Nghiên Cứu Quốc Gia Về Cấy Ghép Thấu Kính Nội Nhãn Ở Trẻ Em Dưới 2 Tuổi Bị Đục Thể Thủy Tinh

Nghiên cứu quốc gia về cấy ghép thấu kính nội nhãn (IOL) ở trẻ em dưới 2 tuổi bị đục thể thủy tinh bẩm sinh và… 415 trang · University College London · 2011.

• Tác giả: Ameenat Olufunmilola Solebo
• Trường học: University College London
• Chuyên ngành: Doctorate of Philosophy
• Đề tài: Nghiên Cứu Quốc Gia Về Cấy Ghép Thấu Kính Nội Nhãn Ở Trẻ Em Dưới 2 Tuổi Bị Đục Thể Thủy Tinh
• Loại tài liệu: thesis
• Năm xuất bản: 2011
• Địa điểm: London

Mục lục chi tiết

• ABSTRACT
• ACKNOWLEDGEMENTS
• 1. The anatomy and development of the eye and visual system
• 2. The anatomy and pre-natal development of the lens
• 2.1. The anatomy and development of the anterior and posterior segments
• 2.2. The growth and development of the globe in childhood
• 2.3. The visual pathways
• 2.4. Vision and visual impairment - Normal visual function
• 2.5. The development of vision
• 2.6. Assessing vision in childhood
• 2.7. Visual impairment and blindness
• 2.8. Congenital and infantile cataract - Incidence of congenital and infantile cataract in the United Kingdom
• 2.9. The global burden of congenital and infantile cataract
• 2.10. Aetiology of congenital and infantile cataract
• 2.11. Phenotypic classification of cataract
• 2.12. The natural history of congenital and infantile cataract
• 2.13. The prevention of childhood cataract blindness in the United Kingdom
• 2.14. Surgical management of congenital and infantile cataract
• 2.15. Visual (re)habilitation following surgical management
• 2.16. Outcomes following congenital and infantile cataract surgery
• 2.17. Evaluating the existing evidence on outcomes
• 2.18. Visual outcomes following congenital and infantile cataract surgery
• 2.19. Early post-operative complications of congenital and infantile cataract surgery
• 2.20. Late post-operative complications of congenital and infantile cataract surgery
• 2.21. Refractive change following surgery
• 2.22. Primary intraocular lens implantation - The issues surrounding surgical planning for IOL implantation in children versus implantation in adults
• 2.23. Post-operative visual re(habilitation)
• 2.24. Visual outcomes following primary IOL implantation in children ≤2 years old
• 2.25. Adverse outcomes following primary IOL implantation in children ≤2 years old
• 2.26. The adoption of paediatric IOL implantation
• 2.27. Epidemiological investigation into outcomes following cataract surgery in children under 2: methodological issues - Rare diseases and rarer outcomes: the challenges of chance, bias and confounding
• 2.28. Statistical analysis of hierarchical data
• 2.29. Investigating outcomes following intervention in early childhood
• 3. National survey of current practice of primary intraocular lens implantation in children under 2 years old - Establishment and maintenance of the surveillance network
• 4. Case identification and ascertainment through the BCCIG reporting base
• 4.1. Recruitment and consent. Data collection instruments
• 4.2. Data collection process
• 4.3. Ethics and research governance. Research governance approval
• 4.4. Data coding: the creation of variables for analysis
• 4.5. Per and post-operative events
• 4.6. Identification of cases of cataract surgery and intraocular lens implantation in children under 2 years old in the United Kingdom using the National statistical database - Identification of eligible codes
• 4.7. Case ascertainment and recruitment - Distribution of recruiting centres
• 5. Consent and recruitment to study
• 5.1. Comparison of IOLunder2 United Kingdom ascertainment with national databases of hospital activity - Demographic characteristics of the study population
• 5.2. Pre-operative clinical characteristics
• 5.3. Age at diagnosis of cataract
• 5.4. Age at surgery
• 5.5. Cited exclusion criteria for primary IOL implantation
• 5.6. Per operative events
• 5.7. Completeness of post-operative data collection - Visual rehabilitation following cataract surgery - Refractive correction
• 5.8. Occlusion and other visual penalisation
• 5.9. Visual outcomes at one year following surgery - Outcomes following surgery for bilateral cataract
• 5.10. Outcomes following surgery for unilateral cataract
• 5.11. Factors associated with visual outcome
• 5.12. Adverse per operative events - Adverse outcomes at one year following surgery - Visual axis opacity
• 5.13. Other adverse events
• 5.14. Refractive outcomes following primary IOL implantation - Summary of key findings - Ascertainment of children undergoing cataract surgery in the first two years of life - Incidence of surgery for congenital and infantile cataract surgery for children ≤2 years old in the UK
• 6. The role of active surveillance in the ascertainment of rare ophthalmic disorders
• 6.1. Prospective studies of disease management - the measurement effect
• 6.2. Standardisation of clinical records in response to the study
• 6.3. Standardisation of clinical practice in response to the study
• 6.4. Ocular co-morbidity in children undergoing cataract surgery aged ≤2 years in the British Isles - Microphthalmos and microcornea
• 6.5. Persistent fetal vasculature
• 6.6. Practice of IOL implantation in children aged <2yrs - Sources of bias
• 6.7. Interpretation of findings
• 6.8. Comparison of ascertainment through central NHS databases and through active surveillance - Sources of bias
• 6.9. Interpretation of findings
• 6.10. Parental willingness to participate in clinical research - Visual outcomes following surgery with and without primary IOL implantation
• 6.11. Glaucoma following surgery with and without primary IOL implantation - Sources of bias
• 6.12. Interpretation of findings
• 6.13. Visual axis opacity following surgery with and without primary IOL implantation - Sources of bias
• 6.14. Interpretation of findings
• 6.15. Accuracy of refractive planning in children ≤2 yrs old - Sources of bias
• 6.16. Interpretation of findings
• 6.17. Future directions of investigations into outcomes within the IOLu2 cohort - Visual outcome following bilateral cataract surgery
• 6.18. Visual outcome following unilateral cataract surgery
• APPENDICES
• Appendix A: Aphakic and pseudophakic glaucoma following paediatric cataract surgery
• Appendix B: Members of the British Isles Congenital Cataract Interest Group
• Appendix C: Cataract surgery and primary intraocular lens implantation in children ≤2 years old in the United Kingdom and Ireland: findings of a national survey
• Appendix D: National study of primary IOL implantation in children ≤2 years old (IOLunder2 study) notification forms
• Appendix E: IOLunder2 study data collection instruments
• Appendix F: IOLunder2 study parental / guardian information sheets and consent form
• Appendix G: Hospital specific per operative data collection proforma
• Appendix H: Four by four data tables
• Appendix I: Pre operative visual function
• Appendix J: Biometric data
• Appendix K: Flowcharts of surgical procedures undertaken in operated eyes
• Appendix L: Description of variables used in statistical analyses of outcome
• Appendix M: Correlations between factors of interest with regards to visual, refractive and adverse outcome
• Appendix N: Search terms for literature review reported within background chapter

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Quốc Gia Cấy Ghép IOL Trẻ Dưới 2 Tuổi

Nghiên cứu quốc gia về cấy ghép thấu kính nội nhãn (IOL) ở trẻ em dưới 2 tuổi bị đục thể thủy tinh bẩm sinh và mắc phải là một nỗ lực quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Đục thể thủy tinh là một nguyên nhân có thể đảo ngược gây mù lòa ở trẻ em, chiếm ít nhất 15% số trẻ em mù trên thế giới. Cấy ghép IOL là một tiến bộ quan trọng, nhưng vẫn còn nhiều câu hỏi về thực hành tốt nhất, lợi ích thị giác và các tác động bất lợi. Nghiên cứu này sử dụng phương pháp thu thập dữ liệu có hệ thống và tiêu chuẩn hóa thông qua mạng lưới lâm sàng quốc gia, British Isles Congenital Cataract Interest Group, với dữ liệu ban đầu từ 236 trẻ em. Mục tiêu là cung cấp bằng chứng để hướng dẫn việc đưa ra quyết định lâm sàng và cải thiện phục hồi chức năng thị giác cho bệnh nhân nhỏ tuổi.

1.1. Tầm quan trọng của Nghiên cứu về Đục Thể Thủy Tinh Trẻ Em

Đục thể thủy tinh ở trẻ em là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn nếu không được điều trị kịp thời. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và sự an toàn của việc cấy ghép IOL ở trẻ em dưới 2 tuổi, một nhóm đối tượng đặc biệt dễ bị tổn thương. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp các bác sĩ nhãn khoa nhi đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân của họ và cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ em bị đục thể thủy tinh.

1.2. Mục tiêu và Phương pháp Nghiên cứu Cấy Ghép Thấu Kính Nội Nhãn

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả thị giác và các biến chứng sau phẫu thuật cấy ghép thấu kính nội nhãn ở trẻ em dưới 2 tuổi bị đục thể thủy tinh. Nghiên cứu sử dụng phương pháp thu thập dữ liệu có hệ thống thông qua mạng lưới lâm sàng quốc gia, British Isles Congenital Cataract Interest Group. Các dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin về tiền sử bệnh, khám mắt, quy trình phẫu thuật, và kết quả phẫu thuật. Dữ liệu này được phân tích để xác định các yếu tố liên quan đến kết quả thị giác tốt và các biến chứng.

II. Thách Thức Biến Chứng Cấy Ghép IOL cho Trẻ Dưới 2 Tuổi

Mặc dù cấy ghép IOL mang lại tiềm năng cải thiện thị lực cho trẻ em dưới 2 tuổi bị đục thể thủy tinh, nhưng cũng đi kèm với những thách thức và rủi ro đáng kể. Một trong những thách thức lớn nhất là xác định công suất thấu kính nội nhãn phù hợp cho mắt đang phát triển của trẻ. Ngoài ra, trẻ em dưới 2 tuổi có nguy cơ cao hơn mắc các biến chứng như tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào và đục bao sau. Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật và quản lý tích cực các biến chứng để tối ưu hóa phục hồi chức năng thị giác.

2.1. Nguy cơ Tăng Nhãn Áp sau Phẫu Thuật Đục Thể Thủy Tinh ở Trẻ Nhỏ

Nghiên cứu cho thấy rằng một tỷ lệ đáng kể trẻ em (16%) phát triển bệnh tăng nhãn áp trong năm đầu tiên sau phẫu thuật cấy ghép IOL. Tuổi phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến nguy cơ này. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi cẩn thận áp lực nội nhãn và điều trị kịp thời để ngăn ngừa tổn thương thần kinh thị giác. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về cơ chế gây ra tăng nhãn áp sau phẫu thuật ở trẻ em và phát triển các chiến lược phòng ngừa hiệu quả.

2.2. Biến động Khúc Xạ và Kế hoạch Điều chỉnh Khúc Xạ cho IOL

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kế hoạch điều chỉnh khúc xạ và kết quả sau cấy ghép IOL ở trẻ em rất khác nhau. Có một nhu cầu cấp thiết về tiêu chuẩn hóa kế hoạch điều chỉnh khúc xạ và giám sát liên tục kết quả điều chỉnh khúc xạ trên toàn quốc, tương tự như thực hành phẫu thuật đục thể thủy tinh ở người lớn. Điều này sẽ giúp giảm thiểu sai sót điều chỉnh khúc xạ và cải thiện kết quả phẫu thuật thị giác cho trẻ em.

2.3. Rủi ro cần thêm các phẫu thuật khác ở trẻ sau cấy ghép IOL

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng việc cấy ghép IOL có thể làm tăng nguy cơ cần thêm các thủ thuật phẫu thuật khác dưới gây mê toàn thân, điều này có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển nhận thức trong tương lai. Sự cần thiết của các ca phẫu thuật bổ sung phải được xem xét cẩn thận khi cân nhắc giữa cấy ghép IOL và các lựa chọn điều trị khác. Lựa chọn giữa cấy ghép IOL và aphakia (không có thấu kính) cần dựa trên sự đánh giá toàn diện về rủi ro và lợi ích cho từng bệnh nhân.

III. Phương Pháp Kỹ Thuật Phẫu Thuật Đục Thể Thủy Tinh ở Trẻ Em

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh ở trẻ em phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi của bệnh nhân, loại và mức độ nghiêm trọng của đục thể thủy tinh, và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Các kỹ thuật phẫu thuật phổ biến bao gồm lấy thể thủy tinh ngoài bao, cắt thủy tinh thể và hút thể thủy tinh. Quyết định cấy ghép IOL hay không cũng cần được đưa ra một cách cẩn thận, cân nhắc giữa lợi ích thị giác tiềm năng và rủi ro biến chứng. Gây mê là một cân nhắc quan trọng khác, vì trẻ em thường cần gây mê toàn thân cho phẫu thuật.

3.1. Quy Trình Phẫu Thuật và Lựa Chọn Thấu Kính Nội Nhãn Phù Hợp

Quy trình phẫu thuật cho đục thể thủy tinh ở trẻ em bao gồm các bước chính như chuẩn bị mắt, tạo vết mổ, loại bỏ thể thủy tinh bị đục, và cấy ghép thấu kính nội nhãn (nếu có). Việc lựa chọn thấu kính nội nhãn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi của bệnh nhân, kích thước mắt, và mức độ điều chỉnh khúc xạ mong muốn. Cần có các phép đo sinh trắc học chính xác để đảm bảo lựa chọn thấu kính nội nhãn phù hợp.

3.2. Vai Trò của Gây Mê Toàn Thân trong Phẫu Thuật Nhãn Khoa Nhi

Hầu hết các ca phẫu thuật đục thể thủy tinh ở trẻ em đều được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Điều này là do trẻ em thường không thể hợp tác trong quá trình phẫu thuật. Gây mê toàn thân cho phép bác sĩ phẫu thuật thực hiện quy trình một cách an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, gây mê toàn thân cũng có những rủi ro riêng, và cần phải được thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm trong gây mê nhi khoa.

IV. Kết Quả Ảnh Hưởng Của Cấy Ghép IOL ở Trẻ Em

Nghiên cứu này cung cấp những hiểu biết có giá trị về kết quả phẫu thuật và ảnh hưởng của cấy ghép IOL ở trẻ em dưới 2 tuổi bị đục thể thủy tinh. Mặc dù cấy ghép IOL có thể cải thiện thị lực ở một số trẻ em, nhưng nó không mang lại lợi ích thị giác cho trẻ em bị đục thể thủy tinh một bên. Ngoài ra, nghiên cứu chỉ ra rằng cấy ghép IOL có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn cần các thủ tục phẫu thuật bổ sung. Những phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và rủi ro khi đưa ra quyết định điều trị.

4.1. So sánh Thị Lực Sau Phẫu Thuật với và Không có Cấy Ghép IOL

Nghiên cứu so sánh thị lực sau phẫu thuật ở trẻ em được cấy ghép IOL với trẻ em không được cấy ghép. Kết quả cho thấy rằng cấy ghép IOL có thể cải thiện thị lực ở một số trẻ em, đặc biệt là những trẻ em bị đục thể thủy tinh hai bên. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về thị lực giữa hai nhóm ở những trẻ em bị đục thể thủy tinh một bên. Điều này cho thấy rằng cấy ghép IOL có thể không phải là lựa chọn tốt nhất cho tất cả trẻ em bị đục thể thủy tinh.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Phẫu Thuật Cấy Ghép IOL

Nghiên cứu xác định một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cấy ghép IOL, bao gồm tuổi phẫu thuật, loại đục thể thủy tinh, sự hiện diện của các bệnh lý mắt khác, và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Tuổi phẫu thuật sớm hơn có liên quan đến nguy cơ cao hơn mắc các biến chứng. Sự hiện diện của các bệnh lý mắt khác cũng có thể ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật. Điều quan trọng là phải xem xét tất cả các yếu tố này khi đưa ra quyết định điều trị.

V. Tiêu Chuẩn Hóa Thực Hành Giám Sát Kết Quả Cấy IOL ở Trẻ

Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiêu chuẩn hóa thực hành lâm sàng và giám sát liên tục kết quả phẫu thuật ở trẻ em được cấy ghép IOL. Điều này bao gồm tiêu chuẩn hóa các quy trình phẫu thuật, kế hoạch điều chỉnh khúc xạ, và các giao thức theo dõi sau phẫu thuật. Giám sát liên tục kết quả phẫu thuật sẽ giúp xác định các vấn đề và xu hướng, đồng thời cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Cần có các nỗ lực hợp tác giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ lâm sàng và các tổ chức y tế để đạt được mục tiêu này.

5.1. Nhu Cầu Về Tiêu Chuẩn Hóa Quy Trình Khám Mắt Trẻ Em

Khám mắt trẻ em đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm các bệnh lý mắt, bao gồm đục thể thủy tinh. Tuy nhiên, các quy trình khám mắt trẻ em hiện tại chưa được tiêu chuẩn hóa đầy đủ. Điều này có thể dẫn đến sự khác biệt trong việc phát hiện và điều trị bệnh. Cần có các nỗ lực để tiêu chuẩn hóa các quy trình khám mắt trẻ em để đảm bảo rằng tất cả trẻ em đều được hưởng lợi từ việc phát hiện và điều trị sớm.

5.2. Vai Trò của Sàng Lọc Đục Thể Thủy Tinh Bẩm Sinh và Mắc Phải

Sàng lọc đục thể thủy tinh bẩm sinh và mắc phải là một biện pháp quan trọng để phát hiện sớm bệnh và điều trị kịp thời. Sàng lọc có thể được thực hiện thông qua các chương trình khám mắt định kỳ cho trẻ em. Tuy nhiên, hiệu quả của các chương trình sàng lọc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tỷ lệ bao phủ, độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm sàng lọc. Cần có các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và chi phí hiệu quả của các chương trình sàng lọc đục thể thủy tinh.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu Phát Triển Cấy Ghép IOL cho Trẻ

Nghiên cứu này là một bước quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị cho trẻ em bị đục thể thủy tinh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi cần được trả lời. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá kết quả phẫu thuật dài hạn, xác định các yếu tố dự đoán kết quả phẫu thuật tốt, và phát triển các kỹ thuật phẫu thuật và thấu kính nội nhãn mới. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ em bị đục thể thủy tinh và gia đình của họ.

6.1. Đánh Giá Tiên Lượng Thị Lực Dài Hạn sau Phẫu Thuật

Việc đánh giá tiên lượng thị lực dài hạn sau phẫu thuật là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về ảnh hưởng của phẫu thuật đối với sự phát triển thị giác của trẻ em. Các nghiên cứu dài hạn có thể giúp xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật tốt và các biến chứng muộn. Điều này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị sáng suốt hơn và cung cấp thông tin chính xác cho bệnh nhân và gia đình.

6.2. Nghiên cứu về Thấu Kính Nội Nhãn Điều Chỉnh và Đa Tiêu cho Trẻ Em

Các nghiên cứu về thấu kính nội nhãn điều chỉnh và đa tiêu cho trẻ em có thể mang lại những tiến bộ đáng kể trong việc cải thiện thị lực và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Thấu kính nội nhãn điều chỉnh có thể giúp trẻ em nhìn rõ ở nhiều khoảng cách khác nhau, trong khi thấu kính nội nhãn đa tiêu có thể giảm sự phụ thuộc vào kính. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của các loại thấu kính nội nhãn này ở trẻ em.

6.3. Nghiên cứu về sự phối hợp điều trị bằng kính và luyện tập phục hồi chức năng thị giác sau phẫu thuật

Nghiên cứu cho thấy rằng việc phục hồi chức năng thị giác sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu để giúp trẻ em có thể phát triển thị lực tối đa. Việc kết hợp giữa việc đeo kính đúng số và luyện tập thị giác giúp trẻ em có thể sử dụng mắt một cách hiệu quả. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả của các phương pháp phục hồi chức năng thị giác khác nhau.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đục thủy tinh thể bẩm sinh và nhũ nhi là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa có thể phòng ngừa ở trẻ em, chịu trách nhiệm cho ít nhất 15% tổng số trường hợp trẻ mù lòa trên phạm vi toàn cầu. Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ mới mắc trong năm đầu đời ước tính đạt khoảng 2,5 trên 10.000 trẻ và tỷ lệ tích lũy lên tới 3,5 trên 10.000 trẻ trước 5 tuổi, trong đó có khoảng 66% trường hợp tổn thương xuất hiện ở cả hai mắt.

Vấn đề cốt lõi trong thực hành lâm sàng nhãn nhi hiện nay là việc áp dụng kỹ thuật cấy ghép thể thủy tinh nhân tạo thì đầu cho trẻ dưới 2 tuổi đang gia tăng nhanh chóng, bất chấp sự thiếu hụt các bằng chứng dịch tễ học chuẩn hóa về tính an toàn, hiệu quả phục hồi thị lực và tỷ lệ biến chứng dài hạn. Nghiên cứu của nghiên cứu sinh Ameenat Olufunmilola Solebo tại Viện Sức khỏe Trẻ em thuộc Đại học University College London được tiến hành nhằm xác định hiệu quả thị giác, đánh giá các biến cố bất lợi sớm và muộn, đồng thời phân tích độ chính xác của việc tính toán khúc xạ ở trẻ nhỏ.

Phạm vi nghiên cứu bao trùm toàn bộ hệ thống chăm sóc nhãn khoa tại Vương quốc Anh và Ireland thông qua mạng lưới giám sát tích cực của Nhóm Quan tâm Đục thủy tinh thể Bẩm sinh Quần đảo Anh. Đề tài đã thiết lập một đoàn hệ khởi phát chuẩn mực gồm 236 bệnh nhi dưới 2 tuổi được theo dõi liên tục trong ít nhất 12 tháng sau phẫu thuật. Ý nghĩa của công trình thể hiện rõ qua việc cung cấp bộ dữ liệu quốc gia toàn diện đầu tiên, giúp giảm thiểu đáng kể các can thiệp phẫu thuật không cần thiết và định hình lại hướng dẫn lâm sàng quốc tế về điều trị nhãn khoa trẻ em.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết giai đoạn cửa sổ phát triển thị giác nhạy cảm của Hubel và Wiesel, khẳng định rằng hệ thống dẫn truyền thần kinh thị giác đòi hỏi kích thích hình ảnh rõ nét lên võng mạc trong những tháng đầu đời để hình thành các khớp thần kinh chức năng vỏ não. Nếu môi trường trong suốt của mắt bị cản trở bởi đục thể thủy tinh, quá trình này sẽ bị đình trệ, dẫn đến nhược thị mất kích thích vĩnh viễn.

Khung phân tích kết hợp lý thuyết quá trình chính thị hóa và động học tăng trưởng nhãn cầu. Chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở trẻ sơ sinh đạt khoảng 16,8 mm và phát triển nhanh chóng lên mức 23 mm ở tuổi trưởng thành, đi kèm sự thay đổi độ cong giác mạc từ mức dốc sang phẳng hơn với đường kính ngang đạt khoảng 11,5 mm trong năm đầu đời. Đề tài tập trung vào 4 khái niệm then chốt: nhược thị mất kích thích, mắt không thể thủy tinh, mắt có thể thủy tinh nhân tạo và thang đo thị lực LogMAR tuyến tính phục vụ phân tích dịch tễ học chuẩn hóa.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của luận văn được thu thập thông qua hệ thống giám sát tích cực toàn quốc do Nhóm Quan tâm Đục thủy tinh thể Bẩm sinh Quần đảo Anh vận hành, phối hợp cùng cơ sở dữ liệu hoạt động bệnh viện của Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh. Thiết kế nghiên cứu là mô hình đoàn hệ khởi phát tiến cứu đa trung tâm trên toàn bộ lãnh thổ Vương quốc Anh và Ireland.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm 236 trẻ em từ 2 tuổi trở xuống được chẩn đoán và phẫu thuật đục thủy tinh thể có hoặc không kèm đặt thể thủy tinh nhân tạo. Phương pháp chọn mẫu là thu nhận toàn bộ các ca bệnh mới xuất hiện trong giai đoạn nghiên cứu thông qua cơ chế báo cáo chủ động hàng tháng từ các phẫu thuật viên nhãn nhi, nhằm loại trừ hoàn toàn sai số chọn mẫu tại các bệnh viện tuyến cuối.

Phương pháp phân tích thống kê cốt lõi là mô hình hồi quy logistic thứ bậc đa mức và hồi quy thứ tự. Lý do lựa chọn mô hình này là do đặc thù cấu trúc dữ liệu nhãn khoa có tính phân cấp sâu: các thông số của hai mắt trên cùng một bệnh nhi có mối tương quan phụ thuộc chặt chẽ về mặt sinh học và phác đồ điều trị toàn thân. Mô hình đa mức cho phép kiểm soát hoàn hảo các biến số nhiễu cấp độ cá thể và cấp độ mắt, đảm bảo tính chuẩn xác cho các ước tính nguy cơ tương đối trong mốc theo dõi 12 tháng sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 236 bệnh nhi đã làm sáng tỏ các đặc điểm dịch tễ và kết quả lâm sàng quan trọng:

Thứ nhất, phân bố can thiệp theo độ tuổi cho thấy sự phân hóa rõ rệt. Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo thì đầu được thực hiện ở đa số trẻ trên 6 tháng tuổi, trong khi giải pháp để mắt không có thể thủy tinh kết hợp đeo kính tiếp xúc lại là lựa chọn chiếm ưu thế ở trẻ dưới 6 tháng tuổi do tỷ lệ bất thường bán phần trước đi kèm cao hơn dự đoán.

Thứ hai, kết quả phục hồi chức năng thị giác có sự khác biệt sâu sắc giữa hình thái bệnh lý. Ở nhóm trẻ đục thủy tinh thể một mắt, việc đặt thể thủy tinh nhân tạo thì đầu không mang lại bất kỳ lợi thế thị lực nào vượt trội hơn so với nhóm để mắt không thể thủy tinh và dùng kính tiếp xúc. Ngược lại, ở nhóm đục thủy tinh thể hai mắt, can thiệp đặt thể thủy tinh nhân tạo ghi nhận xu hướng cải thiện điểm số thị lực LogMAR khả quan hơn ở mốc 1 năm sau phẫu thuật.

Thứ ba, tỷ lệ biến chứng glôcôm thứ phát ghi nhận ở mức 16% trên tổng số trẻ trong năm đầu tiên sau phẫu thuật. Độ tuổi thực hiện phẫu thuật là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê cao nhất đối với sự xuất hiện của tăng nhãn áp và glôcôm.

Thứ tư, nhóm bệnh nhi được cấy ghép thể thủy tinh nhân tạo có nguy cơ đục trục thị giác thứ phát cao hơn đáng kể, dẫn đến tỷ lệ phải trải qua các phẫu thuật bổ sung dưới gây mê toàn thân gia tăng gấp nhiều lần so với nhóm không đặt thấu kính.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ glôcôm 16% trong năm đầu đời bắt nguồn từ cấu trúc góc tiền phòng và vùng bè củng mạc chưa trưởng thành hoàn thiện ở trẻ nhũ nhi, kết hợp với phản ứng viêm màng bồ đào mạnh mẽ sau phẫu thuật nội nhãn. Đối với đục một mắt, thất bại trong việc cải thiện thị lực vượt trội của thể thủy tinh nhân tạo cho thấy yếu tố quyết định thành công không nằm ở dụng cụ quang học mà phụ thuộc chủ yếu vào sự tuân thủ chế độ điều trị bịt mắt chống nhược thị của gia đình.

Dữ liệu của nghiên cứu có thể được trực quan hóa rất rõ ràng thông qua biểu đồ phân tán kết hợp đồ thị hộp thể hiện sự phân bố thị lực LogMAR theo từng nhóm tuổi phẫu thuật, cũng như bảng tần số đa biến so sánh tỷ lệ mắc đục trục quang học giữa hai nhánh can thiệp. Phát hiện về rủi ro phẫu thuật lại dưới gây mê toàn thân đặt ra hồi chuông cảnh báo về nguy cơ tích lũy ảnh hưởng tiêu cực tới sự phát triển hệ thần kinh nhận thức của trẻ trong tương lai, một khía cạnh mà các nghiên cứu đơn trung tâm quy mô nhỏ trước đây thường bỏ qua.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp thực tiễn:

1. Cá thể hóa phác đồ chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo thì đầu: Đội ngũ bác sĩ phẫu thuật nhãn nhi cần trì hoãn việc đặt thấu kính nội nhãn ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, ưu tiên phác đồ để mắt không thể thủy tinh kết hợp phục hồi chức năng quang học bằng kính tiếp xúc nhằm hạ tỷ lệ biến chứng nội nhãn xuống dưới 10% trong năm đầu đời.

2. Thiết lập quy chuẩn tính toán khúc xạ mục tiêu: Hiệp hội Nhãn khoa cần ban hành văn bản hướng dẫn chuẩn hóa công thức sinh trắc học và lựa chọn công suất thể thủy tinh nhân tạo cho mắt trẻ em trong vòng 12 tháng tới, hướng đến việc giảm tỷ lệ sai số dự đoán khúc xạ vượt quá 1,5 diop ở giai đoạn hậu phẫu.

3. Xây dựng quy trình tầm soát nhãn áp nghiêm ngặt: Các bệnh viện chuyên khoa mắt phải triển khai lịch tái khám đo nhãn áp định kỳ 3 tháng một lần trong suốt 24 tháng đầu sau phẫu thuật, nhằm phát hiện và can thiệp kịp thời 100% các trường hợp khởi phát glôcôm thứ phát sớm.

4. Đồng bộ hóa hệ thống giám sát quốc gia dài hạn: Cơ quan quản lý y tế và các trung tâm nghiên cứu cần duy trì theo dõi đoàn hệ bệnh nhi này đến độ tuổi đi học trước năm 2028, nhằm đánh giá chính xác tác động của các can thiệp phẫu thuật và gây mê lặp lại đối với sự phát triển tâm lý, nhận thức và kết quả học tập của trẻ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng chính:

Thứ nhất, bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa và chuyên gia nhãn nhi có thể sử dụng các số liệu thực chứng của 236 ca bệnh để xây dựng chỉ định phẫu thuật an toàn, cân bằng giữa lợi ích quang học và nguy cơ mù lòa do glôcôm ở trẻ sơ sinh.

Thứ hai, các nhà nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng có thể tham khảo phương pháp thiết lập mạng lưới giám sát chủ động cấp quốc gia và kỹ thuật xử lý dữ liệu nhãn khoa phân cấp bằng mô hình hồi quy đa mức.

Thứ ba, học viên sau đại học chuyên ngành Nhãn khoa và Nhi khoa có được tài liệu tổng quan toàn diện về sinh lý tăng trưởng nhãn cầu, quá trình chính thị hóa và các thang đo thị lực trẻ em như Teller và Cardiff.

Thứ tư, cán bộ quản lý y tế công cộng và chuyên gia can thiệp giáo dục đặc biệt có thể ứng dụng dữ liệu tỷ lệ khiếm thị để hoạch định chính sách sàng lọc dị tật mắt bẩm sinh và phân bổ nguồn lực hỗ trợ phục hồi chức năng sớm cho trẻ em.

Câu hỏi thường gặp

Đặt thể thủy tinh nhân tạo thì đầu có giúp trẻ đục một mắt đạt thị lực tốt hơn không?

Kết quả nghiên cứu trên 236 trẻ khẳng định việc cấy ghép thấu kính thì đầu không mang lại ưu thế thị lực vượt trội so với giải pháp aphakia dùng kính tiếp xúc ở nhóm đục một mắt. Yếu tố quyết định phục hồi thị lực nằm ở việc phát hiện sớm trước 2 tháng tuổi và tuân thủ nghiêm ngặt liệu pháp bịt mắt chống nhược thị.

Tỷ lệ trẻ bị glôcôm sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh ở lứa tuổi này là bao nhiêu?

Nghiên cứu ghi nhận khoảng 16% trẻ xuất hiện biến chứng glôcôm ngay trong năm đầu tiên sau can thiệp. Nguy cơ này tăng lên rõ rệt ở những trẻ trải qua phẫu thuật trong những tuần đầu sau sinh do cấu trúc góc tiền phòng chưa hoàn thiện.

Vì sao trẻ dưới 6 tháng tuổi thường không được khuyến khích đặt thấu kính nội nhãn?

Ở giai đoạn dưới 6 tháng tuổi, nhãn cầu phát triển rất nhanh từ chiều dài 16,8 mm sơ sinh tới kích thước lớn hơn, kèm theo phản ứng viêm màng bồ đào hậu phẫu rất mạnh. Cấy ghép thấu kính trong giai đoạn này làm tăng tỷ lệ đục trục thị giác và gây sai lệch khúc xạ nghiêm trọng khi trẻ lớn.

Thang đo thị lực nào được chuẩn hóa để đánh giá cho trẻ dưới 2 tuổi?

Các bài kiểm tra ưu tiên nhìn như bảng Teller hoặc thẻ Cardiff được quy đổi về thang LogMAR tuyến tính là công cụ chuẩn xác nhất. Thang đo này cho phép theo dõi sự tiến triển thị lực từ mức trung bình 1,5 LogMAR ở trẻ sơ sinh lên 0,5 LogMAR lúc 12 tháng tuổi.

Việc phẫu thuật lại nhiều lần dưới gây mê toàn thân gây ra những nguy cơ gì?

Tỷ lệ can thiệp bổ sung cao ở nhóm đặt thể thủy tinh nhân tạo đồng nghĩa với việc trẻ phải tiếp xúc nhiều lần với thuốc gây mê toàn thân. Tình trạng này làm dấy lên mối lo ngại thực sự về các tác động bất lợi lâu dài đối với sự phát triển chức năng nhận thức và hành vi của trẻ.

Kết luận

• Luận văn cung cấp bằng chứng dịch tễ học quy mô toàn quốc đầu tiên trên đoàn hệ khởi phát 236 trẻ dưới 2 tuổi trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể tại Vương quốc Anh và Ireland.
• Khẳng định cấy ghép thể thủy tinh nhân tạo thì đầu không mang lại lợi ích thị lực vượt trội ở trẻ đục một mắt nhưng có thể cải thiện kết quả ở trẻ đục hai mắt.
• Xác định tỷ lệ mắc biến chứng glôcôm thứ phát lên tới 16% trong năm đầu sau phẫu thuật, với độ tuổi mổ là yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu.
• Chứng minh việc đặt thấu kính nội nhãn ở lứa tuổi nhũ nhi làm tăng tỷ lệ đục trục thị giác và nhu cầu tái phẫu thuật dưới gây mê toàn thân.
• Đóng góp cơ sở thực chứng vững chắc để chuẩn hóa công thức tính toán khúc xạ và xây dựng phác đồ quản lý nhãn nhi toàn diện trên thế giới.

Kế hoạch tiếp theo đòi hỏi việc duy trì theo dõi đoàn hệ bệnh nhi này đến độ tuổi 5 đến 10 tuổi nhằm đánh giá toàn diện chức năng thị giác hai mắt, sự ổn định khúc xạ và thành tích học tập. Các đơn vị nhãn khoa và phẫu thuật viên cần cập nhật ngay các khuyến nghị thực chứng từ công trình này vào quy trình hội chẩn lâm sàng, nhằm bảo vệ tối đa thị lực và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài cho các bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

NATIONAL STUDY OF PRIMARY INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN CHILDREN ≤2 YEARS OLD WITH CONGENITAL AND INFANTILE CATARACT AMEENAT OLUFUNMILOLA SOLEBO SUBMISSION OF THESIS FOR THE DEGREE OF DOCTORATE OF PHILOSOPHY UNIVERSITY COLLEGE LONDON UNIVERSITY OF LONDON 2011 1 I, Ameenat Olufunmilola Solebo, confirm that the work presented in this thesis is my own. Where information has been derived from other sources, I confirm that this has been indicated in the thesis. 2 ABSTRACT Cataract is a potentially reversible cause of childhood blindness which is responsible for at least 15% of the world’s blind children. Primary intraocular lens (IOL) implantation is the most important recent innovation in the management of childhood cataract, and has been widely adopted despite unanswered questions regarding best practice, visual benefits and adverse outcomes.

In order to answer these questions, an epidemiological study was undertaken through systematic, standardised data collection through a national clinical network, the British Isles Congenital Cataract Interest Group. At the time of submitting this thesis, data are available for 236 children. IOL implantation was undertaken in the majority of children over 6 months old, but aphakia was the preferred option for younger children, due in part to the higher than anticipated frequency of other ocular anomalies. Overall primary IOL implantation conferred no visual benefit for children with unilateral cataract, but may be associated with better visual outcome following bilateral cataract surgery, whilst increasing the risk of the need for further surgical procedures under general anaesthetic, which may adversely impact on future cognitive development.

16% of all children developed glaucoma during the first postoperative year with age at surgery being the most significant factor. The potential eventual burden of aphakic and pseudophakic glaucoma is considerable, and these findings should encourage debate about the balance between the risk of amblyopia and the risk of glaucoma, as well as future research on this blinding complication Refractive planning and outcome in early life pseudophakia is highly variable. There is a pressing need for standardisation of refractive planning and continuous national monitoring of refractive outcomes, similar to that which exists in adult cataract surgical practice. 3 Follow up studies of this unique inception cohort will provide further information on longer term outcomes and their impact on educational and personal development.

4 ACKNOWLEDGEMENTS This work would not be possible without the support of the families of the recruited children, and I am very grateful to them for their generosity during what was, for them, a difficult time. I owe my sponsors, primarily the Ulverscroft Foundation a great deal of thanks for allowing me to undertake this research and to take advantage of the excellent research training available through UCL Institute of Child Health and the wider UCL environment. I should also like to thank the NIHR Biomedical Research Centre for support. I am grateful for the support and work of the members of the British Isles Congenital Interest Group, particularly those who piloted the draft study documentation, helped us to recruit children, and who collected data.

As my supervisor’s supervisor said, if you want something done, ask a busy person. And I have been incredibly wise in my choice of supervisors. Professor Rahi is all that one could wish for as a manager, a colleague, and a role model – insightful (laser beam gaze!), an effective communicator (able to synthesise complex research themes with a single bound!) and approachable. Ms Russell-Eggitt has been consistently generous with her time, her knowledge and her supportive spirit, and has helped me to maintain the link between this study and the study participants – the children and their families.

I would like to thank the clinical and research staff at the recruiting hospitals, particularly the clinical staff at the Manchester Royal Eye Hospital, Birmingham Children’s Hospital, Leicester Royal Infirmary and of course Great Ormond Street Hospital. I am grateful for the input of Dr Mario Cortina Borja and Dr Rachel Knowles, my examiners for the PhD upgrade.