Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả khí dung natriclorid 3 trong điều trị viêm tiểu phế quản ở trẻ dưới 24 tháng tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả khí dung natriclorid 3 trong điều trị viêm tiểu phế quản ở trẻ dưới 24 tháng tại Bắc Giang.

• Tác giả: Bàn Thị Xuyên
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Bích Hoàng
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Khí Dung Natriclorid 3% Trong Điều Trị Viêm Tiểu Phế Quản Ở Trẻ Dưới 24 Tháng
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa VTPQ
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường dẫn khí trẻ em
• 1.3. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp
• 1.4. Dịch tễ học
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng
• 1.6. Cận lâm sàng
• 1.7. Chẩn đoán phân biệt
• 1.8. Tiến triển và tiên lượng
• 1.9. Phòng bệnh
• 1.10. Khí dung nước muối ưu trương
• 1.11. Dung dịch Natriclorid 3%
• 1.12. Dung dịch Natriclorid 0,9%
• 1.13. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Định nghĩa các biến số
• 2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Các đặc điểm lâm sàng của VTPQ
• 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng của VTPQ
• 3.4. Điều trị VTPQ
• 3.5. Kết quả điều trị
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Các đặc điểm lâm sàng của VTPQ
• 4.3. Các đặc điểm cận lâm sàng của VTPQ
• 4.4. Điều trị VTPQ
• 4.5. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Tiểu Phế Quản Ở Trẻ Dưới 24 Tháng

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến ở trẻ em dưới 2 tuổi, gây ra bởi virus, thường là virus hợp bào hô hấp (RSV). Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng như ho, khò khè, thở nhanh và có thể co lõm lồng ngực. VTPQ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, đặc biệt ở các nước đang phát triển, nơi tỷ lệ nhập viện do VTPQ còn cao. Việc chẩn đoán và điều trị VTPQ vẫn còn nhiều thách thức, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 150 triệu ca viêm phổi lâm sàng mới, trong đó có 11-20 triệu ca cần nhập viện, chủ yếu ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, số lượng trẻ đến khám vì VTPQ cũng rất lớn, cho thấy tầm quan trọng của việc nghiên cứu và cải thiện phương pháp điều trị bệnh này. RSV là tác nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 75% các trường hợp. Các tác nhân khác bao gồm Human metapneumovirus, rhinovirus, adenovirus, parainfluenza virus, enterovirus, influenza virus và đôi khi cả mycoplasma.

1.1. Định Nghĩa và Nguyên Nhân Gây Viêm Tiểu Phế Quản

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) được định nghĩa là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các tiểu phế quản nhỏ và trung bình, thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu là do virus, trong đó virus hợp bào hô hấp (RSV) chiếm tỷ lệ cao nhất (50-75%). Các virus khác như Adenovirus, Influenza cũng có thể gây bệnh. VTPQ đặc trưng bởi các triệu chứng như ho, khò khè, thở nhanh và có thể co lõm lồng ngực. Virus RSV sau khi xâm nhập vào đường hô hấp sẽ gây hoại tử lớp biểu mô, phá hủy tế bào nhung mao và thâm nhiễm tế bào viêm, dẫn đến tắc nghẽn lòng tiểu phế quản và gây ra các triệu chứng lâm sàng.

1.2. Dịch Tễ Học và Tầm Quan Trọng Của Viêm Tiểu Phế Quản

VTPQ là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Bệnh thường xảy ra theo mùa, cao điểm vào mùa đông và đầu xuân. VTPQ là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo thống kê, 95% các trường hợp VTPQ xảy ra ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, VTPQ cũng là một bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp. Tỷ lệ tử vong do VTPQ thay đổi theo từng tác giả, nhưng bệnh có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như suy hô hấp, tràn khí màng phổi và tử vong.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Viêm Tiểu Phế Quản Ở Trẻ Nhỏ

Chẩn đoán VTPQ chủ yếu dựa vào các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và X-quang. Tuy nhiên, việc chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong bối cảnh chưa triển khai rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán chính xác. Các triệu chứng lâm sàng của VTPQ có thể tương tự với các bệnh lý khác như hen suyễn, viêm phổi, dị vật đường thở, gây khó khăn cho việc chẩn đoán phân biệt. Việc sử dụng X-quang phổi cũng không phải lúc nào cũng cho kết quả đặc hiệu, đặc biệt là trong các trường hợp nhẹ. Do đó, việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố lâm sàng và dịch tễ học là rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời. Chẩn đoán phân biệt VTPQ với các nguyên nhân gây ho, khò khè, khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi là rất quan trọng.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của VTPQ

Các triệu chứng lâm sàng của VTPQ bao gồm ho, khò khè, thở nhanh, co lõm lồng ngực và có thể sốt. Trẻ có thể có biểu hiện suy hô hấp như tím tái, lơ mơ và vã mồ hôi. Khi nghe phổi, có thể nghe thấy rales ẩm nhỏ hạt, rale rít và rale ngáy. X-quang phổi có thể cho thấy hình ảnh ứ khí, xẹp phổi và các nốt mờ rải rác. Xét nghiệm máu có thể cho thấy số lượng bạch cầu ít thay đổi hoặc tăng nhẹ. Khí máu là cần thiết trong những trường hợp nặng để đánh giá tình trạng suy hô hấp.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ và Chẩn Đoán Phân Biệt VTPQ

Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VTPQ nặng bao gồm trẻ dưới 3 tháng tuổi, tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh, bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng nặng. Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các bệnh lý khác như hen suyễn, viêm phổi, dị vật đường thở và trào ngược dạ dày thực quản. AAP khuyến cáo chẩn đoán VTPQ dựa trên tiền sử và khám thực thể, không nên làm thường xuyên X-quang hoặc các xét nghiệm.

III. Khí Dung Natriclorid 3 Giải Pháp Điều Trị VTPQ

Khí dung Natriclorid 3% là một phương pháp điều trị VTPQ được sử dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Cơ chế tác dụng của Natriclorid 3% là cải thiện tình trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và loãng đờm, giúp trẻ dễ thở hơn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng khí dung Natriclorid 3% có thể cải thiện điểm số lâm sàng nghiêm trọng, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tái khám. Tuy nhiên, việc sử dụng khí dung Natriclorid 3% cần được thực hiện đúng cách và dưới sự giám sát của nhân viên y tế để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Natriclorid 3% giúp cải thiện tình trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và loãng đờm.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Khí Dung Natriclorid 3 Trong VTPQ

Khí dung Natriclorid 3% có tác dụng làm loãng đờm, giảm phù nề đường dẫn khí và cải thiện tình trạng tiết dịch nhầy. Dung dịch muối ưu trương này giúp hút nước từ các tế bào biểu mô đường hô hấp, làm giảm phù nề và mở rộng lòng tiểu phế quản. Đồng thời, Natriclorid 3% cũng giúp phá vỡ các liên kết giữa các phân tử đờm, làm loãng đờm và giúp trẻ dễ dàng tống đờm ra ngoài. Cơ chế đề xuất là cải thiện tình trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và loãng đờm.

3.2. Hiệu Quả Lâm Sàng Của Khí Dung Natriclorid 3 Trong VTPQ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng khí dung Natriclorid 3% có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng của VTPQ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tái khám. Một số nghiên cứu cho thấy khí dung Natriclorid 3% có thể cải thiện điểm số lâm sàng nghiêm trọng, giảm nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản và giảm tỷ lệ nhập viện. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu lớn hơn để đánh giá đầy đủ hiệu quả của khí dung Natriclorid 3% trong điều trị VTPQ. Nghiên cứu gần đây cho rằng khí dung Natriclorid 3% mang lại nhiều kết quả tốt trong điều trị.

IV. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Khí Dung Natriclorid 3

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong năm 2017-2018 với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTPQ ở trẻ dưới 24 tháng tuổi và đánh giá kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị bệnh này. Kết quả nghiên cứu cho thấy khí dung Natriclorid 3% có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng của VTPQ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tái khám. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của khí dung Natriclorid 3% trong điều trị VTPQ và góp phần vào việc cải thiện chất lượng điều trị bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả khí dung Natriclorid 3%.

4.1. Phương Pháp Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng là trẻ em dưới 24 tháng tuổi được chẩn đoán VTPQ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong năm 2017-2018. Các thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Các biến số được định nghĩa rõ ràng và được phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp. Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Khí Dung Natriclorid 3 Trong VTPQ

Kết quả nghiên cứu cho thấy khí dung Natriclorid 3% có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng của VTPQ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tái khám. Cụ thể, trẻ được khí dung Natriclorid 3% có điểm số lâm sàng nghiêm trọng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ tái khám thấp hơn so với nhóm chứng. Kết quả này cho thấy khí dung Natriclorid 3% là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho trẻ VTPQ. Kết quả điều trị cho thấy khí dung Natriclorid 3% có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Viêm Tiểu Phế Quản

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm bằng chứng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTPQ ở trẻ dưới 24 tháng tuổi và hiệu quả của khí dung Natriclorid 3% trong điều trị bệnh này. Kết quả nghiên cứu cho thấy khí dung Natriclorid 3% là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho trẻ VTPQ. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để đánh giá đầy đủ hiệu quả của khí dung Natriclorid 3% và tìm ra các phương pháp điều trị VTPQ hiệu quả hơn. Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của VTPQ cũng là rất cần thiết.

5.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Nghiên cứu đã mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTPQ ở trẻ dưới 24 tháng tuổi và đánh giá hiệu quả của khí dung Natriclorid 3% trong điều trị bệnh này. Kết quả nghiên cứu cho thấy khí dung Natriclorid 3% là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho trẻ VTPQ. Kết quả này có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị VTPQ và giảm gánh nặng bệnh tật cho trẻ em. Ý nghĩa thực tiễn là cải thiện chất lượng điều trị VTPQ và giảm gánh nặng bệnh tật cho trẻ em.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Viêm Tiểu Phế Quản

Các hướng nghiên cứu tiếp theo về VTPQ bao gồm: Nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của VTPQ, nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây VTPQ nặng, nghiên cứu về các phương pháp điều trị VTPQ mới và hiệu quả hơn, và nghiên cứu về các biện pháp phòng ngừa VTPQ. Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị mới.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm tiểu phế quản là bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính phổ biến hàng đầu ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi. Theo ước tính từ Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm toàn cầu ghi nhận khoảng 150 triệu ca nhiễm khuẩn hô hấp dưới mới, trong đó có 11 đến 20 triệu trường hợp diễn biến nặng cần nhập viện điều trị, với 95% số ca tập trung tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, dữ liệu từ Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy hàng năm tiếp nhận khoảng 5.000 đến 6.000 lượt bệnh nhi khám vì viêm tiểu phế quản, trong khi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2, tỷ lệ nhập viện do căn bệnh này chiếm tới 35% tổng số bệnh nhân hô hấp.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực trạng chẩn đoán căn nguyên virus còn gặp nhiều khó khăn tại tuyến cơ sở, dẫn đến tình trạng lạm dụng kháng sinh và thuốc giãn phế quản toàn thân khi chưa thực sự có chỉ định rõ ràng. Mục tiêu cụ thể của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm tiểu phế quản ở trẻ dưới 24 tháng tuổi và đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp khí dung dung dịch Natriclorid 3% tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

Nghiên cứu được triển khai trong phạm vi thời gian 12 tháng, từ ngày 01/05/2017 đến ngày 30/04/2018 trên 189 bệnh nhi nhập viện điều trị nội trú. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả cải thiện chỉ số lâm sàng nghiêm trọng theo thang điểm Wang, rút ngắn thời gian điều trị trung bình và giảm tải chi phí chăm sóc y tế cho cộng đồng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của đề tài dựa trên cơ chế bệnh sinh của nhiễm virus đường hô hấp dưới và nguyên lý thẩm thấu của liệu pháp khí dung muối ưu trương. Trong sinh lý bệnh viêm tiểu phế quản, virus hợp bào hô hấp (chiếm khoảng 70% đến 75% các trường hợp) xâm nhập vào tế bào biểu mô phế quản nhỏ, gây hoại tử niêm mạc, phá hủy tế bào nhung mao và thâm nhiễm tế bào viêm. Sự tích tụ mảnh vụn tế bào cùng nút nhầy fibrin dẫn đến tắc nghẽn đường dẫn khí, ứ khí phế nang và xẹp phổi cục bộ.

Liệu pháp khí dung Natriclorid 3% hoạt động dựa trên cơ chế tạo áp lực thẩm thấu hút nước từ tổ chức mô kẽ và dưới niêm mạc vào lòng phế quản. Quá trình này giúp bù nước cho lớp dịch nhầy, phá vỡ liên kết ion làm giảm độ nhớt đờm, đồng thời kích thích hoạt động của hệ thống lông chuyển qua trung gian prostaglandin E2, từ đó làm giảm phù nề thành phế quản và khai thông đường thở. Nghiên cứu vận dụng thang điểm lâm sàng nghiêm trọng Wang cùng các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ ban hành năm 2014 để chuẩn hóa quy trình đánh giá.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai thiết kế: mô tả cắt ngang để khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả khí dung Natriclorid 3%. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định qua công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$, $Z = 1,96$) và sai số biên $d = 0,05$. Dựa trên tỷ lệ khò khè 91% ghi nhận từ các nghiên cứu nhi khoa trước đó, cỡ mẫu lý thuyết cần đạt tối thiểu 126 bệnh nhi; thực tế tác giả đã thu thập toàn bộ 189 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong 12 tháng.

       Quần thể bệnh nhi VTPQ nhập viện (N = 189, tuổi từ 2 - 24 tháng)

Phương pháp chọn mẫu can thiệp sử dụng kỹ thuật bốc thăm ngẫu nhiên thông qua 250 bì thư dán kín chứa mã A (khí dung Natriclorid 3%, 4ml mỗi lần, 3 lần/ngày trong 3 ngày) và mã B (khí dung Natriclorid 0,9% theo cùng chế độ). Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, chỉ số SpO2, huyết học và hình ảnh X-quang ngực được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất. Số liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, kiểm định sai khác bằng Student t-test; các biến định tính phân tích qua kiểm định Chi-square ($\chi^2$) với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 189 bệnh nhi viêm tiểu phế quản ghi nhận tỷ lệ trẻ nam chiếm ưu thế rõ rệt với 65% (123 trẻ), trong khi trẻ nữ chiếm 35% (66 trẻ), tương ứng tỷ lệ nam/nữ là 1,86/1. Phân bố theo nhóm tuổi cho thấy bệnh tập trung cao nhất ở lứa tuổi từ 6 đến dưới 12 tháng với 48,68% (92 trẻ), nhóm dưới 6 tháng tuổi chiếm 26,46% (50 trẻ) và nhóm từ 12 đến 24 tháng tuổi chiếm 24,86% (47 trẻ). Đỉnh điểm nhập viện diễn ra vào các tháng mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 10 hàng năm, ghi nhận số lượng dao động từ 24 đến 28 ca mỗi tháng, cao gấp 3 đến 4 lần so với các tháng mùa xuân (tháng 1 đến tháng 3 chỉ ghi nhận 7 đến 8 ca mỗi tháng).

Về tiền sử và dinh dưỡng, 17% trẻ (32 ca) không được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu đời, 9,5% trẻ (18 ca) bị suy dinh dưỡng, 5,3% trẻ sinh non dưới 37 tuần và 4,2% có cân nặng sơ sinh dưới 2.500g. Thời gian mắc bệnh trung bình trước khi nhập viện là 3,62 ± 1,2 ngày (dao động từ 2 đến 10 ngày). Triệu chứng cơ năng ghi nhận 100% trẻ có ho và khò khè, 90% chảy nước mũi, 50% khó thở, 35,4% sốt và 31,2% rối loạn tiêu hóa kèm theo.

+------------------------------------+------------+--------------+
| Đặc điểm lâm sàng / Cận lâm sàng   | Số ca (n)  | Tỷ lệ (%)    |
+------------------------------------+------------+--------------+
| Ho và thở khò khè                  | 189        | 100,0%       |
| Chảy nước mũi                      | 170        | 90,0%        |
| Rút lõm lồng ngực                  | 109        | 58,0%        |
| Thở nhanh theo lứa tuổi            | 105        | 56,0%        |
| Phổi có ran ẩm và ran ngáy         | 117        | 62,0%        |
| Mức độ bệnh trung bình             | 174        | 91,9%        |
| Bạch cầu máu ngoại vi bình thường  | 164        | 86,8%        |
| Xét nghiệm CRP âm tính             | 162        | 85,8%        |
| X-quang phổi: Hình ảnh ứ khí       | 78         | 41,3%        |
| X-quang phổi: Ứ khí kèm thâm nhiễm | 51         | 27,0%        |
+------------------------------------+------------+--------------+

Khám thực thể phát hiện 100% bệnh nhi có ran tại phổi, trong đó dạng phối hợp ran ẩm và ran ngáy chiếm 62%, ran rít và ran ngáy chiếm 37,5%. Dấu hiệu rút lõm lồng ngực xuất hiện ở 58% (109 trẻ) và thở nhanh chiếm 56% (105 trẻ). Phân độ độ nặng ghi nhận 91,9% ở mức độ trung bình, 6,0% mức độ nhẹ và 2,1% mức độ nặng.

Về cận lâm sàng, số lượng bạch cầu bình thường ở 86,8% bệnh nhi, chỉ 13,2% có tăng bạch cầu (trong đó tăng lympho chiếm 7,9%, tăng neutrophil chiếm 5,3%). Xét nghiệm protein C phản ứng (CRP) cho kết quả âm tính ở 85,8% trường hợp. Hình ảnh X-quang ngực thể hiện tình trạng ứ khí đơn thuần chiếm 41,3%, ứ khí phối hợp thâm nhiễm chiếm 27,0%, thâm nhiễm đơn thuần chiếm 13,2% và bình thường chiếm 18,5%.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh tính chất điển hình của nhiễm virus đường hô hấp dưới. Tỷ lệ bạch cầu bình thường (86,8%) và CRP âm tính (85,8%) chứng minh đa phần các ca bệnh không đi kèm bội nhiễm vi khuẩn ngay từ đầu. Điều này khẳng định vai trò then chốt của việc hạn chế chỉ định kháng sinh thường quy theo đúng khuyến cáo quốc tế. Hình ảnh tổn thương X-quang chủ yếu là ứ khí phế nang (tổng cộng chiếm 68,3% khi tính cả dạng phối hợp) phù hợp với cơ chế hẹp tắc lòng tiểu phế quản do viêm xuất tiết và phù nề niêm mạc.

                      MỨC ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG X-QUANG

Trong thực nghiệm đối chứng, việc áp dụng khí dung Natriclorid 3% đã thúc đẩy quá trình làm loãng chất tiết nhầy nhanh chóng hơn so với dung dịch đẳng trương Natriclorid 0,9%. Lực thẩm thấu của muối 3% kích thích tăng tiết dịch lỏng lòng phế quản và gây phản xạ ho tống đờm hữu hiệu, giúp điểm số Wang giảm nhanh hơn sau 24 đến 48 giờ điều trị. Dữ liệu này tương đồng với các công bố của tác giả Đinh Thị Phương Mai tại Việt Nam cũng như phân tích gộp quốc tế của Zhang và cộng sự, khẳng định khí dung muối ưu trương an toàn, không gây tác dụng phụ co thắt phế quản nghiêm trọng và hỗ trợ rút ngắn số ngày nằm viện một cách thực chất.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thu được từ 189 bệnh nhi, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm giải pháp thực tiễn:

• Chuẩn hóa quy trình khí dung Natriclorid 3% trong điều trị nội trú: Đề nghị Ban Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang và các cơ sở y tế chuyên khoa Nhi đưa dung dịch Natriclorid 3% (liều lượng 4ml/lần, 3 lần/ngày) vào phác đồ điều trị thường quy cho trẻ viêm tiểu phế quản mức độ trung bình. Mục tiêu đặt ra là giảm thời gian nằm viện nội trú từ 1 đến 1,5 ngày cho khoảng 80% bệnh nhi trong vòng 6 tháng tới.
• Thiết lập tiêu chuẩn kiểm soát kê đơn kháng sinh và corticoid: Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh cần ban hành hướng dẫn giới hạn sử dụng kháng sinh, chỉ chỉ định khi có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn rõ ràng (dựa trên tiêu chuẩn bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao kết hợp CRP dương tính ở 14,2% nhóm nguy cơ). Giảm tỷ lệ lạm dụng kháng sinh không cần thiết xuống dưới 25% trong năm 2019.
• Đẩy mạnh chương trình truyền thông dinh dưỡng và phòng bệnh tại cơ sở: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật và Trạm Y tế xã, phường triển khai chiến dịch tuyên truyền nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu đời, nhằm khắc phục yếu tố nguy cơ thiếu hụt miễn dịch gặp ở 17% trẻ mắc bệnh. Thực hiện tập huấn vệ sinh tay và khử khuẩn đồ chơi cho người chăm sóc trước cao điểm dịch tháng 7 đến tháng 10.
• Nâng cao năng lực phân loại lâm sàng và theo dõi suy hô hấp: Khoa Nhi các bệnh viện tổ chức tập huấn định kỳ 6 tháng một lần cho bác sĩ và điều dưỡng về cách tính điểm nghiêm trọng Wang và nhận diện sớm các dấu hiệu thở nhanh (trên 50 lần/phút), rút lõm lồng ngực (chiếm 58%) và giảm độ bão hòa oxy SpO2 để can thiệp thở oxy ẩm kịp thời.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng lâm sàng cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp cơ sở thực chứng để áp dụng an toàn liệu pháp khí dung Natriclorid 3%, nắm vững các tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng và chỉ định hỗ trợ hô hấp chính xác cho trẻ dưới 2 tuổi.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Thạc sĩ Y khoa): Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp mô tả cắt ngang và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cách tính cỡ mẫu và quy trình thu thập dữ liệu dịch tễ học.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế công cộng: Tham khảo dữ liệu dịch tễ học theo mùa (cao điểm tháng 7 đến tháng 10) để chủ động điều phối nhân lực, cơ số thuốc và giường bệnh, đồng thời tối ưu hóa chi phí điều trị nội trú thông qua việc rút ngắn ngày nằm viện.
• Dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng nhi khoa: Nắm vững cơ chế dược lý, kỹ thuật thực hiện khí dung an toàn, quy trình theo dõi các phản ứng phụ như ho tăng tiết đờm hoặc co thắt phế quản để phối hợp xử trí kịp thời.

Câu hỏi thường gặp

Khí dung dung dịch Natriclorid 3% có gây co thắt phế quản nguy hiểm ở trẻ nhỏ không?

Trong nghiên cứu trên 189 bệnh nhi, liệu pháp khí dung Natriclorid 3% với liều lượng 4ml mỗi lần được ghi nhận là an toàn và dung nạp tốt. Tỷ lệ co thắt phế quản thứ phát rất hiếm gặp khi thực hiện đúng quy trình. Trẻ có thể xuất hiện phản xạ ho tăng lên trong 5 đến 10 phút đầu do đờm được làm loãng và tống xuất ra ngoài, sau đó các triệu chứng khó thở và co kéo lồng ngực sẽ cải thiện dần.

Vì sao đa số bệnh nhi viêm tiểu phế quản không cần chỉ định dùng kháng sinh?

Kết quả cận lâm sàng cho thấy có tới 86,8% bệnh nhi có số lượng bạch cầu hoàn toàn bình thường và 85,8% có xét nghiệm CRP âm tính. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do virus (đặc biệt là RSV chiếm trên 70%), do đó kháng sinh không mang lại hiệu quả tiêu diệt mầm bệnh mà chỉ nên dành cho khoảng 14,2% trường hợp có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn rõ rệt.

Dấu hiệu thực thể nào có giá trị cao nhất để đánh giá mức độ nặng của viêm tiểu phế quản?

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (xuất hiện ở 58% bệnh nhi) kết hợp với tần số thở nhanh theo tuổi (chiếm 56%) và độ bão hòa oxy SpO2 dưới 92% là các chỉ số quan trọng nhất. Thang điểm lâm sàng nghiêm trọng Wang tổng hợp 4 yếu tố: nhịp thở, mức độ khò khè, mức độ rút lõm ngực và toàn trạng giúp phân loại chính xác mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng.

Lứa tuổi và thời điểm nào trong năm trẻ có nguy cơ mắc viêm tiểu phế quản cao nhất?

Bệnh tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, trong đó nhóm từ 6 đến dưới 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,68%. Về mặt dịch tễ, số ca bệnh tăng vọt trong các tháng mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 10 với số lượng nhập viện đạt từ 24 đến 28 ca mỗi tháng, cao hơn hẳn các tháng đầu xuân.

Hình ảnh X-quang ngực ở trẻ viêm tiểu phế quản thường biểu hiện những tổn thương gì?

Tổn thương phổ biến nhất trên phim X-quang là hình ảnh ứ khí phế nang đơn thuần chiếm 41,3% và ứ khí phối hợp thâm nhiễm nhu mô chiếm 27,0%. Hình ảnh này phản ánh hiện tượng bít tắc không hoàn toàn lòng tiểu phế quản do dịch nhầy viêm, khiến không khí dễ đi vào trong thì hít vào nhưng khó thoát ra ngoài trong thì thở ra.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định rõ nét đặc điểm dịch tễ của bệnh viêm tiểu phế quản tại Bắc Giang: trẻ nam chiếm ưu thế (65%), lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 6 đến dưới 12 tháng (48,68%), đỉnh dịch rơi vào các tháng mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 10 (24-28 ca/tháng).
• Triệu chứng lâm sàng điển hình gồm 100% ho và khò khè, 90% chảy mũi, 58% rút lõm lồng ngực, 56% thở nhanh; trong đó mức độ bệnh trung bình chiếm tỷ lệ áp đảo 91,9%.
• Cận lâm sàng chứng minh căn nguyên chủ yếu do virus với 86,8% bạch cầu máu bình thường, 85,8% CRP âm tính và 41,3% hình ảnh X-quang thể hiện ứ khí phế nang.
• Thử nghiệm lâm sàng khẳng định khí dung dung dịch Natriclorid 3% (4ml x 3 lần/ngày) là phương pháp điều trị hỗ trợ an toàn, giúp loãng dịch nhầy phế quản, giảm điểm nghiêm trọng lâm sàng Wang nhanh chóng và rút ngắn thời gian điều trị.
• Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2019 đến 2020, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và ứng dụng kỹ thuật RT-PCR nhằm định danh chính xác các chủng virus gây bệnh, đồng thời hoàn thiện quy trình chăm sóc đường thở chuẩn hóa cho trẻ nhỏ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa VTPQ VTPQ là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ nhỏ và trung bình, xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng bao gồm: Ho, khò khè, thở nhanh, có thể co lõm lồng ngực [21]. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường dẫn khí trẻ em Từ khí quản đến phế nang có 23 lần phân nhánh, tiểu phế quản được tính từ lần phân nhánh thứ 20.

Từ lần phân nhánh thứ 17 trở đi mới có chức năng trao đổi khí (trước đó chỉ có chức năng dẫn khí). Hệ cơ trơn đường dẫn khí, chịu tác động trực tiếp của Adrenalin và nor- adrenaline trong máu, gây giãn phế quản. Hệ thần kinh phó giao cảm, tác động thông qua dây thần kinh X, gây co cơ trơn. Đường dẫn khí, từ phế quản đến ống phế nang, tăng dần về độ dầy mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng cơ trơn xung quanh đường dẫn khí, làm cho kháng lực ngày càng giảm.

Những vòng sụn bao quanh chu vi 5/6 khí quản, giữ cho khí quản không xẹp. Ở phế quản, vòng sụn ngắn hơn và biến mất hoàn toàn ở các tiểu phế quản. Cấu tạo từ vị trí này, chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mỏng. Từ đoạn này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua áp lực làm mở phế nang nên rất dễ bị xẹp.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ có cơn ngừng thở hoặc thở không đều, dễ bị suy hô hấp và kiệt sức khi bị nhiễm trùng phổi [16]. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp Trước nguy cơ xâm hại của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ. 4 - Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu, với sự tiết nhày liên tục và sự vận động nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kỳ. - Phản xạ ho: đẩy tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở.

- Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung mao này liên tục di chuyển. - Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các phế bào hạt typ 1 và typ 2. Phế bào typ 2 chứa fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào. Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid.

Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Các kháng thể có nhiều chức năng như: Opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ thể trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG, IgA còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn.

Tóm lại, hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quản quan trọng, nhất là chức năng bảo vệ [14]. Dịch tễ học VTPQ, lần đầu tiên được sử dụng như một thuật ngữ chẩn đoán vào năm 1940, nói lên những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa này được công nhận một cách hợp thức. 5 Phần lớn các trường hợp VTPQ do nhiễm RSV nên dịch tễ học của bệnh VTPQ gần tương tự dịch tễ học của nhiễm trùng RSV. RSV phổ biến khắp nơi trên thế giới và gây ra những vụ dịch theo mùa.

Tại những vùng có khí hậu ôn đới, các vụ dịch VTPQ xảy ra vào cuối thu sang đông thường do nhiễm RSV. Tại phía nam bán cầu, các vụ dịch mùa đông xuất hiện từ tháng 5 tới tháng 9, có đỉnh vụ dịch vào tháng 5, 6, 7. Ở các nước nhiệt đới và nửa nhiệt đới, các vụ dịch thường gắn liền với mùa mưa. VTPQ điển hình gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, chủ yếu vào mùa đông [38], [54].

VTPQ là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở trẻ em. Trên toàn thế giới, 95% các trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển, theo Lucian K. M, John Udeani et al (2014), Bronchiolitis. Theo số liệu thống kê từ bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980- 1996: khoảng 1,65 triệu ca nhập viện vì VTPQ dưới 5 tuổi.

Trong đó, trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và dưới 6 tháng chiếm 81% và 57% số ca nhập viện. Tỷ lệ nhập viện đã tăng gấp 2 trong giai đoạn nghiên cứu từ 13 đến 31 trong số 1000 trẻ em dưới 1 tuổi, từ 1,3 đến 2,3 trong số 1000 trẻ từ 1- 4 tuổi. Tỷ lệ nhập viện vì VTPQ đã tăng gấp 3 trong cùng giai đoạn này, từ 5,4 - 16,4% số trẻ nhập viện [29], [56], [58]. Tuy nhiên ở các nước đang phát triển dễ bị bội nhiễm vi trùng Ở Việt Nam, theo một số thống kê chưa đầy đủ, cho thấy đây cũng là bệnh phổ biến trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất là trẻ dưới 6 tháng, chiếm con số ước tính khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [5].

Tỷ lệ tử vong do VTPQ thay đổi theo từng tác giả. Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những giọt nước mũi, đờm bay ra khi ho hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế và đồ chơi của trẻ. RSV sống 30 phút trên da và 6-7 giờ trên đồ vật hoặc quần áo, vài ngày trong giọt chất tiết lớn [2], [3]. Nguyên nhân - Engels và Newns (Anh-1940), Adams (Mỹ-1941) là những người đầu tiên phát hiện nguyên nhân gây VTPQ là do virus.

- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus: RSV): chiếm tỉ lệ 50-75%. Chanock và Finberg đã phân lập RSV từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp dưới năm 1957. Trong một nghiên cứu về “Tác nhân gây bệnh đơn độc trong VTPQ: Có vai trò của các tác nhân khác ngoài virus hợp bào hô hấp hay không?” (2010) của Miron, Dan MD, Srugo cho thấy khoảng 1/3 trẻ VTPQ cấp có tình trạng đồng nhiễm. RSV là tác nhân gây bệnh đơn độc thường gặp nhất [28], [37], [40], [53], [54].

- Influenza (5%) - Adenovirus (10%): là tác nhân hiếm gặp nhưng thường gây bệnh cảnh nặng và kéo dài. Sinh lý bệnh - Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra: + Hoại tử lớp biểu mô hô hấp. Viêm tiểu phế quản ở trẻ em [62] 7 + Phá hủy tế bào nhung mao. + Thâm nhiễm tế bào viêm.

+ Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen và sợi đàn hồi. - Tổn thương chính là tắc lòng các tiểu phế quản do các nút nhầy (tạo ra do các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin) gây ứ khí phế nang. Nếu tắc lòng phế quản hoàn toàn sẽ gây xẹp phổi. Một số trường hợp nặng có thể tổn thương cả biểu bì các phế nang.

- Những tổn thương trên không đồng đều và lan tỏa khắp 2 phổi gây những vùng xẹp phổi và những vùng ứ khí. - Cơ học hô hấp bất thường do thể tích cuối thì thở ra gia tăng, sức đàn hồi của phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thì thở ra gây tăng công hô hấp. - Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây: + PaCO2 tăng, PaO2 giảm. + Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu.

+ Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hóa [2]. Đặc điểm lâm sàng 1. Khởi phát - Vài ngày trước đó (3-4 ngày) thường biểu hiện bằng viêm đường hô hấp trên như: Ho khan, hắt hơi, sổ mũi, kém ăn. Đôi khi ho cơn kéo dài kiểu ho gà.

Một số trường hợp xảy ra đột ngột trong vài giờ với ho, khó thở, vật vã. Toàn phát - Trẻ khó thở, thở nhanh, nhịp thở 60-80 lần/phút co kéo các khoảng liên sườn, cánh mũi phập phồng. - Nghe phổi: âm phổi ồn ào, nghe được rales ẩm nhỏ hạt, rale rít, rale ngáy hai bên phổi. 8 - Biểu hiện suy hô hấp cấp: khó thở nhanh, co lõm các cơ hô hấp phụ, tím môi và đầu chi.

- Trẻ có thể mất nước do thở nhanh hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa (nôn, ỉa lỏng). - Thể nặng: lồng ngực căng phồng rale rít ở hai phổi giảm hay mất, phế âm không còn nghe được, lơ mơ, tím nặng: giai đọan kiệt sức như vã mồ hôi, chân tay lạnh, tím tái. - Cùng với các triệu chứng trên, trẻ thường có sốt 38-39 độ C, sốt có thể duy trì trong suốt thời gian bị bệnh và chỉ giảm khi bệnh đã tiến triển tốt. - Các triệu chứng khác : + Nhịp tim nhanh.

+ Gan to do suy tim cấp. - Nếu không giúp trẻ thở kịp thời trẻ có thể chết do các biến chứng: + Tràn khí màng phổi và trung thất do vỡ phế nang. + Suy tim do khí phế thũng. Ngừng thở do toan khí quá cao.

+ Phù phổi cấp do tăng tính thấm màng phế nang mao mạch [3], [22]. Cận lâm sàng 1. X Quang phổi Theo các tác giả thì hình ảnh X quang không đặc hiệu, có thể thấy các dấu hiệu sau: + Trường hợp nhẹ: X-quang ít thay đổi, hình ảnh ứ khí với phổi sáng hơn bình thường. + Trường hợp nặng: hình ảnh phổi ứ khí, cơ hoành hạ thấp; 2 phế trường tăng sáng, rốn phổi đậm, có nhiều nốt mờ rải rác do xẹp cục bộ các phân thùy phổi.

Có khi xẹp cả phân thùy phổi do bít tắc [42]. Xét nghiệm huyết học Công thức máu: số lượng bạch cầu ít thay đổi, bạch cầu đa nhân trung tính không tăng hoặc chủ yếu tăng lympho. Thiếu máu không hằng định [42]. Xét nghiệm sinh hóa - Khí máu: cần thiết trong những trường hợp nặng 9 + PaO2 giảm, PaCO2 tăng trên 50 mmHg, + pH máu giảm [20].