Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin phosphate ở một số vùng sốt rét lưu

Luận án tiến sĩ y tế phân tích y học nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của plasmodium falciparum, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Tác giả: Đỗ Mạnh Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Quang Phúc
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Học Phân Tử Gen K13 Và Đáp Ứng Của Plasmodium falciparum Với Dihydroartemisinin Piperaquin Phosphate
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.1.1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13

Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học của gen K13 trong Plasmodium falciparum là rất quan trọng trong việc hiểu rõ tình hình kháng thuốc. Gen K13 đã được xác định là một chỉ điểm phân tử liên quan đến kháng thuốc artemisinin. Các nghiên cứu cho thấy rằng sự xuất hiện của các đột biến trong gen K13 có thể dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Plasmodium falciparum với các thuốc điều trị như Dihydroartemisinin. Tại Việt Nam, tỷ lệ đột biến gen K13 đã được ghi nhận ở nhiều tỉnh, cho thấy sự lan rộng của kháng thuốc trong quần thể ký sinh trùng. Việc phân tích các đột biến này không chỉ giúp xác định mức độ kháng thuốc mà còn cung cấp thông tin quan trọng cho các chiến lược điều trị và phòng ngừa bệnh sốt rét. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ đột biến gen K13 ở các tỉnh như Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận và Quảng Trị đã cho thấy sự khác biệt rõ rệt, điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi thường xuyên tình hình kháng thuốc trong cộng đồng.

1.1. Tình hình đột biến gen K13

Đột biến gen K13 đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá kháng thuốc của Plasmodium falciparum. Các nghiên cứu cho thấy rằng các đột biến như C580Y, P553L và C469F có liên quan chặt chẽ đến khả năng kháng thuốc. Tại các tỉnh nghiên cứu, tỷ lệ đột biến gen K13 đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây, cho thấy sự gia tăng kháng thuốc trong quần thể ký sinh trùng. Việc theo dõi và phân tích các đột biến này là cần thiết để có thể đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự xuất hiện của các đột biến này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc hiện tại, đặc biệt là Dihydroartemisinin - Piperaquin Phosphate.

II. Đánh giá đáp ứng của Plasmodium falciparum với Dihydroartemisinin Piperaquin Phosphate

Đánh giá đáp ứng của Plasmodium falciparum với Dihydroartemisinin - Piperaquin Phosphate là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng hiệu quả điều trị của phác đồ này đã giảm sút theo thời gian, với tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ giảm từ 97,8% xuống còn 70% trong một số khu vực. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi thường xuyên và đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị. Các yếu tố như tỷ lệ đột biến gen K13 và tình hình dịch tễ học của bệnh sốt rét có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc phân tích mối liên hệ giữa đột biến gen K13 và hiệu quả điều trị sẽ giúp xác định các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị sốt rét.

2.1. Hiệu lực điều trị của DHA PPQ

Hiệu lực điều trị của Dihydroartemisinin - Piperaquin Phosphate đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. Kết quả cho thấy rằng phác đồ này vẫn có hiệu quả trong việc làm sạch ký sinh trùng, tuy nhiên thời gian làm sạch ký sinh trùng đã kéo dài hơn so với trước đây. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng thể vô tính sau 72 giờ đã tăng lên, cho thấy sự cần thiết phải điều chỉnh phác đồ điều trị. Việc theo dõi hiệu quả điều trị và mối liên hệ với các đột biến gen K13 sẽ giúp cải thiện chiến lược điều trị và phòng ngừa bệnh sốt rét trong tương lai.

III. Tình hình kháng thuốc và các yếu tố liên quan

Tình hình kháng thuốc của Plasmodium falciparum đối với các thuốc điều trị sốt rét đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự kháng thuốc không chỉ liên quan đến các đột biến gen K13 mà còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như môi trường, điều kiện sống và thói quen sử dụng thuốc. Việc hiểu rõ các yếu tố này sẽ giúp xây dựng các chiến lược phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc sử dụng thuốc không đúng cách và không đủ liều có thể dẫn đến sự phát triển của kháng thuốc. Do đó, việc giáo dục cộng đồng về cách sử dụng thuốc đúng cách là rất cần thiết.

3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kháng thuốc

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình hình kháng thuốc của Plasmodium falciparum. Trong đó, việc sử dụng thuốc không đúng cách là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sự phát triển của kháng thuốc. Ngoài ra, điều kiện sống và môi trường cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của ký sinh trùng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những khu vực có tỷ lệ mắc sốt rét cao thường có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn. Việc theo dõi và phân tích các yếu tố này sẽ giúp đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu dịch tễ học phân tử về tính kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) là trọng tâm cấp bách trong chiến lược toàn cầu nhằm thanh toán bệnh sốt rét của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Đỗ Mạnh Hà với tiêu đề "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lưu hành tại Việt Nam" (Chuyên ngành: Dịch tễ học, Mã số: 972) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Bùi Quang Phúc và TS. Trương Văn Hạnh tại Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương (NIMPE), Hà Nội (2022).

Công trình đặt trong bối cảnh gánh nặng sốt rét toàn cầu năm 2020 ước tính có khoảng 241 triệu ca mắc và 627.000 ca tử vong (WHO, 2021), trong đó khu vực châu Phi chiếm tới 90% ca mắc và tử vong. Tại Việt Nam, dịch tễ sốt rét diễn biến phức tạp tập trung chủ yếu ở dải ven biển Miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ. Đe dọa lớn nhất đối với lộ trình loại trừ sốt rét chính là hiện tượng P. falciparum suy giảm độ nhạy cảm và kháng các liệu pháp phối hợp có dẫn chất artemisinin (Artemisinin-based Combination Therapies - ACTs). Sự thất bại điều trị của phác đồ phối hợp Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphate (DHA-PPQ) gắn liền với sự xuất hiện của các đột biến trên vùng cánh quạt (propeller domain) của gen Kelch 13 (K13, mã định danh PF3D7_1343700).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi được luận án giải quyết là sự thiếu hụt các dữ liệu dịch tễ học phân tử đa trung tâm mang tính hệ thống, kết hợp đồng bộ giữa giải trình tự gen K13, đánh giá đáp ứng điều trị in vivo 42 ngày hiệu chỉnh bằng kỹ thuật PCR đa hình gen (PfMSP1, PfMSP2, PfGLURP), và đo lường độ nhạy cảm in vitro (xác định $IC_{50}$) đối với các chủng phân lập tại thực địa.

Luận án thiết lập 3 câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm các đột biến gen K13 (Kelch 13 propeller) của quần thể P. falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét lưu hành (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị) giai đoạn 2016 – 2018.
2. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, ký sinh trùng in vivo và tỷ lệ sạch ký sinh trùng thể vô tính ngày D3 của phác đồ DHA-PPQ tại các điểm nghiên cứu theo chuẩn WHO.
3. Đánh giá độ nhạy cảm in vitro ($IC_{50}$) của P. falciparum với artesunat, dihydroartemisinin, chloroquin và piperaquin tại tỉnh Gia Lai, đồng thời phân tích mối tương quan giữa kiểu gen K13 và kiểu hình kháng thuốc.

Khung lý thuyết của đề tài dựa trên thuyết chọn lọc áp lực thuốc (Darwinian Drug Selection Pressure Model), cơ chế kiểm soát con đường biến dưỡng lipid PfPI3K/PfPI3P qua trung gian enzyme ubiquitin ligase gắn K13, và tiêu chuẩn giám sát kháng thuốc của WHO (2009, 2014, 2018). Phạm vi nghiên cứu bao gồm cỡ mẫu tính toán dịch tễ học $n = 288$ mẫu máu thu thập từ các bệnh nhân sốt rét nhiễm đơn thuần P. falciparum chưa biến chứng tại 5 tỉnh đại diện cho các vùng sinh thái dịch tễ khác nhau trên toàn quốc.

Literature Review và Positioning

Lịch sử kiểm soát bệnh sốt rét toàn cầu ghi nhận cuộc khủng hoảng kháng thuốc bắt đầu từ Chloroquin (CQ) và Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP), dẫn đến việc WHO chính thức phê duyệt và khuyến nghị sử dụng ACTs từ đầu những năm 2000. Dẫn chất artemisinin chiết xuất từ cây Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua L.) với cầu nối endoperoxide nội phân tử có khả năng tiêu diệt nhanh các thể tư dưỡng và phân liệt trong máu, làm giảm nhanh mật độ ký sinh trùng và hạn chế hình thành giao bào.

Tuy nhiên, từ năm 2006 – 2008, những báo cáo đầu tiên về hiện tượng P. falciparum giảm nhạy và chậm làm sạch ký sinh trùng sau điều trị artesunat đơn trị liệu hoặc ACTs đã xuất hiện tại Pailin (Campuchia), khu vực biên giới Campuchia – Thái Lan (Dondorp et al., 2009). Nghiên cứu bước ngoặt của Ariey và cộng sự (2014) đã xác định các đột biến điểm đơn nucleotide (Single Nucleotide Polymorphisms - SNP) trên vùng K13 propeller đóng vai trò là chỉ điểm di truyền học phân tử (molecular marker) quy định kiểu hình kháng artemisinin.

Các dòng tranh luận học thuật quốc tế tập trung vào hai quan điểm đối nghịch:

1. Trường phái chọn lọc áp lực thuốc nội tại: Cho rằng đột biến K13 xuất hiện độc lập tại nhiều điểm nóng dịch tễ do áp lực sử dụng thuốc ACTs kéo dài và việc lưu hành các dạng thuốc đơn trị liệu trôi nổi trên thị trường tự do.
2. Trường phái lan truyền dòng vô tính xuyên biên giới (Clonal Expansion): Khẳng định một số dòng vô tính P. falciparum mang đột biến K13 ưu thế (như C580Y hoặc R539T) xuất phát từ Tây Campuchia đã di chuyển và xâm nhập vào các nước Tiểu vùng sông Mê Kông (GMS) thông qua sự di biến động dân cư xuyên biên giới.

Nghiên cứu quốc tế & Tác giả	Địa bàn & Cỡ mẫu	Chỉ điểm phân tử K13 / Tỷ lệ D3 (+)	Hiệu lực phác đồ (ACPR) / Phát hiện chính
Pharath Lim et al. (2013); Ariey et al. (2014)	Tây và Bắc Campuchia (n = 886 phân lập, 2001–2012)	Tần suất đột biến K13 > 5% (C580Y, R539T, Y493H). Sự biến mất của alen hoang dại (wild-type).	Tồn tại thể vô tính ngày D3 tăng từ 26% (2010) lên 46% (2013). Phát hiện khuếch đại gen Plasmepsin 2/3 gây kháng Piperaquine.
Myat Phone Kyaw et al. (2013)	Kawthaung, Đông Nam Myanmar (n = 80 năm 2009; n = 83 năm 2010)	KST dương tính ngày D3 đạt 18,7% (2009) và 20,5% (2010). Đột biến F446I chiếm ưu thế.	Tỷ lệ ACPR vẫn duy trì ở mức cao: 95% (2009) và 97,4% (2010) nhờ hiệu lực bảo vệ của thuốc đối tác (partner drug).
Thriemer et al. (2015); Bùi Quang Phúc et al. (2015)	Nam Trà My (Quảng Nam) & Bù Gia Mập (Bình Phước), Việt Nam	Bình Phước: Đột biến C580Y > 90%; D3 (+) tăng từ 4% (2007) lên 36% (2013) và 50% (2015).	Hiệu lực ACPR tại Bình Phước sụt giảm nghiêm trọng còn 68,2% (2015) và 37% (2016), xác nhận sự kháng kép cả DHA và PPQ.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu lịch sử của Đoàn Hạnh Nhân và cs. (2000), Lý Bá Lộc và cs. (2006), Tạ Thị Tĩnh và cs. (2011), Huỳnh Hồng Quang và cs. (2014) ghi nhận giai đoạn 2005 – 2010 thuốc DHA-PPQ đạt tỷ lệ ACPR từ 97,8% đến 100%. Tuy nhiên, sau đó thời gian làm sạch ký sinh trùng kéo dài, tỷ lệ D3 dương tính tăng nhanh: Bình Phước đạt 30,6% (2012) và 36% (2014); Gia Lai đạt 24,1% (2015); Khánh Hòa đạt 17,4% (2014). Luận án của Đỗ Mạnh Hà định vị tại điểm giao thoa giữa dữ liệu dịch tễ học lâm sàng và giám sát di truyền học phân tử, lấp đầy khoảng trống dữ liệu tại các vùng có và không có yếu tố giao lưu biên giới trực tiếp.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án củng cố và mở rộng lý thuyết chọn lọc áp lực thuốc trong dịch tễ học bệnh truyền nhiễm bằng việc cung cấp bằng chứng thực nghiệm về sự tiến hóa thích nghi của P. falciparum dưới áp lực điều trị của DHA-PPQ:

• Lý giải cơ chế phân tử K13 - PfPI3K: Luận án khẳng định mô hình K13 hoạt động như một bộ điều hòa phiên mã/phân hủy protein. Ở chủng hoang dại (wild-type), protein K13 liên kết với enzyme ubiquitin ligase E3 nhằm thúc đẩy quá trình giáng hóa enzyme phosphatidylinositol-3-kinase (PfPI3K), kiểm soát hàm lượng PfPI3P ở mức thấp. Ngược lại, các đột biến điểm tại vùng K13 propeller (như C580Y, P553L, C469F) làm gián đoạn liên kết này, dẫn tới tăng tích tụ lipid PfPI3P, kích hoạt phản ứng chống stress oxy hóa và giúp thể nhẫn (ring-stage) sống sót trước tác động hủy hoại của artemisinin.
• Phân định rõ ràng giữa "Kháng một phần artemisinin" (Partial Resistance) và "Thất bại điều trị ACTs" (Treatment Failure): Luận án chứng minh trên thực tế lâm sàng rằng sự chậm trễ làm sạch ký sinh trùng (D3 dương tính) phản ánh tính kháng dẫn chất artemisinin, nhưng hiệu lực điều trị tổng thể (tỷ lệ ACPR) chỉ sụp đổ khi xuất hiện đồng thời sự giảm nhạy hoặc kháng của thuốc đối tác đi kèm có thời gian bán hủy dài (Piperaquine phosphate).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trụ cột phương pháp luận dịch tễ học:

1. Dịch tễ học phân tử (Molecular Epidemiology): Sử dụng giải trình tự chuỗi Sanger nhằm giải mã toàn diện đa hình SNP trên exon vùng K13 propeller (726 axit amin), kết hợp khuếch đại gen đa hình PfMSP1, PfMSP2, PfGLURP bằng PCR lồng để chuẩn hóa kết quả điều trị.
2. Dịch tễ học lâm sàng (Clinical Epidemiology): Thiết kế thử nghiệm in vivo 42 ngày theo chuẩn WHO (2009) để xác định các chỉ số động học: Thời gian cắt sốt (Fever Clearance Time - FCT), Thời gian sạch ký sinh trùng (Parasite Clearance Time - PCT), Thời gian bán hủy sạch ký sinh trùng ($t_{1/2}$), tỷ lệ Thất bại điều trị sớm (ETF), Thất bại lâm sàng muộn (LCF), Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) và Đáp ứng lâm sàng - ký sinh trùng đầy đủ (ACPR).
3. Dược lý thực nghiệm in vitro (In Vitro Pharmacology): Ứng dụng kỹ thuật vi nuôi cấy 48 giờ trong môi trường RPMI-1640 để tính toán nồng độ ức chế $IC_{50}$ thông qua mô hình toán Probit, thiết lập ngưỡng dung nạp và tương quan chéo giữa các nhóm thuốc (Artesunat, DHA, Chloroquin, Piperaquin).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng (Therapeutic Efficacy Study - TES) không đối chứng theo phác đồ chuẩn của WHO:

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng (Positivism) với định lượng hóa tuyệt đối các biến số sinh học phân tử và lâm sàng.
• Địa bàn nghiên cứu: Tiến hành tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét lưu hành nặng:
  • Bình Phước: Xã Bù Gia Mập và Đắk Ơ (Huyện Bù Gia Mập), khu vực rừng núi có 60 km đường biên giới giáp Campuchia và Vườn quốc gia Bù Gia Mập.
  • Gia Lai: Xã Chư Rcăm (Huyện Krông Pa), vùng sốt rét nội địa không có biên giới, giáp ranh Bình Định, Phú Yên, Đắk Lắk.
  • Khánh Hòa: Xã Sơn Thái (Huyện Khánh Vĩnh), vùng đồi núi duyên hải Nam Trung Bộ.
  • Ninh Thuận: Xã Phước Thắng (Huyện Bác Ái) và xã Ma Nới (Huyện Ninh Sơn), địa bàn sinh sống của đồng bào dân tộc Raglay.
  • Quảng Trị: Xã Xy và xã Thanh (Huyện Hướng Hóa), khu vực biên giới Việt - Lào dài 156 km, cửa khẩu Quốc tế Lao Bảo.

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

• Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân nhiễm đơn thuần P. falciparum được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm soi lam kính hiển vi quang học (giọt dày/mỏng); mật độ ký sinh trùng thể vô tính $\ge 1.000/\mu\text{L}$; chưa có biến chứng; chưa dùng thuốc sốt rét trong vòng 14 ngày trước đó; tự nguyện ký bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Nhiễm phối hợp các loài Plasmodium khác (P. vivax, P. malariae, P. knowlesi, P. ovale); sốt rét ác tính/có dấu hiệu nguy hiểm; phụ nữ có thai hoặc cho con bú; có tiền sử bệnh tim mạch hoặc dị ứng với các thành phần của thuốc nghiên cứu.

2. Tính toán cỡ mẫu dịch tễ học

Cỡ mẫu điều tra tỷ lệ đột biến gen K13 được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$ (độ tin cậy 95%, $\alpha = 0{,}05$); độ chính xác tuyệt đối $d = 0{,}05$. Tỷ lệ đột biến dự kiến $p = 0{,}25$ (ước tính dao động từ $5%$ tại Ninh Thuận đến $45%$ tại Bình Phước). $$\implies n = \frac{(1{,}96)^2 \times 0{,}25 \times 0{,}75}{(0{,}05)^2} = 288\text{ mẫu}$$

3. Phác đồ điều trị và quy trình theo dõi in vivo 42 ngày

• Thuốc sử dụng: Phối hợp Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphate (Arterakin, hàm lượng DHA 40 mg + PPQ 320 mg/viên). Liều dùng được chuẩn hóa theo cân nặng và cập nhật theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét của Bộ Y tế (2016) với tổng liều 9 viên hoặc 12 viên chia đều trong 3 ngày (D0, D1, D2), uống trực tiếp dưới sự giám sát của cán bộ y tế (Directly Observed Therapy - DOT).
• Thời điểm lấy máu kiểm tra mật độ ký sinh trùng và thân nhiệt: D0 (trước uống thuốc), D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35, D42. Thu thập giọt máu trên giấy thấm Whatman 3MM tại ngày D0 và ngày xuất hiện lại ký sinh trùng để đối chiếu gen.

4. Kỹ thuật sinh học phân tử

• Tách chiết DNA tổng số bằng bộ kít QIAamp Blood DNA Mini Kit (Qiagen).
• Thực hiện kỹ thuật Nested-PCR nhân bản phân đoạn gen K13 propeller dựa trên cặp mồi đặc hiệu theo giao thức Ariey et al. (2014). Tinh sạch sản phẩm PCR bằng kít Norgen, định lượng nồng độ DNA bằng máy quang phổ Nanophotometer.
• Giải trình tự chuỗi Sanger tự động hai chiều trên hệ thống máy ABI 3500. Dữ liệu thô điện di mao quản được phân tích, gióng hàng (alignment) bằng phần mềm tin sinh học BioEdit V.3, so sánh đối chiếu với trình tự chuẩn của chủng P. falciparum 3D7 trên cơ sở dữ liệu NCBI (Mã số: XM_001350122).
• Phân biệt tái phát (recrudescence) và tái nhiễm (reinfection): Thực hiện PCR đa hình trên 3 locus có tính đa hình cao gồm PfMSP1 (các họ alen K1, MAD20, RO33), PfMSP2 (họ alen FC27, IC) và PfGLURP. Xác định tái phát khi các alen ở ngày ký sinh trùng tái xuất hiện trùng khớp hoàn toàn với ngày D0.

5. Thử nghiệm in vitro vi nuôi cấy 48 giờ (Gia Lai)

• Thu thập 2 mL máu tĩnh mạch có chất chống đông heparin từ bệnh nhân chưa dùng thuốc, rửa hồng cầu và pha loãng thành hỗn dịch 4% Hematocrit trong môi trường RPMI-1640 (chuẩn hóa theo Jensen 1976 và Rieckmann 1978).
• Nuôi ủ hỗn dịch máu trong phiến nhựa 96 giếng chứa sẵn các dải nồng độ chuẩn của 4 loại thuốc: Artesunat, Dihydroartemisinin, Chloroquin và Piperaquin. Ủ trong bình nến ở nhiệt độ $37^\circ\text{C} \pm 0{,}5^\circ\text{C}$ trong 24–48 giờ.
• Tiêu bản lam giọt dày nhuộm Giemsa (pH 6,8), đếm số thể phân liệt chứa $\ge 3$ nhân trên tổng số 200 ký sinh trùng. Đánh giá tính hợp lệ khi giếng chứng có $\ge 10%$ thể phân liệt phát triển. Xử lý đường cong ức chế và tính toán $IC_{50}$ bằng phần mềm chuyên dụng Probit (Wernsdorfer).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Phổ đột biến gen K13 đa dạng và sự thống trị của đột biến C580Y: Nghiên cứu giải trình tự thành công trên các chủng P. falciparum tại 5 tỉnh, phát hiện hàng loạt các điểm đột biến thay thế axit amin quan trọng. Đột biến thay thế nucleotide vị trí 1739 tương ứng với đột biến axit amin C580Y được xác nhận là chỉ điểm kháng artemisinin chiếm ưu thế tuyệt đối tại Bình Phước và xuất hiện với tần suất đáng kể tại Gia Lai, Ninh Thuận. Các đột biến khác được ghi nhận bao gồm P553L (đột biến nucleotide 1658), C469F (đột biến nucleotide 1406), cùng với R539T, Y493H, P574L, và A675V.

2. Sự phân bố địa lý không đồng nhất của các alen đột biến K13:

   • Bình Phước: Tỷ lệ mang đột biến K13 đạt mức báo động cao nhất (> 50% đến 90% ở các điểm nghiên cứu tại Bù Gia Mập), trong đó C580Y là biến thể áp đảo.
   • Gia Lai: Ghi nhận tỷ lệ đột biến K13 tăng nhanh tại vùng nội địa không giáp biên (Krông Pa), minh chứng sự lan rộng của các chủng kháng độc lập hoặc qua giao lưu nội địa.
   • Ninh Thuận: Ghi nhận tỷ lệ đột biến dao động quanh mức ~20%, đặc biệt hiện diện trên quần thể bệnh nhân người dân tộc Raglay tại xã Ma Nới và Phước Thắng.
   • Quánh Trị & Khánh Hòa: Tần suất đột biến thấp hơn nhưng đã xuất hiện các đột biến ứng viên (candidate markers), cảnh báo nguy cơ lan rộng nếu duy trì áp lực thuốc cũ.

3. Hiện tượng chậm làm sạch ký sinh trùng (D3 dương tính) và sự suy giảm hiệu lực điều trị DHA-PPQ: Tỷ lệ bệnh nhân còn tồn tại ký sinh trùng thể vô tính ở ngày D3 sau điều trị DHA-PPQ vượt ngưỡng cảnh báo 10% của WHO tại hầu hết các điểm nghiên cứu nóng:

   "Năm 2012 là 30,6%, 2 năm 2014 là 36% (Bình Phước), Gia Lai 24,1% (2015), Khánh Hòa 17,4% D3 (2014)... đến năm 2015 thì hiệu lực giảm rõ ràng với tỷ lệ ACPR chỉ là 68,2%, kèm theo tỷ lệ thất bại điều trị cao (50%), kèm theo 90% số ca có đột biến gen K13 propeller xác định C580Y" (Trích xuất từ dữ liệu luận án).

4. Tương quan trực tiếp giữa đột biến K13 và giá trị IC50 in vitro tại Gia Lai: Thử nghiệm in vitro khẳng định các phân lập P. falciparum mang đột biến gen K13 (đặc biệt là C580Y và P553L) có giá trị $IC_{50}$ với Artesunat và Dihydroartemisinin tăng cao gấp 2 – 3 lần so với các chủng mang gen kiểu hoang dại (wild-type), có ý nghĩa thống kê ($p < 0{,}05$). Đường phân tích Kaplan-Meier chỉ ra thời gian sạch ký sinh trùng kéo dài rõ rệt ở nhóm mang đột biến.

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết: Cung cấp bằng chứng dịch tễ học thực địa xác thực mô hình động lực học phân tử của K13 propeller, bổ sung dữ liệu bộ gen ký sinh trùng sốt rét Việt Nam vào Ngân hàng Dữ liệu Kháng thuốc Toàn cầu (WWARN).
• Ý nghĩa phương pháp luận: Thiết lập quy trình chuẩn tích hợp ba mức độ: Sàng lọc kiểu hình in vivo $\to$ Vi nuôi cấy xác định $IC_{50}$ in vitro $\to$ Giải trình tự Sanger thế hệ mới, có thể mở rộng áp dụng cho các chương trình giám sát kháng thuốc quốc tế.
• Ý nghĩa thực tiễn & Chính sách y tế: Dữ liệu luận án là cơ sở khoa học trực tiếp để Bộ Y tế Việt Nam và Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét (CTQGPCSR) quyết định loại bỏ phác đồ DHA-PPQ tại các vùng xác định kháng cao (như Bình Phước, Đắk Nông, Gia Lai), thay thế bằng các ACTs mới như Artesunate-Pyronaridine (Pyramax) từ năm 2020.

Limitations và Future Research

Hạn chế của nghiên cứu

1. Giới hạn về kỹ thuật nuôi cấy in vitro: Tỷ lệ nuôi cấy thành công in vitro phụ thuộc lớn vào điều kiện vận chuyển mẫu từ thực địa vùng sâu vùng xa về labo trung tâm; một số mẫu có mật độ ký sinh trùng thấp không thể phân tích $IC_{50}$.
2. Chưa triển khai thường quy Ring-stage Survival Assay (RSA0-3h): Nghiên cứu chủ yếu dựa trên thử nghiệm vi nuôi cấy 48 giờ truyền thống, chưa áp dụng rộng rãi test RSA thể nhẫn đặc hiệu cho kháng artemisinin.
3. Chưa phân tích toàn diện các chỉ điểm kháng thuốc đối tác: Luận án tập trung sâu vào gen K13 nhưng chưa giải trình tự mở rộng số lượng bản sao gen Plasmepsin 2/3 hoặc đột biến gen Pfmdr1, Pfcrt trên toàn bộ 5 tỉnh.

Hướng nghiên cứu tương lai

• Giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing - WGS): Phân tích cấu trúc quần thể di truyền (population genetics) và các dấu vết chọn lọc tự nhiên (selective sweeps) của P. falciparum tại các vùng giáp biên.
• Giám sát phân tử kháng thuốc đối tác mới: Định lượng đột biến trên các gen đích liên quan đến Pyronaridine và Lumefantrine nhằm bảo vệ tuổi thọ của các phác đồ thay thế.
• Mô hình dịch tễ học không gian (Spatial Epidemiology): Ứng dụng GIS và viễn thám để mô phỏng nguy cơ lan truyền các dòng ký sinh trùng mang đột biến K13 theo các tuyến di biến động của dân lâm nghiệp.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Đóng góp dữ liệu toàn diện về dịch tễ học phân tử của P. falciparum tại Việt Nam giai đoạn chuyển giao quan trọng 2016 – 2018, đóng vai trò tài liệu tham khảo nền tảng cho các nghiên cứu sau đại học chuyên ngành Dịch tễ học, Ký sinh trùng và Truyền nhiễm.
• Tác động chính sách y tế: Đóng vai trò then chốt trong việc thúc đẩy Hội đồng Chuyên môn Bộ Y tế cập nhật Phác đồ Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Sốt rét, bảo vệ mục tiêu quốc gia loại trừ hoàn toàn bệnh sốt rét tại Việt Nam vào năm 2030.
• Tác động quốc tế: Cung cấp bằng chứng thực địa cho mạng lưới WHO Global Malaria Programme trong việc đánh giá sự tiến hóa của các dòng đột biến K13 tại Tiểu vùng sông Mê Kông, hỗ trợ các nước lân cận (Lào, Campuchia) thiết lập các trạm kiểm soát dịch tễ phân tử xuyên biên giới.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Nhà khoa học chuyên ngành Ký sinh trùng - Dịch tễ học: Tiếp cận quy trình nghiên cứu chuẩn mực kết hợp giữa thực địa và phòng lab sinh học phân tử tiên tiến.
• Bác sĩ lâm sàng & Cán bộ y tế điều trị: Hiểu rõ cơ chế vi sinh và dịch tễ học phân tử của hiện tượng thất bại điều trị, nâng cao cảnh giác với các ca bệnh sốt kéo dài sau điều trị ACTs.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế (Bộ Y tế, NIMPE, WHO): Có cơ sở dữ liệu dịch tễ vững chắc để dự báo nhu cầu thuốc, điều chỉnh danh mục thuốc thiết yếu và phân bổ kinh phí can thiệp trọng điểm.
• Cộng đồng dân tộc thiểu số và lao động đi rừng vùng lưu hành: Được hưởng lợi trực tiếp từ việc tiếp cận các phác đồ thuốc mới có hiệu lực cao, giảm thiểu nguy cơ biến chứng sốt rét ác tính và tử vong.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án đã mở rộng Thuyết chọn lọc áp lực thuốc sinh học phân tử (Darwinian Molecular Drug Selection Theory) trên ký sinh trùng P. falciparum. Nghiên cứu chứng minh rằng đột biến vùng K13 propeller (đặc biệt là alen C580Y) không chỉ là một chỉ điểm tĩnh mà phản ánh sự thích nghi động lực học của ký sinh trùng nhằm vượt qua áp lực ức chế của artemisinin thông qua con đường tích lũy lipid PfPI3P. Đóng góp này làm rõ mối quan hệ giữa kiểu gen đột biến và hiện tượng kéo dài thời gian sạch ký sinh trùng trên lâm sàng ($D_3 > 10%$).

2. Phương pháp nghiên cứu có gì đột phá so với các công trình trước đây?

So sánh với các nghiên cứu giai đoạn trước (như Đoàn Hạnh Nhân 2000, Lý Bá Lộc 2006 chỉ thực hiện thử nghiệm in vivo hoặc in vitro đơn lẻ), luận án của Đỗ Mạnh Hà áp dụng phương pháp Tam giác đạc dịch tễ học phân tử (Methodological Triangulation):

• Kết hợp giải trình tự Sanger gen K13 trên máy ABI 3500 với việc giải mã 3 locus đa hình PfMSP1, PfMSP2, PfGLURP để loại trừ hoàn toàn nhiễu do tái nhiễm ngoài cộng đồng.
• Đối chiếu đồng bộ giữa kiểu gen K13 với kiểu hình động học in vivo 42 ngày và chỉ số dược lực in vitro ($IC_{50}$) trên cùng một địa bàn dịch tễ học.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong tập dữ liệu của nghiên cứu là gì?

Phát hiện mang tính cảnh báo cao là sự bùng phát của đột biến C580Y và tỷ lệ thể vô tính tồn tại ngày D3 tăng cao tại Gia Lai (xã Chư Rcăm, huyện Krông Pa). Đây là vùng lưu hành nội địa miền núi không có đường biên giới quốc tế trực tiếp với Campuchia. Điều này bác bỏ giả định trước đó cho rằng đột biến K13 chỉ khu trú dọc dải biên giới Tây Nam (Bình Phước), chứng minh các chủng đột biến kháng thuốc đã lan truyền sâu vào nội địa hoặc tự chọn lọc độc lập dưới áp lực sử dụng thuốc tại chỗ.

4. Luận án có cung cấp quy trình nhân bản (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Hoàn toàn có. Luận án mô tả chi tiết từng bước:

• Thiết kế cặp mồi Nested-PCR cho gen K13, PfMSP1, PfMSP2, PfGLURP.
• Chu trình nhiệt PCR, thành phần hóa chất kít QIAamp và Norgen.
• Quy trình pha chế môi trường vi nuôi cấy RPMI-1640, phương pháp đọc lam kính 200 ký sinh trùng, và mô hình hóa đường cong ức chế qua phần mềm Probit.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

1. Mở rộng giám sát hệ gen học (Genomic Surveillance) bằng kỹ thuật Next-Generation Sequencing (NGS) trên toàn quốc.
2. Thiết lập hệ thống giám sát phân tử thời gian thực đối với các phác đồ thay thế (như Pyramax và Artemether-Lumefantrine).
3. Đánh giá tính kháng thuốc của các loài ký sinh trùng khác, đặc biệt là Plasmodium vivax.
4. Nghiên cứu tương tác giữa vector truyền bệnh (Anopheles dirus, An. minimus) và khả năng lây truyền các dòng P. falciparum mang đột biến K13.

Kết luận

1. Khẳng định tính phổ biến của đột biến gen K13: Luận án đã giải mã bức tranh dịch tễ học phân tử của P. falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm, xác định tỷ lệ đột biến cao nhất tại Bình Phước, kế đến là Gia Lai, Ninh Thuận, Khánh Hòa và Quảng Trị, trong đó C580Y là đột biến kháng artemisinin ưu thế.
2. Minh chứng sự thất bại lâm sàng của DHA-PPQ: Ghi nhận tỷ lệ ký sinh trùng thể vô tính ngày D3 vượt ngưỡng cảnh báo 10% tại nhiều điểm nghiên cứu, đi kèm với sự sụt giảm nghiêm trọng của tỷ lệ đáp ứng ACPR xuống dưới 70% tại Bình Phước, khẳng định sự xuất hiện của quần thể P. falciparum kháng kép.
3. Xác lập mối tương quan Kiểu gen - Kiểu hình: Thử nghiệm in vitro tại Gia Lai chứng minh các chủng mang đột biến K13 có giá trị $IC_{50}$ với Artesunat và DHA cao gấp 2 – 3 lần so với chủng hoang dại, củng cố cơ chế phân tử điều hòa qua trục PfPI3K/PfPI3P.
4. Đóng góp thay đổi chính sách thuốc quốc gia: Cung cấp cơ sở khoa học trực tiếp và thuyết phục để Bộ Y tế ban hành phác đồ điều trị mới, dừng sử dụng DHA-PPQ tại các vùng kháng và đưa Pyramax vào sử dụng chính thức.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu dịch tễ học phân tử thế hệ mới: Tạo tiền đề cho các nghiên cứu giám sát hệ gen toàn diện, góp phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe nhân dân và thực hiện cam kết quốc tế loại trừ hoàn toàn bệnh sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium spp. của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles spp. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), trên toàn thế giới năm 2020 ƣớc tính có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét, 627.000 ngƣời tử vong.

Số mắc sốt rét tăng khoảng 14 triệu ca bệnh và tăng khoảng 69.000 ngƣời tử vong so với năm 2020, trong đó có khoảng 47.000 ngƣời chết liên quan đến việc bị gián đoạn cung cấp các biện pháp phòng chống, chẩn đoán, điều trị bệnh trong bối cảnh đại dịch Covid. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt rét trên thế giới [107], [108]. Ở Việt Nam theo số liệu chƣơng trình phòng chống sốt rét năm 2015 cả nƣớc có 9331 bệnh nhân sốt rét trong đó tập chung chủ yếu ở ven biển Miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ [28]. Một trong những khó khăn và là một trong những thách thức trong lộ trình loại trừ sốt rét là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) đã kháng với hầu hết các thuốc đang dùng, ngoại trừ một số thuốc phối hợp có gốc artemisinin và dẫn chất [103].

Artemisinin và dẫn chất là thành phần quan trọng trong thuốc phối hợp (ACTs) để điều trị sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng thuốc [28]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc ACTs tại nhiều nƣớc, kể cả Việt Nam [103]. Tuy nhiên, đến năm 2005, WHO đã ghi nhận P.

falciparum giảm nhạy với ACTs và đến cuối năm 2008 thì báo cáo P. falciparum biểu hiện kháng artemisinin tại tỉnh Pailin, Campuchia - nơi giáp biên giới với Thái Lan, từ đó lan rộng kháng ra 5 nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (Lào, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam) [103]. Ở Việt Nam thuốc phối hợp dihydroartemisinin- piperaquin (DHA-PPQ) đƣợc lựa trọn đƣa vào điều trị sốt rét do P. falciparum, giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhƣng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%, 2 năm 2014 là 36% (Bình Phƣớc) [16], Gia Lai 24,1% (2015) [12], Khánh Hòa 17,4% D3 (2014) [17].

Gần đây, một số đột biến trong gen K13 đã đƣợc xác định nhƣ các chỉ điểm phân tử liên quan chặt chẽ kháng thuốc artemisinin của P. falciparum trong các nghiên cứu lâm sàng cũng nhƣ tại các chủng tại phòng thí nghiệm [40]. Việc kết hợp dữ liệu phân tích chỉ điểm phân tử đột biến gen K13 và hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate trên các bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác tình hình P. falciparum kháng thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Ngoài thử nghiệm in vivo và tìm chỉ điểm phân tử, thử nghiệm in vitro đóng vai trò quan trọng giám sát nhạy-kháng trên các mẫu phân lập P. falciparum thu thập tại thực địa, giúp nhận định tình hình kháng chính xác và quan trọng trong thay đổi chính sách thuốc [40]. Với ý tƣởng kết hợp giữa phân tích các đột biến gen K13 và theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét dihydro artemisinin - piperaquin trên bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác hơn tình hình P. falciparum kháng artemisinin thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Để đánh giá tình hình nhạy- kháng thuốc trên in vivo, in vitro và các chỉ điểm phân tử K13 liên quan kháng trên quần thể P. falciparum, đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lƣu hành tại Việt Nam” đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phƣớc, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.

Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam 1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm lan truyền qua đƣờng máu gây nên bởi ký sinh trùng Plasmodium spp.

thông qua muỗi Anopheles cái đốt qua da và truyền các thoa trùng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào máu. Bệnh sốt rét tồn tại trong cộng đồng cần có 3 yếu tố: Tác nhân gây bệnh KSTSR, muỗi Anopheles spp. truyền và quần thể ngƣời trong cộng đồng. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến sự tồn tại và phát triển của bệnh nhƣ môi trƣờng, kinh tế, xã hội.

Trong đó, nguồn bệnh là bệnh nhân sốt rét (BNSR), ngƣời mang KSTSR lạnh hay không triệu chứng. Sốt rét lan truyền từ ngƣời này qua ngƣời khác nhờ trung gian truyền bệnh, đó là muỗi Anopheles spp., có nhiều loại muỗi Anopheles spp. nhƣng hiện nay có ít nhất 62 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét ở các vùng trên thế giới [4]. Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) hiện nay có ít nhất 5 loài Plasmodium spp.

gây bệnh cho ngƣời đƣợc ghi nhận, trong đó nghiêm trọng nhất là P. falciparum, số còn lại P. knowlesi có thể gây thể bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong (WHO, 2009) [101]. Việt Nam, có 2 loài chủ yếu P.

falciparum chiếm 60-70% trong cơ cấu, thƣờng gây sốt rét nặng, đa biến chứng và tử vong. vivax chiếm 30-40%, gây sốt rét cách nhật, tái phát xa, loài P. ovale có tỷ lệ thấp, riêng P. knowlesi mới phát hiện vào năm 2008 [4].

Tại Việt Nam có 3 vector chính gồm An. epiroticus và một số vector phụ nhƣ An. Muỗi đốt ngƣời có KST thể giao bào, tiếp đó giao bào phát triển thành thoa trùng trong cơ thể muỗi, khi đó muỗi đốt ngƣời và thoa trùng sẽ từ tuyến nƣớc bọt của 4 muỗi qua ngƣời [4]. Cơ thể cảm thụ gồm ngƣời lành, chƣa có miễn dịch sốt rét hoặc đã có miễn dịch nhƣng đã giảm thấp.

Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính năm 2019 có khoảng 229 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở 87 quốc gia có sốt rét lƣu hành, giảm 3,78% so với năm 2000 (229/238 triệu). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên 1.000 dân số nguy cơ giảm từ 80 (năm 2000) xuống 58 (năm 2015) và 57 (năm 2019). Từ năm 2000 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm 27,00% và từ năm 2015 đến năm 2019 số mắc giảm dƣới 2,00%, cho thấy tốc độ giảm đã chậm hơn sau năm 2015. Toàn cầu có 29 quốc gia có số mắc cao nhất chiếm 95,00%, trong đó có 5 quốc gia chiếm cao nhất nhƣ Nigeria (27,00%), Cộng hòa Congo (12,00%), Uganda (5,00%), Mozambique (4,00%) và Niger (3,00%) chiếm khoảng 51,00% tất cả các trƣờng hợp trên toàn cầu [107], [108].

Tại Khu vực Châu Phi ƣớc tính có khoảng 215 triệu trƣờng hợp bệnh sốt rét năm 2019 chiếm khoảng 94,00%; Mặc dù năm 2019 có số mắc thấp hơn so với năm 2000 (204 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 363 (năm 2000) xuống 225 trƣờng hợp (năm 2019) trên 1000 dân số nguy cơ; Tuy nhiên sự phức tạp về thay đổi lây truyền bệnh một cách nhanh chóng đó chính là sự gia tăng dân số. Dân số sống ở Khu vực Châu Phi tăng từ khoảng 665 triệu năm 2000 lên 1,1 tỷ ngƣời trong năm 2019 [107], [108]. Ở Khu vực Đông Nam Á có số mắc sốt rét chiếm khoảng 3,00% gánh nặng trên toàn cầu. Số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 73,00%, từ 23 triệu năm 2000 xuống còn khoảng 6,3 triệu năm 2019.

Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này giảm 78,00%, từ khoảng 18 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung năm 2000 còn 4 trƣờng hợp trong năm 2019 [107]. Ấn Độ đóng góp mức giảm tuyệt đối lớn từ 20 triệu trƣờng hợp năm 2000 xuống còn 5,6 triệu trƣờng hợp năm 2019. Sri Lanka đƣợc chứng nhận không có bệnh sốt rét trong năm 2015 và Timor-Leste báo cáo không có sốt rét trong năm 2018 và 2019 [107], [108]. 5 Các trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm 26,00%, từ khoảng 7 triệu ngƣời năm 2000 xuống còn 5 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019.

Khoảng một phần tƣ số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019 là P.vivax, chủ yếu ở Afghanistan và Pakistan. Trong giai đoạn 2000 - 2019, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm từ 20 xuống 10 trên 1.000 dân số nguy cơ. Sudan là nƣớc đóng góp hàng đầu cho bệnh sốt rét ở khu vực này, chiếm khoảng 46,00% trƣờng hợp. Quốc gia Iran không có sốt rét nội địa trong năm 2018 và 2019.

Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ƣớc tính có khoảng 1,7 triệu trƣờng hợp vào năm 2019, giảm 43,00% (1,7/3 triệu trƣờng hợp) so với năm 2000. Trong cùng kỳ, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 5 xuống còn 2 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung. Quốc gia Papua New Guinea chiếm gần 80% tổng số các trƣờng hợp bệnh ở khu vực này vào năm 2019. Trung Quốc không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét nội địa từ năm 2017.

Malaysia đã không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét trong năm 2018 và 2019 [108]. Tại Khu vực Châu Mỹ, số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 40,00% (từ 1,5 triệu xuống 0,9 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh giảm 57,00% (từ 14 xuống 6). Tiến bộ của khu vực trong những năm gần đây đã bị sự gia tăng số mắc sốt rét ở Venezuela, nơi có khoảng 35.500 trƣờng hợp (năm 2000) tăng lên hơn 467. Brazil, Colombia và Venezuela chiếm hơn 86,00% tổng số mắc sốt rét ở khu vực này [107].

Việt Nam năm 2016 cả nƣớc có 4.161 bệnh nhân sốt rét , năm 2017 có 4.548 bệnh nhân, năm 2018 có 4813 bênh nhân và năm 2019 có 4.665 bệnh nhân đến năm 2020 số bệnh nhân mắc sốt rét giảm mạnh chỉ còn 1. Tỷ lệ cơ cấu ký sinh trùng P. falciparum tại tỉnh Bình Phƣớc năm 2016 có 715 trƣờng hợp chiếm 64,41%, tỉnh Khánh Hòa năm 2016 có 294 trƣờng hợp bệnh nhân P. tỉnh Gia Lai năm 2016 có 269 trƣờng hợp P.

falciparum chiếm 67,27%, tỉnh Ninh Thuận có 252 bệnh nhân P. falciparum chiếm 79,52%, tỉnh Quảng Trị có 46 bệnh nhân P. 6 Quảng trị Gia Lai Khánh Hòa Bình phƣớc Ninh Thuận Hình 1. Phân bố ký sinh trùng sốt rét năm 2016 tại Việt Nam 1.