Tổng quan nghiên cứu

Trong tiến trình đổi mới cơ chế tài chính y tế công lập tại Việt Nam, việc quản lý thanh toán viện phí trở thành yếu tố cốt lõi quyết định tính bền vững của các cơ sở khám chữa bệnh. Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong 7 tháng đầu năm 2017, toàn quốc ghi nhận hơn 91 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với tổng số tiền đề nghị thanh toán đạt gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016. Áp lực bội chi quỹ bảo hiểm y tế dự kiến vượt 10.000 tỷ đồng tại 59 tỉnh thành đã thúc đẩy các bệnh viện phải thắt chặt quy trình quản trị tài chính. Được thành lập từ tháng 7 năm 2015, Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh vận hành theo cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP nhưng gặp nhiều khó khăn trong việc chuẩn hóa quy trình thanh toán viện phí.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là sự bất cập trong quy trình thu - chi viện phí, tính chất phức tạp của thủ tục hồ sơ thanh quyết toán và nguy cơ xuất toán bảo hiểm y tế. Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận, phân tích thực trạng công tác quản lý thu viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh trong giai đoạn 2016 - 2017 (trọng tâm là quý 3 năm 2017), từ đó đề xuất các giải pháp khả thi nhằm tối ưu hóa chu trình tài chính. Nghiên cứu hướng tới việc rút ngắn thời gian làm thủ tục thanh toán cho người bệnh xuống dưới mức 15 phút và kiểm soát tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế dưới 1,5% trên tổng chi phí đề nghị quyết toán mỗi quý.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn tiếp cận vấn đề dựa trên lý thuyết quản trị tài chính công trong đơn vị sự nghiệp y tế và lý thuyết quy trình quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Khung phân tích tập trung vào mối quan hệ tương tác giữa cơ chế tự chủ tài chính, định mức kinh tế kỹ thuật và quy trình giám định bảo hiểm y tế. Các khái niệm nền tảng bao gồm: viện phí trực tiếp theo Nghị định 95/CP; giá dịch vụ y tế kết cấu đủ chi phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; và trần thanh toán đa tuyến đến. Hệ thống văn bản pháp lý chủ chốt được vận dụng gồm Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 và Thông tư số 04/2017/TT-BYT quy định mức trần thanh toán vật tư y tế không vượt quá 45 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp thu thập trong giai đoạn 2016 đến hết quý 3 năm 2017. Dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ hệ thống sổ sách kế toán, các báo cáo thanh quyết toán bảo hiểm y tế theo Mẫu C79a-HD, Mẫu C80a-HD của bệnh viện và báo cáo tổng chi 864,5 tỷ đồng cho 1,936 triệu lượt khám chữa bệnh trên toàn tỉnh Bắc Ninh từ cơ quan bảo hiểm xã hội.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực địa với cỡ mẫu 120 bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tại các khoa điều trị nội trú, ngoại trú, cùng 40 cán bộ y tế thuộc Phòng Tài chính - Kế toán và các khoa lâm sàng. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng được lựa chọn nhằm bảo đảm tính đại diện cho các nhóm mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, 95% và 100%. Luận văn sử dụng phương pháp thống kê mô tả và phương pháp so sánh số liệu liên kỳ. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm phản ánh trung thực biến động cơ cấu chi phí, định lượng mức độ hài lòng của người bệnh và bóc tách chính xác các nguyên nhân dẫn đến xuất toán bảo hiểm y tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, bệnh viện đã triển khai cơ chế thu viện phí theo đúng khung giá quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, thực hiện tạm ứng kinh phí định kỳ từ cơ quan bảo hiểm xã hội đạt tỷ lệ 80% chi phí khám chữa bệnh thực tế theo đúng quy định.

Thứ hai, trong quý 3 năm 2017, bệnh viện phát sinh nhiều khoản chi phí bị từ chối thanh toán hoặc tạm thời chưa thanh toán do sai sót định mức ngày giường nằm ghép (quy định chỉ được thu tối đa 50% khi nằm ghép 2 người và 30% khi nằm ghép từ 3 người trở lên) và định mức lượt khám vượt quá 35 đến 45 lượt trên một bác sĩ mỗi ngày theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT.

Thứ ba, khảo sát thực tế cho thấy 68,5% người bệnh phản ánh thời gian chờ đợi thanh toán viện phí còn kéo dài do thủ tục rà soát bảng kê thuốc và vật tư tiêu hao thực hiện thủ công giữa các khoa phòng.

Thứ tư, tỷ lệ chi phí thuốc biệt dược gốc và vật tư y tế kỹ thuật cao đề nghị thanh toán vượt trần đa tuyến đến chiếm khoảng 4,2% tổng giá trị quyết toán trong quý 3 năm 2017, tạo rủi ro mất cân đối ngân sách hoạt động.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu nghiên cứu khi được tổng hợp qua biểu đồ cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú cho thấy chi phí ngày giường và xét nghiệm cận lâm sàng chiếm tỷ trọng trên 55% tổng chi phí điều trị. Điều này phản ánh xu hướng chuyển dịch bệnh nhân vào điều trị nội trú sau khi có chính sách thông tuyến huyện. Bảng đối soát ý kiến của nhân viên y tế chỉ ra rằng áp lực quá tải tại các buồng khám khiến bác sĩ phải tiếp nhận số lượng người bệnh vượt trần định mức 50 người mỗi ngày theo Quyết định số 1313/2013/QĐ-BYT, dẫn đến sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án và mã hóa mã bệnh ICD-10. So sánh với bài học kinh nghiệm tại Bệnh viện Bãi Cháy Quảng Ninh, việc thiếu vắng một tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án độc lập tiền kiểm trước khi đẩy dữ liệu lên cổng giám định trực tuyến là nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ xuất toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, nâng cấp toàn diện phần mềm quản lý bệnh viện và tự động hóa liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, nhằm giảm 90% lỗi sai lệch danh mục thuốc và vật tư y tế, thực hiện hoàn thành trong 6 tháng đầu năm 2019 do Ban Giám đốc cùng Phòng Công nghệ thông tin chủ trì.

Thứ hai, tái cấu trúc quy trình thu viện phí theo mô hình một cửa liên thông, rút ngắn thời gian làm thủ tục thanh toán ra viện xuống dưới 12 phút mỗi lượt bệnh nhân, triển khai áp dụng từ quý 1 năm 2019 dưới sự điều hành của Phòng Tài chính - Kế toán phối hợp cùng Khoa Khám bệnh.

Thứ ba, thành lập Tổ kiểm soát chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra hồ sơ bệnh án nội viện, thực hiện kiểm soát 100% hồ sơ bệnh án trước khi gửi đề nghị thanh toán, hạ tỷ lệ xuất toán chi phí xuống dưới mức 0,8% tổng kinh phí đề nghị quyết toán hàng quý, do Phòng Kế hoạch tổng hợp phụ trách từ tháng 1 năm 2019.

Thứ tư, siết chặt định mức kê đơn thuốc generic và tối ưu hóa thời gian điều trị nội trú, duy trì số lượt khám trung bình không quá 35 lượt trên một bàn khám mỗi ngày, giao Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Phòng Quản lý chất lượng kiểm tra định kỳ hàng tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, ban lãnh đạo và giám đốc các bệnh viện công lập: Tài liệu cung cấp giải pháp toàn diện về quản trị tài chính, tối ưu hóa dòng tiền và kiểm soát nguồn thu tự chủ trong bối cảnh giá dịch vụ y tế thay đổi.

Thứ hai, cán bộ phòng tài chính kế toán và phòng kế hoạch tổng hợp tại các cơ sở y tế: Cẩm nang thực hành chi tiết về kỹ thuật lập bảng kê C79a-HD, C80a-HD, quy trình đối soát dữ liệu và biện pháp ngăn ngừa xuất toán bảo hiểm y tế.

Thứ ba, cơ quan quản lý y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp: Nguồn tư liệu thực chứng về phương pháp giám sát định mức kinh tế kỹ thuật và cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh đa tuyến liên tỉnh.

Thứ tư, học viên cao học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản trị kinh doanh và Quản lý bệnh viện: Khung tham chiếu học thuật chuẩn mực với hơn 20 bảng số liệu định lượng, phương pháp phân tích thực nghiệm và bộ công cụ khảo sát đánh giá chất lượng dịch vụ y tế.

Câu hỏi thường gặp

Công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh gặp khó khăn lớn nhất ở khâu nào? Khó khăn lớn nhất nằm ở việc hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện chưa đồng bộ hoàn toàn với cổng giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Việc đối soát thủ công danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và áp định mức giường nằm ghép khiến nhiều hồ sơ bệnh án bị tạm dừng thanh toán hoặc xuất toán trong quý 3 năm 2017.

Tại sao bệnh viện dễ bị cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán chi phí ngày giường bệnh? Nguyên nhân chủ yếu do bệnh viện chưa áp dụng chính xác tỷ lệ giảm trừ khi bệnh nhân phải nằm ghép giường. Theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, trường hợp nằm ghép 2 người chỉ được thanh toán tối đa 50%, nằm ghép từ 3 người trở lên chỉ được thanh toán 30% mức giá ngày giường được phê duyệt.

Thời gian quy định để cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn tất thanh quyết toán chi phí với bệnh viện là bao lâu? Toàn bộ quy trình quyết toán kéo dài tối đa 40 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Bệnh viện gửi báo cáo trong 15 ngày đầu mỗi quý; cơ quan bảo hiểm xã hội giám định và thông báo kết quả trong vòng 30 ngày; sau đó hoàn thành thanh toán dứt điểm trong thời hạn 10 ngày tiếp theo.

Chính sách thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tác động như thế nào đến nguồn thu bệnh viện? Chính sách thông tuyến làm gia tăng nhanh chóng số lượng bệnh nhân đến khám, giúp tăng nguồn thu sự nghiệp nhưng đồng thời tạo áp lực quá tải cục bộ, dễ dẫn đến nguy cơ vượt trần đa tuyến đến và vi phạm định mức số lượt khám 35 bệnh nhân trên một bàn khám mỗi ngày.

Giải pháp nào giúp bệnh viện hạn chế tối đa việc bị từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế? Giải pháp then chốt là thành lập Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án độc lập nhằm tiền kiểm 100% hồ sơ trước khi gửi giám định. Đồng thời, bệnh viện cần chuẩn hóa việc ứng dụng công nghệ thông tin để tự động cảnh báo các chỉ định trùng lặp hoặc vượt định mức chuyên môn.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa sâu sắc các lý luận và quy định pháp lý hiện hành về quản lý thanh toán viện phí trong đơn vị y tế công lập.
  • Bức tranh thực trạng tài chính tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh giai đoạn 2016 - 2017 được phân tích chi tiết qua các chỉ tiêu định lượng cụ thể.
  • Nghiên cứu chỉ rõ các nguyên nhân trực tiếp gây xuất toán bảo hiểm y tế liên quan đến định mức ngày giường và quy trình lập bảng kê.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính đột phá về công nghệ, tổ chức bộ máy một cửa và tiền kiểm soát hồ sơ bệnh án nội viện.
  • Lộ trình thực thi rõ ràng từ quý 1 năm 2019 tạo tiền đề nâng cao chất lượng phục vụ và đảm bảo tự chủ tài chính vững chắc cho bệnh viện.

Công trình là tài liệu tham khảo giá trị cho các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh đang tìm kiếm giải pháp tối ưu hóa quản trị viện phí. Quý độc giả và các nhà nghiên cứu hãy áp dụng ngay các khuyến nghị từ luận văn để nâng cao hiệu quả vận hành hệ thống tài chính bệnh viện.