chấn thương chỉnh hình có cấu trúc hoàn chỉnh, kết hợp chặt chẽ giữa nghiên cứu giải phẫu nhân trắc học và can thiệp điều trị lâm sàng. Tác giả đã thiết lập thành công hệ thống dữ liệu chuẩn về góc cánh – cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em Việt Nam từ 6 đến 15 tuổi, khẳng định tính tương quan cao giữa phương pháp đo lâm sàng và phim X-quang. Đồng thời, nghiên cứu chứng minh phẫu thuật cắt xương hình chêm ngoài bảo tồn bản lề trong kết hợp kết xương néo ép số 8 theo phương pháp French cải biên là giải pháp kỹ thuật an toàn, hiệu quả, giúp phục hồi hoàn toàn trục giải phẫu, cải thiện chức năng vận động và thẩm mỹ cho trẻ em bị di chứng khuỷu vẹo trong.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu Khuỷu nối tiếp giữa cánh tay và cẳng tay, mặt trước là nếp gấp khuỷu, mặt sau là khu mỏm khuỷu. Khớp khuỷu Khớp khuỷu là tổ hợp bao gồm 3 khớp: khớp cánh tay trụ (khớp ròng rọc), khớp cánh tay quay (khớp lồi cầu) và khớp quay trụ trên. Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay.

* Diện khớp - Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau, hơi bè rộng ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở góc ra trước một góc khoảng 15°. Đầu dưới xương cánh tay gồm khối lồi cầu (ở ngoài) và khối ròng rọc (ở trong). Sườn trong của ròng rọc dài và đứng hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu.

Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. và công sự (1990) đưa ra công thức tính chỉ số lồi cầu ngoài (the lateral condylar prominence index). Chỉ số này được tính như sau: LCPI = (AB – BC) / AC (%). Đây là một chỉ số quan trọng nếu chúng ta đánh giá chỉ số này trước và sau khi liền xương trong cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong [8].

Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang * Nguồn:Verka P. và cộng sự (2017) [9] - Đầu trên xương trụ: hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp sigma lớn (hõm sigma lớn). Ở phía bên ngoài đầu trên xương trụ có hõm quay (hay hõm sigma bé), tiếp khớp với diện vành khăn của chỏm xương quay. Mỏm khuỷu khớp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên.

Bình thường mỏm khuỷu nằm ở trên đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn (đường Hueter). - Chỏm xương quay có đài quay lõm xuống và tiếp khớp với diện khớp lồi cầu đầu dưới xương cánh tay. Xung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu * Nguồn: Theo Netter F.

(2017) [10] Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [11] Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn tiếp hợp, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành. Khi mới sinh khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn không cản quang. Các điểm cốt hóa xuất hiện từng bước theo sự phát triển cuả trẻ và khác nhau một chút về tuổi xuất hiện giữa trẻ nam và trẻ nữ. Đầu dưới xương cánh tay có 4 tâm cốt hóa: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi.

Là điểm cốt hóa đầu tiên bắt đầu xuất hiện từ tuổi thứ 3 chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên trong, có vẻ lồi cầu ngoài biến dạng bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay. Lồi cầu cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13- 14. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi.

Mỏm trên ròng rọc có thể nhìn thấy trên phim X quang lúc 4-5 tuổi và là điểm cốt hóa muộn nhất ở đầu dưới xương cánh tay. 6 - Điểm ròng rọc: phát hiện lúc 8 tuổi và cốt hóa trong khoảng từ 8-15 tuổi. Có 3 điểm cốt hóa ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn. - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi.

Điểm cốt hóa này có cấu trúc dạng hình Elips, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót gãy xương ở đầu dưới xương cánh tay (Hình 1.