Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ kinh tế với đề tài "Mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở Việt Nam (Qua khảo sát các bệnh viện công lập trên địa bàn thành phố Hà Nội)", chuyên ngành Kinh tế Chính trị (mã số: 62310102), được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trần Thế Cương dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Đặng Văn Thắng tại Trường Đại học Kinh tế Quốc dân.

Về tính cấp thiết, công trình xuất phát từ quá trình chuyển đổi của nền kinh tế Việt Nam từ cơ chế kế hoạch hóa tập trung quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Y tế là lĩnh vực đặc thù liên quan đến an sinh xã hội; tuy nhiên, khi vận hành trong cơ chế thị trường, các đơn vị sự nghiệp y tế chịu sự tác động của các quy luật khách quan như quy luật giá trị, cung cầu và cạnh tranh. Hoạt động của bệnh viện công lập (BVCL) cần sử dụng hình thức tiền tệ để đo lường chi phí, doanh thu và hiệu quả hoạt động. Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI của Đảng Cộng sản Việt Nam đã khẳng định phương hướng đổi mới cơ chế hoạt động của ngành y tế, trọng tâm là đổi mới cơ chế tài chính theo hướng tự chủ, công khai và minh bạch. Nhà nước đã ban hành nhiều văn bản pháp quy để thể chế hóa chủ trương này, tiêu biểu như Nghị định số 95/CP, Nghị định số 10/2002/NĐ-CP, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Sau gần mười năm thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, cơ chế tự chủ tài chính đã giúp các BVCL củng cố cơ sở vật chất, huy động các nguồn lực xã hội hóa, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cải thiện một phần thu nhập của cán bộ y tế. Dẫu vậy, các chính sách tài chính vẫn bộc lộ nhiều điểm thiếu đồng bộ, chồng chéo; việc quản lý của bệnh viện phần lớn mới dừng ở việc thực hiện các quy định về thu viện phí và sử dụng kinh phí được cấp, chưa chủ động khai thác và kiểm soát hiệu quả nguồn lực tài chính.

Về khoảng trống nghiên cứu, các công trình trong nước trước đó chủ yếu xem xét đơn vị sự nghiệp nói chung, tập trung vào lĩnh vực giáo dục, hoặc chỉ phân tích việc quản lý chi ngân sách nhà nước (NSNN) trong y tế dưới góc nhìn chính sách phí, lệ phí mà chưa tiếp cận toàn diện cơ chế tự chủ tài chính BVCL từ bản chất kinh tế chính trị. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách làm sáng tỏ cơ sở lý luận và thực tiễn của việc mở rộng tự chủ tài chính BVCL trong nền kinh tế chuyển đổi.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm ba nội dung chính:

  • Hệ thống hóa và khái quát lý luận về bản chất tài chính trong nền kinh tế thị trường, quản lý nhà nước về tài chính y tế, nội hàm tự chủ tài chính và các tiêu chí đánh giá mức độ tự chủ của BVCL.
  • Khảo sát, phân tích thực trạng tự chủ tài chính tại các BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2010 - 2014, rút ra thành tựu, hạn chế và nguyên nhân.
  • Dự báo nhu cầu chăm sóc sức khỏe đến năm 2020 để đề xuất phương hướng và hệ thống giải pháp mở rộng tự chủ tài chính BVCL ở Việt Nam.

Luận án xác định 4 câu hỏi nghiên cứu cụ thể:

  1. Bản chất của tự chủ tài chính đối với BVCL là gì? Vì sao trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường, BVCL cần được tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính? Tự chủ tài chính của BVCL tác động như thế nào đối với sự phát triển kinh tế - xã hội?
  2. Nội dung tự chủ tài chính đối với BVCL là gì? Những tiêu chí nào đánh giá mức độ tự chủ tài chính? Vì sao cần phải mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL? Những nhân tố nào ảnh hưởng đến quá trình mở rộng tự chủ tài chính?
  3. Tình hình thực hiện tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội diễn ra như thế nào? Trên cơ sở các tiêu chí về mở rộng tự chủ tài chính đánh giá như thế nào về thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn Hà Nội? Cơ cấu nguồn thu và các khoản chi thay đổi như thế nào để đạt được tự cân đối thu - chi của đơn vị? Những thành tựu, kết quả đạt được và những mặt tồn tại hạn chế, nguyên nhân của hạn chế trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính đối với BVCL là gì?
  4. Dựa trên cơ sở nào để đề xuất phương hướng giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL? Để mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL cần có những giải pháp gì? Nội dung, điều kiện thực hiện và sự tác động của các giải pháp đó như thế nào? Tính hiệu lực và khả thi của giải pháp có được đảm bảo không?

Đối tượng nghiên cứu là việc mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL với tư cách là phương thức quản lý tài chính trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường ở Việt Nam.

Phạm vi nghiên cứu được xác định:

  • Về nội dung: Các vấn đề lý luận, cơ chế chính sách, thực trạng phân cấp giao quyền tự chủ và việc thực hiện tự chủ tài chính của bệnh viện.
  • Về không gian: Khảo sát thực tế các BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội, bao gồm các bệnh viện tuyến Trung ương do Bộ Y tế quản lý và các bệnh viện do Sở Y tế Hà Nội quản lý (cả tuyến thành phố và quận, huyện).
  • Về thời gian: Nghiên cứu thực tiễn từ khi triển khai Nghị định 43/2006/NĐ-CP đến thời điểm nghiên cứu, tập trung vào số liệu giai đoạn 2009/2010 - 2014; các giải pháp định hướng đến năm 2020 và các năm tiếp theo.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tiến hành tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế có liên quan trực tiếp đến đề tài.

Trong nước, tác giả phân chia tài liệu tổng quan thành ba nhóm nghiên cứu:

  1. Nhóm nghiên cứu về quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp: Trần Thu Hà (1997) nghiên cứu đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp có thu giai đoạn 1991 - 1995, góp phần hình thành Nghị định 10/2002/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP, nhưng công trình nặng về tổng kết thực tiễn, chưa phân tích bản chất kinh tế thị trường tác động đến khu vực công; Nguyễn Đăng Khoa (1999) nghiên cứu cơ chế tài chính đơn vị hành chính sự nghiệp nhưng chưa phân định rõ sự khác biệt giữa cơ quan hành chính và đơn vị sự nghiệp; Bạch Thị Minh Huyền (2001) làm rõ khoán chi hành chính và tự trang trải ở đơn vị sự nghiệp có thu, tiếp cận lý thuyết quản lý theo kết quả đầu ra nhưng giải pháp còn chung chung; Dương Đăng Chinh và Nguyễn Ngọc Ánh (2003) nghiên cứu chính sách tài chính cho an sinh xã hội giai đoạn 1995 - 2001, nhấn mạnh sự hỗ trợ của Nhà nước đối với người dân trong việc thụ hưởng phúc lợi y tế, giáo dục; Phạm Đức Phong (2003) nghiên cứu quản lý tài sản công tại đơn vị sự nghiệp nhưng chưa làm rõ bản chất tư liệu sản xuất và vấn đề trích khấu hao tài sản vào giá dịch vụ; Phạm Chí Thanh (2011) tiếp cận tài chính khu vực sự nghiệp công dưới góc độ quan hệ phân phối quỹ tiền tệ và đề xuất chuyển chính sách phí sang quản lý giá dịch vụ, song công trình tập trung vào phân tích định tính và chưa cụ thể hóa cho lĩnh vực y tế.
  2. Nhóm nghiên cứu về cơ chế tài chính sự nghiệp giáo dục: Bùi Tiến Hạnh (2006) nghiên cứu xã hội hóa giáo dục; Đề án của Bộ Giáo dục và Đào tạo (2008) đánh giá cơ chế tài chính giai đoạn 2000 - 2007; Trần Đức Cân (2012) nghiên cứu tự chủ tài chính tại các trường đại học công lập và xây dựng hệ thống chỉ tiêu đánh giá, song thiếu cách tiếp cận lịch sử và logic gắn với tiến trình kinh tế chuyển đổi.
  3. Nhóm nghiên cứu về quản lý tài chính y tế: Nguyễn Trường Giang (2003) nghiên cứu quản lý chi NSNN trong y tế, nhấn mạnh tính chất hàng hóa công cộng của y tế dự phòng và vai trò của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng tác giả vẫn tiếp cận viện phí theo quan điểm phí, lệ phí thuộc nguồn thu ngân sách; Đề án đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính y tế của Bộ Y tế giai đoạn 2002 - 2008 (căn cứ ban hành Nghị định 85/2012/NĐ-CP) đã tổng kết thực tiễn thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP nhưng tính khái quát lý luận chưa cao.

Ở phạm vi quốc tế, tác giả điểm lại các công trình tiêu biểu:

  • Joseph E. Stiglitz phân tích kinh tế học khu vực công, đặt ra các câu hỏi về hiệu quả chi tiêu của chính phủ cho y tế và tính công bằng trong cung cấp dịch vụ y tế tại các quốc gia phát triển như Hoa Kỳ.
  • Naoki Ikegami (2013) nghiên cứu quá trình cải cách tài chính bệnh viện công tại Nhật Bản, chỉ ra sự chuyển đổi từ cơ chế trợ cấp ngân sách và kiểm soát thâm hụt sang mô hình tự chủ, phân định rõ giữa bên mua và bên cung ứng dịch vụ, trả lương theo hiệu quả và tự cân đối tài chính.
  • Yingyao Chen nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công tại Trung Quốc giai đoạn 1978 - 2008, chia các bệnh viện thành 4 nhóm theo mức độ tự chủ và đánh giá sự dịch chuyển cơ cấu tài chính giữa ngân sách nhà nước, xã hội và người bệnh.
  • Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nghiên cứu tự chủ bệnh viện tại Việt Nam dưới góc độ mô hình hợp tác công - tư (PPP), phân tích tiến trình qua ba giai đoạn (xã hội hóa, giao quyền tự chủ, hoàn thiện mô hình) và cảnh báo 6 nguy cơ dẫn đến thất bại của mô hình.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định: Chưa có công trình khoa học nào tiếp cận một cách toàn diện và có hệ thống vấn đề mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL ở Việt Nam trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường dưới góc độ Kinh tế Chính trị, kết hợp nghiên cứu cơ sở lý luận với khảo sát thực chứng cơ cấu thu - chi tại các bệnh viện công lập.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng các khái niệm và cơ sở lý thuyết kinh tế chính trị làm nền tảng phân tích:

  • Khái niệm tài chính: Tài chính được hiểu là hệ thống các quan hệ kinh tế dưới hình thái tiền tệ phát sinh trong quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm mục đích tái sản xuất và đáp ứng nhu cầu xã hội (dẫn theo Giáo trình Kinh tế Chính trị Mác - Lênin năm 2006 và Giáo trình của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân năm 1998). Bản chất của tài chính gắn với hai chức năng phân phối và giám đốc.
  • Khái niệm tài chính công và tài chính BVCL: Tài chính công phản ánh quan hệ kinh tế giữa Nhà nước với các chủ thể nhằm thực hiện chức năng xã hội, không mang tính bồi hoàn trực tiếp và không vì mục tiêu lợi nhuận (Phạm Chí Thanh, 2011). Tài chính BVCL là một bộ phận của tài chính công, phản ánh quan hệ tạo lập và sử dụng quỹ tiền tệ để bảo đảm hoạt động thường xuyên và đầu tư phát triển bệnh viện.
  • Khái niệm tự chủ bệnh viện: Tự chủ bệnh viện được hiểu là việc giảm thiểu sự kiểm soát hành chính trực tiếp của cơ quan nhà nước và chuyển giao thẩm quyền ra quyết định sang ban quản lý bệnh viện (H. Preker). Cơ chế tự thu tự chi là phương thức quản lý ngân sách tự cân đối (Hình Thụ Đông).
  • Lý thuyết tái sản xuất của C. Mác và lý thuyết chi phí sản xuất của A. Marshall: Để duy trì hoạt động liên tục (tái sản xuất giản đơn) và mở rộng (tái sản xuất mở rộng), nguồn thu từ dịch vụ y tế của bệnh viện phải bù đắp được chi phí sản xuất và có tích lũy hợp lý. Theo Marshall, giá cung của người sản xuất bị giới hạn dưới bởi chi phí sản xuất.
  • Cơ cấu chi phí dịch vụ y tế: Theo tính toán của Bộ Y tế năm 2008, chi phí thực tế của bệnh viện được cấu thành từ các yếu tố:
Cấu phần chi phí Ký hiệu Tỷ lệ trung bình (%)
Thuốc, hóa chất, vật tư, xét nghiệm, dịch truyền $C_2$ 50%
Khấu hao tài sản cố định $C_1$ 10%
Tiền lương và phụ cấp $V$ 40%

Công thức đầy đủ của giá dịch vụ y tế là: $$\text{Giá DVYT} = C_1 + C_2 + V + P$$ (trong đó $P$ là phần thặng dư/tích lũy hợp lý). Luận án chỉ ra rằng chính sách viện phí trước đây chỉ thu phần $C_2$ (khoảng 50%), còn $C_1$ và $V$ do NSNN bao cấp, dẫn đến việc BVCL không thể tự cân đối hoạt động nếu không chuyển sang quản lý theo giá dịch vụ y tế.

  • Phân loại bệnh viện công lập theo mức độ tự chủ kinh phí hoạt động thường xuyên (theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP):
Nhóm bệnh viện Đặc điểm bảo đảm kinh phí
Loại 1 Tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển
Loại 2 Tự bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên
Loại 3 Tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên
Loại 4 Ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên

Về phương pháp nghiên cứu, luận án sử dụng phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, kết hợp phương pháp lịch sử - logic, phương pháp tiếp cận hệ thống - cấu trúc và tiếp cận thực nghiệm. Luận án kết hợp phân tích định tính với định lượng, phương pháp thống kê so sánh, điều tra chọn mẫu qua bảng hỏi.

Nguồn tư liệu và kỹ thuật thu thập dữ liệu:

  • Dữ liệu thứ cấp: Các báo cáo tài chính, quyết toán dự toán ngân sách, số liệu thống kê về nguồn thu sự nghiệp và chi NSNN giai đoạn 2009 - 2014 của Bộ Y tế và Sở Y tế Hà Nội.
  • Dữ liệu sơ cấp: Khảo sát thực tế được tác giả tiến hành từ ngày 01/01/2015 đến ngày 30/04/2015.
    • Mẫu khảo sát tuyến Trung ương: Chọn 8 trong tổng số 18 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội, đại diện cho bệnh viện đa khoa và chuyên khoa.
    • Mẫu khảo sát tuyến địa phương: Chọn 12 trong tổng số 36 bệnh viện do Sở Y tế Hà Nội quản lý, bao gồm cả bệnh viện tuyến thành phố và quận, huyện.
    • Thiết kế công cụ điều tra: Sử dụng 2 loại phiếu điều tra gồm Phiếu số I (dành cho cơ quan quản lý: Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội) và Phiếu số II (dành cho các BVCL: ban giám đốc, các phòng ban chức năng và khoa chuyên môn). Câu hỏi bao gồm thông tin định danh và các câu hỏi đóng dạng thang đo về mức độ tự chủ, mức độ phù hợp của chính sách, cơ cấu nguồn thu và thu nhập của cán bộ y tế.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan và phương pháp nghiên cứu mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập

Chương 1 tập trung hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến cơ chế tự chủ tài chính khu vực sự nghiệp công và y tế, xác định khoảng trống nghiên cứu và thiết lập khung phân tích cho toàn bộ luận án. Luận án xác định tự chủ tài chính BVCL là quá trình phi tập trung hóa trong quản lý kinh tế, là phương thức quản lý nhằm giảm dần sự bao cấp trực tiếp của NSNN và nâng cao trách nhiệm giải trình của bệnh viện.

Khung logic phân tích của đề tài được triển khai qua các nấc thang: Từ hoạt động thực tế của BVCL (quá trình tái sản xuất cung cấp dịch vụ y tế) đòi hỏi nguồn thu phải bù đắp chi phí và có tích lũy; thông qua sự can thiệp của chính sách quản lý nhà nước để chuyển cơ chế từ thu viện phí sang định giá dịch vụ y tế tính đủ các cấu phần chi phí ($C_1 + C_2 + V$); từ đó xác định các nhân tố ảnh hưởng và đề xuất hệ thống tiêu chí định tính, định lượng đánh giá mức độ tự chủ. Chương này cũng trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu khảo sát thực địa đối với 8 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và 12 bệnh viện thuộc Sở Y tế Hà Nội trong quý I năm 2015.

Chương 2: Những vấn đề lý luận chung và kinh nghiệm thực tiễn về mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập

Chương 2 làm rõ các vấn đề lý luận cơ bản về tài chính BVCL và bản chất của việc mở rộng tự chủ tài chính. Tác giả phân tích tính đặc thù của tài chính BVCL: không hoạt động thuần túy vì mục tiêu lợi nhuận mà gắn với an sinh xã hội, song vẫn phải tuân thủ các quy luật tiền tệ để bảo đảm hiệu quả hoạt động. Bốn mối quan hệ tài chính cơ bản của bệnh viện được xác định gồm: quan hệ với Nhà nước; quan hệ với nhà cung ứng hàng hóa, dịch vụ đầu vào; quan hệ với người thụ hưởng dịch vụ (người bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế); quan hệ với người lao động trong nội bộ bệnh viện.

Về cơ chế vận hành quỹ, BVCL hình thành các quỹ tài chính gồm:

  • Quỹ đầu tư phát triển (nguồn vốn NSNN, trái phiếu, vốn ODA, quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, vốn vay tín dụng và vốn liên doanh, liên kết).
  • Nguồn kinh phí chi thường xuyên (ngân sách cấp, thu viện phí, giá dịch vụ, phí để lại).
  • Các quỹ trích lập từ chênh lệch thu lớn hơn chi: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp; Quỹ thu nhập tăng thêm và dự phòng ổn định thu nhập; Quỹ khen thưởng, phúc lợi; Quỹ hỗ trợ khám, chữa bệnh.
  • Nguồn chi không thường xuyên (kinh phí nghiên cứu khoa học, phòng chống dịch bệnh, chỉ đạo tuyến, chương trình mục tiêu quốc gia).

Chương 2 cũng tổng kết kinh nghiệm thực tiễn của Hoa Kỳ (kiểm soát chi phí và tính công bằng), Nhật Bản (tách cơ quan quản lý và đơn vị cung cấp, áp dụng cơ chế thanh toán theo giá dịch vụ), và Trung Quốc (phân loại 4 nhóm bệnh viện và tác động của tự chủ đến cung ứng dịch vụ y tế), từ đó rút ra bài học cho Việt Nam về sự cần thiết phải xây dựng lộ trình tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ và tăng cường kiểm tra, giám sát của Nhà nước.

Chương 3: Thực trạng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập trên địa bàn thành phố Hà Nội

Chương 3 đi sâu đánh giá thực trạng giao quyền và thực hiện quyền tự chủ tài chính tại các BVCL trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2010 - 2014. Qua xử lý số liệu thứ cấp từ dự toán, quyết toán ngân sách kết hợp số liệu khảo sát sơ cấp tại 20 bệnh viện (8 bệnh viện Trung ương và 12 bệnh viện địa phương), chương này ghi nhận các diễn biến tài chính chủ yếu:

  • Quá trình chuyển dịch cơ cấu nguồn thu: Tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp (viện phí, dịch vụ y tế) có xu hướng tăng nhanh qua các năm từ 2009 đến 2013, trong khi tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho hoạt động thường xuyên có xu hướng giảm tương đối.
  • Tình hình thực hiện kinh phí tại các bệnh viện thuộc Sở Y tế Hà Nội: Luận án phân tích số liệu kinh phí NSNN giao tự chủ và số thu phí, lệ phí được để lại giai đoạn 2010 - 2014, cho thấy nguồn thu sự nghiệp giữ vai trò chủ đạo trong việc bảo đảm kinh phí chi hoạt động thường xuyên của các đơn vị tuyến thành phố, trong khi các bệnh viện tuyến huyện vẫn phụ thuộc nhiều vào hỗ trợ từ ngân sách.
  • Thu nhập tăng thêm của người lao động: Dữ liệu thống kê về mức chi trả thu nhập tăng thêm (triệu đồng/người/tháng) tại các BVCL thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2010 - 2014 cho thấy sự phân hóa rõ rệt giữa các bệnh viện chuyên khoa, đa khoa lớn ở trung tâm thành phố với các bệnh viện tuyến huyện.

Đánh giá tổng quát của chương 3 chỉ ra các thành tựu: các BVCL đã chủ động sử dụng các quỹ để đầu tư trang thiết bị, cải tiến thủ tục khám chữa bệnh, khai thác nguồn vốn ngoài ngân sách thông qua xã hội hóa và nâng cao đời sống cán bộ y tế. Tuy nhiên, tồn tại lớn nhất là giá viện phí chưa phản ánh đầy đủ cấu phần chi phí (chưa tính khấu hao tài sản cố định $C_1$ và tiền lương $V$), khiến các bệnh viện gặp khó khăn trong việc tích lũy tái đầu tư; hiện tượng lạm dụng kỹ thuật cao trong liên doanh liên kết; tình trạng quá tải nghiêm trọng tại các bệnh viện tuyến trên trong khi bệnh viện tuyến quận huyện chưa thu hút được người bệnh.

Chương 4: Phương hướng và giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở Việt Nam

Chương 4 xây dựng căn cứ khoa học, quan điểm và các nhóm giải pháp nhằm tiếp tục mở rộng tự chủ tài chính BVCL đến năm 2020. Phương hướng đề xuất căn cứ vào dự báo nhu cầu bảo vệ sức khỏe nhân dân, sự thay đổi mô hình bệnh tật, Chiến lược quốc gia chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, và khả năng cân đối của NSNN. Quan điểm chỉ đạo xuyên suốt là mở rộng tự chủ tài chính gắn liền với bảo đảm an sinh xã hội, không thương mại hóa các hoạt động dịch vụ công, và chuyển phương thức hỗ trợ từ ngân sách sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT.

Chương này đề xuất 5 nhóm giải pháp:

  1. Nhóm giải pháp hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật: Sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến phân cấp giao quyền tự chủ tài chính, đồng bộ hóa các quy định giữa luật chuyên ngành và luật ngân sách.
  2. Nhóm giải pháp tiếp tục đổi mới cơ chế tài chính: Thực hiện lộ trình chuyển từ viện phí sang quản lý giá dịch vụ y tế theo nguyên tắc tính đúng, tính đủ các cấu phần chi phí ($C_1 + C_2 + V + P$); thay đổi phương thức phân bổ NSNN từ cấp phát theo đầu vào sang cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ dựa trên kết quả đầu ra.
  3. Nhóm giải pháp tăng cường vai trò quản lý nhà nước về tài chính y tế: Tăng cường thanh tra, kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, minh bạch việc quản lý giá dịch vụ và giám sát chất lượng điều trị.
  4. Nhóm giải pháp hoàn thiện các chính sách liên quan: Phát triển BHYT toàn dân, nâng cao hiệu quả quỹ BHYT để làm trụ cột tài chính thay thế việc chi trả trực tiếp từ tiền túi của người bệnh; có chính sách miễn giảm, hỗ trợ trực tiếp người nghèo và đối tượng chính sách.
  5. Nhóm giải pháp tổ chức thực hiện tại các BVCL: Hoàn thiện công tác quản trị bệnh viện, kiểm soát chi phí nội bộ, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ công khai, quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và phân phối thu nhập tăng thêm gắn với năng suất lao động.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án tự xác định các đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn:

Về lý luận:

  • Hệ thống hóa và làm sáng tỏ bản chất của tự chủ tài chính BVCL như một phương thức quản lý tài chính công trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, gắn với quá trình phi tập trung hóa và giảm dần bao cấp của Nhà nước.
  • Tiếp cận phân tích hoạt động BVCL dựa trên nguyên lý tái sản xuất, chỉ ra rằng việc duy trì hoạt động của bệnh viện đòi hỏi nguồn thu phải bù đắp đầy đủ chi phí và có tích lũy hợp lý.
  • Luận giải cơ sở kinh tế của việc chuyển đổi từ cơ chế thu viện phí (vốn chỉ phản ánh khoảng 50% chi phí hoạt động trực tiếp - bộ phận $C_2$) sang cơ chế quản lý giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ các cấu phần bao gồm chi phí khấu hao tài sản cố định ($C_1$), chi phí tiền lương ($V$) và mức tích lũy ($P$).
  • Xây dựng hệ thống tiêu chí định tính và định lượng nhằm đo lường mức độ tự chủ tài chính và khả năng tự cân đối thu - chi của BVCL.

Về thực tiễn:

  • Cung cấp bức tranh thực nghiệm về tình hình thực hiện tự chủ tài chính của 8 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và 12 bệnh viện thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2010 - 2014 thông qua nguồn số liệu thứ cấp và dữ liệu khảo sát sơ cấp.
  • Chứng minh bằng số liệu thực tế sự biến đổi cơ cấu nguồn thu và các khoản chi khi thực hiện tự chủ tài chính; chỉ ra khoảng cách thu nhập tăng thêm giữa các tuyến bệnh viện trên địa bàn Hà Nội.
  • Đề xuất hệ thống 5 nhóm giải pháp có tính hệ thống nhằm chuyển đổi cơ chế cấp phát NSNN theo đầu vào sang cơ chế đặt hàng theo đầu ra, gắn tự chủ tài chính BVCL với lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về hạn chế, luận án tập trung khảo sát thực chứng trên địa bàn thành phố Hà Nội – trung tâm chính trị, văn hóa, kinh tế lớn với hệ thống BVCL đa dạng và trình độ chuyên môn cao. Do đó, các kết quả khảo sát và số liệu phân tích chưa phản ánh được toàn diện đặc thù và khó khăn của các bệnh viện công lập tại các địa bàn miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới và hải đảo, nơi người dân có khả năng chi trả dịch vụ y tế thấp và ngân sách địa phương hạn hẹp.

Về hướng nghiên cứu tiếp, từ các giới hạn nêu trên, các công trình tiếp nối cần:

  • Mở rộng phạm vi khảo sát thực nghiệm tại các tỉnh có điều kiện kinh tế - xã hội kém phát triển để kiểm chứng mức độ phù hợp của chính sách tự chủ tài chính.
  • Đi sâu nghiên cứu mô hình tính toán chi tiết việc trích khấu hao tài sản cố định ($C_1$) đối với trang thiết bị y tế kỹ thuật cao và phương pháp định mức lao động làm căn cứ kết cấu tiền lương ($V$) vào giá dịch vụ y tế khi vận hành tự chủ hoàn toàn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng đối với các nhóm đối tượng:

  • Các cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, cơ quan Bảo hiểm Xã hội, chính quyền cấp tỉnh/thành phố): Tham khảo luận cứ khoa học để hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy về tự chủ bệnh viện, xây dựng khung giá dịch vụ y tế tính đúng tính đủ, và chuyển đổi phương thức phân bổ ngân sách sang cơ chế đặt hàng cung cấp dịch vụ y tế công.
  • Đội ngũ quản lý tại các bệnh viện công lập (Ban giám đốc, phòng Tài chính - Kế toán): Vận dụng khung lý thuyết và kinh nghiệm thực tiễn để xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị chi phí, trích lập các quỹ và định hướng xã hội hóa y tế đúng quy định.
  • Giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên cao học thuộc các chuyên ngành Kinh tế chính trị, Tài chính công và Quản lý y tế: Tham khảo phương pháp tiếp cận kinh tế chính trị đối với dịch vụ sự nghiệp công và hệ thống dữ liệu khảo sát thực nghiệm tại Hà Nội.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án phân tích cơ cấu chi phí thực tế của dịch vụ y tế gồm những bộ phận nào và chính sách viện phí trước đây bao cấp phần nào?
Theo tính toán của Bộ Y tế được luận án trích dẫn, chi phí thực tế của bệnh viện gồm ba bộ phận: chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, xét nghiệm ($C_2$) chiếm 50%; chi phí khấu hao tài sản cố định ($C_1$) chiếm 10%; và chi phí tiền lương ($V$) chiếm 40%. Theo chính sách viện phí trước đây, người bệnh chỉ phải trả bộ phận $C_2$ (khoảng 50%), trong khi $C_1$ do ngân sách đầu tư phát triển chi trả và $V$ do ngân sách chi hoạt động thường xuyên cấp phát. Như vậy, Nhà nước bao cấp toàn bộ hai cấu phần $C_1$ và $V$.

2. Bệnh viện công lập được phân thành những nhóm nào căn cứ vào mức độ bảo đảm kinh phí hoạt động theo quy định được viện dẫn trong luận án?
Căn cứ theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP được nêu trong luận án, BVCL được chia thành 4 loại:

  • Loại 1: Bệnh viện tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển.
  • Loại 2: Bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.
  • Loại 3: Bệnh viện tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên.
  • Loại 4: Bệnh viện có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, do NSNN bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.

3. Quy mô và phương pháp điều tra thực địa của tác giả trên địa bàn Hà Nội được thực hiện như thế nào?
Tác giả tiến hành điều tra trong quý I năm 2015 (từ 01/01/2015 đến 30/04/2015). Mẫu khảo sát gồm:

  • Tuyến Trung ương: 8 trong tổng số 18 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội (đại diện cho bệnh viện đa khoa và chuyên khoa).
  • Tuyến địa phương: 12 trong tổng số 36 bệnh viện do Sở Y tế Hà Nội quản lý (gồm cả tuyến thành phố và quận, huyện).
    Khảo sát sử dụng hai bộ công cụ: Phiếu số I gửi cơ quan quản lý (Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội) và Phiếu số II gửi các BVCL (ban giám đốc, các phòng ban và khoa chuyên môn).

4. Theo luận án, bản chất của việc chuyển từ chế độ "thu viện phí" sang "quản lý giá dịch vụ y tế" là gì?
Bản chất của việc chuyển đổi là chuyển từ cơ chế Nhà nước bao cấp một phần chi phí sang cơ chế thị trường, trong đó giá dịch vụ y tế phải được tính đúng, tính đủ cả 4 cấu phần ($C_1 + C_2 + V + P$). Điều này cho phép giá dịch vụ bù đắp toàn bộ chi phí thực tế phát sinh và có tích lũy hợp lý, bảo đảm nguyên lý tái sản xuất, tạo điều kiện cho bệnh viện tự chủ tài chính và tự cân đối thu - chi bền vững.

5. Những quỹ tài chính nào được bệnh viện công lập trích lập từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi của năm tài chính?
Theo quy định được trình bày trong luận án, căn cứ vào phần chênh lệch giữa thu và chi trong năm tài chính, BVCL được trích lập 4 quỹ:

  • Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.
  • Quỹ thu nhập tăng thêm và dự phòng ổn định thu nhập.
  • Quỹ khen thưởng, phúc lợi.
  • Quỹ hỗ trợ khám, chữa bệnh.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Trần Thế Cương là công trình nghiên cứu hệ thống về việc mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở Việt Nam dưới góc độ chuyên ngành Kinh tế Chính trị. Bằng việc kết hợp lý luận tái sản xuất, kinh tế học chi phí sản xuất với dữ liệu khảo sát thực tế tại 20 bệnh viện trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2010 - 2014, luận án đã làm rõ tính tất yếu của việc chuyển đổi từ viện phí bao cấp sang giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ. Hệ thống 5 nhóm giải pháp được đề xuất cung cấp cơ sở thực tiễn cho việc tiếp tục hoàn thiện thể chế tài chính y tế và đẩy mạnh lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân đến năm 2020.