CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan 1. Tiền phòng Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc, phía sau là mặt trước mống mắt thể mi và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch.
Tiền phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 2,8 ± 0,36 mm và giảm dần ra ngoại vi [1,4,13]. Độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và người bị glôcôm góc đóng là 1,98 ± 0,021mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [6, 15]. Góc tiền phòng Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Góc tiền phòng gồm bốn thành phần quan trọng: Vùng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau.
Vùng 3 này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và hệ thống bạch mạch Teismann. Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phòng, chân mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [9].
Vùng bè Trabeculumm, ống Schlemm. Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vùng rìa củng giác mạc. Mặt cắt của vùng bè có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [20].
Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chuẩn đoán chính xác bệnh glôcôm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau: + Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet. + Vùng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu. + Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được.
+ Dải thể mi: màu nâu thẫm. + Chân mống mắt.3 Mống mắt Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ở ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi.
Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc. Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ở hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2-4 m m. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác. Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động của các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [3].Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình là 4mm.
Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo 5 tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm. Bán kính mặt sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm. Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính. Ở vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2].
Vị trí kích thước của thể thủy tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh glôcôm góc đóng, theo báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) đã kết luận rằng ở mắt glôcôm góc đóng thể thủy tinh dày hơn và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [15].5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm3 được phân bố như sau: 4/5 ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [8]. Đây chính là khối lượng thủy dịch cần thiết để duy trì độ sâu tiền phòng. Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phút đi vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng.
Từ tiền phòng thủy dịch chảy qua vùng bè đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là: Lưu thông qua vùng bè: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua hệ thống vùng bè - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [35]. Vùng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Vùng bè hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại.
Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua vùng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc 6 theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường. Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi. Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữa hắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phòng nông [22,37].Mặt khác nếu thủy dịch đi ra sau mà tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càng nhiều làm áp lực trong buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được làm cho nhãn áp ngày càng tăng và gây nên hiện tượng xẹp tiền phòng có tăng nhãn áp tức là glôcôm ác tính [14].
Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng: - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy mà tỷ lệ glôcôm góc đóng tăng cao ở người trên 40 tuổi [6,15]. - Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường và bệnh nhân glôcôm góc đóng [6,15].
- Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị, khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Theo kết quả nghiên cứu của 7 Garner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [25]. - Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glôcôm góc đóng có mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy tinh càng tăng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dày TTT ở người bình thường và người glôcôm góc đóng nguyên phát là: 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [15].
- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phòng có mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng và ngược lại [15]. Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glôcôm góc đóng nguyên phát là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[15]. - Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilôcacpin 2% làm cho tiền phòng nông hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [25].
Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng 1. Phương pháp đo độ sâu tiền phòng Có 3 phương pháp chính như sau: * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lý của Jaeger (1952):Ánh sáng đèn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chùm sáng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sáng trên giác mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển vi từ một góc cố định 45º phía bên phải. Khoảng cách giữa các vệt sáng là độ sâu tiền phòng đo được [29]. 8 Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ra năm 1952 [32] dựa trên nguyên lý của Jaeger.
Phương pháp này sử dụng đèn khe của sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết bị nào đi kèm. Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là: Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sáng nét phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.
Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi độ mở góc tiền phòng.