ĐẶT VẤN ĐỀ Khởi phát chuyển dạ là gây ra cơn co tử cung trước khi có chuyển dạ thật sự khi màng ối còn nguyên hay đã vỡ, khi cổ tử cung đóng và chưa xóa, khởi phát chuyển dạ thường bắt đầu bằng việc làm chín muồi cổ tử cung, một quá trình có sử dụng Prostaglandins làm mềm và mở cổ tử cung. Khởi phát chuyển dạ thường liên quan tới sự thúc đẩy các cơn co tự nhiên không hiệu quả để có thể làm mở cổ tử cung và sự xuống của ngôi thai. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ KPCD đã tăng gấp 2,5 lần từ 9,5% trong năm 1991 lên 23,8% trong năm 2015. Tỷ lệ thay đổi giữa các nơi khác nhau[33].
Khởi phát chuyển dạ được chỉ định khi mà lợi ích của cả mẹ và thai lớn hơn là khi tiếp tục thai kỳ. Chỉ định thường thấy nhất đó là ối vỡ non, tăng huyết áp thai kỳ, thiểu ối, tim thai không an tâm, thai quá ngày, và nhiều chỉ định y khoa liên quan đến tình trạng của mẹ như cao huyết áp mãn tính hay đái tháo đường. Tùy thuộc vào tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tuổi thai mà các nhà lâm sàng chọn lựa phương pháp phù hợp. Cùng chung mục đích thử thách khả năng sinh ngả âm đạo của sản phụ.
KPCD có nhiều cách, nhìn chung có hai nhóm: dùng thuốc và không dùng thuốc. Mỗi phương pháp đều có những lợi ích cũng như nguy cơ riêng. Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp KPCD nào là lý tưởng cho tất cả các thai phụ có chỉ định KPCD do đó để đạt hiệu quả đôi khi phải phối hợp các phương pháp với nhau. Trong các phương pháp KPCD bằng cơ học thì phương pháp nong kênh cổ tử cung bằng ống thông Foley bóng đơn bơm 60ml nước muối sinh lý cho thấy khá đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn cho mẹ và thai nhi.
Thực tế thì ống thông Foley có thể bơm 30 - 50 - 60 hay 80ml, tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng với thể tích bóng lớn có thể làm thay đổi vị trí đầu thai nhi gây ngôi thai bất thường và làm tăng tỷ lệ sa dây rốn. Theo nghiên cứu của Delaney.S [36] cho thấy với lượng 60ml, thì khả năng đạt được chuyển dạ 9. nhanh hơn so với lượng 30ml, mà không có sự khác biệt trong kết cục thai kỳ. Các nghiên cứu cũng cho thấy việc phối hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch làm tăng hiệu quả khởi phát chuyển dạ hơn so với chỉ khởi phát chuyển dạ đơn thuần bằng bóng thông Foley hoặc dùng thuốc.
Khoa Phụ Sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận mỗi năm tiếp nhận khoảng 11000 ca sanh, ước tính có khoảng gần 2000 ca được chỉ định KPCD. Trước đây, chúng tôi thường sử dụng Misoprostol (PGE1) với mục đích gây KPCD, tuy nhiên năm 2012, Bộ Y Tế đã có công văn cấm sử dụng Misoprostol trên thai sống đủ tháng do đó, khoa chúng tôi dùng Oxytocin hoặc mổ lấy thai cho những thai kỳ trưởng thành có chỉ định khởi phát chuyển dạ. Tuy nhiên việc dùng Oxytocin khi cổ tử cung không thuận lợi thường thất bại và phải mổ lấy thai sớm. Đến năm 2015, khoa Phụ Sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận bắt đầu sử dụng ống thông Foley bóng đơn cho những trường hợp có chỉ định khởi phát chuyển dạ.
Vì kinh nghiệm sử dung ống thông Foley còn rất hạn chế nên chúng tôi không biết được đâu là yếu tố tiên lượng khả năng thành công của phương pháp này. Liệu rằng độ dài cổ tử cung có vai trò trong tiên lượng thành công của KPCD? Chính vì thế, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu đề tài “MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ DÀI CỔ TỬ CUNG VÀ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ THÀNH CÔNG BẰNG ỐNG THÔNG FOLEY Ở THAI KỲ ≥ 37 TUẦN ” với hy vọng có thể tìm ra được các yếu tố chính ảnh hưởng đến thành công của ống thông Foley, từ đó lựa chọn đối tượng phù hợp với phương pháp khởi phát chuyển dạ nhằm rút ngắn thời gian nằm viện của sản phụ cũng như thời gian theo dõi của nhân viên y tế. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU CHÍNH Xác định mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ thành công bằng ống thông Foley ở thai kỳ ≥ 37 tuần.
MỤC TIÊU PHỤ a. Đánh giá mối liên quan giữa góc PCA và một số yếu tố khác với khởi phát chuyển dạ thành công. Đánh giá một số kết cục thai kỳ sau khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Thông tin cơ sở 1. Sinh lý chuyển dạ Khởi sự của chuyển dạ tự nhiên khi thai đủ tháng đòi hỏi có sự tham gia của các yếu tố như: tuyến nội tiết, cận tiết và dẫn truyền tín hiệu giữa thai, nhau, tử cung và người mẹ. Mặc dù cơ chế kích hoạt chính xác cho chuyển dạ ở loài người khi đủ tháng vẫn chưa được biết rõ, người ta tin rằng có liên quan đến quá trình chuyển đổi của Dehydroepiandrosterone Sulfate (DHEAS) thai thành estrio và estradiol ở nhau thai. Những hormone này tăng cường điều hòa quá trình sao mã của các progesterone, thụ thể progesterone, thụ thể oxytocin và các protein nối bên trong cơ tử cung giúp dễ dàng điều hòa cơn co tử cung.
Chuyển dạ được định nghĩa là quá trình mà nhờ đó thai nhi được tống xuất ra khỏi buồng tử cung. Đặc biệt, chuyển dạ đòi hỏi những cơn gò đều đặn có hiệu quả gây xóa mở cổ tử cung. Sinh lý chuyển dạ vẫn chưa được hiểu biết cặn kẽ, nhưng cơ chế giả thiết đã được mô tả chi tiết bởi Liao và cộng sự [60] Bốn giai đoạn của chuyển dạ gồm: giai đoạn xóa mở cổ tử cung, giai đoạn sổ thai, giai đoạn sổ nhau và giai đoạn phục hồi. Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn xóa mở cổ tử cung gồm có 02 pha, pha tiềm thời và pha hoạt động.
Pha tiềm thời đặc trưng bởi thời gian trong tử cung trước khi chuyển dạ bắt đầu, khi hoạt động của tử cung được kìm hãm bởi hoạt động của progesterone, prostacyclin, relaxin, nitric oxide, các peptide có liên quan với hormone tuyến cận giáp và các hormone khác. Trong suốt giai đoạn hoạt động, estrogen bắt đầu tạo điều kiện biểu hiện của các thụ thể ở cơ tử cung của prostaglandins và oxytocin, sẽ dẫn tới kết quả hoạt hóa kênh ion và gia tăng các vùng kết nối. Sự gia tăng trong khoảng kết nối giữa các tế bào cơ tử cung tạo điều kiện cho các cơn co tử cung có hiệu quả [98]. Về bản chất, giai đoạn hoạt động chuẩn bị sẵn sàng cho tử cung trong giai đoạn kích thích tiếp theo, khi các chất gây co tử cung, đặc biệt Prostaglandins và oxytocin, kích thích cơn co đều đặn.
Ở người, tiến trình này khi đủ tháng có thể được kéo dài, xuất hiện nhiều ngày hay nhiều tuần. Ở giai đoạn cuối cùng, tử cung hồi phục, xuất hiện sau sổ thai và chủ yếu qua trung gian oxytocin. Trong 3 giai đoạn của chuyển dạ đòi hỏi có sự tham gia của cả nội tiết, cận tiết và tự tiết giữa tử cung, màng ối, nhau thai và mẹ. Oxytocin được sử dụng thường xuyên cho KPCD, do đó sự hiểu biết đầy đủ về cơ chế hoạt động của oxytocin rất quan trọng.
Oxytocin là một hormone peptide, được tổng hợp ở vùng dưới đồi và phóng thích từ thùy sau tuyến yên theo xung. Ở thai đủ tháng, oxytocin hoạt động như một tác nhân gây co cơ tử cung, có thể kích thích co cơ tử cung khi truyền tĩnh mạch với tốc độ truyền 1 tới 2mUI/ phút. Sự phân phối các thụ thể oxytocin ở cơ tử cung rất khác biệt, phần lớn được phân phối ở đáy tử cung và ít hơn ở đoạn dưới tử cung và thân tử cung. Các thụ thể oxytocin ở cơ tử cung gia tăng so với mức trung bình gấp 100 tới 200 lần và đạt mức tối đa trong giai đoạn sớm của chuyển dạ.
Sự gia tăng trong nồng độ các thụ thể song song với sự gia tăng sự nhạy cảm của cơ tử cung với nồng độ oxytocin trong máu. Các thụ thể oxytocin có ái lực cao cũng được phân lập từ màng ối và ngoại sản mạc tử cung-nhau [14] [12]. Chỉ định khởi phát chuyển dạ: Phần lớn các sản phụ có thể vào chuyển dạ tự nhiên khi thai đủ tháng, nhưng đôi khi KPCD vẫn cần được chỉ định, khi mà KPCD có khả năng đem lại lợi ích cho cả người mẹ lẫn thai nhi. Trong năm 1993, có khoảng gần 640.
Những chỉ định phổ biến của KPCD gồm ba nhóm chính: - Khởi phát chuyển dạ vì thai quá ngày dự sanh 13. - Khởi phát chuyển dạ vì sức khỏe của mẹ: tiền sản giật, đái tháo đường, bệnh lý nội khoa,. - Khởi phát chuyển dạ vì sức khỏe của thai: thiểu ối, thai chậm tăng trưởng, ối vỡ non. Chống chỉ định của KPCD là nhau tiền đạo, ngôi ngang, sa dây rốn và vết mổ cũ dọc thân tử cung… Chỉ định KPCD phải được đánh giá bởi các nhà sản khoa về lợi ích của cả mẹ và thai vượt quá lợi ích khi tiếp tục thai kỳ và KPCD phải được tái tạo càng gần giống chuyển dạ tự nhiên là tốt nhất.
Đánh giá chín muồi cổ tử cung trƣớc khởi phát chuyển dạ: Khám Điểm 0 1 2 3 Mở CTC Đóng 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm Xóa ctc 0-30% 40-50% 60-70% 80% Độ lọt -3 -2 -1 hoặc 0 +1 hoặc +2 Mật độ CTC Chắc Trung bình Mềm Hƣớng Ngã sau Trung gian Trước Bảng điểm số Bishop. Khởi phát chuyển dạ thành công rõ ràng có liên quan tới tình trạng cổ tử cung. Cổ tử cung không thuận lợi, chưa trải qua giai đoạn chín muồi trước khi vào chuyển dạ, có nguy cơ cao đối mặt với KPCD. Có nhiều nghiên cứu đã xác định sự quan trọng của việc đánh giá tình trạng CTC trước khi KPCD.
Calkins và cộng sự lần đầu nghiên cứu hệ thống về những yếu tố ảnh hưởng đến độ dài của giai đoạn đầu của chuyển dạ [26] và đã kết luận rằng chiều dài, độ dày, và đặc biệt là mật độ của CTC là đơn vị đo lường quan trọng nhất. Vào năm 1955, Bishop đưa ra hệ thống bảng điểm đánh giá CTC cho những sản phụ con rạ với mức điểm từ 0-3 cho mỗi năm yếu tố [20],[19]. Ông xác định rằng khi tổng điểm đạt mức tối thiểu là 9, khả năng sanh ngã ÂĐ sau KPCD cũng tương tự như ở sản phụ chuyển dạ tự nhiên. Mặc dù nhiều phiên bản cải tiến đã được đề xuất, bảng điểm Bishop đã trở thành đơn vị đo lường cơ bản trong sản khoa và đã được áp dụng cho cả 14.
sản phụ con so.