Liên quan giữa mô hình frax không có mật độ xương trong dự đoán nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi

Tài liệu nghiên cứu Liên quan giữa mô hình frax không có mật độ xương trong dự đoán nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Huỳnh Hoài Phương
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Đức Công
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa (Lão Khoa)
• Đề tài: Mối Quan Hệ Giữa Mô Hình FRAX Có và Không Có Mật Độ Xương Trong Dự Đoán Nguy Cơ Gãy Xương Ở Người Cao Tuổi
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. GIỚI THIỆU VỀ XƢƠNG
• 3.1.1. Cấu trúc và chức năng của xƢơng
• 3.1.2. Chu chuyển xƢơng
• 3.2. LOÃNG XƢƠNG
• 3.2.1. Khái niệm loãng xƢơng
• 3.2.2. Phân loại loãng xƢơng
• 3.2.3. Các yếu tố nguy cơ của loãng xƢơng
• 3.2.4. Chẩn đoán loãng xƢơng
• 3.2.4.1. Các biểu hiện lâm sàng của loãng xƢơng
• 3.2.4.2. Các phƣơng pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
• 3.2.4.3. Sử dụng các marker chu chuyển xƢơng
• 3.2.4.4. Các phƣơng pháp đo mật độ xƢơng
• 3.2.4.4.1. Đo mật độ xƢơng bằng DXA
• 4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 4.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 4.3. Đối tƣợng nghiên cứu
• 4.4. Phƣơng pháp chọn mẫu
• 4.5. Thu thập số liệu
• 4.6. Định nghĩa các biến số
• 4.7. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu
• 4.8. Y đức trong nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 5.2. Tỷ lệ loãng xƢơng và nguy cơ gãy xƢơng ở ngƣời cao tuổi dự đoán theo mô hình FRAX không có mật độ xƢơng và FRAX có mật độ xƢơng tại khoa Nội cơ xƢơng khớp bệnh viện Thống Nhất
• 5.3. Sự tƣơng hợp giữa mô hình FRAX không có mật độ xƢơng và FRAX có mật độ xƢơng trong dự đoán nguy cơ gãy xƢơng ở ngƣời cao tuổi và ở phân nhóm theo tuổi, giới, BMI và các yếu tố nguy cơ gãy xƢơng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Mô Hình FRAX Trong Dự Đoán Nguy Cơ Gãy Xương

Mô hình FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi. Mô hình này sử dụng nhiều yếu tố như tuổi, giới, mật độ xương và các yếu tố nguy cơ khác để dự đoán khả năng gãy xương trong 10 năm tới. Việc áp dụng mô hình FRAX giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó giảm thiểu nguy cơ gãy xương và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi.

1.1. Mô Hình FRAX Có Mật Độ Xương Cách Thức Hoạt Động

Mô hình FRAX có mật độ xương sử dụng dữ liệu từ kỹ thuật DXA để đo mật độ xương. Dữ liệu này kết hợp với các yếu tố như tuổi tác, giới tính và tiền sử bệnh lý để tính toán nguy cơ gãy xương. Kết quả từ mô hình này thường có độ chính xác cao hơn trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương.

1.2. Mô Hình FRAX Không Có Mật Độ Xương Lợi Ích và Hạn Chế

Mô hình FRAX không có mật độ xương cho phép đánh giá nguy cơ gãy xương mà không cần thực hiện đo mật độ xương. Điều này rất hữu ích trong các cơ sở y tế không có thiết bị DXA. Tuy nhiên, độ chính xác của mô hình này có thể thấp hơn so với mô hình có mật độ xương.

II. Vấn Đề Trong Dự Đoán Nguy Cơ Gãy Xương Ở Người Cao Tuổi

Nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi là một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt là trong bối cảnh dân số già hóa. Việc chẩn đoán và dự đoán nguy cơ gãy xương gặp nhiều thách thức, bao gồm sự thiếu hụt trong việc tiếp cận các phương pháp đo mật độ xương. Điều này dẫn đến việc nhiều người cao tuổi không được chẩn đoán kịp thời, làm tăng nguy cơ gãy xương và các biến chứng liên quan.

2.1. Thách Thức Trong Việc Tiếp Cận Dịch Vụ Y Tế

Nhiều cơ sở y tế không có khả năng thực hiện đo mật độ xương do thiếu thiết bị hoặc chi phí cao. Điều này làm giảm khả năng phát hiện sớm loãng xương và nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi.

2.2. Tác Động Của Các Yếu Tố Nguy Cơ

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tiền sử gia đình có thể làm tăng nguy cơ gãy xương. Việc không nhận diện được những yếu tố này có thể dẫn đến sự thiếu sót trong việc điều trị và dự phòng.

III. Phương Pháp So Sánh Mô Hình FRAX Có và Không Có Mật Độ Xương

Nghiên cứu so sánh mô hình FRAX có và không có mật độ xương là cần thiết để xác định độ chính xác và tính khả thi của từng mô hình trong thực tiễn lâm sàng. Việc này giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng bệnh nhân, đặc biệt là trong các cơ sở y tế không có thiết bị đo mật độ xương.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu So Sánh

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm người cao tuổi, sử dụng cả hai mô hình FRAX để đánh giá nguy cơ gãy xương. Kết quả sẽ được phân tích để xác định sự tương đồng và khác biệt giữa hai mô hình.

3.2. Phân Tích Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ chỉ ra mức độ chính xác của từng mô hình trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương. Điều này sẽ giúp xác định mô hình nào có thể được áp dụng rộng rãi hơn trong thực tiễn.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Mô Hình FRAX Trong Dự Đoán Nguy Cơ Gãy Xương

Mô hình FRAX đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều quốc gia để dự đoán nguy cơ gãy xương. Việc sử dụng mô hình này không chỉ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi mà còn giảm thiểu chi phí điều trị do gãy xương. Các bác sĩ có thể dựa vào kết quả từ mô hình để đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả.

4.1. Kinh Nghiệm Ứng Dụng Mô Hình FRAX

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng mô hình FRAX giúp giảm tỷ lệ gãy xương ở người cao tuổi. Các bác sĩ có thể sử dụng kết quả từ mô hình để tư vấn cho bệnh nhân về chế độ dinh dưỡng và lối sống.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Tại Việt Nam

Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy mô hình FRAX có thể được áp dụng hiệu quả trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi. Điều này mở ra cơ hội cho việc cải thiện chăm sóc sức khỏe cho nhóm đối tượng này.

V. Kết Luận Về Mô Hình FRAX Trong Dự Đoán Nguy Cơ Gãy Xương

Mô hình FRAX, cả có và không có mật độ xương, đều có giá trị trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi. Việc lựa chọn mô hình phù hợp sẽ phụ thuộc vào điều kiện thực tế của từng cơ sở y tế. Nghiên cứu thêm về mối quan hệ giữa hai mô hình này sẽ giúp cải thiện khả năng dự đoán và điều trị cho người cao tuổi.

5.1. Tương Lai Của Mô Hình FRAX

Mô hình FRAX có tiềm năng lớn trong việc cải thiện chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi. Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc tối ưu hóa mô hình này để phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Cơ Sở Y Tế

Các cơ sở y tế nên xem xét áp dụng mô hình FRAX trong quy trình chẩn đoán và điều trị loãng xương. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi và giảm thiểu nguy cơ gãy xương.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Loãng xương là một trong mười bệnh mạn tính có tác động nặng nề nhất đến sức khỏe cộng đồng toàn cầu, đặc biệt ở quần thể người cao tuổi. Theo ước tính từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), căn bệnh này ảnh hưởng đến khoảng 500 triệu người trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ 6,3% ở nam giới và 21,2% ở nữ giới từ 50 tuổi trở lên. Cứ mỗi 3 giây trôi qua, thế giới lại ghi nhận thêm một ca gãy xương do loãng xương, tạo ra hơn 8,9 triệu biến cố gãy xương mỗi năm. Tại Việt Nam, các công bố dịch tễ học gần đây chỉ ra rằng gần 50% phụ nữ và hơn 35% nam giới trên 50 tuổi có nguy cơ gãy xương cao và đủ tiêu chuẩn nhận can thiệp y khoa theo khuyến cáo của Hội Loãng xương Hoa Kỳ (NOF).

Biến chứng gãy xương, đặc biệt là gãy cổ xương đùi, gây ra hậu quả tàn khốc với tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên sau chấn thương lên tới gần 20%, đồng thời khoảng 50% người bệnh bị suy giảm khả năng vận động vĩnh viễn. Hiện nay, kỹ thuật đo mật độ khoáng chất của xương (MĐX) bằng phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép (DXA) được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, DXA có chi phí trang bị cao, đòi hỏi nhân lực chuyên biệt nên hầu như chỉ tập trung tại các bệnh viện tuyến trên, hoàn toàn vắng bóng tại y tế cơ sở như trạm y tế xã phường hay trung tâm y tế quận huyện. Hơn nữa, việc chỉ dựa vào chỉ số MĐX đơn độc có độ nhạy không cao, bỏ sót nhiều trường hợp gãy xương xảy ra ở giai đoạn thiếu xương.

Nghiên cứu được triển khai nhằm khảo sát tỷ lệ loãng xương, xác định nguy cơ gãy xương 10 năm thông qua hai công cụ FRAX có MĐX và FRAX không MĐX, đồng thời đánh giá mức độ tương hợp giữa hai mô hình trên 292 bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2020 đến tháng 06/2021. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc xác lập bằng chứng khoa học để đưa mô hình FRAX không MĐX vào ứng dụng thường quy tại các cơ sở y tế ban đầu, giúp tối ưu hóa chi phí sàng lọc và nâng cao khả năng tiếp cận điều trị dự phòng sớm cho cộng đồng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa các lý thuyết kinh điển về chuyển hóa mô xương và các hướng dẫn thực hành lâm sàng quốc tế:

1. Lý thuyết Chu chuyển xương và Tiêu chuẩn Chẩn đoán WHO (1994): Xương là mô sống liên tục trải qua hai quá trình song hành là hủy xương do hủy cốt bào (osteoclasts) và tạo xương do tạo cốt bào (osteoblasts). Ở người cao tuổi, sự mất cân bằng giữa quá trình tái tạo (remodeling với tốc độ 2 - 10% khối lượng xương hàng năm) dẫn đến xốp hóa và suy giảm sức bền cấu trúc. WHO định nghĩa loãng xương dựa trên chỉ số T-score đo bằng DXA: T-score ≥ -1,0 là bình thường; từ -1,0 đến -2,5 là thiếu xương; ≤ -2,5 là loãng xương; và ≤ -2,5 kèm tiền sử gãy xương thứ phát là loãng xương nặng. Theo WHO, loãng xương là "bệnh lý làm giảm khối lượng và chất lượng xương, tăng nguy cơ gãy xương".

2. Mô hình Đánh giá Nguy cơ Gãy xương FRAX của Đại học Sheffield và WHO (2008): FRAX tích hợp 12 thông số lâm sàng then chốt bao gồm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử gãy xương cá nhân, tiền sử gãy xương hông của cha mẹ, hút thuốc lá, sử dụng glucocorticoid kéo dài, viêm khớp dạng thấp, loãng xương thứ phát, mức độ uống rượu và có hoặc không có chỉ số T-score cổ xương đùi. Thuật toán này đưa ra hai chỉ số tiên lượng độc lập: xác suất gãy xương chính do loãng xương trong 10 năm (MOFP) và xác suất gãy cổ xương đùi trong 10 năm (HOFP).

3. Khung ngưỡng can thiệp điều trị của Hiệp hội Loãng xương Hoa Kỳ (NOF): Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị loãng xương khi có T-score ≤ -2,5 tại cột sống thắt lưng hoặc cổ xương đùi, hoặc ở nhóm thiếu xương nhưng có nguy cơ MOFP ≥ 20% hoặc HOFP ≥ 3%.

Các khái niệm chuyên ngành cốt lõi được vận dụng xuyên suốt bao gồm: Mật độ khoáng xương (MĐX), Chỉ số T-score, Chỉ số Z-score, Xác suất gãy xương chính 10 năm (MOFP) và Xác suất gãy cổ xương đùi 10 năm (HOFP).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
• Đối tượng và Cỡ mẫu: Nghiên cứu thu thập toàn bộ 292 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám và điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2020 đến tháng 06/2021. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp được áp dụng cho những người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào (có chỉ định đo MĐX của bác sĩ điều trị, sinh hiệu ổn định, đồng ý tham gia) và loại trừ các đối tượng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần nặng, bất động không thể định vị đo DXA, hoặc có tiền sử phẫu thuật kết hợp xương/thay khớp tại cột sống thắt lưng và khớp háng.
• Phương tiện và Thu thập dữ liệu: Mật độ xương được đo bằng hệ thống máy quét DXA Hologic QDR 4500 Elite (Mỹ) tại hai vị trí chuẩn: cột sống thắt lưng (L1-L4) và cổ xương đùi bên chân không thuận. Toàn bộ 11 biến số nguy cơ lâm sàng được thu thập qua phiếu phỏng vấn chuẩn hóa, sau đó nhập vào hệ thống tính toán FRAX trực tuyến của Đại học Sheffield để xuất ra các trị số MOFP và HOFP có MĐX và không có MĐX.
• Phương pháp phân tích thống kê: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê R kết hợp Microsoft Excel 2010. Phép kiểm T-test và ANOVA một yếu tố được dùng để so sánh các biến liên tục có phân phối chuẩn; phép kiểm Chi bình phương dùng cho biến định loại; kiểm định phi tham số Wilcoxon dùng để so sánh trực tiếp nguy cơ gãy xương giữa hai mô hình do dữ liệu xác suất có phân phối lệch. Hệ số tương quan hạng Spearman (rho) được lựa chọn để đánh giá độ tuyến tính giữa các mức điểm nguy cơ, và chỉ số Cohen Kappa được sử dụng để định lượng mức độ đồng thuận trong việc ra quyết định chỉ định điều trị theo ngưỡng can thiệp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm dịch tễ học và nhân khẩu học: Trong tổng số 292 đối tượng tham gia, nữ giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 82,2% (240 bệnh nhân), trong khi nam giới chỉ chiếm 17,8% (52 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 74,1 ± 7,9 tuổi, trong đó nam giới có độ tuổi trung bình cao hơn nữ giới một cách có ý nghĩa thống kê (76,9 ± 9,1 tuổi so với 73,5 ± 7,6 tuổi, p = 0,013). Phân bố theo các phân nhóm tuổi ghi nhận tỷ lệ tập trung cao nhất ở nhóm trung lão (70-79 tuổi) với 42,5% (124 bệnh nhân), tiếp đến là nhóm sơ lão (60-69 tuổi) chiếm 31,5% (92 bệnh nhân), và nhóm đại lão (≥ 80 tuổi) chiếm 26,0% (76 bệnh nhân).

2. Chỉ số nhân trắc học và phân bố thể trạng: Chiều cao và cân nặng trung bình của dân số nghiên cứu lần lượt là 154,4 ± 6,5 cm và 54,7 ± 9,6 kg. Chỉ số BMI trung bình đạt 22,9 ± 12,2 kg/m2 (không có sự khác biệt giữa hai giới với p = 0,674). Đáng chú ý, tỷ lệ người bệnh thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2 theo tiêu chuẩn châu Á) chiếm tới 46,6% tổng mẫu (thừa cân chiếm 22,3%, béo phì chiếm 24,3%), trong khi nhóm nhẹ cân chỉ chiếm 7,5% và nhóm cân nặng bình thường chiếm 45,9%.

3. Mức độ tương quan giữa hai mô hình FRAX: Nguy cơ gãy xương chính 10 năm (MOFP) và gãy cổ xương đùi 10 năm (HOFP) ước tính qua mô hình FRAX không MĐX thể hiện mối tương quan thuận rất mạnh và có ý nghĩa thống kê sâu sắc với mô hình FRAX chuẩn có MĐX. Hệ số tương quan Spearman đạt mức cao ở cả hai biến số dự báo (rho > 0,75, p < 0,001).

4. Sự tương đồng về phân loại chỉ định điều trị: Khi áp dụng ngưỡng can thiệp của NOF, mức độ đồng thuận giữa hai mô hình đạt chỉ số Kappa ở mức tốt (Kappa từ 0,65 đến 0,78). Sự sai lệch về phân loại can thiệp lâm sàng giữa việc có đo DXA và không đo DXA là không đáng kể, đặc biệt rõ nét ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi và nhóm có tiền sử gãy xương trước đó.

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh bệnh học lý giải cho tỷ lệ áp đảo của nữ giới (82,2%) bắt nguồn từ sự sụt giảm estrogen sau mãn kinh, khiến tốc độ mất xương trabecular ở xương xốp gia tăng gấp 3 đến 5 lần so với nam giới cùng lứa tuổi. Quá trình chu chuyển xương bị đẩy mạnh làm tiêu biến mạng lưới bè xương vi mô, biến nhóm phụ nữ trên 70 tuổi thành đối tượng chịu thương tổn nặng nề nhất.

Khi so sánh với các y văn trên thế giới, kết quả của luận văn hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế. Nghiên cứu của Heba G. Saber tại Ai Cập (2021) trên 395 bệnh nhân và nghiên cứu của R. Simpkins tại Hoa Kỳ (2017) trên đối tượng người cao tuổi đều khẳng định FRAX không MĐX có giá trị thực hành tương đương FRAX có MĐX trong việc định hướng điều trị. Tại châu Á, các khảo sát trên dân số Trung Quốc cũng ghi nhận mức độ tương hợp tuyệt vời giữa hai mô hình trong dự báo nguy cơ gãy cổ xương đùi.

Trong phần trình bày số liệu thực nghiệm, mối liên hệ mật thiết giữa hai thang điểm được minh họa trực quan qua biểu đồ tương quan phân tán (scatter plot) với các điểm dữ liệu phân bố tập trung sát đường hồi quy tuyến tính chuẩn. Đồng thời, bảng phân tầng rủi ro đa biến chứng minh rằng các yếu tố lâm sàng như tuổi thọ, chỉ số BMI thấp, tiền sử gãy xương và bệnh lý viêm khớp dạng thấp đóng góp trọng số vượt trội, bù đắp chính xác cho phần thông tin thiếu hụt khi không có chỉ số T-score từ máy DXA.

Ý nghĩa lâm sàng cốt lõi rút ra là: tại các tuyến y tế chưa có máy quét DXA, việc sử dụng các yếu tố nguy cơ lâm sàng thông qua thuật toán FRAX không MĐX hoàn toàn đủ độ tin cậy để bác sĩ ra quyết định khởi động phác đồ điều trị chống loãng xương, ngăn ngừa biến cố gãy xương tàn phế cho người bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

1. Triển khai ứng dụng công cụ FRAX không MĐX tại tuyến y tế cơ sở: Ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu cần tích hợp phần mềm tính điểm FRAX không MĐX vào hệ thống quản lý khám chữa bệnh tại 100% các trạm y tế xã phường và trung tâm y tế quận huyện từ quý I/2022. Mục tiêu cụ thể là nâng tỷ lệ sàng lọc nguy cơ gãy xương ở người trên 60 tuổi đến khám bệnh lên tối thiểu 40%. Chủ thể thực hiện: Sở Y tế phối hợp với Trung tâm Y tế dự phòng và y tế quận huyện.

2. Xây dựng phác đồ can thiệp chuẩn hóa theo ngưỡng NOF: Hội Cơ Xương Khớp cùng Hội Lão khoa cần ban hành hướng dẫn điều trị loãng xương cập nhật, cho phép bác sĩ đa khoa tuyến quận huyện bắt đầu chỉ định các nhóm thuốc chống hủy xương đường uống (như bisphosphonates) dựa trên ngưỡng FRAX không MĐX (khi MOFP ≥ 20% hoặc HOFP ≥ 3%) trong vòng 6 tháng tới. Mục tiêu là đạt 100% bệnh nhân nguy cơ cao được can thiệp y tế mà không cần chờ đợi chuyển tuyến đo DXA.

3. Chuẩn hóa kỹ thuật và kiểm định định kỳ hệ thống DXA tuyến trên: Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung ương cần thiết lập quy trình kiểm chuẩn thiết bị đo DXA quét chùm tia hình quạt định kỳ 6 tháng một lần, đồng thời tổ chức đào tạo lại 100% kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh về thao tác định vị vùng giải phẫu chuẩn L1-L4 và cổ xương đùi, loại bỏ triệt để các ảnh giả do vôi hóa động mạch chủ và gai xương thoái hóa. Chủ thể thực hiện: Khoa Thăm dò chức năng và Phòng Quản lý chất lượng bệnh viện.

4. Tổ chức chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe xương khớp cộng đồng: Cơ quan y tế phối hợp với Hội Người cao tuổi thực hiện chiến dịch truyền thông về bổ sung dinh dưỡng hợp lý (calci, vitamin D) và cải thiện môi trường sống chống té ngã cho khoảng 50.000 hội viên cao tuổi giai đoạn 2022 - 2025. Mục tiêu hướng tới là giảm từ 15% đến 20% tỷ lệ gãy xương tái phát và chấn thương tại nhà.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn đa dạng cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội Cơ Xương Khớp và Lão khoa: Cung cấp cơ sở khoa học chuyên sâu và các bảng đối chiếu lâm sàng để tối ưu hóa quyết định điều trị đa mô thức, cân nhắc chỉ định dùng thuốc cho các bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền phức tạp mà kết quả T-score chưa chạm ngưỡng loãng xương cổ điển.

2. Bác sĩ gia đình và nhân viên y tế tuyến cơ sở: Hướng dẫn chi tiết cách ứng dụng công cụ tính điểm FRAX không MĐX trực tiếp trên điện thoại thông minh hoặc máy tính tại phòng khám ban đầu, biến một công cụ trực tuyến miễn phí thành giải pháp sàng lọc bệnh tật hiệu quả cao mà không phát sinh chi phí cho người bệnh.

3. Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Y - Dược: Cung cấp một khung phương pháp luận nghiên cứu dịch tễ học mẫu mực về thiết kế cắt ngang có phân tích, quy trình xử lý dữ liệu phi tham số và kỹ thuật phân tích tương quan Spearman, Kappa chuyên sâu trên ngôn ngữ lập trình thống kê R.

4. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách bảo hiểm xã hội: Đem lại nguồn số liệu dịch tễ thực chứng từ Bệnh viện Thống Nhất, phục vụ việc xây dựng danh mục chi trả bảo hiểm y tế cho các xét nghiệm đánh giá nguy cơ gãy xương và tối ưu hóa ngân sách y tế công cộng dành cho công tác dự phòng bệnh mạn tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Mô hình FRAX không có MĐX có thể thay thế hoàn toàn máy đo DXA không? Mô hình FRAX không MĐX không nhằm mục đích thay thế tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh học của DXA, nhưng đóng vai trò là giải pháp sàng lọc thay thế vượt trội tại những nơi thiếu thốn thiết bị. Với hệ số tương quan thực nghiệm rất cao (Spearman rho > 0,75), mô hình này phân loại chính xác các ca có nguy cơ cao để bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp kịp thời.

2. Bác sĩ cần thu thập những thông tin lâm sàng bắt buộc nào để tính điểm FRAX không MĐX? Người khám cần khai thác đủ 11 thông số gồm: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng (tính BMI), tiền sử gãy xương tự nhiên, tiền sử gãy xương hông của bố mẹ, tình trạng hút thuốc lá hiện tại, tiền sử dùng glucocorticoid ≥ 3 tháng, bệnh lý viêm khớp dạng thấp, các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát và thói quen uống rượu bia từ 3 đơn vị cồn/ngày trở lên.

3. Ngưỡng can thiệp điều trị theo mô hình FRAX được quy định như thế nào? Theo hướng dẫn của Hiệp hội Loãng xương Hoa Kỳ (NOF), một bệnh nhân được chỉ định can thiệp điều trị bằng thuốc khi có xác suất gãy xương chính do loãng xương trong 10 năm (MOFP) ≥ 20% hoặc xác suất gãy cổ xương đùi trong 10 năm (HOFP) ≥ 3%, ngay cả khi người bệnh mới chỉ ở giai đoạn thiếu xương theo T-score.

4. Vì sao phụ nữ cao tuổi lại có tỷ lệ mắc loãng xương cao hơn nam giới? Sau thời kỳ mãn kinh, sự suy giảm đột ngột nồng độ estrogen làm mất đi yếu tố ức chế hủy cốt bào, khiến tốc độ hủy xương diễn ra vượt trội so với tạo xương. Trong nghiên cứu, phụ nữ chiếm tới 82,2% tổng số đối tượng và tỷ lệ loãng xương tăng vọt sau 70 tuổi do kết hợp giữa thiếu hụt hormone sinh dục và quá trình lão hóa tự nhiên của tế bào xương.

5. Người cao tuổi có thể trạng thừa cân hoặc béo phì có bị loãng xương không? Thừa cân không đồng nghĩa với việc xương hoàn toàn khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu ghi nhận 46,6% bệnh nhân thuộc nhóm thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2). Dù tải trọng cơ thể có kích thích tạo xương, tình trạng viêm mạn tính mô mỡ và nguy cơ té ngã cao ở người béo phì vẫn dẫn đến tỷ lệ gãy xương nghiêm trọng không kém người nhẹ cân.

Kết luận

• Luận văn đã chứng minh một cách thuyết phục mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa mô hình FRAX không có MĐX và mô hình FRAX có MĐX (Spearman rho > 0,75) trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương 10 năm ở người cao tuổi.
• Khảo sát thực chứng trên 292 bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất cho thấy nữ giới chiếm đa số (82,2%) với độ tuổi trung bình 74,1 ± 7,9 tuổi, đồng thời nhóm thừa cân và béo phì chiếm tỷ lệ đáng kể (46,6%).
• Xác lập giá trị thực hành của FRAX không MĐX như một công cụ tầm soát lâm sàng độc lập, tin cậy và hoàn toàn miễn phí, đặc biệt thích hợp cho mạng lưới y tế cơ sở nơi chưa có trang bị máy đo DXA.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc để các nhà hoạch định chính sách xây dựng tiêu chuẩn chỉ định điều trị loãng xương sớm dựa trên ngưỡng can thiệp nguy cơ gãy xương NOF tại Việt Nam.
• Mở ra định hướng phát triển các thuật toán dự báo rủi ro gãy xương tích hợp trực tiếp vào phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử quốc gia giai đoạn 2022 - 2026.

Các bác sĩ lâm sàng và cơ sở y tế ban đầu nên chủ động áp dụng công cụ FRAX không MĐX vào quy trình khám chữa bệnh hàng ngày để kịp thời nhận diện người bệnh có nguy cơ cao, từ đó triển khai chiến lược điều trị dự phòng sớm, góp phần giảm thiểu tỷ lệ tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người cao tuổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Loãng xƣơng là bệnh lý rất thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi. Loãng xƣơng dẫn đến gãy xƣơng, làm tăng chi phí điều trị, phục hồi chức năng, giảm chất lƣợng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong nói chung ở ngƣời cao tuổi [67]. Tỷ lệ mắc loãng xƣơng tăng dần theo tuổi, khiến cho việc chẩn đoán, ra quyết định điều trị loãng xƣơng cũng nhƣ dự phòng và điều trị biến chứng gãy xƣơng đã trở thành vấn đề quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ toàn cầu [58]. Hiện nay để chẩn đoán loãng xƣơng, đo mật độ xƣơng (MĐX) thực hiện bằng kỹ thuật hấp phụ tia X năng lƣợng kép – DXA (dual-energy X- ray absorptiometry) đƣợc chấp nhận rộng rãi.

Tuy nhiên, việc sử dụng MĐX đơn độc để đánh giá nguy cơ gãy xƣơng có độ đặc hiệu cao và độ nhạy thấp. Độ nhạy thấp đồng nghĩa với việc xƣơng có thể gãy ở những ngƣời chƣa đƣợc chẩn đoán loãng xƣơng [66]. Vì thế xu hƣớng hiện nay trên thế giới đó là không sử dụng mật độ xƣơng đơn độc để chẩn đoán và quyết định điều trị loãng xƣơng [41]. Theo khuyến cáo của Hội loãng xƣơng – NOF (National Osteoporosis Foundation) và Hội Nội tiết Hoa Kỳ, các bệnh nhân loãng xƣơng hoặc các bệnh nhân có tiền sử gãy xƣơng hoặc thiếu xƣơng nhƣng có giá trị dự đoán gãy xƣơng chính ≥ 20% hoặc giá trị dự đoán gãy cổ xƣơng đùi ≥ 3% đƣợc chỉ định điều trị [46], [16].

Tổ chức y tế thế giới WHO (World Health Organization) đã chấp nhận sử dụng mô hình dự đoán nguy cơ gãy xƣơng FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) gồm có các yếu tố tiên lƣợng nhƣ tuổi, giới, MĐX, chỉ số khối cơ thể BMI (body mass index) và những yếu tố nguy cơ khác dễ thu thập, để tiên lƣợng nguy cơ gãy xƣơng chính 10 năm do loãng xƣơng – MOFP (10-year major osteoporotic fracture probability) và nguy cơ gãy cổ. 2 xƣơng đùi 10 năm do loãng xƣơng – HOFP (10-year hip osteoporotic fracture probability) [57], [56]. Công cụ FRAX đã thành công ở nhiều nƣớc trên thế giới, nhƣng cũng có sự khác biệt dịch tễ ở từng quốc gia, do đó cần đƣợc nghiên cứu thêm. Thêm vào đó, việc thực hiện đo MĐX bằng DXA có giá thành cao và không sẵn có tại những cơ sở chăm sóc y tế ban đầu nhƣ trạm y tế, trung tâm y tế, những bệnh viện tuyến quận huyện, và nhiều cơ sở y tế tƣ nhân khác.

Thực tế này đã đặt ra việc cần thiết xây dựng những mô hình dự đoán nguy cơ gãy xƣơng sử dụng phối hợp các yếu tố nguy cơ khác mà không cần có MĐX, để những cơ sở y tế nói trên vẫn có thể áp dụng và dự đoán nguy cơ gãy xƣơng cho ngƣời cao tuổi, từ đó có biện pháp xử trí thích hợp. Mô hình FRAX không có MĐX là công cụ có thể đƣợc nghĩ tới. Câu hỏi đặt ra là giá trị dự đoán gãy xƣơng của mô hình này có tƣơng đồng với mô hình FRAX có MĐX không? Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới tìm hiểu về giá trị của từng mô hình, và so sánh mối liên quan giữa các mô hình trong dự đoán gãy xƣơng, tuy nhiên ở Việt Nam, còn ít nghiên cứu tìm hiểu vấn đề này. Do vậy, nghiên cứu ―Liên quan giữa mô hình FRAX không có mật độ xƣơng và mô hình FRAX có mật độ xƣơng trong dự đoán nguy cơ gãy xƣơng ở ngƣời cao tuổi‖ đƣợc thực hiện nhằm so sánh mối liên quan giữa mô hình FRAX không có MĐX với mô hình FRAX có MĐX đã đƣợc thế giới chấp nhận rộng rãi trong việc dự đoán nguy cơ gãy xƣơng và mô tả tỷ lệ gãy xƣơng dự đoán đƣợc bằng các công cụ nói trên, từ đó, hi vọng có thể kiến nghị áp dụng các mô hình nói trên vào thực hành lâm sàng, ngay cả tại cơ sở y tế không sẵn có DXA để đo MĐX.

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát tỷ lệ loãng xƣơng và nguy cơ gãy xƣơng ở ngƣời cao tuổi dự đoán đƣợc theo các mô hình FRAX không MĐX và FRAX có MĐX tại Khoa Nội Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện Thống Nhất. Sự tƣơng hợp giữa mô hình FRAX không có MĐX với mô hình FRAX có MĐX trong dự đoán nguy cơ gãy xƣơng ở ngƣời cao tuổi và ở phân nhóm theo tuổi, giới, BMI và các yếu tố nguy cơ gãy xƣơng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

GIỚI THIỆU VỀ XƢƠNG 1. Cấu trúc và chức năng của xƣơng Xƣơng là những mô sống của cơ thể. Xƣơng có hệ mạch máu và tế bào riêng, giúp chúng tăng trƣởng và sửa chữa. Protein, khoáng chất, và vitamin góp phần tạo nên bộ xƣơng.

Con ngƣời sinh ra với khoảng 300 xƣơng mềm. Trong suốt quá trình trƣởng thành, sụn phát triển và từ từ đƣợc thay thế bởi xƣơng cứng. Một số xƣơng sau đó thoái triển, để hoàn thiện bộ xƣơng ngƣời lớn gồm 206 xƣơng [42].  Cấu trúc của xƣơng:  Về hình thái, xƣơng bao gồm hai loại mô:  Lớp áo ngoài cứng, gọi và vỏ xƣơng, chiếm 80% toàn bộ khung xƣơng.

 Lớp trong xốp, gọi là bè xƣơng (xƣơng xốp) có cấu trúc mạng lƣới ba chiều, giúp xƣơng phát huy chức năng cơ học tối đa. Xƣơng xốp hoạt động trao đổi chất nhiều hơn và diện tích bề mặt lớn hơn vỏ xƣơng, nên dễ bị mất xƣơng và gãy xƣơng hơn.  Về mô học, xƣơng bao gồm các loại tế bào:  Tế bào tạo xƣơng (gồm tế bào xƣơng và tế bào sinh xƣơng – osteocytes và osteoblasts)  Tế bào hủy xƣơng (osteoclasts)  Chất nền  Hệ thống mạch máu xƣơng  Về cấu trúc hóa học của xƣơng:  Protein chiếm 1/3, trong đó 90% là các collagen, cấu trúc mạng lƣới bắt chéo giúp xƣơng có sức chịu lực. 5  Chất khoáng chiếm 2/3 là những tinh thể, cấu trúc dạng đĩa gắn vào mạng lƣới collagen, thành phần chính là Calcium, Phosphorus, Magnesium…  Chức năng của xƣơng  Chức năng nâng đỡ cơ thể (chức năng tạo dáng)  Chức năng bảo vệ các cơ quan của cơ thể (não, tim, phổi, tủy sống, các cơ quan trong ổ bụng…)  Chức năng vận động  Chức năng nội tiết, đóng vai trò quan trọng, cung cấp một kho hằng định nội môi chứa chất khoáng, chủ yếu là Calcium, ngoài ra còn có các chất khác nhƣ Magnesium, Phosphorus.

 Xƣơng còn chứa các cytokine và yếu tố tăng trƣởng, yếu tố chuyển dạng tăng trƣởng (TGF – transforming growth factor), các yếu tố này có thể đƣợc đào thải khi xƣơng bị hủy và qua đó ảnh hƣởng tới toàn bộ cơ thể. Chu chuyển xƣơng  Chu chuyển xƣơng là một chu trình xảy ra liên tục, bao gồm 2 quá trình hủy xƣơng và tái tạo xƣơng giúp xƣơng luôn đổi mới. Chu chuyển bao gồm các giai đoạn:  Nghỉ ngơi – hủy xƣơng (các tế bào hủy xƣơng đƣợc hoạt hóa)  Hoàn tất huỷ xƣơng (tạo thành những hốc mất xƣơng)  Tạo xƣơng (các tế bào tạo xƣơng đƣợc hoạt hóa)  Hoàn tất tạo xƣơng (Tạo xƣơng mới, lấp đầy các hốc xƣơng bị hủy, khoáng hóa mô xƣơng)  Chu chuyển xƣơng đƣợc một hệ thống sinh học kiểm soát: các tế bào xƣơng, các hormones (PTH, vitamine D, các steroids.), các cytokine và các yếu tố tăng trƣởng. 6  Tại bất cứ mọi thời điểm, cơ thể có 5% diện tích vỏ xƣơng và 20% diện tích bè xƣơng đang ở trong quá trình hoạt động của chu chuyển xƣơng  Sự tạo xƣơng – quá trình xây dựng (modeling): hoàn chỉnh khối xƣơng (xảy ra ở trẻ em)  Quá trình tạo xƣơng mạnh hơn quá trình huỷ xƣơng  Ở vị trí gần đầu xƣơng  Làm xƣơng thay đổi kích thƣớc và tăng trƣởng  Quá trình tái tạo (remodeling): tốc độ 2 – 10% xƣơng hàng năm, xảy ra ở ngƣời lớn, để sửa chữa các tổn thƣơng & tái tạo xƣơng  Quá trình tạo xƣơng bằng hoặc ít hơn quá trình huỷ xƣơng, ở vị trí xƣơng bị huỷ để lấp đầy các hốc xƣơng bị huỷ.

 Tái tạo xƣơng có hai chức năng chính: o Sửa chữa tổn thƣơng vi mô và duy trì sức mạnh của bộ xƣơng. o Cung cấp calci để duy trì nồng độ calci huyết thanh.  Xƣơng đƣợc sửa chữa nhƣng không thay đổi kích thƣớc và không tăng trƣởng [10]. LOÃNG XƢƠNG 1.

Khái niệm loãng xƣơng Loãng xƣơng là một bệnh phổ biến trong cộng đồng ngày nay. Tuy nhiên bệnh loãng xƣơng mới đƣợc biết tới từ khoảng cuối thế kỉ XIX. Thuật ngữ loãng xƣơng (osteoporosis) lần đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi tác giả Jean Georges Chretien Frederic Martin Lobstein, một bác sĩ giải phẫu bệnh. Ông nhận thấy xƣơng một số ngƣời có nhiều ―lỗ‖ to hơn những ngƣời khác, nên ông gọi hiện tƣợng đó là ―osteoporosis‖ nghĩa ra xƣơng có nhiều lỗ.

Năm 1940, Albright lần đầu đƣa ra giải thích cơ chế loãng xƣơng sau mãn kinh. Từ đó, hiểu biết về loãng xƣơng đƣợc tích lũy và cập nhật theo thời gian qua tìm hiểu và nghiên cứu [62]. 7 WHO/IOF đƣa ra định nghĩa về loãng xƣơng nhƣ sau: ―loãng xƣơng là bệnh của hệ xƣơng, đặc trƣng bởi sự giảm khối lƣợng và chất lƣợng xƣơng dẫn đến sự suy yếu của xƣơng và tăng nguy cơ gãy xƣơng‖ [70]. NIH/NOP định nghĩa ―loãng xƣơng là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xƣơng bị suy giảm, dẫn đến tăng nguy cơ gãy xƣơng.

Sức bền của xƣơng phản ánh sự kết hợp của mật độ khoáng chất của xƣơng và chất lƣợng xƣơng.‖ Loãng xƣơng xảy ra âm thầm và tiến triển, thƣờng không có triệu chứng cho đến khi gãy xƣơng lần đầu xảy ra [46]. Phân loại loãng xƣơng 1. Loãng xƣơng nguyên phát Là loại loãng xƣơng không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.  Loãng xƣơng nguyên phát típ 1 (loãng xƣơng sau mãn kinh) thƣờng gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh.

Tổn thƣơng chủ yếu là mất chất khoáng ở xƣơng xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xƣơng Pouteau-Colles. Loãng xƣơng nhóm này thƣờng xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp, tăng thải calci qua nƣớc tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase.  Loãng xƣơng nguyên phát típ 2 (loãng xƣơng tuổi già): loãng xƣơng liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xƣơng.

Loại này xuất hiện cả ở nam và nữ, thƣờng trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xƣơng xốp và xƣơng đặc. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xƣơng đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cƣờng cận giáp thứ phát [73]. Loãng xƣơng thứ phát .