Tổng quan nghiên cứu

Trong hệ thống y tế Việt Nam, y tế cơ sở và các bệnh viện tuyến huyện, tuyến cơ sở giữ vai trò đặc biệt quan trọng khi trực tiếp tiếp nhận và giải quyết khoảng 80% nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Bên cạnh hệ thống y tế dân y, mạng lưới y tế quân đội đóng góp nguồn lực to lớn vào sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khỏe bộ đội và nhân dân thông qua chương trình kết hợp quân dân y. Bệnh viện Quân y 91 thuộc Cục Hậu cần - Quân khu 1 là bệnh viện đa khoa hạng 2 đóng trên địa bàn thị xã Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên, thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh tuyến cuối cho lực lượng vũ trang Quân khu 1 cùng các đối tượng chính sách và người dân trong khu vực.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế bệnh viện chỉ được giao chỉ tiêu biên chế 140 giường bệnh điều trị, nhưng do nhu cầu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và dịch vụ y tế của nhân dân gia tăng, số giường triển khai thực tế đã lên tới 290 giường (tăng hơn 107% so với chỉ tiêu kế hoạch). Sự gia tăng nhanh chóng về nhu cầu dịch vụ đặt ra áp lực nặng nề lên bộ máy quản trị vốn mang nặng tính chất bao cấp, gây ra tình trạng thiếu hụt nhân lực chuyên môn lâm sàng và hạn chế về nguồn lực tài chính.

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá toàn diện thực trạng tổ chức, hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Quân y 91 trong năm 2015; phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ; đồng thời xây dựng hệ thống giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh giai đoạn 2016 - 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc thông qua việc lượng hóa các chỉ số vận hành then chốt như công suất sử dụng giường bệnh, cơ cấu nhân lực lâm sàng, tỷ lệ bác sĩ trên điều dưỡng và mức độ hài lòng của 120 người bệnh nội trú.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu áp dụng mô hình đánh giá chất lượng dịch vụ y tế kinh điển của Avedis Donabedian với cấu trúc 3 thành phần cốt lõi: Cấu trúc (Structure) - Quy trình (Process) - Kết quả (Outcome). Cấu trúc bao gồm nguồn lực cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, biên chế nhân lực và nguồn lực tài chính. Quy trình phản ánh việc tuân thủ các quy chế chuyên môn, quy trình khám bệnh, kỹ thuật can thiệp lâm sàng và sự tương tác giữa nhân viên y tế với người bệnh. Kết quả thể hiện qua các chỉ số điều trị khỏi, tỷ lệ biến chứng, công suất sử dụng giường và sự hài lòng của người bệnh.

Bên cạnh đó, đề tài vận dụng Bộ 83 tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành, phân loại theo 5 bậc thang chất lượng từ mức 1 (kém) đến mức 5 (rất tốt). Nghiên cứu tích hợp 3 khái niệm nền tảng trong quản trị y tế hiện đại: mô hình kết hợp quân dân y theo Chương trình mục tiêu y tế số 12 liên Bộ Y tế - Bộ Quốc phòng; cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP; và chuẩn đo lường sự hài lòng của người bệnh dựa trên bộ công cụ 5 khía cạnh của Cục Quản lý Khám chữa bệnh ban hành năm 2015.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp nhuần nhuyễn giữa phương pháp định lượng và phương pháp định tính trong khung thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015 tại Bệnh viện Quân y 91.

Nghiên cứu định lượng tiến hành hồi cứu số liệu thứ cấp từ hệ thống sổ sách, báo cáo chuyên môn, tài chính năm 2015 của bệnh viện. Đồng thời, nghiên cứu thực hiện điều tra cắt ngang trên cỡ mẫu 120 người bệnh nội trú. Cỡ mẫu được xác định dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa alpha bằng 0,05, độ tin cậy 95%, tỷ lệ người bệnh hài lòng tham chiếu từ các nghiên cứu trước là 85,3%, sai số tương đối cho phép 8%, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 106 người bệnh. Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn được triển khai bằng phương pháp bốc thăm mã hóa danh sách bệnh nhân tại 5 khoa điều trị nội trú trọng điểm.

Nghiên cứu định tính thực hiện phỏng vấn sâu 19 đối tượng chủ chốt gồm 01 Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn, 05 Trưởng khoa lâm sàng (A1, A2, A4, B1, B2), 08 cán bộ chuyên môn, 03 cán bộ lãnh đạo ban chức năng (Kế hoạch tổng hợp, Chính trị, Hậu cần) và 05 người bệnh xuất viện; kết hợp tổ chức 02 cuộc thảo luận nhóm với 10 nhân viên y tế. Số liệu định lượng được làm sạch và nhập liệu bằng phần mềm EpiData, sau đó xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS và Excel; dữ liệu định tính được gỡ băng, mã hóa và phân tích theo chủ đề nhằm xác định chính xác các điểm nghẽn trong vận hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thực trạng tổ chức bộ máy và nhân lực tại Bệnh viện Quân y 91 năm 2015 bộc lộ sự mất cân đối rõ rệt giữa các khối chuyên môn:

  • Sự bất hợp lý trong phân bổ nhân lực: Tổng số cán bộ nhân viên toàn viện là 237 người, trong đó khối lâm sàng chỉ có 110 người (chiếm tỷ lệ 46,4%, thấp hơn đáng kể so với định mức 60% - 65% theo quy định của Bộ Y tế). Ngược lại, nhân lực tại 5 phòng ban chức năng lên tới 85 người (chiếm 35,9%, vượt xa ngưỡng tiêu chuẩn 18% - 20% của Bộ Y tế). Khối cận lâm sàng và dược có 42 người, chiếm 17,7% tổng nhân lực.
  • Cơ cấu trình độ chuyên môn và chỉ số nhân lực/giường bệnh chưa đạt chuẩn: Toàn viện có 50 bác sĩ (gồm 3 Bác sĩ Chuyên khoa II, 39 Bác sĩ Chuyên khoa I và Thạc sĩ, 8 Bác sĩ định hướng và đa khoa) cùng 3 Dược sĩ đại học. Tỷ lệ nhân lực có trình độ đại học và sau đại học là 60 người (chiếm 25,3%), trong khi trình độ trung cấp và cao đẳng chiếm 177 người (chiếm 74,7%). Tỷ lệ cán bộ y tế trên giường bệnh thực kê chỉ đạt 0,5 cán bộ/giường (141 cán bộ chuyên môn/290 giường), thấp hơn rất nhiều so với định mức 1,3 của Bộ Y tế. Tỷ lệ bác sĩ trên điều dưỡng, kỹ thuật viên chỉ đạt 1/1,85 (48 bác sĩ lâm sàng/89 điều dưỡng, hộ sinh), chưa đạt chuẩn định mức 1/3.
  • Quy mô hạ tầng và năng lực kỹ thuật: Bệnh viện sở hữu tổng diện tích đất 27.800 m2 với diện tích sàn sử dụng 15.814 m2 và 130 phòng điều trị. Cơ sở vật chất đáp ứng quy mô 290 giường thực kê. Về trang thiết bị, bệnh viện được đầu tư 2 hệ thống chụp cắt lớp vi tính CT Scanner 4 dãy, 3 máy X-quang tăng sáng truyền hình, 4 máy xét nghiệm sinh hóa tự động, 4 máy xét nghiệm huyết học tự động và 2 dàn máy phẫu thuật nội soi.
  • Đánh giá chất lượng và sự hài lòng của người bệnh: Khảo sát trên 120 người bệnh cho thấy khả năng tiếp cận dịch vụ và kết quả điều trị được đánh giá cao, tuy nhiên các chỉ số về tiện nghi phòng bệnh và thời gian chờ làm thủ tục cận lâm sàng vẫn còn tỷ lệ nhất định người bệnh chưa thực sự hài lòng.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu nhân lực tại Bệnh viện Quân y 91 phản ánh đặc thù điển hình của các bệnh viện thuộc lực lượng vũ trang khi phải duy trì hệ thống phòng ban chức năng quân sự như Ban Chính trị, Ban Hậu cần, Ban Hành chính. Điều này dẫn đến tỷ trọng nhân lực hành chính gián tiếp chiếm tới 35,9%, làm suy giảm nguồn lực trực tiếp cho công tác khám chữa bệnh tại các khoa lâm sàng.

Khi đối chiếu với các công trình nghiên cứu tương đương, thực trạng này tương đồng với phát hiện của Phan Trọng Quyền tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Bắc Giang khi tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ chỉ đạt 1,76 và nhân lực thiếu 9,1% so với định mức. Mô hình dữ liệu có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ cột thể hiện sự chênh lệch giữa tỷ lệ nhân lực lâm sàng thực tế (46,4%) so với khung định mức chuẩn (60% - 65%), cùng bảng ma trận đối chiếu tỷ lệ cán bộ/giường bệnh thực tế (0,5) so với yêu cầu tiêu chuẩn (1,3). Nghiên cứu của Lương Viết Thuần tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang cũng khẳng định việc thiếu hụt bác sĩ chuyên khoa sâu và áp lực vượt công suất giường bệnh từ 101% đến 102% là rào cản lớn nhất ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng chăm sóc toàn diện.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp can thiệp đồng bộ:

  1. Tái cấu trúc bộ máy và tinh gọn biên chế hành chính: Ban Giám đốc Bệnh viện cùng Phòng Quân y Quân khu 1 cần rà soát lại chức năng nhiệm vụ của 5 phòng ban, điều chuyển hợp lý nhân lực gián tiếp để giảm tỷ lệ nhân lực khối quản lý từ 35,9% xuống dưới 20%, đồng thời nâng tỷ trọng cán bộ lâm sàng đạt trên 60% tổng nhân lực vào năm 2018.
  2. Thực hiện chiến lược tuyển dụng và đào tạo chuyên sâu: Hội đồng Khoa học và Đào tạo bệnh viện triển khai kế hoạch tuyển dụng mới 55 nhân sự chuyên môn (bao gồm 15 Bác sĩ Chuyên khoa II, 12 Bác sĩ Chuyên khoa I, 8 Bác sĩ đa khoa, 15 Cử nhân Điều dưỡng, 5 Cử nhân Kỹ thuật y học) và cử đi đào tạo 11 cán bộ chuyên khoa trong giai đoạn 2016 - 2020 nhằm nâng tỷ lệ Bác sĩ/Điều dưỡng tiệm cận mức 1/2,5.
  3. Hiện đại hóa quy trình khám bệnh và cơ sở vật chất: Ban Hậu cần phối hợp Khoa Trang bị tiến hành nâng cấp 130 phòng điều trị, bảo đảm 100% người bệnh nội trú có giường riêng biệt, ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình tiếp đón để rút ngắn thời gian chờ xét nghiệm cận lâm sàng xuống dưới 45 phút, phấn đấu nâng điểm đánh giá theo 83 tiêu chí chất lượng bệnh viện đạt mức 3,5 đến 4,0 trước năm 2019.
  4. Mở rộng quyền tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP: Ban Tài chính xây dựng cơ chế quản lý tài chính linh hoạt, tối ưu hóa nguồn thu từ bảo hiểm y tế và dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, bảo đảm nguồn thu sự nghiệp chi trả cho các hoạt động thường xuyên và trích lập quỹ phát triển sự nghiệp để tái đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao giai đoạn 2016 - 2020.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính:

  • Cán bộ lãnh đạo và quản lý tại các bệnh viện quân y và dân y: Tham khảo khung phân tích thực trạng tổ chức, mô hình tính toán định biên nhân lực và bài học kinh nghiệm trong việc tái cấu trúc bộ máy vận hành bệnh viện hạng 2.
  • Chuyên viên hoạch định chính sách y tế và bảo hiểm y tế: Sử dụng số liệu thực chứng của luận văn làm căn cứ xây dựng cơ chế phối hợp quân - dân y, định mức thanh toán bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh đặc thù của lực lượng vũ trang.
  • Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện: Khai thác phương pháp luận nghiên cứu kết hợp định tính - định lượng, công thức xác định cỡ mẫu người bệnh và bộ công cụ đánh giá 5 khía cạnh chất lượng bệnh viện.
  • Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng tại các cơ sở y tế: Vận dụng các phát hiện thực tế để cải tiến quy trình đón tiếp bệnh nhân, tối ưu hóa phân công ca trực và nâng cao kỹ năng giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao số giường bệnh thực kê tại Bệnh viện Quân y 91 lại cao gấp đôi chỉ tiêu biên chế?

Bệnh viện được Bộ Quốc phòng giao chỉ tiêu 140 giường để phục vụ quân đội và diện chính sách. Tuy nhiên, khi tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho nhân dân thị xã Phổ Yên và khu vực lân cận, số lượng bệnh nhân tăng mạnh khiến bệnh viện phải kê thực tế 290 giường (tăng hơn 107%) nhằm tránh tình trạng bệnh nhân phải nằm ghép.

Bất cập lớn nhất về cơ cấu nhân sự của bệnh viện trong năm 2015 là gì?

Điểm nghẽn lớn nhất là tỷ lệ nhân lực khối phòng ban hành chính chiếm tới 35,9% tổng số 237 cán bộ, vượt xa định mức 18% - 20% của Bộ Y tế. Ngược lại, khối lâm sàng chỉ chiếm 46,4% (chuẩn là 60% - 65%), khiến tỷ lệ nhân viên y tế/giường bệnh chỉ đạt 0,5, thấp hơn rất nhiều so với định mức chuẩn 1,3.

Luận văn sử dụng phương pháp chọn mẫu nào để đánh giá sự hài lòng của người bệnh?

Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trên 120 người bệnh nội trú tại 5 khoa điều trị. Cỡ mẫu được tính toán khoa học dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa 0,05, độ chính xác tương đối 8% và tỷ lệ hài lòng giả định 85,3% từ các nghiên cứu trước đó.

Khung tiêu chuẩn nào được áp dụng để đánh giá chất lượng tại Bệnh viện Quân y 91?

Nghiên cứu tích hợp mô hình đánh giá cấu trúc - quy trình - kết quả của Donabedian, Bộ 83 tiêu chí chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế và Bộ công cụ khảo sát mức độ hài lòng người bệnh gồm 5 khía cạnh do Cục Quản lý Khám chữa bệnh ban hành năm 2015.

Nhu cầu đào tạo và tuyển dụng trọng tâm của bệnh viện giai đoạn 2016 - 2020 gồm những gì?

Bệnh viện xác định nhu cầu cấp bách tuyển dụng mới 55 cán bộ chuyên môn, trong đó ưu tiên cao nhất là 15 Bác sĩ Chuyên khoa II, 12 Bác sĩ Chuyên khoa I, 8 Bác sĩ đa khoa, 15 Cử nhân Điều dưỡng và 5 Cử nhân Kỹ thuật y học, đồng thời cử đi đào tạo 11 cán bộ sau đại học.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã làm rõ bức tranh toàn cảnh về tổ chức và vận hành tại Bệnh viện Quân y 91 năm 2015 với quy mô 237 nhân sự, 5 ban chức năng, 15 khoa và 130 phòng điều trị phục vụ 290 giường bệnh thực tế.
  • Phát hiện chính chỉ ra sự mất cân đối trong cơ cấu tổ chức khi nhân lực quản lý chiếm tới 35,9%, khối lâm sàng chỉ đạt 46,4%, tỷ lệ nhân viên y tế/giường bệnh đạt 0,5 và tỷ lệ bác sĩ/điều dưỡng đạt 1/1,85, chưa đáp ứng chuẩn định mức y tế quốc gia.
  • Khẳng định tính đúng đắn và hiệu quả của mô hình kết hợp quân dân y trong việc tận dụng hạ tầng y tế quân đội với 2 dàn máy CT-Scanner và 4 máy xét nghiệm tự động phục vụ nhân dân địa phương.
  • Xác lập lộ trình tái cơ cấu và phát triển nhân lực giai đoạn 2016 - 2020 với mục tiêu tuyển dụng và đào tạo 66 cán bộ y tế chất lượng cao, đồng thời đẩy mạnh tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP.
  • Thiết lập hệ thống giải pháp can thiệp đồng bộ nhằm chuẩn hóa quy trình chuyên môn, giảm thời gian chờ đợi và nâng cao toàn diện chỉ số hài lòng của 100% người bệnh khi đến khám và điều trị.