Tổng quan nghiên cứu

Trong xu thế đổi mới cơ chế quản lý kinh tế y tế tại Việt Nam, việc trao quyền tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế công lập theo tinh thần Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP là một bước chuyển biến mang tính đột phá. Hiện nay, nguồn chi ngân sách nhà nước dành cho lĩnh vực y tế hàng năm chỉ chiếm khoảng 1% tổng sản phẩm quốc nội (GDP), đòi hỏi các cơ sở khám chữa bệnh phải nâng cao tính tự chủ và năng lực tự cân đối thu chi. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I với quy mô hơn 690 cán bộ, viên chức và người lao động, giữ vai trò hạt nhân trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe nhân dân tại địa bàn vùng cao Tây Bắc.

Vấn đề nghiên cứu then chốt của luận văn là giải quyết bài toán mâu thuẫn giữa nhu cầu mở rộng quy mô, nâng cao chất lượng dịch vụ kỹ thuật y tế với nguồn lực tài chính có hạn, trong điều kiện ngân sách nhà nước cấp trực tiếp có xu hướng giảm dần. Mục tiêu cụ thể của đề tài bao gồm: hệ thống hóa lý luận về quản lý tài chính bệnh viện công lập, phân tích toàn diện thực trạng công tác tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019, nhận diện những kết quả đạt được, chỉ ra tồn tại và nguyên nhân, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính cho đơn vị.

Phạm vi nghiên cứu được giới hạn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai về mặt không gian và tập trung vào giai đoạn 3 năm từ năm 2017 đến năm 2019 về mặt thời gian. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện ở việc lượng hóa các chỉ tiêu tài chính, cung cấp luận cứ khoa học giúp đơn vị tối ưu hóa các khoản chi thường xuyên, kiểm soát cơ cấu chi chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi tiêu và duy trì tỷ lệ trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt mức trên 25% chênh lệch thu chi mỗi năm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa lý thuyết quản trị tài chính công và lý thuyết tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Khung pháp lý nền tảng bao gồm Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, Nghị định 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các cơ sở khám chữa bệnh công lập và Chế độ kế toán hành chính sự nghiệp ban hành theo Quyết định 19/2006/QĐ-BTC của Bộ Tài chính.

Mô hình nghiên cứu chuẩn hóa quy trình quản trị tài chính bệnh viện công lập qua 4 cấu phần khép kín: (1) Lập dự toán thu chi; (2) Tổ chức chấp hành dự toán; (3) Quyết toán tài chính; (4) Thanh tra, kiểm tra và giám sát tài chính.

Hệ thống lý thuyết làm rõ 4 khái niệm trung tâm:

  • Tài chính bệnh viện công lập: Hệ thống các quan hệ kinh tế dưới hình thức giá trị phát sinh trong quá trình tạo lập, phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm phục vụ nhiệm vụ khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
  • Quản lý tài chính bệnh viện công lập: Sự tác động có định hướng của chủ thể quản lý lên các luồng thu chi nhằm đạt mục tiêu hiệu quả kinh tế và công bằng xã hội.
  • Tự chủ tài chính y tế: Quyền hạn gắn liền trách nhiệm của bệnh viện trong việc tự khai thác nguồn thu, tự quyết định định mức chi tiêu nội bộ và tự chịu trách nhiệm về kết quả hoạt động.
  • Quỹ tài chính đơn vị sự nghiệp: Bao gồm Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp với tỷ lệ trích lập tối thiểu 25% thặng dư thu chi để tái đầu tư trang thiết bị, Quỹ bổ sung thu nhập với quy định hệ số phân phối cho cán bộ lãnh đạo tối đa không quá 2 lần bình quân người lao động và Quỹ khen thưởng phúc lợi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp đồng bộ giữa nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy khoa học cao:

  • Dữ liệu thứ cấp: Thu thập từ hệ thống báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán thu chi, dự toán ngân sách và báo cáo chuyên môn của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai trong giai đoạn 2017 - 2019.
  • Dữ liệu sơ cấp: Khảo sát ý kiến chuyên môn thông qua bảng câu hỏi cấu trúc đóng sử dụng thang đo Likert 5 mức độ (từ mức 1: 1,00 - 1,80 là Rất kém đến mức 5: 4,21 - 5,00 là Rất tốt).

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức chọn mẫu của Fely David (2005) đối với tổng thể 694 cán bộ, nhân viên bệnh viện cùng 2 cán bộ chuyên quản tại Sở Y tế và Sở Tài chính tỉnh Lào Cai, với độ tin cậy 95% và sai số cho phép 5%. Cỡ mẫu tính toán tối thiểu là 247,7 người. Tác giả đã tiến hành phát ra 250 phiếu khảo sát và thu về 250 phiếu hợp lệ (đạt tỷ lệ 100%). Thời gian thực hiện điều tra thực địa diễn ra từ ngày 15/12/2019 đến ngày 15/01/2020. Phương pháp lấy mẫu phân tầng ngẫu nhiên được lựa chọn nhằm thu thập đầy đủ ý kiến từ ban lãnh đạo, cán bộ quản lý tài chính kế toán và đại diện các khoa lâm sàng, cận lâm sàng.

Các phương pháp phân tích số liệu chủ yếu gồm: phương pháp thống kê mô tả, phương pháp so sánh số tuyệt đối và số tương đối (tỷ trọng, tốc độ tăng trưởng) được xử lý trên phần mềm Microsoft Excel. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm nhận diện chính xác sự biến động của từng khoản mục thu chi, đánh giá mức độ hoàn thành kế hoạch dự toán và so sánh hiệu quả quản lý tài chính qua từng năm tài khóa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019 ghi nhận các phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu có sự chuyển dịch rõ rệt theo hướng tự chủ. Nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế đã trở thành nguồn thu chủ lực, chiếm tỷ trọng từ 70% đến 80% trong tổng nguồn thu bệnh viện. Ngược lại, kinh phí từ ngân sách nhà nước cấp trực tiếp có xu hướng giảm dần tỷ trọng, chỉ còn giữ vai trò bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư xây dựng cơ bản.

Thứ hai, cơ cấu chi thường xuyên phản ánh đúng đặc thù hoạt động chuyên môn y tế. Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn (bao gồm tiền thuốc, hóa chất, dịch truyền, vật tư y tế tiêu hao) chiếm tỷ trọng lớn nhất, dao động từ 45% đến 50% tổng chi thường xuyên. Nhóm chi cho con người (lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo lương) chiếm khoảng 20% đến 25%, trong khi nhóm chi quản lý hành chính được tiết giảm hợp lý, duy trì ở mức 10% đến 12% tổng chi phí.

Thứ ba, công tác trích lập và sử dụng các quỹ được duy trì ổn định. Bệnh viện luôn đảm bảo trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt mức tối thiểu trên 25% chênh lệch thu chi theo đúng quy định, tạo nguồn vốn tự có để sửa chữa tài sản cố định và nâng cấp trang thiết bị.

Thứ tư, đánh giá định lượng qua 250 phiếu khảo sát cán bộ nhân viên cho thấy: công tác lập dự toán thu chi đạt điểm trung bình 3,65/5,00 điểm (mức Tốt), công tác quyết toán tài chính đạt 3,78/5,00 điểm (mức Tốt). Tuy nhiên, công tác thanh tra, kiểm tra và giám sát tài chính nội bộ chỉ đạt mức trung bình 3,35/5,00 điểm, cho thấy việc kiểm soát chi phí đột xuất và kiểm tra định kỳ vẫn còn những khâu lỏng lẻo cần khắc phục.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những chuyển biến tích cực trên là do Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai đã chủ động triển khai Quy chế chi tiêu nội bộ, áp dụng định mức khoán văn phòng phẩm trên từng giường bệnh và đẩy mạnh ứng dụng phần mềm quản lý viện phí. Kết quả này tương đồng với kinh nghiệm thực tiễn tại Bệnh viện C Thái Nguyên (quy mô 510 giường bệnh, 531 cán bộ) khi áp dụng khoán chi để nâng cao thu nhập cho nhân viên. Tuy nhiên, khi so sánh với Bệnh viện Trung ương Huế (khuôn viên 35,7 ha với hệ thống trung tâm chuyên sâu), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai vẫn gặp hạn chế về việc đa dạng hóa các nguồn thu xã hội hóa, nguồn vốn liên doanh liên kết và nguồn thu từ đề tài nghiên cứu khoa học.

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh trực quan qua bảng tổng hợp quyết toán và các biểu đồ chuyên dụng:

  • Biểu đồ cột chồng thể hiện xu hướng tăng trưởng và chuyển dịch cơ cấu nguồn thu trong 3 năm (2017 - 2019), làm nổi bật sự tăng trưởng của dòng thu bảo hiểm y tế.
  • Biểu đồ tròn mô họa cơ cấu 4 nhóm chi thường xuyên, minh chứng sự tập trung nguồn lực lớn nhất cho danh mục thuốc và vật tư chuyên môn kỹ thuật.
  • Bảng so sánh chênh lệch giữa số thực chi và dự toán chi cho thấy một số khoản chi sửa chữa và mua sắm thiết bị phát sinh ngoài kế hoạch ban đầu do nhu cầu tiếp nhận bệnh nhân vượt tuyến tăng cao.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng và bài học kinh nghiệm, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai:

Thứ nhất, hoàn thiện công tác lập dự toán thu chi. Phòng Tài chính - Kế toán cần chuyển đổi từ phương pháp lập dự toán truyền thống dựa trên số liệu quá khứ sang phương pháp lập dự toán theo định mức kinh tế kỹ thuật kết hợp phân tích chuỗi thời gian. Mục tiêu cụ thể là giảm tỷ lệ sai lệch giữa dự toán và thực tế thực hiện xuống dưới mức 5% trong giai đoạn 2021 - 2023.

Thứ hai, đa dạng hóa và khai thác hiệu quả các nguồn thu hợp pháp. Ban Giám đốc bệnh viện cần xây dựng đề án mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao, triển khai các gói chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu và huy động nguồn vốn liên doanh, liên kết lắp đặt trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Phấn đấu tăng tốc độ tăng trưởng nguồn thu dịch vụ y tế tự chủ từ 15% đến 20% mỗi năm trong giai đoạn 2021 - 2025.

Thứ ba, thắt chặt kiểm soát và tối ưu hóa các khoản chi tiêu. Tổ Công nghệ thông tin phối hợp với các khoa lâm sàng ứng dụng đồng bộ phần mềm quản lý bệnh viện thông minh (HIS) và bệnh án điện tử, thực hiện số hóa toàn diện quy trình cấp phát thuốc và vật tư tiêu hao. Mục tiêu tiết giảm chi phí hành chính và hao hụt vật tư chuyên môn từ 8% đến 10% trong vòng 12 tháng kể từ khi vận hành hệ thống mới.

Thứ tư, kiện toàn bộ máy và nâng cao năng lực đội ngũ làm công tác tài chính. Ban Giám đốc phối hợp với Sở Y tế tỉnh Lào Cai tổ chức các khóa bồi dưỡng chuyên sâu về kế toán quản trị và phân tích tài chính y tế cho 100% cán bộ, kế toán viên của bệnh viện trong khung thời gian từ 6 đến 12 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng:

Nhóm 1: Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập tuyến tỉnh và tuyến huyện. Nhóm này có thể sử dụng khung phân tích và bài học kinh nghiệm để rà soát quy trình quản lý, xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ và tối ưu hóa định mức khoán chi phí theo giường bệnh.

Nhóm 2: Chuyên viên và kế toán trưởng tại các phòng Tài chính - Kế toán ngành y tế. Đề tài cung cấp tài liệu tham khảo nghiệp vụ chi tiết về hệ thống chỉ tiêu đánh giá 4 nhóm chi phí, phương pháp phân tích quyết toán và cơ chế trích lập các quỹ tài chính theo đúng chuẩn mực pháp luật.

Nhóm 3: Học viên cao học, nghiên cứu sinh và giảng viên chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện. Luận văn đóng vai trò là một case study thực chứng chuẩn mực, kết hợp hài hòa giữa xử lý dữ liệu tài chính thứ cấp 3 năm và khảo sát thực địa cỡ mẫu 250 phiếu bằng thang đo Likert.

Nhóm 4: Các cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính các tỉnh miền núi. Dữ liệu thực tế tại Lào Cai là căn cứ khoa học hỗ trợ hoạch định chính sách giao quyền tự chủ, định mức phân bổ ngân sách và cơ chế giám sát tài chính phù hợp với đặc thù kinh tế vùng cao.

Câu hỏi thường gặp

Luận văn căn cứ vào những văn bản pháp lý chính nào để phân tích cơ chế tự chủ tài chính?

Luận văn dựa trên hệ thống pháp luật chuẩn hóa về tài chính công gồm Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP quy định quyền tự chủ đơn vị sự nghiệp, Nghị định 85/2012/NĐ-CP về cơ chế tài chính y tế và Quyết định 19/2006/QĐ-BTC của Bộ Tài chính về chế độ kế toán hành chính sự nghiệp.

Cỡ mẫu khảo sát 250 cán bộ viên chức được xác định dựa trên cơ sở khoa học nào?

Cỡ mẫu được tính toán chính xác theo công thức định cỡ mẫu của Fely David (2005) từ tổng thể 694 cán bộ viên chức và 2 cán bộ quản lý cấp Sở, với độ tin cậy 95% và sai số chuẩn 5%. Quy mô tối thiểu là 247,7 phiếu, tác giả thực hiện điều tra 250 phiếu hợp lệ từ ngày 15/12/2019 đến 15/01/2020.

Cơ cấu chi thường xuyên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai phân bổ ra sao?

Cơ cấu chi thường xuyên phân định rõ ràng thành các nhóm: chi nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn nhất khoảng 45% đến 50% (thuốc, vật tư y tế), chi cho con người chiếm khoảng 20% đến 25% (lương, phụ cấp) và chi quản lý hành chính được kiểm soát ở mức 10% đến 12%.

Quy định trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp được thực hiện như thế nào?

Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP và quy chế nội bộ, Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp luôn được ưu tiên trích lập đầu tiên với tỷ lệ tối thiểu từ 25% trở lên trên tổng chênh lệch thu chi dương của bệnh viện, nhằm phục vụ tái đầu tư cơ sở vật chất.

Bài học thực tiễn từ Bệnh viện C Thái Nguyên và Bệnh viện Trung ương Huế có ý nghĩa gì đối với Lào Cai?

Nghiên cứu kinh nghiệm từ Bệnh viện C Thái Nguyên (510 giường bệnh) và Bệnh viện Trung ương Huế giúp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai thấy rõ hiệu quả của cơ chế khoán chi theo khoa phòng, đồng thời cảnh báo các rủi ro về mất cân đối dòng tiền khi mở rộng các dự án liên doanh thiết bị.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và khung pháp lý về quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong bối cảnh thực hiện cơ chế tự chủ.
  • Đánh giá thực chứng bức tranh tài chính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019, làm rõ sự chuyển dịch tích cực với nguồn thu dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng trên 70%.
  • Kiểm định định lượng qua 250 phiếu khảo sát thực địa, chỉ ra điểm nghẽn trong công tác thanh tra kiểm tra tài chính nội bộ chỉ đạt mức trung bình 3,35/5,00 điểm.
  • Đề xuất hệ thống 4 giải pháp khả thi với lộ trình triển khai rõ ràng từ năm 2021 đến năm 2025, tập trung vào đổi mới phương pháp lập dự toán, số hóa quản lý chi phí và đào tạo nguồn nhân lực kế toán.
  • Đóng góp nguồn tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn sâu sắc cho công tác quản trị kinh tế y tế tại các tỉnh miền núi phía Bắc.

Các cơ sở y tế công lập và nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác mô hình quản trị tài chính này để áp dụng tối ưu hóa cơ chế tự chủ và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn vốn sự nghiệp y tế tại đơn vị.