Chương 1. Tổng quan y văn: 40 trang; Chương 2. Đ ối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 trang; Chương 3. Kết quả: 28 trang; Chương 4.
Bàn luận: 36 trang; Kết luận – kiến nghị: 5 trang. Có 3 danh mục các công trình công bố có liên quan nghiên cứu. Tài liệu tham khảo gồm 204 tài liệu trong đó có 26 tài liệu tiếng Việt và 178 tài liệu tiếng Anh. Các phụ lục: gồm 6 phụ lục: phiếu thu thập dữ liệu, các biểu mẫu đồng thuận: tham gia nghiên cứu, tham gia tư vấn tạo động lực, tham gia nhắn tin nhắc nhở tạo động lực; Bảng tuyên bố thông tin dành cho bệnh nhân; Tình huống tư vấn tạo đông lực minh hoạ, các mẫu tin nhắn nhắc nhở tạo động lực và các công cụ, biểu.
5 mẫu hỗ trợ can thiệp; Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu và các văn bản pháp lý có liên quan chấp thuận và cho phép thực hiện nghiên cứu; Danh mục các chứng nhận, chứng chỉ liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu; Các bảng kết quả phân tích bổ sung. Tổng quan tài liệu 2. Tổng quan nghiện các chất dạng thuốc phiện Nghiện là một vấn đề sức khỏe quan trọng hiện nay, nó khiến bệnh nhân bị lệ thuộc cả về thể chất lẫn tâm lý, bệnh có khả năng tái phát do tác dụng kéo dài của chất gây nghiện lên não bộ [97]. Rối loạn do sử dụng ma túy (SDMT) đã trở thành một trong những gánh nặng bệnh tật toàn cầu và ảnh hưởng rất lớn đến cá nhân và cộng đồng [60], [71], [165].
Trong đó, lệ thuộc các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bao gồm cả heroin là loại ma tuý có hại nhất về mặt sức khoẻ. Một tỷ lệ đáng kể trong số những ca tử vong sớm ở những người sử dụng ma tuý là do các chất dạng thuốc phiện. Ngoài ra, rối loạn do sử dụng các CDTP là nguyên nhân gây ra gánh nặng bệnh tật nặng nề nhất do rối loạn SDMT. 6 Năm 1997, tác giả Leshner đã nhận định trong một tờ báo khoa học: nghiện là một bệnh của não bộ [96].
Nghiện không phải là một khuyết điểm, rối loạn nhân cách hoặc băng hoại đạo đức. Trước kia người nghiện được coi là tội phạm. Cách can thiệp chủ yếu là cắt cơn giải độc, ngăn cách nguồn thuốc, giáo dục, lao động trị liệu. Sau đó nghiện gắn với tệ nạn xã hội, suy đồi đạo đức, nhận thức kém, lười lao động và can thiệp là giáo dục lao động.
Sau này, coi họ là nạn nhân, bởi bị lôi kéo vào nạn nghiện hút, cần được giáo dục để tránh xa ma túy, cần được lao động để quên ma túy. Và hiện nay, người nghiện được xem là bệnh nhân, họ cần được điều trị như người bệnh. Nhận thức của con người ngày càng thay đổi và có cách nhìn thoáng hơn. Do vậy, nghiện là một bệnh mạn tính của não bộ tức nghiện không thể chữa trị dứt điểm, có thể kéo dài suốt đời nhưng có thể kiểm soát được.
Rối loạn do sử dụng các CDTP là một rối loạn tái phát mạn tính, tuy nhiên có thể phục hồi thành công với điều trị thích hợp, mặc dù có xu hướng tái phát dai dẳng. Những người bị ảnh hưởng cảm thấy mất kiểm soát việc sử dụng CDTP của họ và tiếp tục sử dụng CDTP bất chấp các vấn đ ề về sức khỏe, pháp lý và mối quan hệ. Đối với phụ thuộc vào CDTP, đi ều trị duy trì bằng Methadone (MMT) hiện là phương pháp điều trị có hiệu quả, đã sử dụng rộng rãi và được chứng minh có hiệu quả tại nhiều quốc gia khác nhau, điều trị bằng Methadone đòi hỏi thời gian lâu dài để tối ưu hoá hiệu quả của điều trị [58], [75], [109], [183]. Tuân thủ điều trị Methadone: hiện chưa có định nghĩa về tuân thủ điều trị nào được thống nhất trên quy mô toàn cầu để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đang đi ều trị Methadone.
Việc đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân là một thách thức lớn vì tính chất chủ quan và còn bị ảnh hưởng bởi các hành vi của bệnh nhân như chính sách y tế, hệ thống chăm sóc y tế, kinh tế văn hoá xã hội, các bệnh kèm theo và các yếu tố khách quan khác ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, các công cụ được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị phải dựa trên các bằng chứng y văn, hướng dẫn điều trị và phải đáp ứng các tiêu chuẩn tâm lý cơ bản về độ tin cậy và tính hợp lý chấp nhận được [133]. Tuân thủ điều trị nhằm đảm bảo nồng độ Methadone trong huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khóa tác dụng của heroin. Sử dụng dữ liệu từ việc bỏ liều Methadone có thể hữu ích để cung cấp hỗ trợ cần thiết và kịp thời cho những người sử dụng heroin.
8 Có nhiều cách để đánh giá tuân thủ điều trị, nhưng cơ bản có thể chia thành hai phương pháp: phương pháp trực tiếp (nhân viên y tế quản lý liều Methadone mỗi ngày cho bệnh nhân tại phòng phát thuốc) và phương pháp đo lường gián tiếp (bệnh nhân tự báo cáo và sử dụng thang đo trực quan VAS). Tư vấn tâm lý không phải là một phương pháp điều trị cai nghiện chính nhưng sẽ đem lại hiệu quả trong việc cho bệnh nhân có thêm động lực để cai nghiện thành công hơn. Tư vấn tạo động lực được thiết kế đặc biệt khi động lực và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là quan trọng để điều trị có hiệu quả [113]. Tư vấn tạo động lực giúp bệnh nhân: Tăng tuân thủ điều trị như giảm: bỏ liều, dương tính với heroin, SDMT bất hợp pháp, quá liều và phòng ngừa tái nghiện.
Cải thiện chất lượng cuộc sống: có việc làm, thu nhập, ý định cai, gia đình hỗ trợ tăng. Tăng động lực: có niềm tin lớn để vượt qua rào cản và có xu hướng tự tin, cam kết và nghĩa vụ hơn với trị liệu, thúc đẩy lòng tự trọng, xây dựng kế hoạch và sẵn sàng chấp nhận sự thay đổi. Nhắn tin nhắc nhở tạo đ ộng lực giúp bệnh nhân: tăng tuân thủ điều trị: giảm liều thuốc bị bỏ lỡ, có thái độ tích cực tuân thủ dùng thuốc, giảm gián đoạn điều trị. Bệnh nhân cảm thấy được quan tâm và tự tin hơn.
Tiềm năng là dễ sử dụng và tự động hóa, có thể tiếp cận nhiều bệnh nhân, có ý nghĩa trong việc giảm sử dụng chất và tăng cường trí nhớ tiềm năng. Đặt biệt, sử dụng tin nhắn nhắc nhở tạo động lực trong một môi trường hạn chế nguồn lực là cần thiết và hữu dụng. Nhận xét chung các y văn Kết quả từ các y văn cho thấy việc bổ sung thêm các dịch vụ tư vấn và sử dụng công nghệ để theo dõi, nhắc nhở, giám sát có liên quan đến việc tăng hiệu quả trong điều trị các vấn đề rối loạn nghiện chất. Như đã đề, SDMT có đặc điểm mạn tính và tái phát, do đó việc theo dõi liên tục và duy trì động lực cho bệnh nhân là rất quan trọng trong quá trình điều trị để thay đổi hành vi sử dụng chất gây nghiện.
Ngoài ra, so với các liệu pháp không dùng thuốc khác, tư vấn tạo động lực được xem như một phương pháp trị liệu tâm lý là ngắn hạn và hiệu quả, có thể làm giảm mức độ lạm dụng chất, tuân thủ điều trị cao và tái phát ít hơn. Đa phần các nghiên cứu có phương pháp đo lư ờng cả chủ quan thông qua tự báo cáo, phỏng vấn định tính và khách quan bằng cách sử dụng hồ sơ bệnh án, các phần mềm ghi nhận số liều bị bỏ lỡ tại phòng phát thuốc. Đối với các dữ liệu tự báo cáo, dữ liệu thứ cấp có thể có vấn đề liên quan đến sai lệch hồi tưởng. Ngoài ra, sự không đồng nhất về đối tượng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, công cụ đo lường, phương pháp can thiệp và chất lượng dữ liệu làm cho việc so sánh giữa các nghiên cứu trở nên khó khăn.
Tất cả các yếu tố được khảo sát trong các nghiên cứu là yếu tố ở cấp độ cá nhân, một số yếu tố liên quan đến lâm sàng và dịch vụ như liều Methadone, chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của bệnh nhân chưa được đưa vào trong các nghiên cứu, do vậy các nghiên cứu tương lai cần khai thác thêm các thông tin này. Điều trị bệnh nhân Methadone tại Việt Nam Tại Việt Nam, chương trình MMT được triển khai đầu tiên vào năm 2008 tại thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) và Hải Phòng, đã đư ợc chứng minh là mang lại lợi ích to lớn cho cả người bệnh và cộng đồng [1], [75].HCM có số BN cao nhất với hơn 24.000 người, đặc biệt tại đây hoạt đ ộng mua bán trái phép, tiêm chích ma tuý vẫn diễn ra rất phức tạp [2]. Kết quả đánh giá sau hai năm thí điểm chương trình MMT tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bỏ uống 1-2 ngày tại TP.HCM có chiều hướng tăng dần theo thời gian, cụ thể 0 - 3 tháng (17,3%); 10 -12 tháng (28,1%) và 19 - 24 tháng (34,7%) trong đó có 4,1% bệnh nhân bỏ liên tục 3 – 4 ngày [75]. 11 ra, báo cáo tại Quận 6 ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân bỏ uống ít nhất một liều trong tháng khoảng 28%, số lượt bỏ có thể lên đến 1055 lượt trên 341 BN [4].
Chính vì vậy, việc tạo động lực thông qua tin nhắn và tư vấn là một yếu tố không thể thiếu trong điều trị sử dụng chất và phục hồi lâu dài [31], [149]. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Các giai đoạn thực hiện nghiên cứu tóm tắt qua sơ đồ sau:. 12 Nghiên cứu tiến hành hai giai đoạn: Giai đoạn 1: khảo sát cắt ngang, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống chọn 450 bệnh nhân tại ba phòng khám theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ. Giai đoạn 2: can thiệp thực địa ngẫu nhiên có nhóm chứng Thời gian nghiên cứu: 06/2018 – 02/2019 Địa điểm nghiên cứu: 3 phòng khám Methadone tại Quận 6, Quận 8 và Quận Bình Thạnh Dân số nghiên cứu: bệnh nhân đang điều trị duy trì Methadone tại Quận 6, Quận 8 và Bình Thạnh phù hợp tiêu chí chọn mẫu Cỡ mẫu can thiệp: áp dụng công thức so sánh hai tỷ lệ: % '𝑍")* +2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍")3 +𝑝" (1 − 𝑝" ) + 𝑝% (1 − 𝑝% ) 4 % 𝑛" = 𝑛% ≥ (𝑝" − 𝑝% )% Cỡ mẫu cần cho mỗi nhóm là 150 bệnh nhân.