Tổng quan nghiên cứu

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến và có tỷ lệ tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước tính mỗi năm toàn cầu ghi nhận khoảng 1.000.000 ca mắc mới và hơn 780.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư, căn bệnh này đứng thứ 3 ở nam giới và thứ 4 ở nữ giới với khoảng 15.000 ca mắc mới hằng năm. Đáng lưu ý, hơn 50% người bệnh chỉ được phát hiện khi tổn thương đã ở giai đoạn tiến triển, trong đó khoảng 75% trường hợp đã xuất hiện di căn hạch bạch huyết khu vực, khiến tỷ lệ sống còn sau 5 năm chỉ dao động khiêm tốn trong khoảng 10% đến 40%. Vùng hang môn vị là vị trí giải phẫu chiếm tỷ lệ tổn thương cao nhất, ghi nhận trên 80% tổng số ca bệnh tại các trung tâm y tế trong nước.

Trước thực trạng tái phát sau phẫu thuật triệt căn chiếm từ 40% đến 90%, việc phát triển các liệu pháp sinh học và ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đang trở thành xu hướng then chốt. Đề tài tập trung khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh, lâm sàng và xác định tỷ lệ biểu hiện của phối tử chết tế bào lập trình 1 (PD-L1) trên 50 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2020. Mục tiêu trọng tâm là làm rõ mối liên quan giữa mức độ biểu hiện PD-L1 theo thang điểm kết hợp CPS với các yếu tố vi thể, tình trạng xâm lấn và biểu hiện Her2, cung cấp dữ liệu giá trị cho các chiến lược cá thể hóa điều trị đích và miễn dịch trị liệu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên ba trụ cột lý thuyết y sinh học hiện đại:

  • Thuyết dòng thác bệnh lý của Correa: Mô tả tiến trình biến đổi mô học nhiều giai đoạn từ viêm dạ dày mạn tính, viêm teo niêm mạc, chuyển sản ruột, nghịch sản và tiến triển thành carcinôm xâm lấn dưới tác động kéo dài của vi khuẩn Helicobacter pylori và các yếu tố môi trường.
  • Cơ chế ức chế miễn dịch qua trục PD-1/PD-L1: Kháng nguyên khối u kích hoạt lympho bào T dẫn đến tăng biểu hiện thụ thể PD-1. Tế bào ác tính phản ứng bằng cách tăng sinh phối tử PD-L1 trên màng tế bào. Sự gắn kết giữa PD-L1 và PD-1 truyền tín hiệu ức chế, gây kiệt quệ hoặc kích hoạt quá trình tự hủy của lympho bào T gây độc tế bào, tạo điều kiện cho tế bào u lẩn tránh hệ thống miễn dịch tự nhiên.
  • Hệ thống phân loại mô học WHO 2019 và xếp giai đoạn AJCC 8th: Chuẩn hóa hình thái carcinôm tuyến dạ dày thành 5 dạng chính (dạng ống, dạng nhú, dạng nhầy, dạng kết dính kém bao gồm tế bào nhẫn, và dạng hỗn hợp) cùng thang điểm phối hợp CPS (Combined Positive Score) tính toán tỷ lệ bắt màu PD-L1 trên cả tế bào u và tế bào miễn dịch xâm nhập đệm.
       [Viêm mạn tính / H. pylori]
     [Viêm teo & Chuyển sản ruột]
         [Nghịch sản niêm mạc]
    [Carcinôm tuyến xâm lấn dạ dày]
[Tế bào u biểu hiện PD-L1]   [Thấm nhuận Lympho bào T]

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả loạt ca cắt ngang trên 50 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn có chẩn đoán mô bệnh học là carcinôm tuyến tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 24 tháng (từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2020). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được lựa chọn nhằm tối ưu hóa việc thu thập toàn bộ các trường hợp đạt chuẩn cố định mô tươi trong dung dịch formol đệm trung tính 10% từ 6 đến 48 giờ.

Quy trình xét nghiệm được thực hiện nghiêm ngặt qua kỹ thuật nhuộm Hematoxylin - Eosin thường quy và nhuộm hóa mô miễn dịch tự động trên hệ thống DAKO với kháng thể đơn dòng 22C3, sử dụng mô amidan làm chứng dương nội kiểm. Để loại bỏ sai số chủ quan, kết quả vi thể và điểm số CPS được đánh giá độc lập bởi 2 bác sĩ giải phẫu bệnh có chứng chỉ chuyên khoa thông qua chỉ số đồng thuận Kappa. Số liệu thu thập được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0, áp dụng các thuật toán thống kê y học như kiểm định Chi-square và Fisher's exact test với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát 50 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày đã ghi nhận những chỉ số mô bệnh học và hóa mô miễn dịch nổi bật:

  • Tỷ lệ dương tính với dấu ấn PD-L1: Theo thang điểm CPS với ngưỡng cut-off ≥ 1 điểm, tỷ lệ mẫu dương tính đạt 52,0% (26/50 ca). Trong nhóm dương tính, mức độ biểu hiện từ 1 đến 10 điểm chiếm 28,0%, mức 10 đến 50 điểm chiếm 16,0%, và mức biểu hiện mạnh trên 50 điểm chiếm 8,0%.
  • Phân bố dịch tễ học và vị trí u: Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 64,0% (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,8:1). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 61,4 ± 11,2 tuổi, tập trung nhiều nhất ở phân nhóm từ 60 tuổi trở lên (chiếm 58,0%). Vị trí tổn thương tại vùng hang môn vị chiếm đa số với 74,0%, trong khi vùng thân vị chiếm 18,0% và tâm vị chỉ chiếm 8,0%.
  • Đặc điểm giải phẫu bệnh và độ xâm lấn: Về phân loại mô học theo WHO, carcinôm tuyến dạng ống chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,0%, kế tiếp là dạng kết dính kém chiếm 32,0%, dạng nhầy chiếm 12,0%, và dạng hỗn hợp chiếm 10,0%. Tỷ lệ xâm lấn sâu qua lớp thanh mạc (giai đoạn T4a theo AJCC) chiếm tới 66,0%, và tỷ lệ di căn hạch vùng (N+) được phát hiện ở 72,0% người bệnh.
  • Tương quan biểu hiện thụ thể Her2: Tỷ lệ quá biểu hiện protein Her2 mức độ 3+ đạt 14,0% (7/50 ca). Sự đồng biểu hiện giữa PD-L1 dương tính và Her2 dương tính ghi nhận ở 4/7 trường hợp này, chiếm 57,1% trong nhóm có khuếch đại Her2.
Đặc điểm khảo sát Tỷ lệ phần trăm (%) Số ca (n = 50)
Tỷ lệ PD-L1 dương tính (CPS ≥ 1) 52,0% 26
Bệnh nhân nam giới 64,0% 32
Vị trí u tại vùng hang môn vị 74,0% 37
Xâm lấn thanh mạc (T4a) 66,0% 33
Di căn hạch vùng (N+) 72,0% 36
Quá biểu hiện Her2 (3+) 14,0% 7

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ dương tính PD-L1 mức 52,0% trong nghiên cứu này tương đồng với các công bố quốc tế tại khu vực Đông Á (dao động trong khoảng 45% đến 65%), phản ánh tính phổ biến của con đường ức chế miễn dịch trên nhóm dân số có tần suất mắc bệnh cao. Phân tích dữ liệu biểu đồ phân bố cho thấy sự hiện diện của PD-L1 tăng cao đáng kể ở các khối u có kích thước trên 5 cm và những tổn thương có độ biệt hóa kém hoặc xâm lấn mạch bạch huyết. Điều này phù hợp với cơ chế phân tử: khi khối u tăng sinh mạnh và xâm lấn sâu, nồng độ cytokine viêm (đặc biệt là Interferon-gamma) trong vi môi trường tăng cao, kích thích tế bào u và đại thực bào biểu hiện quá mức PD-L1 để chống lại sự tấn công của hệ miễn dịch.

Bên cạnh đó, việc 14,0% bệnh nhân mang đột biến khuếch đại Her2 và hơn một nửa số này có kèm biểu hiện PD-L1 mở ra tiềm năng ứng dụng phác đồ kết hợp giữa kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể Her2 (Trastuzumab) và thuốc ức chế chốt kiểm miễn dịch (Pembrolizumab hoặc Nivolumab). Việc tổng hợp dữ liệu trên biểu đồ cột so sánh giữa các phân nhóm mô học khẳng định rằng dạng kết dính kém và dạng ống grade cao có xu hướng biểu hiện điểm CPS vượt trội so với dạng tuyến biệt hóa tốt, chứng minh giá trị tiên lượng và định hướng điều trị chuyên biệt cho từng kiểu hình giải phẫu bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày, các giải pháp mang tính ứng dụng thực tiễn bao gồm:

  • Chuẩn hóa quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch PD-L1: Khuyến nghị các khoa Giải phẫu bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương ban hành quy trình thao tác chuẩn (SOP) đối với dòng kháng thể 22C3, đảm bảo thời gian cố định mẫu mô chuẩn trong khoảng 6 đến 48 giờ để tránh hiện tượng âm tính giả do thoái hóa kháng nguyên.
  • Đưa xét nghiệm đánh giá điểm CPS vào thường quy: Áp dụng bắt buộc thang điểm CPS tích hợp đánh giá đồng thời tế bào u và tế bào viêm đệm đối với tất cả các ca carcinôm tuyến dạ dày giai đoạn tiến triển (từ giai đoạn T3 trở lên hoặc có di căn hạch), hoàn thành trả kết quả trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật.
  • Thiết lập hội đồng đa chuyên khoa (Tumor Board): Xây dựng mô hình phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ Ngoại khoa, Giải phẫu bệnh và Ung bướu lâm sàng nhằm đánh giá phối hợp hai dấu ấn Her2 và PD-L1, từ đó chỉ định sớm các phác đồ điều trị đa mô thức và thuốc ức chế miễn dịch trúng đích cho người bệnh có CPS ≥ 1 hoặc CPS ≥ 5.
  • Xây dựng cơ sở dữ liệu sinh học phân tử quốc gia: Các cơ sở y tế chuyên khoa ung bướu cần đẩy mạnh nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu trên 500 bệnh nhân trong vòng 24 tháng tới, kết hợp phân tích đồng thời PD-L1 với tình trạng bất ổn định vi vệ tinh (MSI) và nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) nhằm xây dựng bản đồ dịch tễ phân tử hoàn chỉnh cho người Việt Nam.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho các nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh: Nắm vững tiêu chuẩn chấm điểm CPS trên kính hiển vi quang học, nhận diện chính xác hình thái bắt màu màng tế bào u và phân biệt tế bào miễn dịch đơn nhân xâm nhập đệm với các cấu trúc giả nhẫn lành tính.
  • Bác sĩ Ung bướu và Phẫu thuật tiêu hóa: Sử dụng kết quả đánh giá phân tử để cá thể hóa phác đồ điều trị sau mổ, lựa chọn nhóm bệnh nhân phù hợp để chỉ định thuốc kháng PD-1/PD-L1 nhằm tối ưu hóa thời gian sống còn không bệnh (DFS) và sống còn toàn bộ (OS).
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu loạt ca y học, quy trình kiểm định độ tin cậy Kappa giữa các quan sát viên và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh học bằng SPSS.
  • Nhà nghiên cứu Dược lý và Sinh học phân tử: Khai thác dữ liệu về mối tương quan giữa các con đường tín hiệu nội bào (Her2, PD-1/PD-L1, MSI) để phát triển các thử nghiệm lâm sàng mới về liệu pháp kết hợp kháng thể đơn dòng và miễn dịch học đường tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp

Thang điểm kết hợp CPS khác biệt như thế nào so với thang điểm TPS truyền thống? Thang điểm TPS chỉ tính tỷ lệ phần trăm tế bào u bắt màu PD-L1 trên màng, trong khi thang điểm CPS tính tổng số tế bào u và các tế bào miễn dịch đơn nhân (lympho bào, đại thực bào) bắt màu chia cho tổng số tế bào u nhân với 100. Trong ung thư dạ dày, CPS phản ánh chính xác hơn vi môi trường miễn dịch và có giá trị tiên đoán đáp ứng thuốc vượt trội so với TPS.

Ngưỡng cut-off nào của điểm CPS được xem là dương tính để xem xét chỉ định liệu pháp miễn dịch? Theo các tiêu chuẩn quốc tế và hướng dẫn của FDA, ngưỡng CPS ≥ 1 điểm được xác định là dương tính, đủ điều kiện ban đầu để xem xét các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Tuy nhiên, ở các nhóm bệnh nhân có điểm CPS ≥ 5 hoặc CPS ≥ 10, hiệu quả đáp ứng điều trị và tỷ lệ sống còn thường cải thiện rõ rệt hơn.

Tại sao dòng kháng thể đơn dòng 22C3 được ưu tiên sử dụng trong nghiên cứu này? Kháng thể 22C3 của hãng DAKO là công cụ chẩn đoán đồng hành được FDA phê duyệt trong các thử nghiệm lâm sàng lớn như KEYNOTE-012 và KEYNOTE-059. Dòng kháng thể này đảm bảo độ nhạy, độ đặc hiệu cao và tính tái lập đồng nhất khi đánh giá biểu hiện thụ thể PD-L1 trên mô ung thư dạ dày.

Trường hợp bệnh nhân có kết quả PD-L1 âm tính có thể hưởng lợi từ liệu pháp miễn dịch không? Trong thực tế lâm sàng, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có PD-L1 âm tính vẫn có thể đáp ứng với thuốc ức chế PD-1 nếu khối u có tình trạng bất ổn định vi vệ tinh mức độ cao (MSI-H) hoặc mang đột biến do nhiễm Epstein-Barr virus (EBV). Do đó, cần phối hợp xét nghiệm đa dấu ấn để không bỏ sót cơ hội điều trị của người bệnh.

Mục đích của việc kiểm định chỉ số Kappa giữa hai bác sĩ giải phẫu bệnh là gì? Đánh giá hóa mô miễn dịch có thể chịu tác động bởi yếu tố chủ quan của người đọc. Việc hai chuyên gia độc lập chấm điểm hình thái và CPS, sau đó tính toán hệ số đồng thuận Kappa giúp đảm bảo độ chuẩn xác khoa học, loại bỏ sai lệch ngẫu nhiên và nâng cao tính tin cậy cho kết quả nghiên cứu.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ biểu hiện PD-L1 dương tính (CPS ≥ 1) đạt 52,0% trên 50 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
  • Đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 60 (58,0%), nam giới chiếm 64,0%, vị trí khối u tập trung nhiều nhất tại vùng hang môn vị (74,0%) và phần lớn đã xâm lấn thanh mạc (66,0%).
  • Tỷ lệ quá biểu hiện Her2 mức độ 3+ đạt 14,0%, trong đó có hơn 57,0% trường hợp đồng biểu hiện dương tính với dấu ấn PD-L1.
  • Thang điểm CPS khẳng định vai trò là công cụ định lượng đáng tin cậy trong việc đánh giá vi môi trường miễn dịch và mức độ xâm lấn vi thể của khối u dạ dày.
  • Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng, thúc đẩy việc đưa xét nghiệm hóa mô miễn dịch PD-L1 vào thực hành lâm sàng thường quy nhằm nâng cao chất lượng điều trị và thời gian sống còn cho bệnh nhân ung thư dạ dày tại Việt Nam.