Nghiên Cứu Điều Trị Glôcôm Giả Tróc Bao Bằng Tạo Hình Vùng Bè Laser Chọn Lọc

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phương pháp điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc, mang lại hiệu quả cao trong điều trị.

• Tác giả: Đoàn Kim Thành
• Người hướng dẫn: PTS. Lê Minh Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Glôcôm Giả Tróc Bao Bằng Laser Chọn Lọc
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Glôcôm giả tróc bao
• 1.2. Thuốc hạ nhãn áp Tafluprost
• 1.3. Tạo hình vùng bè bằng laser
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
• 3.2. Hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp
• 3.3. Tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp
• 3.4. Kết quả của những trường hợp điều trị bổ sung ở 2 nhóm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
• 4.2. Bàn luận về hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp
• 4.3. Bàn luận về tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Glôcôm Giả Tróc Bao Tổng Quan Dịch Tễ và Cơ Chế Bệnh Sinh

Glôcôm giả tróc bao là một bệnh lý nhãn khoa thứ phát, phát triển trên nền tảng hội chứng giả tróc bao. Bệnh đặc trưng bởi sự lắng đọng chất giả tróc bao, một loại vật liệu bất thường, ở các cấu trúc nội nhãn, đặc biệt là vùng bè. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ hai trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ 8%. Tại Việt Nam, ước tính có 24.800 người mù do glôcôm. Glôcôm giả tróc bao thường có diễn tiến nhanh và đáp ứng kém với điều trị so với glôcôm góc mở nguyên phát. Điều trị tập trung vào việc hạ nhãn áp, bao gồm sử dụng thuốc nhỏ và các phương pháp can thiệp laser.

1.1. Hội Chứng Giả Tróc Bao Nguyên Nhân và Yếu Tố Nguy Cơ

Hội chứng giả tróc bao là một rối loạn cấu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuổi tác, được xem là nguyên nhân dẫn đến glôcôm giả tróc bao. Tỉ lệ mắc hội chứng tăng theo tuổi, có đến 30% người trên 60 tuổi có biểu hiện lắng đọng chất giả tróc bao. Hội chứng này có thể liên quan đến các bệnh lý tim mạch, mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh. Các bất thường vi thể của hội chứng có thể là: rung thể thuỷ tinh, lệch thể thuỷ tinh, glôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố,... Nghiên cứu cho thấy có khoảng 16% bệnh nhân khi được chẩn đoán hội chứng giả tróc bao đã phải điều trị thuốc hạ nhãn áp. Bệnh nhân tăng nhãn áp kèm hội chứng giả tróc có nguy cơ tiến triển thành glôcôm cao gấp 2-3 lần.

1.2. Glôcôm Giả Tróc Bao Diễn Tiến và So Sánh với Glôcôm Góc Mở

Glôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40-50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao và tỷ lệ này tăng theo tuổi. Nghiên cứu cho thấy ở những mắt có hội chứng giả tróc bao có đến 48,9% mắt tiến triển thành glôcôm giả tróc bao. Mặc dù glôcôm giả tróc bao là bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát thường gặp nhất, nhưng vẫn có từ 9-18% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao là góc đóng. Glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát. Theo nghiên cứu EMGT thì glôcôm giả tróc bao có nguy có tiến triển cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát.

II. Thách Thức Điều Trị Glôcôm Giả Tróc Bao Cần Giải Pháp Mới

Glôcôm giả tróc bao thường khó kiểm soát hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát do đặc tính diễn tiến nhanh và sự dao động nhãn áp lớn. Việc điều trị bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp có thể gặp khó khăn do chi phí cao, khả năng tuân thủ kém, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi sống ở vùng nông thôn. Các lựa chọn phẫu thuật cũng phức tạp do nguy cơ biến chứng cao. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn và kinh tế là vô cùng quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.

2.1. Giới Hạn của Thuốc Hạ Nhãn Áp Truyền Thống ở Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc duy trì sử dụng thuốc hạ nhãn áp liên tục và lâu dài do các nguyên nhân như: sống ngoài các khu vực thành phố lớn, khó tìm được nơi cung cấp thuốc, chi phí điều trị cao so với thu nhập trung bình, và bệnh nhân lớn tuổi thường không tuân thủ nhỏ thuốc. Thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin, mặc dù hiệu quả, có thể gây tác dụng phụ và đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt.

2.2. Phẫu Thuật Glôcôm Rủi Ro và Biến Chứng Cần Cân Nhắc

Phẫu thuật glôcôm, mặc dù hiệu quả trong việc hạ nhãn áp, đi kèm với những rủi ro nhất định, đặc biệt ở bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Nguy cơ biến chứng như đứt dây chằng Zinn, rách bao sau, tăng nhãn áp sau mổ, và lệch kính nội nhãn cao hơn so với các loại glôcôm khác. Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng lợi ích và rủi ro trước khi quyết định phẫu thuật.

2.3. Dao Động Nhãn Áp Yếu Tố Quan Trọng Trong Điều Trị Glôcôm Giả Tróc

Trong hội chứng giả tróc bao có khoảng 35% bệnh nhân có nhãn áp dao động với biên độ 15 mmHg hoặc hơn. Mức dao động nhãn áp cao trong hội chứng giả tróc bao được cho là có liên quan đến sự thay đổi bệnh lý của hệ thống thoát lưu thủy dịch ở góc tiền phòng. Tình trạng này làm cho tỉ lệ bệnh nhân chuyển thành glôcôm tiến triển tăng lên.

III. Laser Chọn Lọc SLT Phương Pháp Điều Trị Glôcôm Giả Tróc

Tạo hình vùng bè Laser chọn lọc (SLT) là một phương pháp điều trị glôcôm sử dụng laser để kích thích các tế bào vùng bè, cải thiện khả năng thoát lưu thủy dịch và hạ nhãn áp. SLT có ưu điểm là an toàn, ít xâm lấn và có thể lặp lại nhiều lần. Nghiên cứu cho thấy SLT có hiệu quả tương đương với thuốc nhỏ hạ nhãn áp trong việc kiểm soát nhãn áp ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát. Vì vậy, SLT là một lựa chọn hứa hẹn trong điều trị glôcôm giả tróc bao, đặc biệt trong bối cảnh chi phí và tuân thủ điều trị thuốc nhỏ là một thách thức.

3.1. Cơ Chế Hoạt Động của Tạo Hình Vùng Bè Laser Chọn Lọc SLT

Kỹ thuật SLT sử dụng laser Nd:YAG 532nm với các xung cực ngắn tác động lên các tế bào sắc tố ở vùng bè. SLT kích thích các tế bào vùng bè, tăng cường quá trình thực bào và giải phóng các chất trung gian hóa học, từ đó cải thiện khả năng thoát lưu thủy dịch và hạ nhãn áp. SLT không gây tổn thương cấu trúc vùng bè và có thể lặp lại nhiều lần nếu cần thiết.

3.2. Ưu Điểm của SLT So Với Thuốc Nhỏ Hạ Nhãn Áp và Phẫu Thuật

SLT có nhiều ưu điểm so với thuốc nhỏ hạ nhãn áp và phẫu thuật. SLT an toàn hơn, ít xâm lấn hơn và không gây tác dụng phụ toàn thân như thuốc nhỏ. SLT cũng ít rủi ro biến chứng hơn so với phẫu thuật. Ngoài ra, SLT có thể lặp lại nhiều lần nếu hiệu quả giảm sút theo thời gian. Chi phí điều trị SLT cũng thường thấp hơn so với chi phí sử dụng thuốc nhỏ lâu dài.

3.3. Chọn Lọc Bệnh Nhân Khi Nào Nên Sử Dụng SLT cho Glôcôm Giả Tróc

SLT có thể được xem xét như một lựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao, đặc biệt ở giai đoạn nhẹ và trung bình. SLT cũng phù hợp cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc nhỏ hoặc không dung nạp thuốc. Tuy nhiên, cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh và các yếu tố nguy cơ trước khi quyết định sử dụng SLT.

IV. So Sánh Hiệu Quả SLT và Tafluprost 0

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) và Tafluprost 0.0015% (một loại thuốc nhỏ hạ nhãn áp prostaglandin) trong điều trị glôcôm giả tróc bao được thực hiện để đánh giá tính tương đương của hai phương pháp. Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều có hiệu quả hạ nhãn áp đáng kể, nhưng cần xem xét các yếu tố khác như chi phí, tuân thủ, và tác dụng phụ để lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

4.1. Hiệu Quả Hạ Nhãn Áp Theo Thời Gian của SLT và Tafluprost

Phân tích hiệu quả hạ nhãn áp của cả hai phương pháp theo thời gian (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng) để xác định tính ổn định và khả năng duy trì nhãn áp mục tiêu. So sánh mức giảm nhãn áp trung bình và tỷ lệ bệnh nhân đạt được nhãn áp mục tiêu giữa hai nhóm.

4.2. Tác Dụng Ngoại Ý và Biến Chứng Của Hai Phương Pháp Điều Trị

Đánh giá các tác dụng phụ và biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng SLT và Tafluprost. Các tác dụng phụ thường gặp của Tafluprost bao gồm đỏ mắt, khô mắt, và thay đổi sắc tố mống mắt. SLT có thể gây tăng nhãn áp tạm thời hoặc viêm nhẹ. So sánh tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ giữa hai nhóm.

4.3. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thành Công của SLT và Tafluprost

Xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của SLT và Tafluprost, chẳng hạn như giai đoạn bệnh, mức nhãn áp ban đầu, tuổi, và tiền sử điều trị. Phân tích sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau.

V. Ứng Dụng SLT Tại Việt Nam Kinh Nghiệm và Triển Vọng Phát Triển

Kỹ thuật THVBLCL đã được áp dụng để điều trị glôcôm góc mở tại một số cơ sở nhãn khoa ở Việt Nam và ngày càng trở nên phổ biến. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của SLT trong điều trị glôcôm giả tróc bao trên người Việt, cũng như để xác định các yếu tố tiên lượng thành công và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp.

5.1. Thách Thức và Cơ Hội Trong Áp Dụng SLT ở Việt Nam

Việc áp dụng SLT ở Việt Nam đối mặt với một số thách thức, bao gồm chi phí thiết bị, đào tạo nhân lực, và nhận thức của bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có nhiều cơ hội để phát triển SLT, đặc biệt trong bối cảnh nhu cầu điều trị glôcôm ngày càng tăng và sự gia tăng của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.

5.2. Nghiên Cứu Thực Tế Kết Quả Điều Trị SLT Tại Các Bệnh Viện

Tổng hợp và phân tích các nghiên cứu thực tế về hiệu quả và tính an toàn của SLT trong điều trị glôcôm tại các bệnh viện ở Việt Nam. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và xác định các hướng cải thiện.

5.3. Đề Xuất và Khuyến Nghị Để Phát Triển SLT Tại Việt Nam

Đề xuất các giải pháp để vượt qua các thách thức và tận dụng các cơ hội để phát triển SLT tại Việt Nam. Khuyến nghị về đào tạo nhân lực, đầu tư trang thiết bị, và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Glôcôm Giả Tróc Bao

Tạo hình vùng bè laser chọn lọc (SLT) là một phương pháp điều trị tiềm năng cho glôcôm giả tróc bao, đặc biệt trong bối cảnh khó khăn về chi phí và tuân thủ điều trị bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá đầy đủ hiệu quả và tính an toàn của SLT, cũng như để xác định các yếu tố tiên lượng thành công và tối ưu hóa phác đồ điều trị. Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc so sánh SLT với các phương pháp điều trị mới, đánh giá hiệu quả lâu dài, và xác định vai trò của SLT trong điều trị kết hợp.

6.1. Tổng Kết và Nhấn Mạnh Các Điểm Quan Trọng

Tóm tắt lại các kết quả chính của nghiên cứu và nhấn mạnh các điểm quan trọng về hiệu quả, tính an toàn, và ứng dụng của SLT trong điều trị glôcôm giả tróc bao.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai và Các Câu Hỏi Cần Giải Đáp

Đề xuất các hướng nghiên cứu trong tương lai để giải quyết các câu hỏi còn bỏ ngỏ và nâng cao hiệu quả điều trị glôcôm giả tróc bao. Các câu hỏi cần giải đáp bao gồm: (1) Hiệu quả của SLT so với các phương pháp điều trị mới? (2) Hiệu quả lâu dài của SLT? (3) Vai trò của SLT trong điều trị kết hợp?

6.3. Thông Điệp Quan Trọng Dành Cho Bệnh Nhân và Bác Sĩ

Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời glôcôm giả tróc bao. Cung cấp thông tin và lời khuyên hữu ích cho bệnh nhân và bác sĩ để đưa ra quyết định điều trị tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Đoàn Kim Thành, dưới sự hướng dẫn khoa học của Lê Minh Tuấn và Trần Kế Tổ, chuyên ngành Nhãn khoa (mã số: 62720157) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2022.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Glôcôm là bệnh lý thần kinh thị giác tiến triển gây tổn hại không hồi phục đối với tế bào hạch võng mạc và thị thần kinh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đây là nguyên nhân gây mù lòa thứ hai trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ 8%. Tại Việt Nam, số liệu điều tra dịch tễ tại 16 tỉnh thành về mù lòa có thể phòng tránh ghi nhận 24.800 người bị mù cả hai mắt do glôcôm. Trong các thể bệnh thứ phát, glôcôm giả tróc bao là dạng glôcôm góc mở thường gặp có tỷ lệ mắc tăng dần theo độ tuổi, mang đặc tính đáp ứng kém với thuốc hạ nhãn áp, dao động nhãn áp ngày đêm lớn và tốc độ tổn hại thần kinh thị tiến triển nhanh.

Việc phẫu thuật mở bè đường trong hay cắt bè củng mạc trên mắt glôcôm giả tróc bao đối diện với nhiều nguy cơ biến chứng do tổn thương mống mắt và suy yếu hệ thống dây chằng Zinn. Trong điều trị nội khoa, thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin (như Tafluprost 0,0015% chứa chất bảo quản benzalkonium chloride nồng độ thấp 0,001%) là lựa chọn đầu tay. Tuy nhiên, việc duy trì tra thuốc lâu dài ở bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam gặp nhiều trở ngại về tính tuân thủ, chi phí điều trị và tác động độc tính lên bề mặt nhãn cầu.

Kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (Selective Laser Trabeculoplasty - THVBLCL) sử dụng laser Nd:YAG bước sóng 532nm với độ rộng xung cực ngắn (3 nanogiây) tác động chọn lọc lên tế bào sắc tố vùng bè đã được ứng dụng trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát. Mặc dù vậy, hiệu quả lâm sàng và độ an toàn của kỹ thuật THVBLCL so với thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tại Việt Nam vẫn chưa được đánh giá một cách có hệ thống qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.
2. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.
3. Xác định tác dụng ngoại ý và biến chứng của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm giả tróc bao giai đoạn nhẹ và trung bình, có góc tiền phòng mở độ III, IV theo thang phân loại Shaffer, nhãn áp từ trên 21 mmHg đến dưới 30 mmHg, chưa từng can thiệp hạ áp bằng thuốc, laser hoặc phẫu thuật.
• Phạm vi không gian: Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mảng nghiên cứu chính về hội chứng giả tróc bao, dược lý thuốc hạ áp và các phương pháp can thiệp laser:

• Dịch tễ và sinh bệnh học glôcôm giả tróc bao: Tác giả Drolsum (1993) ghi nhận 48,9% mắt có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm, so với 6,8% ở nhóm không có hội chứng. Nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) chỉ ra rằng glôcôm giả tróc bao có nguy cơ tiến triển tổn hại thị trường cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát. Các nghiên cứu cấu trúc vi thể của Schlötzer-Schrehardt (1994) và nghiên cứu di truyền liên quan đến gen LOXL1 đã làm rõ sự tích tụ của chất dạng sợi kích thước 10–12 nm tại bao trước thể thủy tinh, dây chằng Zinn, mống mắt và mô liên kết cạnh thành trong ống Schlemm.
• Dược lý Tafluprost và độc tính chất bảo quản: Nhóm tác giả Kuwayama (2008, 2014) và Ge cùng cộng sự (2015) chứng minh Tafluprost 0,0015% có hiệu lực hạ nhãn áp tương đương Latanoprost 0,005% (mức hạ dao động từ 25,9% đến 37,2%). Nghiên cứu của Pellinen và cộng sự cùng các thử nghiệm của Suzuki (2015), Kumagami (2014) ghi nhận nồng độ chất bảo quản benzalkonium chloride (BAK) giảm xuống mức 0,001% trong Tafluprost giúp hạn chế tổn hại tế bào biểu mô giác mạc, kết mạc và giảm tỷ lệ viêm giác mạc chấm nông. Holló (2015) ghi nhận Tafluprost kết hợp Timolol hạ 36,7% nhãn áp ở mắt glôcôm giả tróc bao.
• Tạo hình vùng bè bằng laser: Kỹ thuật tạo hình vùng bè laser argon (THVBLA/ALT) do Wise và Witter phát triển (1979) dựa trên cơ sở của Krasnov (1972), Worthen và Wickham (1973) sử dụng xung 0,1 giây gây tổn thương đông vón do nhiệt, tạo sẹo mô bè khiến tỷ lệ thành công giảm dần theo thời gian (77% năm đầu xuống 32% sau 10 năm) và không thể thực hiện lặp lại. Kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL/SLT) do Latina và Park (1995) công bố sử dụng bước sóng 532 nm xung 3 nanogiây, năng lượng thấp chỉ bằng khoảng 1% so với laser argon, kích thích phản ứng sinh học giải phóng cytokine (IL-1α, IL-1β, TNF-α) mà không gây biến tính cấu trúc collagen quanh ống Schlemm (được kiểm chứng qua nghiên cứu mô học của Holló năm 1996 và SooHoo năm 2015).
• Ứng dụng THVBLCL trên glôcôm giả tróc bao trên thế giới: Melamed (2003) ghi nhận mức giảm nhãn áp 41% ở phân nhóm glôcôm giả tróc bao sau khi thực hiện THVBLCL 180 độ. Shazly (2010) ghi nhận tỷ lệ thành công 74% với mức hạ nhãn áp 5,3 mmHg. Goldenfeld (2011) báo cáo mức giảm nhãn áp 31,5% trên 57 bệnh nhân. Kent và cộng sự (2015) so sánh THVBLCL và THVBLA trên 76 mắt glôcôm giả tróc bao, ghi nhận tỷ lệ thành công tương đương là 73% sau 6 tháng theo dõi.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Trần Minh Hà (2021) báo cáo tỷ lệ thành công của THVBLCL 360 độ trên bệnh nhân glôcôm góc mở là 74,55%. Đinh Hoàng Yến (2016) thực hiện thử nghiệm so sánh giữa THVBLCL và Tafluprost 0,0015% trên bệnh nhân glôcôm góc mở, ghi nhận mức giảm nhãn áp lần lượt là 34,26% và 33,43%, tỷ lệ thành công tương ứng 84,2% và 86,8%.

Khoảng trống nghiên cứu của luận án

Trước thời điểm luận án được thực hiện, chưa có công trình nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên nào tại Việt Nam đối chiếu trực tiếp hiệu quả kiểm soát nhãn áp dài hạn, sự thay đổi cấu trúc - chức năng thị giác (độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai RNFL, chỉ số thị trường MD, PSD, thị lực logMAR) và các biến chứng ngoại ý giữa kỹ thuật THVBLCL với đơn trị liệu thuốc tra Tafluprost 0,0015% trên quần thể bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng cơ sở lý thuyết về quang động học chọn lọc (Selective Photothermolysis) của Anderson và Parrish (1983). Cơ chế này đòi hỏi mô đích phải chứa các hạt hấp thụ quang học (melanin trong tế bào nội mô vùng bè) và thời gian phát xung laser (3 nanogiây) phải ngắn hơn thời gian tản nhiệt ra mô liên kết lân cận (thời gian nghỉ ngơi nhiệt của melanin là 1 microgiây), giúp tránh hiện tượng đông vón nhiệt mô bè.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, theo dõi tiến cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Mắt được chẩn đoán glôcôm góc mở với góc tiền phòng mở độ III, IV theo thang phân loại Shaffer qua soi góc 3 gương Goldmann.
  • Nhãn áp ban đầu từ trên 21 mmHg đến dưới 30 mmHg (đo bằng nhãn áp kế Goldmann).
  • Có tổn thương gai thị đặc trưng qua khám sinh hiển vi đèn khe phối hợp kính Volk Digital Wide Field/Volk 90D và kính Goldmann 3 gương.
  • Tổn thương thị trường glôcôm giai đoạn nhẹ và trung bình xác định bằng thị trường kế tự động Humphrey Field Analyzer 3.
  • Hiện diện chất liệu giả tróc màu trắng xám ở bờ đồng tử, mặt trước thể thủy tinh hoặc góc tiền phòng (đường Sampaolesi).
  • Bệnh nhân chưa từng điều trị glôcôm trước đó, không có tiền sử chấn thương hay can thiệp nội nhãn.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Mắt bị các dạng glôcôm góc mở khác, có sẹo giác mạc gây cản trở quan sát hoặc đo đạc, mắt có tiền sử dị ứng với nhóm thuốc prostaglandin.

Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức so sánh 2 tỷ lệ:

$$n = \frac{\left[Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{P}(1-\bar{P})} + Z_{1-\beta}\sqrt{P_1(1-P_1) + P_2(1-P_2)}\right]^2}{(P_1 - P_2)^2}$$

Trong đó, mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ (tương ứng $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ mạnh kiểm định $1-\beta = 50%$ ($Z_{1-\beta} = 0$), tỷ lệ đạt kết quả giảm nhãn áp ước lượng $P = 25,0%$, mức khác biệt tối thiểu cần phát hiện $\Delta = 0,20$. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 31,4 mắt mỗi nhóm, làm tròn thành $\ge 32$ mắt cho mỗi nhánh điều trị.

Phương pháp phân nhóm: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản theo số thứ tự bệnh nhân. Bệnh nhân có số thứ tự lẻ được xếp vào nhóm can thiệp laser (Nhóm 1: THVBLCL), bệnh nhân có số thứ tự chẵn được xếp vào nhóm chứng dùng thuốc tra (Nhóm 2: Tafluprost 0,0015%).

                           Quần thể bệnh nhân Glôcôm giả tróc bao
                       Sàng lọc theo tiêu chuẩn chọn vào/loại trừ
                       (Góc mở độ III-IV, NA 21-30 mmHg, chưa can thiệp)
                        Phân nhóm ngẫu nhiên theo số thứ tự
             Nhóm can thiệp (Số lẻ)                       Nhóm chứng (Số chẵn)
             Tạo hình vùng bè laser chọn lọc              Tra mắt Tafluprost 0,0015%
             (Ellex Tango Nd:YAG 532nm)                   (1 lần/ngày vào buổi tối)
                               Theo dõi dọc sau điều trị
                  (Thời điểm: 1 ngày, 1 tuần, 1, 3, 6, 9, 12 tháng)
                  - Đánh giá mức hạ nhãn áp & tỷ lệ thành công (Kaplan-Meier)
                  - Thị lực logMAR, tỷ số C/D, độ dày RNFL (Cirrus HD-OCT 5000)
                  - Chỉ số thị trường MD, PSD (Humphrey Field Analyzer 3)
                  - Biến chứng: Viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp tức thời, đục giác mạc

Công cụ và phương tiện thu thập số liệu

• Hệ thống máy Ellex Tango THVBLCL/YAG laser (Ellex, Adelaide, Australia), sử dụng bước sóng 532 nm, độ rộng xung 3 nanogiây, đường kính vết chạm cố định 400 µm, mức năng lượng điều chỉnh từ 0,3 đến 1,4 mJ.
• Kính tiếp xúc Latina THVBLCL gonio laser và thuốc gây tê bề mặt Tetracaine 1%.
• Thuốc nhỏ mắt Taflotan (Tafluprost 0,0015%, Santen).
• Thị trường kế tự động Humphrey Field Analyzer 3 (Carl Zeiss Meditec, USA).
• Máy chụp cắt lớp quang học bán phần sau Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) để lượng giá độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL).
• Nhãn áp kế Goldmann tiêu chuẩn.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 tổng thuật các kiến thức kinh điển và dữ liệu cập nhật về hội chứng giả tróc bao, đặc điểm bệnh học glôcôm giả tróc bao, dược lý Tafluprost và các thế hệ laser tạo hình vùng bè. Tác giả chỉ rõ chất giả tróc bao là sản phẩm bất thường của chất nền ngoại bào do nhiều loại tế bào tổng hợp (biểu mô thể mi không sắc tố, biểu mô xích đạo thể thủy tinh, nội mô mạch máu và tế bào vùng bè). Sự lắng đọng chất giả tróc bao tại vùng bè, đặc biệt là mô liên kết cạnh thành trong ống Schlemm, kết hợp với các hạt melanin bị phân tán do cọ xát mống mắt gây tắc nghẽn đường thoát lưu thủy dịch, làm tăng nhãn áp mạn tính.

Bên cạnh tổn thương tại vùng bè, hội chứng giả tróc bao còn gây tiêu biến màng đáy và làm đứt các bó sợi dây chằng Zinn, dẫn đến rung rinh thể thủy tinh, đục thể thủy tinh sớm hoặc di lệch thể thủy tinh ra trước gây góc đóng thứ phát. Về mặt điều trị, chương này phân tích sự tiến hóa kỹ thuật từ laser argon (THVBLA) sang laser chọn lọc (THVBLCL), nhấn mạnh cơ chế tác động không xâm lấn mô học của THVBLCL nhờ xung cực ngắn và tính chọn lọc sắc tố, mở đường cho việc áp dụng điều trị an toàn trên mắt giả tróc bao vốn có góc tiền phòng lắng đọng sắc tố dày đặc (đường Sampaolesi).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả tường minh quy trình can thiệp lâm sàng tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2020. Nghiên cứu sinh trình bày chi tiết quy trình chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật soi góc và thực hiện laser với kính Latina:

• Năng lượng khởi đầu cài đặt ở mức 0,8 mJ, sau đó chuẩn độ tăng giảm từng nấc 0,1 mJ dựa trên đáp ứng mô học tại chỗ (ngay dưới ngưỡng hình thành bọt khí nhỏ "champagne bubble").
• Số lượng phát bắn dao động theo chu vi chỉ định (180 độ hoặc 360 độ).
• Bệnh nhân nhóm chứng được hướng dẫn sử dụng Tafluprost 0,0015% nhỏ mắt một lần duy nhất vào buổi tối.
• Quy trình theo dõi sau điều trị được lập trình tại các mốc: 1 giờ, 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng.
• Tiêu chí đánh giá thành công hoàn toàn được xác định khi nhãn áp giảm $\ge 20%$ so với nhãn áp ban đầu mà không cần bổ sung bất kỳ thuốc hạ áp hay can thiệp ngoại khoa nào khác.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được qua 15 bảng số liệu và 8 biểu đồ chuyên biệt:

Danh mục bảng	Nội dung đo lường và so sánh trong nghiên cứu
Bảng 3.1	Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
Bảng 3.2	Nhãn áp trung bình của các trường hợp thành công tại các thời điểm theo dõi
Bảng 3.3	Mức giảm nhãn áp tuyệt đối ($\Delta \text{IOP}$) tại các thời điểm điều trị
Bảng 3.4	Tỷ lệ phần trăm giảm nhãn áp so với trước can thiệp
Bảng 3.5	Phân bố tỷ lệ phần trăm các mức hạ nhãn áp giữa hai nhóm
Bảng 3.6	Tỷ lệ điều trị thành công giữa nhóm THVBLCL và Tafluprost theo thời gian
Bảng 3.7	Tỷ lệ thành công ở nhóm THVBLCL phân tầng theo các giai đoạn glôcôm
Bảng 3.8	Mối liên quan giữa mức độ lắng đọng sắc tố góc tiền phòng với kết quả thành công/thất bại sau THVBLCL
Bảng 3.9	Thị lực logMAR trung bình trước và sau điều trị
Bảng 3.10	Tỷ lệ suy giảm thị lực và mức giảm thị lực giữa hai nhóm
Bảng 3.11	Sự biến thiên tỷ số lõm/đĩa (C/D) và độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai (RNFL) trên OCT
Bảng 3.12	Sự thay đổi chỉ số độ lệch chuẩn trung bình (MD) trên thị trường kế Humphrey
Bảng 3.13	Sự thay đổi chỉ số độ lệch chuẩn từng phần (PSD) trên thị trường kế Humphrey
Bảng 3.14	Tỷ lệ biến chứng và tác dụng ngoại ý ghi nhận ở mỗi nhóm
Bảng 3.15	Kết quả hạ nhãn áp sau khi thực hiện can thiệp điều trị bổ sung

Các biểu đồ quan trọng bao gồm: Biểu đồ 3.1 và 3.2 phân bố tuổi, giới tính; Biểu đồ 3.3 và 3.4 so sánh nhãn áp và chỉ số MD ban đầu; Biểu đồ 3.5 so sánh động học hạ nhãn áp; Biểu đồ 3.6 xây dựng đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier đối chiếu xác suất kiểm soát nhãn áp thành công giữa hai nhóm; Biểu đồ 3.7 và 3.8 đánh giá sự ổn định thị lực sau 12 tháng ở từng nhóm.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung biện luận và đối chiếu kết quả của luận án với các công bố quốc tế thông qua các bảng so sánh tổng hợp:

• Bảng 4.1 & 4.2: Đối chiếu đặc điểm nhân khẩu học (tuổi trung bình, phân bố giới tính) của nhóm bệnh nhân giả tróc bao tại Việt Nam với các nghiên cứu của Shazly, Melamed, Goldenfeld và Kent.
• Bảng 4.3: So sánh mức hạ nhãn áp tuyệt đối, tỷ lệ phần trăm hạ áp và tỷ lệ thành công chung của kỹ thuật THVBLCL với các nghiên cứu trên thế giới.
• Bảng 4.4: Biện giải xác suất thành công tích lũy phân tích theo biểu đồ Kaplan-Meier giữa các nghiên cứu theo dõi trung hạn và dài hạn.
• Bảng 4.5: Phân tích tần suất xuất hiện cơn tăng nhãn áp nghịch lý thoáng qua sau can thiệp laser chọn lọc, liên hệ với mức độ sắc tố hóa tại vùng bè và tổng mức năng lượng phát xung trong quá trình can thiệp.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả khoa học

• Hiệu lực kiểm soát nhãn áp: Nghiên cứu khẳng định tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) và thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% đều mang lại hiệu quả hạ nhãn áp rõ rệt trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Mức giảm nhãn áp và tỷ lệ thành công hạ áp tương đương nhau qua các mốc theo dõi trong 12 tháng.
• Bảo tồn cấu trúc và chức năng thị giác: Quá trình theo dõi định kỳ ghi nhận các chỉ số độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL) trên Cirrus HD-OCT 5000, tỷ số lõm đĩa C/D, các chỉ số thị trường Humphrey (MD, PSD) và thị lực logMAR được duy trì ổn định, không có sự suy thoái có ý nghĩa thống kê giữa hai nhánh điều trị ở các trường hợp đạt nhãn áp mục tiêu.
• Tính an toàn và tác dụng ngoại ý:
  • Ở nhóm THVBLCL: Tác dụng phụ chủ yếu là phản ứng viêm mống mắt - tiền phòng nhẹ, thoáng qua, đáp ứng tốt với điều trị triệu chứng. Cơn tăng nhãn áp thoáng qua sau laser kiểm soát được bằng thuốc hạ áp tại chỗ mà không để lại di chứng đáy mắt. Tác dụng phụ liên quan đến mật độ sắc tố vùng bè (độ sắc tố càng cao hấp thu năng lượng càng nhiều).
  • Ở nhóm Tafluprost 0,0015%: Nhờ nồng độ hoạt chất thấp và hàm lượng chất bảo quản BAK chỉ 0,001%, thuốc ghi nhận tỷ lệ tác dụng ngoại ý trên bề mặt nhãn cầu (kích ứng, cương tụ kết mạc, viêm giác mạc chấm nông) ở mức thấp hơn đáng kể so với các chế phẩm prostaglandin quy ước khác.

Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về lý luận: Cung cấp dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng tiền cứu, có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam về diễn tiến bệnh lý glôcôm giả tróc bao khi được can thiệp bằng quang đông chọn lọc hoặc thuốc tương tự prostaglandin nồng độ BAK thấp.
• Về thực tiễn lâm sàng:
  • Khẳng định THVBLCL là giải pháp thay thế hiệu quả cho thuốc tra hạ nhãn áp trong điều trị ban đầu ở bệnh nhân glôcôm giả tróc bao giai đoạn nhẹ và trung bình.
  • Giúp giải quyết bài toán không tuân thủ dùng thuốc kéo dài ở người cao tuổi, giảm bớt gánh nặng chi phí mua thuốc định kỳ cho bệnh nhân ngoại thành và nông thôn.
  • Do kỹ thuật THVBLCL không làm tổn hại cấu trúc mô học của bè giác củng mạc và kết mạc, can thiệp này hoàn toàn không làm ảnh hưởng đến tiên lượng thành công của các phẫu thuật lọc (như cắt bè củng mạc) nếu bệnh nhân tiến triển nặng trong tương lai.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi đối tượng: Nghiên cứu chỉ tập trung trên nhóm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao góc mở ở giai đoạn nhẹ và trung bình, chưa bao quát các trường hợp góc đóng thứ phát hoặc bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển nặng/trầm trọng.
• Thời gian theo dõi: Dữ liệu theo dõi được chuẩn hóa trong khung thời gian 12 tháng (1 năm); do đó chưa đánh giá được đầy đủ tỷ lệ suy giảm hiệu lực hạ áp tích lũy của THVBLCL sau 3 đến 5 năm như một số nghiên cứu dài hạn trên thế giới.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (3–5 năm) để đánh giá tỷ lệ thất bại thứ phát và xây dựng quy trình chuẩn cho việc thực hiện THVBLCL lặp lại trên mắt glôcôm giả tróc bao tại Việt Nam.
• Mở rộng đánh giá hiệu quả phối hợp giữa THVBLCL với phẫu thuật Phaco tán nhuyễn thể thủy tinh trên mắt có hội chứng giả tróc bao kèm đục thể thủy tinh.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh Nhãn khoa): Tham khảo chi tiết về quy trình soi góc tiền phòng, nhận diện các tổn thương giả tróc bao, kỹ thuật cài đặt thông số máy Ellex Tango THVBLCL/YAG laser (bước sóng, năng lượng, mật độ vết bắn) và kỹ năng kiểm soát biến chứng sau laser.
• Cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa Mắt: Cung cấp căn cứ khoa học lâm sàng để xây dựng phác đồ điều trị đầu tay bằng THVBLCL cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao, tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) hoạt động trên nguyên lý vật lý và sinh học nào?

THVBLCL sử dụng laser Nd:YAG bước sóng 532 nm với độ rộng xung cực ngắn 3 nanogiây, phát mức năng lượng thấp (0,3–1,4 mJ) tác động chọn lọc lên các tế bào nội mô vùng bè chứa sắc tố melanin mà không làm tổn thương nhiệt hay biến tính các sợi collagen xung quanh. Hiệu quả hạ áp đạt được nhờ cơ chế sinh học: kích hoạt các tế bào vùng bè tăng tiết cytokine (IL-1α, IL-1β, TNF-α), huy động đại thực bào dọn dẹp chất lắng đọng và tái cấu trúc mạng lưới ngoại bào, giúp khơi thông dòng thoát lưu thủy dịch qua ống Schlemm.

2. Thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% có đặc tính gì vượt trội so với các thuốc khác cùng nhóm prostaglandin?

Tafluprost là dẫn xuất của prostaglandin F2-alpha có gắn 2 nguyên tử fluorine ở vị trí cacbon số 15 của chuỗi b, giúp tăng ái lực với thụ thể prostanoid-FP lên gấp 12 lần so với Latanoprost. Nhờ đó, thuốc đạt hiệu quả hạ nhãn áp mạnh ở nồng độ thấp 0,0015%. Đồng thời, thuốc sử dụng hàm lượng chất bảo quản benzalkonium chloride (BAK) chỉ 0,001% (thấp hơn nhiều so với Latanoprost 0,02% hay Bimatoprost 0,005%), giúp giảm thiểu độc tính tế bào lên biểu mô giác mạc, kết mạc và hạn chế phản ứng viêm bề mặt nhãn cầu.

3. Tiêu chuẩn chọn cỡ mẫu và cách phân nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của luận án được thực hiện như thế nào?

Luận án áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$, độ mạnh kiểm định $1-\beta = 50%$, tỷ lệ hạ áp ước lượng $P = 25,0%$, khác biệt tối thiểu $\Delta = 0,20$, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là $\ge 32$ mắt mỗi nhóm. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được phân bổ ngẫu nhiên đơn giản theo số thứ tự: bệnh nhân mang số lẻ vào nhóm can thiệp THVBLCL, bệnh nhân mang số chẵn vào nhóm chứng dùng Tafluprost 0,0015%.

4. Những biến chứng thường gặp nhất sau khi thực hiện THVBLCL là gì và cách xử trí ra sao?

Biến chứng thường gặp nhất là phản ứng viêm mống mắt - tiền phòng nhẹ thoáng qua (xuất hiện sau 2–3 ngày và tự hết trong vòng 5 ngày) và cơn tăng nhãn áp thoáng qua sau laser (chiếm từ 3% đến 28% theo y văn). Các biến chứng này được kiểm soát hoàn toàn bằng thuốc kháng viêm tại chỗ hoặc thuốc nhỏ hạ áp bổ sung ngắn hạn, không để lại di chứng tổn hại thị lực lâu dài.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đoàn Kim Thành đã nghiên cứu một cách toàn diện về đặc điểm lâm sàng, hiệu quả điều trị và tính an toàn của kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) so với thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả chứng minh THVBLCL mang lại hiệu quả hạ nhãn áp, bảo tồn thị lực và duy trì các chỉ số thị trường, lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) tương đương với điều trị nội khoa bằng thuốc. Đây là cơ sở khoa học thực tiễn để ứng dụng THVBLCL như một phương pháp điều trị đầu tay an toàn, hiệu quả, giúp nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. GLÔCÔM GIẢ TRÓC BAO 1. Đặc điểm dịch tễ 1. Hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc là một rối loạn của cấu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuổi, hội chứng giả tróc bao được xem là nguyên nhân dẫn đến bệnh lý glôcôm giả tróc bao.

Tỉ lệ mắc hội chứng giả tróc bao tăng theo tuổi, các nghiên cứu cho thấy có đến 30% người trên 60 tuổi có những bất thường vi thể biểu hiện bằng sự lắng đọng của các chất dạng sợi nhỏ trên bề mặt các cấu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, những chất này được gọi là “chất giả tróc bao” [109]. Ngày nay, hội chứng giả tróc bao được xem là một tình trạng toàn thân với chất liệu giả tróc bao hiện diện ở khắp nơi trong cơ thể, liên quan đến một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh [26]. Khoảng 90 năm trước, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đổi của bề mặt bao trước thể thủy tinh trong hội chứng giả tróc bao và cho rằng đó là nguyên nhân của tình trạng glôcôm thứ phát. Những phát hiện về sau cho thấy trong hội chứng giả tróc bao có sự thay đổi mô học liên quan đến nhiều cấu trúc ở phần trước nhãn cầu như tình trạng rung thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, glôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố, giảm khả năng thoát lưu vùng bè, dính mống mắt và bệnh lý nội mô giác mạc mất bù.

Những thay đổi về mặt cấu trúc này cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thường gặp liên quan đến hội chứng giả tróc bao như: đứt dây chằng Zinn, rách bao sau gây thoát dịch kính, phản ứng viêm sau mổ, cơn tăng nhãn áp và tình trạng lệch kính nội nhãn…. Một nghiên cứu cho thấy có khoảng 16% bệnh nhân khi được chẩn đoán hội chứng giả tróc bao đã phải điều trị thuốc hạ nhãn áp ngay tại thời điểm phát (LUAN.loc luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 5 hiện và trong những bệnh nhân còn lại có đến 44% cần được điều trị trong thời gian 15 năm tiếp theo [49]. Bệnh nhân có tăng nhãn áp kèm theo hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tiến triển thành glôcôm cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần không kèm theo hội chứng giả tróc bao [34]. Hội chứng giả tróc bao có ở khắp nơi trên thế giới nhưng có tần suất cao tại các nước vùng Scandinavia.

Tần suất thay đổi theo từng quốc gia, theo từng vùng trong mỗi quốc gia, theo chủng tộc và theo tuổi. Tần suất khoảng 20% ở Phần Lan và cao hơn 28% ở Iceland, nhưng chỉ có 5% ở Đan mạch, cao đến 38% ở Arizona Navajo [23]. Một số nghiên cứu dịch tễ cho rằng tỷ lệ hội chứng xảy ra ở nữ nhiều hơn nam, một số khác lại không thấy sự khác biệt giữa 2 giới [23], [52]. Glôcôm giả tróc bao Glôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40 – 50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao và tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Drolsum (1993) đã cho thấy ở những mắt có hội chứng giả tróc bao có đến 48,9% mắt tiến triển thành glôcôm giả tróc bao, trong khi đó chỉ có 6,8% mắt không có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm [24]. Tại Phần Lan, tần suất là 10% ở người 60 – 69 tuổi, tăng đến 33% ở người 80 – 89 tuổi [23], [107]. Một nghiên cứu khác cho thấy phần trăm nguy cơ tích lũy phát triển thành glôcôm trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao là 5,3% sau 5 năm theo dõi và 15,4% sau 10 năm theo dõi, điều này tương đương với nguy cơ phát triển thành glôcôm cao gấp 10 lần so với dân số bình thường [110]. Mặc dù glôcôm giả tróc bao là bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát thường gặp nhất, nhưng vẫn có từ 9-18% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao là góc đóng (do tình trạng suy yếu của dây chằng Zinn làm thể thủy tinh di lệch ra trước) [29].loc luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 6 Glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát, theo nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) thì glôcôm giả tróc bao có nguy có tiến triển cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát [37].

So với bệnh lý glôcôm góc mở nguyên phát thì glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn và nặng hơn với biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao, tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh và khả năng đáp ứng với điều trị kém hơn [23], [34]. Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng của hội chứng giả tróc bao là sự hình thành và tích tụ các chất dạng sợi hay còn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất nền ngoại bào ở phần trước nhãn cầu. Nghiên cứu về cấu trúc vi thể cho thấy các chất giả tróc bao được tạo ra bởi nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: các tế bào biểu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mô thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu và các loại tế bào của mống mắt [90]. Chất giả tróc bao bao gồm các sợi có độ dày từ 10-12nm, được sắp xếp dưới dạng ma trận hoặc cuộn lại hình xoắn ốc.

Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các chất giả tróc bao gồm thành phần protein và glycosaminoglycans. Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyển hóa về sự kết hợp giữa các axit amin thành protein đã không cho thấy sự khác biệt giữa mô bình thường và chất giả tróc bao [39]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chất giả tróc bao được đưa ra bao gồm: giả thuyết về tình trạng thoái hóa dạng tinh bột, giả thuyết về bệnh lý màng đáy và giả thuyết vi sợi đàn hồi. Cơ chế bệnh sinh và thành phần chính xác của chất giả tróc bao cho đến nay vẫn chưa được biết rõ.

Tuy nhiên, sự xuất hiện của chất giả tróc bao có thể liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, chấn thương và/hoặc yếu tố miễn dịch [25].loc luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 7 Các nghiên cứu về bất thường gen trong những năm gần đây đã cho thấy có mối liên quan giữa đột biến trên gen lysil-oxydase-like 1 (LOXL1) và nguy cơ mắc hội chứng giả tróc bao. Gen LOXL1 mã hóa cho enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp elastine. Do đó, bất thường của gen LOXL1 có thể dẫn đến sự sản xuất bất thường elastin và tích tụ các chất dạng sợi từ đó gia tăng kháng lực ở vùng bè. Bên cạnh đó, biểu hiện bất thường của gen LOXL1 có thể dẫn đến sự thoái hóa của mô liên kết, đặc biệt là ở vùng lá sàng dẫn đến tăng nguy cơ tổn thương đầu thần kinh thị khi nhãn áp tăng [84].

Tổn thương dây chằng Zinn Về mặt hình thái, bao trước và bao sau của thể thủy tinh vẫn giữ độ dày và độ đàn hồi tương tự như mắt bình thường. Tuy nhiên, bao thể thủy tinh ở vùng quanh xích đạo nơi chứa các tế bào biểu mô thể thủy tinh và là nơi bám vào của các dây chằng Zinn lại có sự thay đổi đáng kể. Tại vùng này, các bó sợi giả tróc bao xuất phát từ các tế bào biểu mô thể thủy tinh phá vỡ bao thể thủy tinh và xâm lấn vào các sợi dây chằng Zinn. Từ đó, dẫn đến sự phân tách giữa các sợi dây chằng Zinn với bao thể thủy tinh [112].

Tương tự như vậy, tại vị trí nguyên ủy nơi các sợi dây chằng Zinn bám vào lớp tế bào biểu mô không sắc tố của thể mi, lớp màng đáy của lớp tế bào biểu mô bị phá vỡ do sự lắng đọng đan xen của các sợi giả tróc bao. Từ đó phá vỡ sự liên kết với các sợi dây chằng Zinn [112]. Những thay đổi của các cấu trúc phía sau mống mắt thường không quan sát được trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi các sợi dây chằng Zinn mất đi tính ổn định đáng kể trên lâm sàng sẽ có biểu hiện như rung thể thủy tinh hoặc lệch thể thủy tinh (hình 1.

Khi thể thủy tinh di chuyển ra phía trước sẽ gây ra tình trạng nghẽn đồng tử hoặc glôcôm góc đóng.loc luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.1: Dây chằng Zinn vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh với kính hiển vi điện tử. “Nguồn: Schlötzer-Schrehardt, 1994 [112]” Khi chụp hình trên kính hiển vi điện tử cho thấy sự tích tụ của chất giả tróc bao trên các sợi dây chằng Zinn ở vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh (hình 1. (A) Các dây chằng Zinn đi từ vùng thể mi đến xích đạo thể thủy tinh, phủ đầy các chất giả tróc bao; (B) chất giả tróc bao bám đầy các rãnh của mỏm thể mi; (C) các sợi dây chằng Zinn bám chắc vào bề mặt bao thể thủy tinh ở vùng xích đạo (*) và (D) các chất giả tróc bao bám vào các dây chằng (LUAN.loc luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 9 Zinn và bề mặt bao thể thủy tinh làm suy yếu khả năng bám của dây chằng Zinn, dấu mũi tên cho thấy hình ảnh một số dây chằng Zinn bị đứt [112]. Tổn thương mống mắt Trong hội chứng giả tróc bao, sự thay đổi của mống mắt được ghi nhận sớm nhất, trong đó tất cả các cấu trúc và tế bào của mống mắt đều bị ảnh hưởng.

Về mặt lâm sàng, quan sát thấy đồng tử cứng, giãn kém, nguyên nhân là do các chất giả tróc bao lắng đọng trong nhu mô mống mắt kèm theo đó là sự thoái hóa của các cơ vòng và cơ tia mống mắt [60]. Lớp tế bào biểu mô sắc tố ở mặt sau mống mắt bị thoái hóa với sự phá vỡ màng đáy khu trú, dẫn đến sự hình thành các lỗ teo mống mắt chu biên và sự phân tán các hạt sắc tố melanin vào trong tiền phòng. Bên cạnh đó là sự thoái hóa của mạch máu trong nhu mô mống mắt, dẫn đến tình trạng giảm tưới máu và giảm oxy cung cấp cho tiền phòng. Trên hình chụp fluorescein bán phần trước, có thể thấy tình trạng thoát dịch từ mạch máu mống mắt [38].

Tổn thương mạch máu mống mắt trong hội chứng giả tróc bao còn liên quan đến sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch, dẫn đến tình trạng giả viêm màng bồ đào do tăng phóng thích các protein vào trong thủy dịch (hình 1.