ĐẶT VẤN ĐỀ Chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là các khía cạnh có liên quan đến toàn bộ đối tượng và hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo luật Luật Bảo hiểm y tế. Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm phát triển bảo hiểm y tế, tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân [3], [22], [39]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế đã tăng lên khá nhanh, đạt 85,6% năm 2017 [22], đạt 88,5% vào năm 2018 [2], đạt 90% năm 2019 [31] và đạt 90,85% tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 [71]. Đồng thời, số trạm y tế xã thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang tăng lên, gần 80% trạm y tế xã đã thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [2], [39].
Tuy nhiên, trên thực tế chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế ở các tuyến, nhất là tại tuyến xã vẫn còn hạn chế, quy trình khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn còn phức tạp, chưa thuận tiện cho cả người dân lẫn nhân viên y tế [17], [19], [39]. Trung bình các trạm y tế chỉ cung cấp được 52,2% trong tổng số dịch vụ kỹ thuật cho phép, chủ yếu là do thiếu nhân viên y tế hoặc nhân viên y tế chưa được đào tạo (52,7%), không có trang thiết bị, thiết bị cũ, hỏng (45,8%), thuốc bảo hiểm y tế của trạm y tế còn hạn chế về số lượng và mẫu mã [43], [61], [79]. Ngoài ra, phần lớn người dân đều cho rằng chất lượng, khám bệnh, chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu, vẫn còn sự khác biệt lớn giữa khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám bệnh, chữa bệnh tự nguyện [21], [67]; cơ chế, chính sách về bảo hiểm y tế còn thiếu đồng bộ [3], [39]. Hiện nay, chi ngân sách và chi từ nguồn bảo hiểm y tế cho y tế tuyến xã quá thấp so với nhu cầu, tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chi ngân sách cho y tế xã mới đạt trên 10% chi thường xuyên, chi bảo hiểm y tế tại xã chỉ đạt khoảng 3-5%, trong khi số lượt khám bệnh, chữa bệnh gần 30% [39], [52]. 2 Hòa Bình là một tỉnh miền núi thuộc vùng Tây Bắc Việt Nam với nhiều dân tộc sinh sống. Theo Nghị quyết 206/NQ-HĐND ngày 10/12/2019 tỉnh Hòa Bình [35], tính đến ngày 31/12/2019, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế của tỉnh đạt 96,0% dân số và trên 96% số trạm y tế xã có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [50]. Tuy nhiên, việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến cơ sở còn tồn tại một số khó khăn như đa số các trạm y tế xã còn thiếu thốn về trang thiết bị, máy móc phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh; danh mục thuốc ít; trình độ chuyên môn của nhân viên y tế còn ở mức nhất định; một bộ phận tham gia bảo hiểm y tế chưa nhận thức đầy đủ về quyền lợi và trách nhiệm [50], [68], [73].
Cho đến nay, mới có một số nghiên cứu về mô hình can thiệp nâng cao chất lượng khám bệnh chữa bệnh [57] hoặc sau 1 năm thực hiện Luật Bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã [53]. Còn ít nghiên cứu đánh giá toàn diện về chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã trong cả nước cũng như thử nghiệm và xây dựng một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt là nhóm đối tượng thuộc chính sách xã hội. Tại Hòa Bình chưa có 1 nghiên cứu toàn diện nào về chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các trạm y tế xã vùng núi cao tỉnh Hòa Bình, 2018-2020” nhằm các mục tiêu sau: 1.
Mô tả thực trạng và yếu tố liên quan đến chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các trạm y tế xã huyện Mai Châu và Tân Lạc tỉnh Hòa Bình năm 2018. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã huyện Mai Châu và Tân Lạc tỉnh Hòa Bình (2018-2019). 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CÓ LIÊN QUAN VÀ NỘI HÀM CỦA KHÁI NIỆM 1.
Chất lƣợng, chất lƣợng dịch vụ Chất lượng là một khái niệm quen thuộc với loài người ngay từ thời cổ đại, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất [112]. Nguyên nhân bắt nguồn từ nội hàm phức tạp với sự trừu tượng và tính đa diện, đa chiều của khái niệm này. Ví dụ, đối với bệnh viện thì ưu tiên của khái niệm chất lượng phải là tạo ra chất lượng dịch vụ tốt, là cơ sở vật chất kỹ thuật phục vụ cho quá trình khám bệnh, chữa bệnh. Còn đối với người bệnh, ưu tiên về chất lượng của họ lại ở đầu ra, tức là khỏi bệnh, chí phí hợp lý [4], [62], [110].
Do vậy, không thể nói đến chất lượng như một khái niệm nhất thể, mà cần được xác định kèm theo mục tiêu hay ý nghĩa của nó. Điều này đặt ra một yêu cầu phải xây dựng một hệ thống rõ ràng, mạch lạc các tiêu chí với những chỉ số được lượng hóa, nêu rõ các phương thức đảm bảo chất lượng và quản lý chất lượng sẽ được sử dụng trong quá trình hoạt động của các cơ quan, tổ chức với xu hướng tiếp cận dần với chuẩn của khu vực và thế giới. Chất lượng là khái niệm động, vì vậy có nhiều cách tiếp cận khác nhau. Tùy từng mục đích cụ thể, có thể hiểu: Chất lượng là thuộc tính bản chất vốn có của sự vật, tạo nên giá trị của sự vật, đáp ứng việc thực hiện mục tiêu phát triển của xã hội hoặc thỏa mãn yêu cầu của người sử dụng trong những điều kiện cụ thể [112].
Ở những góc độ khác chất lượng được định nghĩa như: “Chất lượng là sự thoả mãn yêu cầu hợp lý của đối tượng phục vụ”; “Chất lượng là công việc hàng ngày của tất cả các thành viên trong tổ chức” hoặc chất lượng là "làm các việc đúng theo đúng cách" [6], [86], [102]. Trong chăm sóc sức khoẻ, chất lượng dịch vụ là có nhiều dịch vụ an toàn, ít tác dụng phụ và hiệu quả, đồng thời được khách hàng sử dụng [109], [111], [113]. 4 Chất lượng dịch vụ y tế gồm hai cấu phần: chất lượng vận hành (functional quality), tức là cách thức người bệnh nhận dịch vụ (thức ăn, tiếp cận dịch vụ) và chất lượng chuyên môn (technical quality), tức là chất lượng của việc cung ứng dịch vụ KBCB (năng lực và kết quả điều trị) [91], [97]. Như vậy, chất lượng dịch vụ KBCB chính là mức độ mà dịch vụ y tế được kỳ vọng sẽ đem lại sự cân bằng mong muốn nhất giữa rủi ro và lợi ích [87].
Khám bệnh, chữa bệnh Bệnh là những bất thường xảy ra ở cơ thể sống làm ảnh hưởng tới sự tồn tại và phát triển bình thường của sinh vật [63]. Khi đó, người bệnh có nhu cầu sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận. Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [63].
Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là 1 trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO). Có hai hình thức cơ bản của BHYT là: BHYT xã hội và BHYT tư nhân [38], [78]. Bảo hiểm y tế xã hội do một tổ chức nhà nước giúp người dân chi trả các chi phí y tế từ nguồn thuế hoặc mức đóng góp từ người lao động với mức đóng góp không liên quan đến mức ốm đau, nhằm hỗ trợ các thành viên tham gia khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm. BHYT xã hội đề cao tính cộng đồng xã hội, không mang tính chất kinh doanh vì lợi nhuận [38], [64], [78].
BHYT xã hội có một số đặc điểm sau: + BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên ở trong 5 xã hội, không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động. + BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH, ốm đau, tai nạn lao động.) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau. trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia. + BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế.
Nguyên tắc của bảo hiểm y tế xã hội bao gồm: + Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (gọi chung là mức lương tối thiểu), [38], [64], [92]; + Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Chi phí KBCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [63], [64], [92].
Bảo hiểm y tế tư nhân là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe một cách tự nguyện, nằm ngoài hệ thống quản lý an sinh xã hội với phí bảo hiểm được quy định bởi cộng đồng họăc mức độ rủi ro bệnh tật, được điều hành bởi tổ chức, cá nhân, quỹ, công ty, hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận [76], [78]. Trạm y tế xã Trạm y tế xã là cấu phần quan trọng của hệ thống YTCS [108], [114].
