CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1. Một số phân loại về sơ sinh Phân loại theo tuổi thai [4] - Trẻ đẻ non là trẻ sơ sinh đẻ ra sống có tuổi thai dưới 37 tuần. Dựa vào tuổi thai người ta chia làm 3 nhóm trẻ đẻ non: + Trẻ cực kỳ non <28 tuần + Trẻ rất non từ 28-32 tuần + Trẻ non sát giới hạn từ 33-37 tuần - Trẻ đủ tháng là các trẻ có tuổi thai từ 37 đến dưới 42 tuần.
- Trẻ già tháng là trẻ có tuổi thai từ 42 tuần trở lên. Phân loại theo giai đoạn phát triển [47] - Trước sinh, việc xác định tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm tiền sản trong 3 tháng đầu, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên siêu âm. Việc siêu âm đánh giá tuổi thai chính xác hơn so với việc xác định ngày kinh. - Sau khi sinh: + Thời kỳ chu sinh: Từ 20 tuần thai hay trước 20 tuần thai nhưng sinh ra sống đến 7 ngày sau sinh.
+ Thời kỳ sơ sinh sớm: 7 ngày đầu sau sinh. + Thời kỳ sơ sinh muộn: Từ ngày thứ 8 - 28 ngày sau sinh. + Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh. Tuổi chỉnh lại ở trẻ sơ sinh non: Là tuổi tính từ ngày được sinh ra trừ đi thời gian trẻ ra đời sớm.
Tuổi trẻ đủ tháng tính trung bình là 40 tuần. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1. Tan máu nguyên phát Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầu biểu hiện rõ rệt trong giai đoạn sơ sinh.
- Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowski Chaufard, di truyền trội, gen nằm trên nhiễm sắc thể thường. Biểu hiện vàng da nặng, sớm, thiếu máu, lách to, tiền sử gia đình. Hồng cầu nhỏ, hình cầu, sức bền hồng cầu giảm, có thể cô đặc máu (Hct > 60%). - Bệnh hồng cầu nhân đặc: Là bệnh đa hồng cầu bẩm sinh.
- Thiếu hụt enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD. Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là bệnh thiếu men thường gặp nhất trên thế giới, chúng gây ra những hình ảnh lâm sàng như vàng da sơ sinh, tan huyết cấp và tan huyết mãn hay cũng có thể không gây triệu chứng gì. Đây là bệnh di truyền liên quan đến NST X thường xảy ra ở những người chủng tộc như châu Phi, châu Á, vùng Địa Trung Hải hay Trung Đông. Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mắc bệnh.
Thể đồng hợp tử và dị hợp tử đều có thể có triệu chứng bệnh, mặc dù thể bệnh điển hình thì những người thể đồng hợp tử nặng hơn nhiều. Sự chuyển đổi nicotinamide adenine dinucleotide phosphate thành dạng rút gọn trong hồng cầu là test cơ bản để chẩn đoán bệnh thiếu men G6PD bằng cách phân tích huỳnh quang (fluorescent spot test) phết máu từ gót chân. Những đột biến gen khác nhau sẽ gây ra những mức độ thiếu enzyme khác nhau và sẽ tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng tương ứng với mức độ thiếu gen tương ứng. Bởi tan huyết cấp là do tình trạng oxy hóa gây ra từ nhiễm trùng, thuốc gây oxy hóa…, nên việc điều trị là hướng đến tránh tình trạng này cũng như những yếu tố gây oxy hóa.
Tan huyết cấp là bệnh tự giới hạn, nhưng trong một số hiếm trường hợp nó có thể trở nặng và cần phải truyền máu. Vàng da sơ sinh có thể cần phải điều trị với LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 chiếu đèn hay thay máu để ngăn ngừa vàng da nhân. Những biến thể có thể gây ra tán huyết mạn tính nhưng ít gặp vì nó liên quan đến sự đột biến gen rải rác hơn tình trạng đột biến gen di truyền như thông thường. Thiếu men G6PD làm tăng vỡ hồng cầu khi tiếp xúc với tình trạng oxy hóa.
Trẻ có thể biểu hiện lâm sàng: Thiếu máu tan huyết cấp, mạn, vàng da sơ sinh và không biểu hiện lâm sàng gì, bệnh hiếm khi dẫn đến chết người. Thiếu men G6PD là một trong những bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh, có mối quan hệ đáng kể giữa các mức độ bilirubin khác nhau với TSH, mức T4 và G6PD (p<0,05) [30]. Do đó, chẩn đoán nên được xem xét ở những trẻ có tiền sử gia đình về vàng da, thiếu máu, gan lách to và sỏi mật, đặc biệt là những trẻ vùng châu Á, châu Phi, vùng Địa Trung Hải và trẻ có cơn tan máu cấp gây ra bởi nhiễm trùng, dùng thuốc gây oxy hóa, hay ăn những thực phẩm có chứa đậu tằm. Mặc dù hiếm nhưng thiếu men G6PD cũng có thể gây ra thiếu máu tan máu mãn không có hồng cầu hình cầu [11].
Tan máu thứ phát - Khối máu tụ: Sự cô lập máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin. Thường gặp trong các trường hợp u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều. - Trẻ sinh non, sinh ngạt do thiếu oxy, thành mạch và hồng cầu dễ vỡ, giảm tổng hợp enzym glucuronyl transferase tại gan. - Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết: Vàng da tăng cả bilirubin gián tiếp và trực tiếp.
- Dùng vitamin K kết hợp, liều cao kéo dài gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp, nhất là ở trẻ sinh non. Dùng một số thuốc như naphtalein, thiazid gây vàng da trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 - Bất đồng nhóm máu mẹ - con: Là hiện tượng tan máu do miễn dịch đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin tự do trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ. Bất đồng nhóm máu ABO - Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A hay B và mẹ có nhóm máu O.
Đây là tình trạng tan máu đồng miễn dịch gây nên khi có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con. Quá trình tan máu bắt đầu từ trong tử cung và là kết thúc của quá trình vận chuyển chủ động đồng kháng thể của mẹ qua nhau thai. Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể chiếm ưu thế là 7S - IgG và có khả năng đi qua hàng rào rau thai. Vì kích thước lớn nên đồng kháng thể 19S - IgM gặp ở bà mẹ cón nhóm máu A hay B và không thể qua được hàng rào rau thai [12].
Bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có triệu chứng chỉ 1% trong số trẻ sơ sinh nhưng chiếm đến 2/3 trường hợp thiếu máu tan máu ở trẻ. - Lâm sàng: Có thể biểu hiện từ con thứ nhất, da vàng sáng, từ ngày thứ 2 sau sinh, vàng da tăng nhanh từ đầu xuống thân và các chi, thiếu máu không rõ rệt, nếu thiếu máu nhiều vàng da tăng nhanh không được điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ vàng da nhân não (tăng trương lực cơ, xoắn vặn, bỏ bú…). Xét nghiệm: Thường có thiếu máu, bilirubin tăng nhanh, hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu con trong huyết thanh tăng cao có thể tới 1/64 hoặc hơn (bình thường là 1/64) là có giá trị khẳng định chẩn đoán. Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO [11] Nhóm máu mẹ Nhóm máu con O A, B, AB A B, AB B A, AB LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Bất đồng nhóm máu hệ Rh Hệ nhóm máu Rh được tìm ra năm 1940 với Lanstainer ở hồng cầu khỉ Rhesus.
Hệ Rh có 6 gen chính quy định hệ nhóm máu tạo thành 3 cặp alen nằm trên mỗi nhánh của một cặp nhiễm sắc thể, 3 gen C, D, E là 3 gen trội và 3 gen c, d, e là các gen lặn. Tuy nhiên chỉ có một gen quan trọng nhất quyết định sự bất tương hợp nhóm máu Rh là gen trội D và nó chịu trách nhiệm đến 95% các trường hợp bất tương hợp nhóm máu. Nếu có yếu tố D (hay còn được gọi là yếu tố Rh) thì nhóm máu là Rh+, nếu không có yếu tố D thì nhóm máu là Rh-. Kháng thể kháng Rh là loại kháng thể miễn dịch, nghĩa là cơ thể của người Rh- chỉ sản xuất kháng thể khi tiếp xúc với hồng cầu của người khác có Rh+.
Do vậy, trong lần tiếp xúc đầu tiên với nhóm máu bất tương hợp, nếu bất tương hợp hệ nhóm máu ABO thì tan máu sẽ xảy ra ngay lập tức con nếu bất thương hợp hệ Rh thì phản ứng này chưa xảy ra do nồng độ kháng thể mới được sản xuất còn thấp, chưa đủ mạnh để tạo phản ứng miễn dịch. Phải đến lần tiếp xúc thứ 2, lượng kháng thể được tạo ra mới đủ để gây phản ứng miễn dịch, dẫn đến hiện tượng tan máu. Trong quá trình mang thai, khi bánh rau bị tổn thương, hồng cầu con Rh+ có kháng nguyên D qua hàng rào rau thai vào tuần hoàn của mẹ, mẹ sẽ sản xuất ra kháng thể kháng D là IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn của con gây tan máu, mức độ sản xuất kháng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ, càng những lần mang thai sau kháng thể kháng D càng tăng nhanh và mạnh có thể gây thai chết lưu hoặc sinh non. Tỷ lệ vàng da tan máu chủ yếu do bất đồng nhóm máu hệ ABO (11,3%) và bất đồng yếu tố Rh là (5,4%) [34].
- Một số nguyên nhân khác [11]: + Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường. Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và tiên lượng xấu. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 + Hội chứng Crigler Najjar type II: Thiếu vừa phải men uridin diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase, đáp ứng với điều trị phenobarbital. + Hội chứng Gilbert là dạng thiếu men UDP - glucuronyl tranfrase.
Đáp ứng với điều trị phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu. + Hội chứng Lucey Driscoll: Một hormon thai nghén không rõ của mẹ tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Bệnh thường tự khỏi, nếu nặng cần phải thay máu tránh vàng da nhân não. - Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): Do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột.
Đặc trưng bởi nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao hơn (10 - 30mg/dl, đạt đỉnh lúc trẻ 10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần.