Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hen phế quản 1. Đại cương hen phế quản Hen phế quản (HPQ) là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tất cả mọi nhóm tuổi. Tỉ lệ người mắc bệnh HPQ đang tăng lên tại nhiều quốc gia, nhất ở là ở trẻ em.
Dù một số quốc gia đã giảm được số nhập viện và tử vong, HPQ vẫn tạo ra một gánh nặng lớn đối với hệ thống y tế và xã hội, nhất là HPQ trẻ em [45]. HPQ là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính. HPQ được định nghĩa bởi sự hiện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động [45]. Sinh bệnh học hen phế quản Hen là một bệnh lý không đồng nhất (heterogeneous) với tình trạng viêm đường thở rất thay đổi giữa các thời điểm và giữa các cá thể [45].
Tình trạng viêm đường thở là nền tảng hình thành tăng phản ứng đường thở và tắc nghẽn luồng khí. Tuy nhiên, yếu tố nào chịu trách nhiệm khởi đầu quá trình viêm, điều gì khiến một người nhạy cảm với phản ứng viêm này, là vấn đề chưa có một câu trả lời xác định [65]. Biểu hiện hen là một quá trình với sự tác động tương hỗ của hai mặt: cơ địa (đặc biệt là yếu tố di truyền) và môi trường sống vào một thời điểm quan trọng trong quá trình phát triển của hệ thống miễn dịch. Tạng dị ứng (atopy) với nền tảng là tạo ra các IgE phản ứng với các dị nguyên phổ biến là yếu tố cơ địa đã được xác định trong hen.
Nhiễm virus hô hấp là nguyên nhân quan trọng nhất của các đợt cấp và cũng là yếu tố góp phần hình thành hen [65]. Khi giải thích về mặt cơ địa thì trong sinh bệnh học của hen, có cả vai trò của miễn dịch 4 bẩm sinh và miễn dịch thu được [39]. Đặc trưng cơ bản của đáp ứng miễn dịch trong hen là sự biểu hiện mất cân bằng giữa hai quần thể lympho Th “đối kháng”; trong đó, Th2-cytokine tăng, thậm chí không tăng nhưng trình diện quá mức Th2 hoặc trình diện dưới mức Th1 [31]. Th1 lymphocyte tiết ra IL-2 và interferon-γ, hai cytokines có vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ tế bào đối với nhiễm trùng.
Trong khi ngược lại, Th2 tạo ra một nhóm IL-4, 5, 6, 9 và 13 có thể làm trung gian cho các phản ứng viêm dị ứng. Như vậy, nền tảng di truyền của một đứa trẻ có mất thăng bằng cytokine theo hướng tăng Th2 sẽ thúc đẩy việc tăng tạo kháng thể IgE kháng lại các dị nguyên trong môi trường sống như mạt nhà, gián, lông thú,. Hình ảnh miễn dịch bệnh lý trong hen bao gồm các tế bào viêm: bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, tế bào mast hoạt hóa, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mô tổn thương. Do tác động gây độc trực tiếp trên các tế bào biểu mô phế quản, bạch cầu ái toan có vai trò chủ đạo trong phản ứng viêm.
Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp hen đều có sự gia tăng bạch cầu ái toan trên đường thở [65]. Trong cơn cấp, các kích thích có bản chất khác nhau gây co cấp tính cơ trơn phế quản theo những cơ chế khác nhau. Có thể khái quát thành ba nhóm cơ chế chính được biết đến nhiều nhất hiện nay gồm: (i) Phóng thích chất trung gian hóa học từ các tế bào phụ thuộc IgE. Đặc biệt là tế bào mast, phóng thích histamin, tryptase, leukotrienes và prostaglandins… Yếu tố kích thích theo cơ chế này thường là các dị nguyên quen thuộc như mạt nhà, thức ăn,… (ii) Phóng thích chất trung gian hóa học từ các tế bào không phụ thuộc IgE.
Tác nhân kích thích thường là aspirin hay thuốc kháng viêm không streroid… (iii) Thông qua phản ứng viêm đường thở bằng cách tăng sinh các cytokin tiền viêm. Các kích thích thường là gắng sức, lạnh,… 5 Tóm lại, sinh bệnh học của hen là sự tác động qua lại giữa yếu tố cơ địa và yếu tố môi trường. Từ đó hình thành nên tình trạng viêm đường thở và cuối cùng là sụt giảm về chức năng phổi, gây nên các biểu hiện lâm sàng tương ứng. Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản [56] 1.
Chẩn đoán và điều trị hen phế quản trẻ em trên 5 tuổi 1. Chẩn đoán hen phế quản trẻ em trên 5 tuổi Hen là một bệnh có nhiều biến thể (không đồng nhất), thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính. Hen có hai đặc điểm cơ bản: - Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ; - Giới hạn luồng khí thở ra dao động [44],[56]. 6 * Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi Các triệu chứng điển hình là khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.
Thông thường có nhiều hơn một triệu chứng hô hấp, các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ. Các triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc, thường khởi phát bởi vận động, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh, thường xảy ra hay trở nên xấu đi khi nhiễm siêu vi. * Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra dao động Có bằng chứng về sự dao động quá mức chức năng phổi (một hoặc nhiều hơn các test dưới đây): dao động càng lớn hoặc nhiều lần dao động quá mức được phát hiện thì việc chẩn đoán hen càng chắc chắn hơn, VÀ có bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra: ít nhất một lần cùng thời điểm chẩn đoán có FEV1 thấp, xác định được tỉ lệ FEV1/FVC dưới giới hạn bình thường (bình thường tỉ lệ này ở trẻ em >0,85). - Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng >12% giá trị dự đoán sau hít thuốc dãn phế quản.
- Dao động quá mức khi đo PEF 2 lần một ngày trong 2 tuần: PEF trung bình hằng ngày thay đổi >13%. - Test gắng sức dương tính: FEV1 giảm >12% giá trị dự đoán hoặc thay đổi PEF >15%. - Chức năng phổi dao động quá mức giữa các lần khám: dao động FEV1>12% hoặc >15% PEF giữa các lần khám [44],[56]. Cơn hen phế quản cấp * Định nghĩa Cơn HPQ cấp là một biến cố đặc trưng bởi sự gia tăng tiến triển các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và suy giảm tiến triển chức năng phổi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân đến mức cần phải thay đổi điều 7 trị.
Cơn HPQ cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán hen trước đó hoặc như là biểu hiện đầu tiên của HPQ [45]. * Phân loại mức độ nặng cơn HPQ cấp - Phân độ cơn hen phế quản cấp theo GINA (Phụ lục 2). - Phân độ cơn hen phế quản cấp theo thang điểm hen (Phụ lục 3). * Xử trí cơn HPQ cấp Lưu đồ xử trí cơn hen phế quản cấp (Phụ lục 4).
Thăm dò chức năng thông khí phổi trong hen phế quản 1. Thăm dò chức năng thông khí phổi bằng hô hấp ký Thăm dò chức năng thông khí phổi được sử dụng chủ yếu trong thực hành lâm sàng để phát hiện và xác định các vấn đề về rối loạn thông khí, bên cạnh đó giúp xác định mức độ tắc nghẽn thông khí. Hô hấp ký là một test cơ bản trong đánh giá sức khỏe hô hấp tổng quát; là một test sinh lý được dùng để đo thể tích khí hít vào và thở ra tối đa. Hô hấp ký là một công cụ có giá trị giúp cung cấp các thông tin quan trọng cho bác sĩ lâm sàng, cùng với các dấu hiệu và triệu chứng cũng như tiền sử của bệnh nhân góp phần chẩn đoán bệnh [47].
Rối loạn chức năng thông khí trong HPQ trẻ em HPQ được đặc trưng bởi sự rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục. Thăm dò chức năng hô hấp được dùng để chứng minh điều đó. Điều quan trọng cần nhớ là hô hấp ký không cung cấp một chẩn đoán lâm sàng hay chỉ ra một bệnh lý đặc biệt. Thông tin trên hô hấp ký chỉ thể hiện các rối loạn thông khí như tắc nghẽn, hạn chế hay hỗn hợp.
Trong HPQ, chức năng hô hấp có thể thay đổi từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn đường thở nặng [30]. Ngoài ra, mức độ tắc nghẽn không phải luôn luôn tương xứng với các triệu chứng: tắc nghẽn phế quản rõ ràng có thể gặp ở một bệnh nhân không triệu chứng. Điều này đã được chứng minh với các trẻ có tắc nghẽn đường thở 8 mạn tính, những trẻ này ít có khả năng nhận biết được triệu chứng khó thở hơn so với trẻ bị tắc nghẽn cấp tính. Chính vì lý do này, những trẻ có khả năng nhận biết kém về tắc nghẽn mạn tính sẽ có nguy cơ xuất hiện những cơn cấp nặng, liên quan đến chức năng phổi kém.
Vì vậy, đánh giá chức năng phổi thường xuyên là rất cần thiết [43]. Ở những trẻ hen nặng, có thể chỉ có tắc nghẽn nhẹ hoặc thậm chí có thể chức năng phổi bình thường nếu như bệnh nhân không đang trong đợt cấp [48]. Vai trò của hô hấp ký trong hen phế quản Chẩn đoán HPQ được xác định bằng việc chứng minh sự hiện diện của sự tắc nghẽn luồng khí có tính dao động. Việc đánh giá chính xác chức năng phổi cũng cần thiết để chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân HPQ.
Vai trò trong chẩn đoán hen phế quản Đặc trưng chủ yếu của hen phế quản là sự tắc nghẽn có hồi phục, xác định sự tắc nghẽn có hồi phục này thường là một yêu cầu để chẩn đoán bệnh. Việc không dùng hô hấp ký trong chẩn đoán có thể làm tăng nguy cơ chẩn đoán nhầm hoặc chẩn đoán sai hen phế quản, vì vậy làm tăng nguy cơ sử dụng thuốc không thích hợp [51]. FEV1 giảm có thể được nhìn thấy trong nhiều bệnh phổi khác nhau nhưng tỉ số FEV1/FVC giảm cho biết sự giới hạn luồng khí. Giá trị FEV1/FVC thường >0,9 ở trẻ em [45].
Bất kỳ giá trị nào dưới giá trị trên đều gợi ý giới hạn luồng khí, ngày nay nhiều máy đo chức năng hô hấp còn cung cấp những giá trị giới hạn riêng biệt tùy theo từng độ tuổi, giới tính, chủng tộc [47]. Trong thực hành lâm sàng, khi giới hạn luồng khí được xác định, sự biến thiên của giới hạn luồng khí được đánh giá bằng FEV1 hoặc PEF.