ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở nhiều nƣớc, là một thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ hoặc thứ năm ở các nƣớc phát triển, bệnh cũng đƣợc xem là đại dịch ở các nƣớc đang phát triển. Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 2002 có 200 triệu ngƣời bị ĐTĐ, đến năm 2010 đã tăng lên 246 triệu ngƣời và dự đoán đến năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới vào khoảng 300- 330 triệu, trong đó trên 90% là ĐTĐ typ 2. Việt Nam là nƣớc đƣợc xếp vào hàng những quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới [31].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nhƣ điều trị bệnh song tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao, nguyên nhân hàng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch, có đến 75% các trƣờng hợp tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do các biến chứng tim mạch [1]. Biến chứng tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ tƣơng đối đa dạng và phức tạp, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng tim mạch ngay từ lần đầu phát hiện bệnh, nghĩa là biến chứng tim mạch tiến triển một cách thầm lặng trong nhiều năm trƣớc khi có biểu hiện lâm sàng. Đặc biệt, trên nền bệnh ĐTĐ mà có kèm tăng huyết áp (THA) thì càng làm gia tăng các biến chứng tim mạch. ĐTĐ và THA là hai bệnh lý bề ngoài có vẻ khác biệt nhƣng thực tế thƣờng xảy ra trên cùng bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ 2.
Những nghiên cứu mới nhất về ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cho thấy số ngƣời ĐTĐ kèm theo có tăng huyết áp lên tới 77,8% [79], sự gia tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thật sự là một yếu tố nguy cơ đặc biệt đƣa đến suy tim, có thể coi THA là một yếu tố nguy cơ cao gây tai biến tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo nghiên cứu Whitehall thực hiện tại Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 3 trên đối tƣợng bệnh nhân ĐTĐ đƣợc theo dõi trong vòng 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA tăng gấp 2 lần bệnh nhân ĐTĐ không THA [81]. Trong đó suy chức năng tâm trƣơng thƣờng xuất hiện trƣớc, thậm chí ngay cả giai đoạn bệnh chƣa có triệu chứng lâm sàng trong khi chức năng tâm thu vẫn còn bình thƣờng. Do vậy, việc đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ có THA là rất cần thiết giúp cho ngƣời thầy thuốc có thể đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lƣợng đƣợc tiến triển của bệnh và có thái độ điều trị thích hợp.
Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh có nhiều phƣơng pháp để khảo sát hình thái và chức năng thất trái nhƣ thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim., tuy nhiên siêu âm tim đã trở thành phƣơng pháp thăm dò có ƣu thế vì đây là kĩ thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên còn ít các nghiên cứu chi tiết về hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có THA. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có tăng huyết áp.
Phân tích mối tƣơng quan giữa chức năng thất trái với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân trên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ: "Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu".
Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế thế giới WHO đã đƣa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đƣờng (1965 - 1979 - 1980 - 1985). Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng, đƣợc hiệp hội Đái tháo đƣờng Mỹ kiến nghị vào năm 1997 đƣợc các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đƣờng công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí: - Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) sau 2 lần xét nghiệm. - Glucose huyết tƣơng bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân. - Glucose huyết tƣơng 2 giờ sau uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đƣa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c. Ngƣời bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (nhƣ tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5% [25],[34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau.
Bệnh căn do nhiều yếu tố gây nên. Tình trạng kháng insulin có thể thấy đƣợc ở hầu hết các đối tƣợng bị ĐTĐ typ 2 và tăng đƣờng huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào beta của tụy không đáp ứng thoả đáng nhu cầu chuyển hoá. Tình trạng kháng insulin đƣợc cho là vẫn tƣơng đối ổn định ở những ngƣời trƣởng thành không có tình trạng lên cân. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin.
Giảm đáp ứng của insulin đối với một kích thích carbonhydrat có thể thấy đƣợc ở các đối tƣợng bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đƣờng máu lúc đói (IFG), nhƣng trở nên nổi trội hơn khi bệnh ĐTĐ xuất hiện. Kháng insulin và giảm tiết insulin tƣơng tác lẫn nhau trong quá trình phát triển bệnh. Cuối cùng, suy tế bào beta tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các đối tƣợng bị ĐTĐ typ 2, dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thêm, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bồi phụ insulin [66]. Yếu tố di truyền đƣợc quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin nhƣng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hoá.
Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia vào một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin và theo các nghiên cứu dịch tễ học, đây cũng là các yếu tố đƣợc kết hợp với tăng tần suất mắc mới đối với ĐTĐ typ 2. Kháng insulin máu xảy ra khi các tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không thực hiện đƣợc những tác động của mình nhƣ ngƣời bình thƣờng. Kháng insulin đƣợc nghiên cứu ở 2 cơ quan nhiều là gan và cơ.
Chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kém vì không tổng hợp đƣợc glycogen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 6 từ glucose và rối loạn quá trình oxy hoá glucose trong các tế bào cơ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tƣơng quan giữa tăng mỡ ở gan với mức độ kháng insulin. Nồng độ các acid béo và triglycerid trong cơ cũng tăng cao ở ngƣời béo phì và bệnh nhân ĐTĐ. Trƣớc khi bệnh ĐTĐ khởi phát, các đối tƣợng có tình trạng kháng insulin thƣờng có tăng nồng độ insulin và C- peptid để đáp ứng gia tăng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể.
Tình trạng thiếu hụt insulin tƣơng đối so với nhu cầu đƣợc đòi hỏi để bù trừ cho tình trạng kháng insulin dẫn tới tăng đƣờng huyết và chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2. Khiếm khuyết khởi đầu trong tiết insulin là tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết giao động của insulin. Mối liên hệ lâm sàng của các khiếm khuyết sớm nói lên tình trạng tăng đƣờng huyết sau ăn. Suy giảm bài tiết insulin thêm nữa dẫn tới tình trạng ức chế không thoả đáng sản xuất glucose của gan và đƣợc biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tăng đƣờng huyết lúc đói.
Tăng đƣờng huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và làm tình trạng thiếu hụt insulin tồi đi- một hiện tƣợng đƣợc biết dƣới tên gọi “ngộ độc glucose” (glucose toxicity). Tăng mạn tính các acid béo tự do- một đặc trƣng khác của ĐTĐ typ 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tƣợng chết tế bào đảo tụy theo chƣơng trình. Các thay đổi mô bệnh học trong tụy đảo Langerhans ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lƣợng các tế bào beta sản xuất insulin. Các dữ liệu theo dõi dọc từ nghiên cứu tiến cứu bệnh ĐTĐ tại Anh ( UK Prospecitive Diabetes Study) gợi ý mất khả năng tiết insulin theo thời gian là điều thƣờng gặp trong ĐTĐ typ 2.
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) phân ra một nhóm không đồng nhất các rối loạn tăng đƣờng huyết nhƣ: “các loại đặc biệt khác của đái tháo đƣờng” (“Other specific types of diabetes”). Thƣờng gặp nhất của nhóm rối loạn này Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ 7 là các thể ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất gây nên. Các tác nhân gây bệnh điển hình bao gồm glucocorticoid, acid nicotinic, thiazid, thuốc chủ vận beta- adrenergic, các thuốc chống loạn thần không điển hình thế hệ mới và một số thuốc chống retrovirus. Tăng đƣờng huyết có thể tƣơng đối nhẹ hoặc rất nặng khi tiến hành điều trị này.
Bệnh lý tuỵ có thể gây tình trạng suy giảm insulin một phần hoặc hoàn toàn. Các bệnh nhân bị nhiễm thiết huyết tố hoặc xơ hoá thành nang giai đoạn tiến triển nặng có thể đƣợc biểu hiện bằng tăng đƣờng huyết không có nhiễm xêtôn.
