Luận án tiến sĩ về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa, cung cấp kiến thức chuyên sâu và ứng dụng thực tiễn.

• Tác giả: Bùi Sỹ Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Phẫu Thuật Rò Hậu Môn Hình Móng Ngựa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu - Sinh lý vùng hậu môn trực tràng
• 1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
• 1.3. Chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa
• 1.4. Cận lâm sàng
• 1.5. Nghiên cứu về giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa
• 1.6. Phân loại rò hậu môn
• 1.7. Điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa
• 1.8. Phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa
• 1.9. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
• 2.6. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình chẩn đoán và phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa được thực hiện trong nghiên cứu
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Kết quả chụp cộng hưởng từ trước mổ
• 3.4. Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa
• 3.5. Kết quả trong mổ
• 3.6. Kết quả sớm
• 3.7. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa
• 4.4. Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa
• 4.5. Kết quả trong mổ
• 4.6. Kết quả sớm
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về rò hậu môn hình móng ngựa

Rò hậu môn hình móng ngựa là một dạng phức tạp của rò hậu môn, chiếm khoảng 4,4% trong tổng số các trường hợp rò hậu môn. Đặc điểm nổi bật của thể rò này là lỗ rò nguyên phát thường nằm ở vị trí 6 giờ, dẫn đến sự lan rộng của nhiễm khuẩn sang hai bên ống hậu môn. Điều này tạo ra hình thái rò hậu môn hình móng ngựa, với tỷ lệ tái phát cao lên đến 70%. Việc chẩn đoán chính xác rò hậu môn hình móng ngựa là rất quan trọng, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Chụp cộng hưởng từ (CHT) đã trở thành một công cụ hữu ích trong việc xác định lỗ rò trong và đánh giá mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt. Theo các nghiên cứu, CHT có độ nhạy từ 95,5% đến 96% và độ đặc hiệu khoảng 80%. Điều này giúp định hướng chiến thuật điều trị, giảm thiểu tổn thương cho cơ thắt và giảm tỷ lệ tái phát.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của rò hậu môn hình móng ngựa

Đặc điểm lâm sàng của rò hậu môn hình móng ngựa thường bao gồm triệu chứng đau, sưng tấy và chảy mủ. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc đại tiện và có thể xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng. Việc khám lâm sàng kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CHT giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc phát hiện lỗ rò trong qua CHT có tỷ lệ thành công cao, từ 90% đến 97%. Điều này cho phép bác sĩ có thể lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả hơn, giảm thiểu nguy cơ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật.

1.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa

Phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa là một thách thức lớn do tính phức tạp của tổn thương. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm mở ngỏ hoàn toàn, thắt đường rò gian cơ thắt (LIFT), và đặt seton. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa dao động từ 88% đến 94,4%, trong khi tỷ lệ tái phát từ 2,2% đến 21%. Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như video hỗ trợ điều trị rò hậu môn (VAAFT) cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả điều trị.

II. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng CHT trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa không chỉ giúp xác định chính xác lỗ rò trong mà còn đánh giá được mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt. Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao, với nhiều bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn là một vấn đề cần được chú ý. Các yếu tố như thời gian mắc bệnh, số lượng lỗ rò và phương pháp phẫu thuật đã được phân tích để tìm ra mối liên hệ với tỷ lệ tái phát. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc sau phẫu thuật để giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

2.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa cho thấy tỷ lệ thành công cao, với nhiều bệnh nhân không còn triệu chứng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn gặp phải tình trạng tái phát, điều này cho thấy cần có sự theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật chặt chẽ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp phẫu thuật hiện đại có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ tái phát. Việc đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tự chủ hậu môn cũng là một yếu tố quan trọng trong việc xác định kết quả điều trị.

2.2. Tác động của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán

Chụp cộng hưởng từ đã chứng minh được giá trị của nó trong việc chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp xác định chính xác lỗ rò trong và mức độ tổn thương. Điều này không chỉ giúp bác sĩ lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát. Việc áp dụng CHT trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa đã mở ra hướng đi mới trong điều trị, giúp nâng cao hiệu quả và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu – Sinh lý vùng hậu môn trực tràng 1. Hình thể và cấu tạo * Hình thể ngoài: trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, ống hậu môn (HM) là phần thấp nhất của trực tràng (TT). - Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm nằm trong tiểu khung.

Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [16]. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [17]) luan an 4 - Giới hạn của ống hậu môn: Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1– 1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên.

Như vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [1], [16]. * Hình thể trong: - Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch. * Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược [16]. Các hốc hậu môn Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột Morgagni.

Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc [1], [16]. Vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược.

Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe và rò hậu môn. Nếu không được điều trị sớm, khối áp xe sẽ lan vào các khoang cạnh hậu môn và sang phía đối diện tạo thành đường rò/ áp xe hình móng ngựa [1], [16]. Tuyến Hermann và Desfosses Được Hermann và Desfosses mô tả năm 1880, là các ống phủ bởi một lớp biểu mô, nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn. Theo Seow-choen, có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM [18].

Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần luan an 5 tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh HM [1], [16]. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [16]. - Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn. - Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong.

Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ. - Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các cột trực tràng. - Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu – trực tràng, là giới hạn giữa ống HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng.

Các khoang quanh hậu môn trực tràng Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng cùng với các cơ vùng sàn chậu và các vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình 1. - Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược. - Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM.

Ở phía ngoài liên tục với lớp mỡ dưới da của mông. - Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi - trực tràng. - Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to.

luan an 6 Hình 1. Các khoang quanh hậu môn trực tràng (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [17]) - Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái. - Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt. Khi có sự viêm nhiễm tại vùng hậu môn trực tràng tạo thành các ổ áp xe, lan theo các khoang quanh hậu môn tạo thành áp xe/ rò hậu môn hình móng ngựa. Hiểu rõ giải phẫu các khoang cạnh hậu môn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và luan an 7 điều trị áp xe/ rò hậu môn hình móng ngựa do nguyên tắc điều trị chủ yếu là lấy bỏ đường rò và dẫn lưu triệt để các ổ áp xe ở khoang quanh hậu môn.

Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoàivà cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [16]. * Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong. * Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó: - Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn.

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu. - Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM.

Trong khi phẫu thuật khó nhận biết ranh giới của 3 bó này. Hệ cơ của hậu môn trực tràng (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [17]) luan an 8 * Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT.

Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau. Người ta đã đưa ra một số giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [16], [19] 1. Yếu tố cơ học Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng. Khối lượng phân này khá nặng nên càng làm góc gập nhiều hơn và càng ngăn cản phân đi xuống [19].

Yếu tố sinh lý Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi. Yếu tố thần kinh - Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống HM giúp phân biệt bản chất của phân [1] - Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống HM.

Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát. - Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và các cơ quanh vùng chậu. Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của trực tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng. Vì các bệnh nhân (BN) được phẫu luan an 9 thuật tạo hình ống HM chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn có khả năng nín đại tiện, nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm giác vừa vận động, cần cho khả năng nín đại tiện [1], [16] - Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.

Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [1], [16]. Yếu tố cơ thắt Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, là vùng áp suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM 2cm [16].

Yếu tố giải phẫu - Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [16]. - Van ép một bên: được hoàn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả thuyết van lưỡi gà. Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [20].