MỞ ĐẦU Loãng xƣơng là bệnh lý rất thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi. Loãng xƣơng dẫn đến gãy xƣơng, làm tăng chi phí điều trị, phục hồi chức năng, giảm chất lƣợng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong nói chung ở ngƣời cao tuổi [67]. Tỷ lệ mắc loãng xƣơng tăng dần theo tuổi, khiến cho việc chẩn đoán, ra quyết định điều trị loãng xƣơng cũng nhƣ dự phòng và điều trị biến chứng gãy xƣơng đã trở thành vấn đề quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ toàn cầu [58]. Hiện nay để chẩn đoán loãng xƣơng, đo mật độ xƣơng (MĐX) thực hiện bằng kỹ thuật hấp phụ tia X năng lƣợng kép – DXA (dual-energy X- ray absorptiometry) đƣợc chấp nhận rộng rãi.
Tuy nhiên, việc sử dụng MĐX đơn độc để đánh giá nguy cơ gãy xƣơng có độ đặc hiệu cao và độ nhạy thấp. Độ nhạy thấp đồng nghĩa với việc xƣơng có thể gãy ở những ngƣời chƣa đƣợc chẩn đoán loãng xƣơng [66]. Vì thế xu hƣớng hiện nay trên thế giới đó là không sử dụng mật độ xƣơng đơn độc để chẩn đoán và quyết định điều trị loãng xƣơng [41]. Theo khuyến cáo của Hội loãng xƣơng – NOF (National Osteoporosis Foundation) và Hội Nội tiết Hoa Kỳ, các bệnh nhân loãng xƣơng hoặc các bệnh nhân có tiền sử gãy xƣơng hoặc thiếu xƣơng nhƣng có giá trị dự đoán gãy xƣơng chính ≥ 20% hoặc giá trị dự đoán gãy cổ xƣơng đùi ≥ 3% đƣợc chỉ định điều trị [46], [16].
Tổ chức y tế thế giới WHO (World Health Organization) đã chấp nhận sử dụng mô hình dự đoán nguy cơ gãy xƣơng FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) gồm có các yếu tố tiên lƣợng nhƣ tuổi, giới, MĐX, chỉ số khối cơ thể BMI (body mass index) và những yếu tố nguy cơ khác dễ thu thập, để tiên lƣợng nguy cơ gãy xƣơng chính 10 năm do loãng xƣơng – MOFP (10-year major osteoporotic fracture probability) và nguy cơ gãy cổ. 2 xƣơng đùi 10 năm do loãng xƣơng – HOFP (10-year hip osteoporotic fracture probability) [57], [56]. Công cụ FRAX đã thành công ở nhiều nƣớc trên thế giới, nhƣng cũng có sự khác biệt dịch tễ ở từng quốc gia, do đó cần đƣợc nghiên cứu thêm. Thêm vào đó, việc thực hiện đo MĐX bằng DXA có giá thành cao và không sẵn có tại những cơ sở chăm sóc y tế ban đầu nhƣ trạm y tế, trung tâm y tế, những bệnh viện tuyến quận huyện, và nhiều cơ sở y tế tƣ nhân khác.
Thực tế này đã đặt ra việc cần thiết xây dựng những mô hình dự đoán nguy cơ gãy xƣơng sử dụng phối hợp các yếu tố nguy cơ khác mà không cần có MĐX, để những cơ sở y tế nói trên vẫn có thể áp dụng và dự đoán nguy cơ gãy xƣơng cho ngƣời cao tuổi, từ đó có biện pháp xử trí thích hợp. Mô hình FRAX không có MĐX là công cụ có thể đƣợc nghĩ tới. Câu hỏi đặt ra là giá trị dự đoán gãy xƣơng của mô hình này có tƣơng đồng với mô hình FRAX có MĐX không? Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới tìm hiểu về giá trị của từng mô hình, và so sánh mối liên quan giữa các mô hình trong dự đoán gãy xƣơng, tuy nhiên ở Việt Nam, còn ít nghiên cứu tìm hiểu vấn đề này. Do vậy, nghiên cứu ―Liên quan giữa mô hình FRAX không có mật độ xƣơng và mô hình FRAX có mật độ xƣơng trong dự đoán nguy cơ gãy xƣơng ở ngƣời cao tuổi‖ đƣợc thực hiện nhằm so sánh mối liên quan giữa mô hình FRAX không có MĐX với mô hình FRAX có MĐX đã đƣợc thế giới chấp nhận rộng rãi trong việc dự đoán nguy cơ gãy xƣơng và mô tả tỷ lệ gãy xƣơng dự đoán đƣợc bằng các công cụ nói trên, từ đó, hi vọng có thể kiến nghị áp dụng các mô hình nói trên vào thực hành lâm sàng, ngay cả tại cơ sở y tế không sẵn có DXA để đo MĐX.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát tỷ lệ loãng xƣơng và nguy cơ gãy xƣơng ở ngƣời cao tuổi dự đoán đƣợc theo các mô hình FRAX không MĐX và FRAX có MĐX tại Khoa Nội Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện Thống Nhất. Sự tƣơng hợp giữa mô hình FRAX không có MĐX với mô hình FRAX có MĐX trong dự đoán nguy cơ gãy xƣơng ở ngƣời cao tuổi và ở phân nhóm theo tuổi, giới, BMI và các yếu tố nguy cơ gãy xƣơng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
GIỚI THIỆU VỀ XƢƠNG 1. Cấu trúc và chức năng của xƣơng Xƣơng là những mô sống của cơ thể. Xƣơng có hệ mạch máu và tế bào riêng, giúp chúng tăng trƣởng và sửa chữa. Protein, khoáng chất, và vitamin góp phần tạo nên bộ xƣơng.
Con ngƣời sinh ra với khoảng 300 xƣơng mềm. Trong suốt quá trình trƣởng thành, sụn phát triển và từ từ đƣợc thay thế bởi xƣơng cứng. Một số xƣơng sau đó thoái triển, để hoàn thiện bộ xƣơng ngƣời lớn gồm 206 xƣơng [42]. Cấu trúc của xƣơng: Về hình thái, xƣơng bao gồm hai loại mô: Lớp áo ngoài cứng, gọi và vỏ xƣơng, chiếm 80% toàn bộ khung xƣơng.
Lớp trong xốp, gọi là bè xƣơng (xƣơng xốp) có cấu trúc mạng lƣới ba chiều, giúp xƣơng phát huy chức năng cơ học tối đa. Xƣơng xốp hoạt động trao đổi chất nhiều hơn và diện tích bề mặt lớn hơn vỏ xƣơng, nên dễ bị mất xƣơng và gãy xƣơng hơn. Về mô học, xƣơng bao gồm các loại tế bào: Tế bào tạo xƣơng (gồm tế bào xƣơng và tế bào sinh xƣơng – osteocytes và osteoblasts) Tế bào hủy xƣơng (osteoclasts) Chất nền Hệ thống mạch máu xƣơng Về cấu trúc hóa học của xƣơng: Protein chiếm 1/3, trong đó 90% là các collagen, cấu trúc mạng lƣới bắt chéo giúp xƣơng có sức chịu lực. 5 Chất khoáng chiếm 2/3 là những tinh thể, cấu trúc dạng đĩa gắn vào mạng lƣới collagen, thành phần chính là Calcium, Phosphorus, Magnesium… Chức năng của xƣơng Chức năng nâng đỡ cơ thể (chức năng tạo dáng) Chức năng bảo vệ các cơ quan của cơ thể (não, tim, phổi, tủy sống, các cơ quan trong ổ bụng…) Chức năng vận động Chức năng nội tiết, đóng vai trò quan trọng, cung cấp một kho hằng định nội môi chứa chất khoáng, chủ yếu là Calcium, ngoài ra còn có các chất khác nhƣ Magnesium, Phosphorus.
Xƣơng còn chứa các cytokine và yếu tố tăng trƣởng, yếu tố chuyển dạng tăng trƣởng (TGF – transforming growth factor), các yếu tố này có thể đƣợc đào thải khi xƣơng bị hủy và qua đó ảnh hƣởng tới toàn bộ cơ thể. Chu chuyển xƣơng Chu chuyển xƣơng là một chu trình xảy ra liên tục, bao gồm 2 quá trình hủy xƣơng và tái tạo xƣơng giúp xƣơng luôn đổi mới. Chu chuyển bao gồm các giai đoạn: Nghỉ ngơi – hủy xƣơng (các tế bào hủy xƣơng đƣợc hoạt hóa) Hoàn tất huỷ xƣơng (tạo thành những hốc mất xƣơng) Tạo xƣơng (các tế bào tạo xƣơng đƣợc hoạt hóa) Hoàn tất tạo xƣơng (Tạo xƣơng mới, lấp đầy các hốc xƣơng bị hủy, khoáng hóa mô xƣơng) Chu chuyển xƣơng đƣợc một hệ thống sinh học kiểm soát: các tế bào xƣơng, các hormones (PTH, vitamine D, các steroids.), các cytokine và các yếu tố tăng trƣởng. 6 Tại bất cứ mọi thời điểm, cơ thể có 5% diện tích vỏ xƣơng và 20% diện tích bè xƣơng đang ở trong quá trình hoạt động của chu chuyển xƣơng Sự tạo xƣơng – quá trình xây dựng (modeling): hoàn chỉnh khối xƣơng (xảy ra ở trẻ em) Quá trình tạo xƣơng mạnh hơn quá trình huỷ xƣơng Ở vị trí gần đầu xƣơng Làm xƣơng thay đổi kích thƣớc và tăng trƣởng Quá trình tái tạo (remodeling): tốc độ 2 – 10% xƣơng hàng năm, xảy ra ở ngƣời lớn, để sửa chữa các tổn thƣơng & tái tạo xƣơng Quá trình tạo xƣơng bằng hoặc ít hơn quá trình huỷ xƣơng, ở vị trí xƣơng bị huỷ để lấp đầy các hốc xƣơng bị huỷ.
Tái tạo xƣơng có hai chức năng chính: o Sửa chữa tổn thƣơng vi mô và duy trì sức mạnh của bộ xƣơng. o Cung cấp calci để duy trì nồng độ calci huyết thanh. Xƣơng đƣợc sửa chữa nhƣng không thay đổi kích thƣớc và không tăng trƣởng [10]. LOÃNG XƢƠNG 1.
Khái niệm loãng xƣơng Loãng xƣơng là một bệnh phổ biến trong cộng đồng ngày nay. Tuy nhiên bệnh loãng xƣơng mới đƣợc biết tới từ khoảng cuối thế kỉ XIX. Thuật ngữ loãng xƣơng (osteoporosis) lần đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi tác giả Jean Georges Chretien Frederic Martin Lobstein, một bác sĩ giải phẫu bệnh. Ông nhận thấy xƣơng một số ngƣời có nhiều ―lỗ‖ to hơn những ngƣời khác, nên ông gọi hiện tƣợng đó là ―osteoporosis‖ nghĩa ra xƣơng có nhiều lỗ.
Năm 1940, Albright lần đầu đƣa ra giải thích cơ chế loãng xƣơng sau mãn kinh. Từ đó, hiểu biết về loãng xƣơng đƣợc tích lũy và cập nhật theo thời gian qua tìm hiểu và nghiên cứu [62]. 7 WHO/IOF đƣa ra định nghĩa về loãng xƣơng nhƣ sau: ―loãng xƣơng là bệnh của hệ xƣơng, đặc trƣng bởi sự giảm khối lƣợng và chất lƣợng xƣơng dẫn đến sự suy yếu của xƣơng và tăng nguy cơ gãy xƣơng‖ [70]. NIH/NOP định nghĩa ―loãng xƣơng là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xƣơng bị suy giảm, dẫn đến tăng nguy cơ gãy xƣơng.
Sức bền của xƣơng phản ánh sự kết hợp của mật độ khoáng chất của xƣơng và chất lƣợng xƣơng.‖ Loãng xƣơng xảy ra âm thầm và tiến triển, thƣờng không có triệu chứng cho đến khi gãy xƣơng lần đầu xảy ra [46]. Phân loại loãng xƣơng 1. Loãng xƣơng nguyên phát Là loại loãng xƣơng không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Loãng xƣơng nguyên phát típ 1 (loãng xƣơng sau mãn kinh) thƣờng gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh.
Tổn thƣơng chủ yếu là mất chất khoáng ở xƣơng xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xƣơng Pouteau-Colles. Loãng xƣơng nhóm này thƣờng xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp, tăng thải calci qua nƣớc tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase. Loãng xƣơng nguyên phát típ 2 (loãng xƣơng tuổi già): loãng xƣơng liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xƣơng.
Loại này xuất hiện cả ở nam và nữ, thƣờng trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xƣơng xốp và xƣơng đặc. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xƣơng đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cƣờng cận giáp thứ phát [73]. Loãng xƣơng thứ phát .