CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Ung thư phổi 1. Dịch tễ học ung thư phổi Tình hình ung thư phổi trên thế giới Những nghiên cứu dịch tễ học hiện nay ghi nhận, ung thư phổi là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại hình ung thư. Theo số liệu thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới (Globocan 2012), ước tính thế giới có khoảng 1,82 triệu ca ung thư phổi mới mắc và khoảng 1,59 triệu ca tử vong do ung thư phổi [1].
Tại Hoa Kỳ, thống kê cập nhật năm 2016, ung thư phổi là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Ước tính năm 2016, Hoa Kỳ có khoảng 224.390 trường hợp ung thư phổi mới được phát hiện và khoảng 158.080 ca tử vong, chiếm đến 26,5% tổng số ca tử vong do ung thư [13].1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi (Global Cancer Facts & Figures 2012) 4 Hình 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi (Global Cancer Facts & Figures 2012) Các thống kê cho thấy, ung thư phổi phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2012, toàn thế giới ước tính có khoảng 1.600 ca ung thư phổi được phát hiện ở nam giới chiếm khoảng 68% tổng số ca ung thư phổi mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2,1/1. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1 trong khi tại các nước phát triển, tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1.
Số ca mới mắc ở nữ giới đứng thứ 3 trong các loại hình ung thư (sau ung thư vú và đại trực tràng) nhưng số ca tử vong chỉ đứng sau số ca tử vong do ung thư vú [1]. Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng 114.760 ca ung thư phổi mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca ung thư phổi mới phát hiện ở nữ giới [14]. Thống kê gần đây nhất, năm 2016, số ca ung thư phổi mới phát hiện ở nam giới là 117.920 và ở nữ là 106.470 tại Hoa Kỳ [13]. Như vậy có thể thấy, trong khi ung thư phổi đang có chiều hướng giảm ở nam giới thì lại gia tăng nhanh chóng ở nữ giới tại các nước phát triển, đặc biệt là ở Hoa Kỳ tỷ lệ này đã xấp xỉ 1/1.
5 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam Hiện nay, chúng ta đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Theo Globocan 2012, Việt Nam là quốc gia có số ca mới mắc ung thư phổi đứng hàng cao nhất trên thế giới ở nam giới với > 33 trường hợp/100.000 dân, đứng thứ 4 ở nữ giới với khoảng 8,1-14,0/100. Theo các ghi nhận ung thư mới nhất tại Việt Nam, sau 10 năm từ 2000 đến 2010, tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nữ đã tăng hơn 200% (6,4/100.000 dân năm 2010), ung thư phổi cũng là một trong 5 loại ung thư có tốc độ tăng nhanh nhất [15]. Tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, số trường hợp ung thư phổi nhập viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp ung thư phổi, từ 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16].
Tóm lại, ung thư phổi là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng số tử vong do ung thư phổi giảm không đáng kể do đa số được chẩn đoán muộn. Bệnh nguyên, bệnh sinh ung thư phổi Sự phát sinh, phát triển ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng là một quá trình phức tạp diễn ra qua nhiều giai đoạn dưới sự tác động của các yếu tố nguy cơ (yếu tố môi trường, yếu tố cá thể) dẫn đến những biến đổi trong bộ gen của tế bào, từ đó làm các tế bào không ngừng tăng sinh, biệt hóa, xâm lấn, di căn. 6 Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi Cho đến nay, người ta đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi, trong đó yếu tố nguy cơ chính là hút thuốc lá.
- Thuốc lá và ung thư phổi Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư phổi theo tất cả typ mô bệnh học trong đó liên quan mật thiết hơn với ung thư biểu mô vảy và ung thư tế bào nhỏ. Các tác dụng gây ung thư của khói thuốc lá đã được chứng minh từ những năm 1950 của thế kỷ trước và được công nhận bởi cơ quan quản lý y tế từ giữa những năm 1960 [17]. Thành phần của khói thuốc lá chứa khoảng 4.000 loại hoá chất trong đó khoảng hơn 60 chất gây ung thư đã được biết đến. Các phân tử quan trọng nhất liên quan đến sự phát triển của ung thư phổi là các PAHs (Polycyclic Aromatic Hydrocarbons- các hợp chất có thể gây ung thư), trong đó chiếm đa số là các Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có Nitơ, Aldehyd, Nitrosamin, Ceton và Polonium – một hạt α phát tia radon [18].
Khói thuốc có cả pha hơi có thể tạo ra các phân tử nhỏ hơn 0,1mm để vượt qua bộ lọc của thuốc lá và pha hạt. Nồng độ các gốc tự do được sinh ra là 1015 gốc tự do trong mỗi gam ở pha hơi và 1017 gốc tự do mỗi gam ở pha hạt [19]. Nicotin trong thuốc lá liên kết với các thụ thể acetylcholine ở màng tế bào gây kích hoạt các kênh canxi và các kênh ion khác. Nghiện nicotin là do biểu hiện thụ thể nicotin acetylcholine tăng lên khi phơi nhiễm lâu dài.
Không có bằng chứng cho thấy nicotin gây ra khối u nhưng nó liên quan đến sự tiến triển của khối u hiện có, chủ yếu là u phổi, u đại tràng và ung thư dạ dày [19]. 80- 85% các trường hợp được chẩn đoán ung thư phổi trên thế giới có hút thuốc lá. Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơ càng cao), số bao-năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút (thời gian hút càng dài 7 nguy cơ mắc bệnh càng lớn), nguy cơ ung thư phổi ở người hút thuốc lá cao gấp 10 – 20 lần so với người không hút thuốc. Nguy cơ mắc ung thư phổi tăng theo thời gian và số lượng thuốc hút nhưng thời gian có ảnh hưởng cao hơn: hút một gói thuốc lá mỗi ngày trong 40 năm nguy hiểm hơn hút hai gói mỗi ngày trong 20 năm.
Bên cạnh việc hút thuốc lá chủ động, những người không trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút thuốc (hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ ung thư phổi rất cao [3], [2], [20]. Hút thuốc lá thụ động là một yếu tố khó đo lường và gây nhiễu khi phân tích các kết quả nghiên cứu về ung thư phổi. - Các yếu tố nguy cơ khác Mặc dù hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư phổi, vẫn có khoảng 15-20% những trường hợp ung thư phổi không có tiền sử hút thuốc lá được ghi nhận. Những yếu tố khác được xác định có nguy cơ gây ung thư phổi bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp, virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [21], [22], [2], [23].
Bức xạ ion hóa: tiếp xúc với bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ ung thư phổi. Nguy cơ này đã được ghi nhận ở những người sống sót sau các vụ thả bom nguyên tử cũng như bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị. Radon là một loại khí phóng xạ tự nhiên phát sinh từ sự phân hủy uranium trong đất và đá. Nghề nghiệp có tiếp xúc với các tia radon phóng xạ và các sản phẩm phân rã của nó phát ra hạt α là nguy cơ tăng ung thư phổi [24].
Hiện nay, mối quan tâm về ảnh hưởng của tia radon với nguy cơ ung thư phổi tập trung vào sự phơi nhiễm ở khu dân cư hơn là nghề nghiệp, phơi nhiễm radon trong nhà có thể là nguyên nhân quan trọng gây ung thư phổi. Cơ quan bảo vệ môi trường Hoa Kỳ ước tính đó là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ 2 của ung thư phổi và là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong số những người không hút thuốc lá [24]. Ngoài ra, những người có nghề nghiệp phơi nhiễm với các chất có khả năng gây 8 ung thư như amiăng, silic, kim loại nặng và hydrocarbon thơm đa vòng cũng tăng nguy cơ mắc ung thư phổi [24]. Yếu tố gen di truyền: Mỗi cá thể sẽ phản ứng lại với các điều kiện môi trường theo các cách thức khác nhau.
Các số liệu thống kê cho thấy phần lớn các bệnh nhân ung thư phổi có hút thuốc lá, tuy nhiên chỉ có khoảng 15% người hút thuốc lá bị ung thư phổi. Các biến thể di truyền có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sống sót của cá thể khi đối diện với các yếu tố nguy cơ của bệnh tật [25]. Một số gia đình có tính nhạy cảm với bệnh lý ác tính. Những thành viên trong gia đình có người mắc ung thư phổi, đặc biệt mắc lúc trẻ sẽ có nguy cơ cao hơn những người không có yếu tố gia đình.
Điều này có thể giải thích do được thừa hưởng các gen nhạy cảm khối u hoặc do cùng một điều kiện môi trường sống ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh [24]. Một số các yếu tố khác như chế độ ăn và uống rượu, bệnh viêm nhiễm mạn tính ở phổi, ô nhiễm môi trường cũng được cho là các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi [24]. Cơ chế phân tử trong ung thư phổi Các nghiên cứu ở cấp độ phân tử cho thấy, sự phát sinh, phát triển ung thư phổi diễn ra qua nhiều giai đoạn dưới tác động của các yếu tố nguy cơ, sự mẫn cảm gen và quá trình tích lũy đột biến xảy ra trên các gen gây ung thư (oncogene) và gen áp chế ung thư (tumor suppressor gene). Các cơ chế điều hòa gen vốn hoạt động nhịp nhàng và chặt chẽ, nhưng khi bị rối loạn sẽ dẫn tới sự tăng cường hay ức chế bất thường các gen chức năng (hình 1.3: Các con đường tín hiệu phân tử trong bệnh sinh ung thư phổi [3] (Theo Pass và cộng sự).