Luận văn thạc sĩ y học hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích y học hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 có tăng huyết áp tại bệnh, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải

• Tác giả: Bùi Thị Quyên
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Hình Thái Và Chức Năng Thất Trái Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Typ2 Có Tăng Huyết Áp Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: thesis
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Định nghĩa
• 1.2. Chẩn đoán đái tháo đường
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường typ 2
• 1.4. Đái tháo đường và tăng huyết áp
• 1.5. Đặc điểm động học và chuyển hoá trong tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
• 1.5.1. Mất khoảng trũng huyết áp về đêm
• 1.5.2. Tăng thể tích máu và nhạy cảm với chất muối
• 1.5.3. Microalbumin niệu
• 1.5.4. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
• 1.6. Sinh lý bệnh THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• 1.7. Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Hình thái và chức năng thất trái là một trong những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe tim mạch của bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Bệnh nhân đái tháo đường thường có nguy cơ cao mắc các biến chứng tim mạch, đặc biệt là khi có kèm theo tăng huyết áp. Việc hiểu rõ về hình thái và chức năng thất trái giúp các bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Định nghĩa hình thái thất trái và chức năng thất trái

Hình thái thất trái đề cập đến cấu trúc và kích thước của thất trái, trong khi chức năng thất trái liên quan đến khả năng bơm máu của thất trái. Cả hai yếu tố này đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng đái tháo đường và tăng huyết áp.

1.2. Tầm quan trọng của việc đánh giá hình thái và chức năng thất trái

Đánh giá hình thái và chức năng thất trái giúp phát hiện sớm các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, từ đó có thể can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu hình thái thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Nghiên cứu về hình thái thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Ngoài ra, việc thiếu dữ liệu từ các nghiên cứu trước cũng là một vấn đề lớn.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái thất trái

Các yếu tố như tăng huyết áp, béo phì, và tình trạng kháng insulin có thể làm thay đổi hình thái thất trái, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

2.2. Khó khăn trong việc thu thập dữ liệu

Việc thu thập dữ liệu chính xác từ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là một thách thức lớn, do sự đa dạng trong triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Có nhiều phương pháp để nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái, bao gồm siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, và thông tim. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng.

3.1. Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất trái

Siêu âm tim là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và có độ chính xác cao trong việc đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường.

3.2. Chụp cộng hưởng từ và thông tim

Chụp cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc tim, trong khi thông tim giúp đánh giá chức năng bơm máu của thất trái một cách chính xác hơn.

IV. Kết quả nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có sự thay đổi rõ rệt về hình thái và chức năng thất trái. Những thay đổi này có thể dẫn đến các biến chứng tim mạch nghiêm trọng, như suy tim và nhồi máu cơ tim.

4.1. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

Biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, với tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người không mắc bệnh.

4.2. Mối liên hệ giữa hình thái thất trái và biến chứng tim mạch

Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa hình thái thất trái và nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu hình thái thất trái

Nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là rất cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

5.1. Tương lai của nghiên cứu hình thái thất trái

Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa hình thái thất trái và các yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân đái tháo đường.

5.2. Đề xuất phương pháp điều trị mới

Các phương pháp điều trị mới cần được phát triển để giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý mạn tính có mối liên hệ mật thiết, tạo nên gánh nặng bệnh tật khổng lồ trên quy mô toàn cầu. Theo các thống kê dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở người bệnh đái tháo đường chiếm tới khoảng 75%. Khi tình trạng tăng huyết áp xuất hiện đồng thời trên nền bệnh đái tháo đường typ 2 (chiếm tỷ lệ đồng mắc lên đến 77,8%), nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong tăng gấp 2 lần so với người chỉ mắc đái tháo đường đơn thuần. Sự phối hợp của hai bệnh lý này đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu, làm biến đổi cấu trúc tế bào cơ tim và suy giảm chức năng tim mạch một cách thầm lặng trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt.

Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, đánh giá sự biến đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp; Thứ hai, phân tích mối tương quan giữa các thông số chức năng thất trái với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 160 bệnh nhân (gồm 80 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp và 80 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không tăng huyết áp) điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 02 năm 2012 đến tháng 09 năm 2012. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp các bằng chứng định lượng chính xác bằng kỹ thuật siêu âm Doppler tim không xâm nhập, giúp người thầy thuốc nhận diện sớm nguy cơ phì đại thất trái (41,25%) và suy chức năng tâm trương (81,25%), từ đó tối ưu hóa phác đồ điều trị và giảm thiểu tỷ lệ suy tim sung huyết trong cộng đồng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 phối hợp tăng huyết áp được giải thích qua hai mô hình lý thuyết trung tâm: lý thuyết chuyển hóa cơ tim và lý thuyết biến đổi huyết động học. Về mặt chuyển hóa, tình trạng tăng glucose máu mạn tính kết hợp với kháng insulin gây ra hiện tượng ngộ độc glucose, lắng đọng các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) và kích thích tăng sinh mô liên kết quanh tế bào cơ tim. Sự rối loạn chuyển hóa phosphat nội bào làm sụt giảm tỷ lệ phosphocreatinin/ATP, dẫn đến suy giảm hoạt tính của bơm Ca2+-ATPase trên màng lưới cơ tương, kéo dài thời gian khử calci và làm chậm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim. Về mặt huyết động học, sự gia tăng sức cản mạch máu ngoại vi do tăng huyết áp kết hợp với tính trạng giữ muối nước làm tăng áp lực thành thất trái, kích hoạt hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone và cytokine gây viêm (TNF-alpha, IL-6), thúc đẩy quá trình phì đại và xơ hóa cơ tim.

Các khái niệm chính được sử dụng trong đánh giá bao gồm:

• Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI): Thước đo định lượng mức độ phì đại cơ tim theo diện tích bề mặt cơ thể, xác định phì đại khi LVMI vượt quá 115 g/m2 ở nam và 95 g/m2 ở nữ.
• Độ dày thành tương đối (RWT): Tỷ lệ phản ánh dạng tái cấu trúc thất trái đồng tâm (RWT từ 0,45 trở lên) hoặc không đồng tâm (RWT dưới 0,45).
• Tỷ lệ vận tốc dòng chảy qua van hai lá (E/A): Tỷ số giữa vận tốc dòng đổ đầy đầu tâm trương (sóng E) và vận tốc dòng nhĩ thu (sóng A), phản ánh tình trạng đổ đầy buồng thất.
• Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT): Khoảng thời gian từ khi đóng van động mạch chủ đến khi mở van hai lá, biểu thị tốc độ thư giãn chủ động của cơ thất trái.
• Phân suất tống máu (EF): Tỷ lệ phần trăm thể tích tống máu so với thể tích cuối tâm trương, là chỉ số phản ánh chức năng tâm thu thất trái.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích so sánh giữa hai nhóm. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 160 bệnh nhân, chia đều thành hai nhóm: nhóm nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 kèm tăng huyết áp và nhóm đối chứng gồm 80 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đơn thuần. Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được thực hiện dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới (glucose máu lúc đói từ 7,0 mmol/l trở lên hoặc HbA1c từ 6,5% trở lên) và tiêu chuẩn tăng huyết áp theo JNC VI (huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên). Nghiên cứu loại trừ các trường hợp suy thận từ độ 2 trở lên, bệnh van tim thực thể, rung nhĩ và các biến chứng toan ceton cấp tính.

Dữ liệu hình thái và chức năng tim được thu thập thông qua máy siêu âm Doppler tim Philip Envisor Version B theo khuyến cáo chuẩn của Hội Siêu âm Tim mạch Hoa Kỳ (ASE) và thang phân loại Appleton. Các chỉ số sinh hóa máu được phân tích tự động trên hệ thống máy Olympus AU 640. Quá trình nghiên cứu diễn ra từ tháng 02/2012 đến tháng 09/2012 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Phương pháp phân tích thống kê y học được xử lý qua phần mềm SPSS phiên bản 16.0, áp dụng thuật toán kiểm định tham số, kiểm định tỷ lệ và hệ số tương quan tuyến tính Pearson nhằm xác định chính xác mối quan hệ giữa các biến số siêu âm và lâm sàng với độ tin cậy 95% (p < 0,05).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã ghi nhận những biến đổi rõ rệt và toàn diện về mặt giải phẫu cũng như huyết động học của tim trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp:

Thứ nhất, tình trạng tái cấu trúc và phì đại thất trái tăng vượt trội ở nhóm có tăng huyết áp. Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp đạt 130,78 ± 55,13 g/m2, cao hơn đáng kể so với mức 108,27 ± 33,24 g/m2 ở nhóm không tăng huyết áp (p < 0,01). Tỷ lệ phì đại thất trái ở nhóm có tăng huyết áp lên tới 41,25% (33 bệnh nhân), gấp hơn 2 lần so với nhóm đối chứng chỉ ở mức 20,00% (16 bệnh nhân, p < 0,01). Trong đó, dạng dày thất trái đồng tâm chiếm ưu thế với 27,50%, dày thất trái không đồng tâm chiếm 13,75%. Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) cũng tăng có ý nghĩa thống kê lên 12,65 ± 3,29 mm so với 11,13 ± 2,91 mm (p < 0,05).

Thứ hai, rối loạn chức năng tâm trương thất trái xuất hiện với tỷ lệ đặc biệt cao và mức độ trầm trọng hơn. Tổng tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm đái tháo đường có tăng huyết áp là 81,25% (65 bệnh nhân) và nhóm không tăng huyết áp là 71,25% (57 bệnh nhân). Đáng chú ý, tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương mức độ vừa (độ II - dạng giả bình thường) ở nhóm có tăng huyết áp cao hơn gấp 2,33 lần so với nhóm không tăng huyết áp (35,00% so với 15,00%, p < 0,05). Các thông số dòng chảy qua van hai lá thể hiện rõ sự suy giảm độ giãn cơ tim: tỷ lệ E/A giảm xuống 0,76 ± 0,33 so với 0,95 ± 0,37 (p < 0,05); thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) kéo dài rõ rệt lên 121,64 ± 14,32 ms so với 98,54 ± 16,79 ms (p < 0,01); thời gian giảm tốc sóng E (DTE) kéo dài lên 241,54 ± 23,16 ms so với 189,34 ± 43,78 ms (p < 0,01).

Thứ ba, chức năng tâm thu thất trái hầu như vẫn được duy trì trong giới hạn bình thường ở giai đoạn này. Phân số tống máu (EF) trung bình ở nhóm có tăng huyết áp là 61,27 ± 8,86% và nhóm không tăng huyết áp là 62,89 ± 6,34% (p > 0,05). Tỷ lệ bệnh nhân duy trì chức năng tâm thu bình thường đạt 92,50% ở nhóm tăng huyết áp và 96,20% ở nhóm đối chứng. Rối loạn chức năng tâm thu mức độ nhẹ chỉ xuất hiện ở 7,50% số bệnh nhân và không ghi nhận trường hợp nào suy giảm tâm thu mức độ vừa hoặc nặng.

Thứ tư, phân tích tương quan tuyến tính ghi nhận mối liên hệ chặt chẽ giữa thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) với các chỉ số huyết áp và nhân khẩu học. Cụ thể, IVRT tương quan thuận mức độ chặt với huyết áp tâm thu (r = 0,766, p < 0,01), huyết áp tâm trương (r = 0,696, p < 0,01), tương quan thuận với tuổi bệnh nhân (r = 0,601, p < 0,01) và thời gian mắc bệnh đái tháo đường (r = 0,439, p < 0,01). Ngược lại, phân số tống máu EF có xu hướng tương quan nghịch với trị số huyết áp tâm thu.

Thảo luận kết quả

Các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp giữa tăng áp lực huyết động do tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa do đái tháo đường tạo ra tác động cộng hưởng phá hủy cấu trúc cơ tim. Đường kính nhĩ trái ở nhóm tăng huyết áp giãn rộng hơn rõ rệt (36,95 ± 3,33 mm so với 33,58 ± 3,14 mm, với 49,00% bệnh nhân có tăng kích thước nhĩ trái), phản ánh tình trạng ứ trệ áp lực buồng thất dội ngược về nhĩ trong thời kỳ tâm trương. Khi trình bày dữ liệu thông qua các biểu đồ tương quan phân tán và biểu đồ cột phân tầng theo độ tuổi, sự gia tăng của tỷ lệ rối loạn tâm trương bộc lộ tính chất lũy tiến rõ rệt: tỷ lệ suy giảm tâm trương tăng từ 61,00% ở nhóm 50-59 tuổi lên đến 92,85% ở nhóm 60-69 tuổi và đạt 100,00% ở nhóm trên 70 tuổi.

Sự tương đồng về tỷ lệ phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trương trong nghiên cứu này phù hợp chặt chẽ với các công bố quốc tế của Poirier, Ilercil và cộng sự, cũng như các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Văn Chiếm và Nguyễn Hải Thủy. Những bằng chứng này khẳng định rằng suy giảm chức năng tâm trương và biến đổi hình thái thất trái luôn xuất hiện từ rất sớm, đi trước suy giảm chức năng tâm thu nhiều năm. Sự suy giảm chức năng tế bào cơ tim bắt đầu từ rối loạn tái hấp thu Ca2+ nội bào và xơ hóa mô kẽ, làm giảm khả năng giãn nở thất trái trước khi khả năng tống máu bị ảnh hưởng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng, 4 giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm tối ưu hóa công tác quản lý và điều trị:

• Thiết lập quy trình sàng lọc siêu âm Doppler tim định kỳ 6 tháng một lần cho toàn bộ người bệnh đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tuyến tỉnh, nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu dày vách liên thất (IVSd từ 12 mm trở lên) và kéo dài thời gian giãn đồng thể tích (IVRT vượt quá 90 ms) ngay cả khi chưa có biểu hiện suy tim lâm sàng. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội tiết.
• Kiểm soát nghiêm ngặt chỉ số huyết áp mục tiêu dưới 130/80 mmHg (hoặc dưới 125/75 mmHg đối với trường hợp có microalbumin niệu) trong vòng 3 đến 6 tháng đầu điều trị. Ưu tiên lựa chọn các nhóm thuốc có tác dụng ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin II) nhằm giảm chỉ số khối cơ thất trái LVMI về mức an toàn dưới 115 g/m2 ở nam và dưới 95 g/m2 ở nữ. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị tại các phòng khám mạn tính.
• Tối ưu hóa kiểm soát bilan lipid máu và đường huyết với mục tiêu đạt HbA1c dưới 6,5%, đường máu đói từ 4,4 đến 6,1 mmol/l và Triglycerid dưới 1,7 mmol/l thông qua chế độ dinh dưỡng giảm muối dưới 5 gam mỗi ngày kết hợp duy trì thể dục 150 phút mỗi tuần, nhằm hạn chế tình trạng tăng Triglycerid máu (chiếm tỷ lệ 76,25% trong nghiên cứu). Chủ thể thực hiện: Người bệnh dưới sự giám sát và tư vấn của chuyên viên dinh dưỡng y tế.
• Xây dựng mạng lưới quản lý bệnh mạn tính liên chuyên khoa Nội tiết - Tim mạch tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và hệ thống y tế cơ sở trong quý tiếp theo, đồng thời ứng dụng phần mềm quản lý hồ sơ theo dõi Holter huyết áp 24 giờ cho ít nhất 85% bệnh nhân ngoại trú nhằm giảm thiểu 25% nguy cơ nhập viện do biến chứng suy tim sung huyết trong vòng 2 năm. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng khoa học kỹ thuật.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn dữ liệu thực chứng và hàm lượng khoa học sâu sắc, phục vụ thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội tiết: Tiếp cận bộ số liệu chi tiết về các thông số siêu âm Doppler tim (IVRT, DTE, sóng E, sóng A, LVMI), giúp nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ tim mạch và xây dựng chiến lược cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng tăng huyết áp.
• Học viên cao học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y học: Sử dụng như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức ứng dụng tiêu chuẩn ASE, phân loại Appleton trong đánh giá chức năng tim, cùng quy trình phân tích thống kê tương quan Pearson trên phần mềm SPSS.
• Bác sĩ đa khoa và cán bộ y tế tuyến cơ sở: Nâng cao năng lực nhận diện các tổn thương cơ quan đích thầm lặng, hiểu rõ cơ chế chuyển hóa tim và tầm quan trọng của việc chỉ định siêu âm tim sớm cho người bệnh mạn tính tại địa phương.
• Các nhà quản lý y tế và chuyên viên y tế công cộng: Có cơ sở dữ liệu thực tiễn tại vùng trung du miền núi phía Bắc để hoạch định chính sách phân bổ máy siêu âm tim, thiết kế chương trình sàng lọc bệnh tim mạch do đái tháo đường và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp cần siêu âm tim ngay cả khi chưa khó thở? Biến chứng tim mạch ở người bệnh đái tháo đường tiến triển âm thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng. Nghiên cứu chỉ ra 81,25% bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương và 41,25% bị phì đại thất trái trong khi phân số tống máu vẫn bình thường (61,27%). Siêu âm Doppler tim là kỹ thuật duy nhất giúp phát hiện sớm các tổn thương vi cấu trúc này để can thiệp kịp thời.

Tái cấu trúc thất trái dạng dày đồng tâm có ý nghĩa lâm sàng như thế nào? Tái cấu trúc dày đồng tâm (chiếm 27,50% ở nhóm tăng huyết áp so với 17,50% ở nhóm không tăng huyết áp) là tình trạng thành thất dày lên làm tăng độ cứng cơ tim nhưng không làm giãn buồng thất. Dạng tổn thương này làm tăng đáng kể nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp và đẩy nhanh tiến trình dẫn đến suy tim tâm trương.

Chỉ số phân số tống máu (EF) bình thường có đồng nghĩa với việc tim hoàn toàn khỏe mạnh không? Không hoàn toàn. Trong nghiên cứu, 92,50% bệnh nhân có phân số tống máu bình thường (EF trên 55%), nhưng có đến 81,25% trong số họ đã bị suy giảm chức năng tâm trương. Suy tim phân số tống máu bảo tồn là một thể bệnh phổ biến ở người đái tháo đường có tăng huyết áp, bắt đầu từ suy chức năng tâm trương trước khi suy giảm chức năng co bóp tâm thu.

Các yếu tố lâm sàng nào tương quan mạnh nhất với mức độ suy giảm chức năng tâm trương? Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) có tương quan thuận rất mạnh với trị số huyết áp tâm thu (r = 0,766, p < 0,01) và huyết áp tâm trương (r = 0,696, p < 0,01). Ngoài ra, tuổi cao (r = 0,601) và thời gian mắc đái tháo đường càng dài (r = 0,439) cũng tỷ lệ thuận với mức độ kéo dài của IVRT, cho thấy huyết áp cao và thời gian bệnh là những yếu tố thúc đẩy suy tim nhanh nhất.

Tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp có đặc điểm gì? Rối loạn lipid máu xuất hiện rất phổ biến với 76,25% bệnh nhân tăng Triglycerid (từ 1,7 mmol/l trở lên) và 53,12% tăng Cholesterol toàn phần. Nồng độ Triglycerid cao kết hợp với kháng insulin làm tăng các acid béo tự do trong máu, gây độc cho tế bào cơ tim và gia tăng xơ vữa thành mạch, làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp.

Kết luận

• Đái tháo đường typ 2 kết hợp tăng huyết áp làm gia tăng vượt trội chỉ số khối cơ thất trái (LVMI đạt 130,78 g/m2) và đẩy tỷ lệ phì đại thất trái lên mức 41,25%, chủ yếu là dạng phì đại đồng tâm (27,50%).
• Rối loạn chức năng tâm trương thất trái xuất hiện từ rất sớm với tỷ lệ 81,25%, trong đó mức độ rối loạn vừa (độ II) chiếm 35,00%, cao gấp 2,33 lần so với nhóm đái tháo đường đơn thuần.
• Chức năng tâm thu thất trái phần lớn vẫn được bảo tồn trong giai đoạn sớm với phân số tống máu EF đạt 61,27 ± 8,86% và trên 92,50% bệnh nhân có chức năng tâm thu bình thường.
• Các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương, đặc biệt là thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), tương quan thuận chặt chẽ với huyết áp tâm thu (r = 0,766), huyết áp tâm trương (r = 0,696) và tuổi đời của người bệnh (r = 0,601).
• Nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn vượt trội của siêu âm Doppler tim trong việc phát hiện sớm biến chứng tim mạch dưới lâm sàng, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho y học thực hành tại Việt Nam.

Kế hoạch tiếp theo cần tập trung mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập trong thời gian từ 3 đến 5 năm tới nhằm đánh giá mức độ hồi phục của chỉ số IVRT và LVMI khi can thiệp kiểm soát huyết áp kết hợp hạ đường huyết tích cực. Các cơ sở y tế và đội ngũ y bác sĩ hãy chủ động áp dụng quy trình đánh giá siêu âm Doppler tim thường quy cho người bệnh đái tháo đường có tăng huyết áp ngay hôm nay để ngăn ngừa biến chứng suy tim và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở nhiều nƣớc, là một thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ hoặc thứ năm ở các nƣớc phát triển, bệnh cũng đƣợc xem là đại dịch ở các nƣớc đang phát triển. Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 2002 có 200 triệu ngƣời bị ĐTĐ, đến năm 2010 đã tăng lên 246 triệu ngƣời và dự đoán đến năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới vào khoảng 300- 330 triệu, trong đó trên 90% là ĐTĐ typ 2. Việt Nam là nƣớc đƣợc xếp vào hàng những quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới [31].

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nhƣ điều trị bệnh song tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao, nguyên nhân hàng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch, có đến 75% các trƣờng hợp tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do các biến chứng tim mạch [1]. Biến chứng tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ tƣơng đối đa dạng và phức tạp, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng tim mạch ngay từ lần đầu phát hiện bệnh, nghĩa là biến chứng tim mạch tiến triển một cách thầm lặng trong nhiều năm trƣớc khi có biểu hiện lâm sàng. Đặc biệt, trên nền bệnh ĐTĐ mà có kèm tăng huyết áp (THA) thì càng làm gia tăng các biến chứng tim mạch. ĐTĐ và THA là hai bệnh lý bề ngoài có vẻ khác biệt nhƣng thực tế thƣờng xảy ra trên cùng bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ 2.

Những nghiên cứu mới nhất về ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cho thấy số ngƣời ĐTĐ kèm theo có tăng huyết áp lên tới 77,8% [79], sự gia tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thật sự là một yếu tố nguy cơ đặc biệt đƣa đến suy tim, có thể coi THA là một yếu tố nguy cơ cao gây tai biến tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo nghiên cứu Whitehall thực hiện tại Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 3 trên đối tƣợng bệnh nhân ĐTĐ đƣợc theo dõi trong vòng 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA tăng gấp 2 lần bệnh nhân ĐTĐ không THA [81]. Trong đó suy chức năng tâm trƣơng thƣờng xuất hiện trƣớc, thậm chí ngay cả giai đoạn bệnh chƣa có triệu chứng lâm sàng trong khi chức năng tâm thu vẫn còn bình thƣờng. Do vậy, việc đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ có THA là rất cần thiết giúp cho ngƣời thầy thuốc có thể đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lƣợng đƣợc tiến triển của bệnh và có thái độ điều trị thích hợp.

Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh có nhiều phƣơng pháp để khảo sát hình thái và chức năng thất trái nhƣ thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim., tuy nhiên siêu âm tim đã trở thành phƣơng pháp thăm dò có ƣu thế vì đây là kĩ thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên còn ít các nghiên cứu chi tiết về hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có THA. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có tăng huyết áp.

Phân tích mối tƣơng quan giữa chức năng thất trái với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân trên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ: "Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu".

Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế thế giới WHO đã đƣa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đƣờng (1965 - 1979 - 1980 - 1985). Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng, đƣợc hiệp hội Đái tháo đƣờng Mỹ kiến nghị vào năm 1997 đƣợc các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đƣờng công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí: - Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) sau 2 lần xét nghiệm. - Glucose huyết tƣơng bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân. - Glucose huyết tƣơng 2 giờ sau uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).

Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đƣa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c. Ngƣời bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (nhƣ tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5% [25],[34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau.

Bệnh căn do nhiều yếu tố gây nên. Tình trạng kháng insulin có thể thấy đƣợc ở hầu hết các đối tƣợng bị ĐTĐ typ 2 và tăng đƣờng huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào beta của tụy không đáp ứng thoả đáng nhu cầu chuyển hoá. Tình trạng kháng insulin đƣợc cho là vẫn tƣơng đối ổn định ở những ngƣời trƣởng thành không có tình trạng lên cân. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin.

Giảm đáp ứng của insulin đối với một kích thích carbonhydrat có thể thấy đƣợc ở các đối tƣợng bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đƣờng máu lúc đói (IFG), nhƣng trở nên nổi trội hơn khi bệnh ĐTĐ xuất hiện. Kháng insulin và giảm tiết insulin tƣơng tác lẫn nhau trong quá trình phát triển bệnh. Cuối cùng, suy tế bào beta tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các đối tƣợng bị ĐTĐ typ 2, dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thêm, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bồi phụ insulin [66]. Yếu tố di truyền đƣợc quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin nhƣng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hoá.

Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia vào một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin và theo các nghiên cứu dịch tễ học, đây cũng là các yếu tố đƣợc kết hợp với tăng tần suất mắc mới đối với ĐTĐ typ 2. Kháng insulin máu xảy ra khi các tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không thực hiện đƣợc những tác động của mình nhƣ ngƣời bình thƣờng. Kháng insulin đƣợc nghiên cứu ở 2 cơ quan nhiều là gan và cơ.

Chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kém vì không tổng hợp đƣợc glycogen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 6 từ glucose và rối loạn quá trình oxy hoá glucose trong các tế bào cơ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tƣơng quan giữa tăng mỡ ở gan với mức độ kháng insulin. Nồng độ các acid béo và triglycerid trong cơ cũng tăng cao ở ngƣời béo phì và bệnh nhân ĐTĐ. Trƣớc khi bệnh ĐTĐ khởi phát, các đối tƣợng có tình trạng kháng insulin thƣờng có tăng nồng độ insulin và C- peptid để đáp ứng gia tăng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể.

Tình trạng thiếu hụt insulin tƣơng đối so với nhu cầu đƣợc đòi hỏi để bù trừ cho tình trạng kháng insulin dẫn tới tăng đƣờng huyết và chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2. Khiếm khuyết khởi đầu trong tiết insulin là tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết giao động của insulin. Mối liên hệ lâm sàng của các khiếm khuyết sớm nói lên tình trạng tăng đƣờng huyết sau ăn. Suy giảm bài tiết insulin thêm nữa dẫn tới tình trạng ức chế không thoả đáng sản xuất glucose của gan và đƣợc biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tăng đƣờng huyết lúc đói.

Tăng đƣờng huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và làm tình trạng thiếu hụt insulin tồi đi- một hiện tƣợng đƣợc biết dƣới tên gọi “ngộ độc glucose” (glucose toxicity). Tăng mạn tính các acid béo tự do- một đặc trƣng khác của ĐTĐ typ 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tƣợng chết tế bào đảo tụy theo chƣơng trình. Các thay đổi mô bệnh học trong tụy đảo Langerhans ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lƣợng các tế bào beta sản xuất insulin. Các dữ liệu theo dõi dọc từ nghiên cứu tiến cứu bệnh ĐTĐ tại Anh ( UK Prospecitive Diabetes Study) gợi ý mất khả năng tiết insulin theo thời gian là điều thƣờng gặp trong ĐTĐ typ 2.

Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) phân ra một nhóm không đồng nhất các rối loạn tăng đƣờng huyết nhƣ: “các loại đặc biệt khác của đái tháo đƣờng” (“Other specific types of diabetes”). Thƣờng gặp nhất của nhóm rối loạn này Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 7 là các thể ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất gây nên. Các tác nhân gây bệnh điển hình bao gồm glucocorticoid, acid nicotinic, thiazid, thuốc chủ vận beta- adrenergic, các thuốc chống loạn thần không điển hình thế hệ mới và một số thuốc chống retrovirus. Tăng đƣờng huyết có thể tƣơng đối nhẹ hoặc rất nặng khi tiến hành điều trị này.

Bệnh lý tuỵ có thể gây tình trạng suy giảm insulin một phần hoặc hoàn toàn. Các bệnh nhân bị nhiễm thiết huyết tố hoặc xơ hoá thành nang giai đoạn tiến triển nặng có thể đƣợc biểu hiện bằng tăng đƣờng huyết không có nhiễm xêtôn.