Luận văn thạc sĩ nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Bùi Văn Độ
• Người hướng dẫn: Tiến Sĩ. Nguyễn Bích Hoàng
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nguyên Nhân Và Kết Quả Điều Trị Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp Ở Trẻ Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp
• 1.2. Điều trị theo các mức độ vàng da tăng bilirubin gián tiếp
• 1.3. Một số nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.4. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố liên quan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp ở Trẻ Sơ Sinh

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trong tuần đầu sau sinh. Nguyên nhân chủ yếu do sự chuyển hóa bilirubin đặc biệt ở trẻ trong giai đoạn này. Nghiên cứu cho thấy hơn một nửa số trẻ đủ tháng khỏe mạnh có biểu hiện vàng da sơ sinh. Tuy nhiên, nếu nồng độ bilirubin gián tiếp tăng quá cao, có thể gây tổn thương hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tử vong hoặc di chứng nặng nề như bại não. Việc theo dõi và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để phòng tránh các biến chứng nguy hiểm. Điều trị chủ yếu hiện nay là chiếu đèn vàng da, nhưng cần theo dõi sát sao để có biện pháp can thiệp phù hợp. Theo tác giả Nguyễn Bích Hoàng (2015), có tới 53,5% trẻ vàng da có biểu hiện bệnh não cấp do bilirubin ở mức độ nặng.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Vàng Da ở Trẻ Sơ Sinh

Vàng da ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là tình trạng da và niêm mạc có màu vàng do tăng nồng độ bilirubin trong máu. Có nhiều cách phân loại vàng da, dựa trên nguyên nhân (sinh lý, bệnh lý), loại bilirubin tăng (trực tiếp, gián tiếp), và mức độ nặng nhẹ. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị vàng da phù hợp. Theo tài liệu, trẻ đẻ non được phân loại theo tuổi thai: cực kỳ non (<28 tuần), rất non (28-32 tuần), và non sát giới hạn (33-37 tuần). Trẻ đủ tháng có tuổi thai từ 37 đến dưới 42 tuần.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh của Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp

Cơ chế bệnh sinh của vàng da tăng bilirubin gián tiếp liên quan đến quá trình sản xuất, vận chuyển, chuyển hóa và đào thải bilirubin. Ở trẻ sơ sinh, quá trình này chưa hoàn thiện, dẫn đến tăng nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu. Bilirubin được tạo ra từ sự thoái hóa hemoglobin của hồng cầu. Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, cần được gan chuyển hóa thành bilirubin trực tiếp để đào thải qua mật và nước tiểu. Các yếu tố như thiếu men gan, tăng phá hủy hồng cầu, hoặc giảm đào thải bilirubin đều có thể gây vàng da.

II. Nguyên Nhân Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp ở Trẻ Sơ Sinh

Có nhiều nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, bao gồm tan máu, bất đồng nhóm máu mẹ con, nhiễm trùng, và các bệnh lý di truyền. Tan máu có thể do các bệnh bẩm sinh về hồng cầu, thiếu men G6PD, hoặc các yếu tố bên ngoài như khối máu tụ. Bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh giữa mẹ và con cũng là nguyên nhân thường gặp. Nhiễm trùng chu sinh có thể gây vàng da do ảnh hưởng đến chức năng gan. Các rối loạn chuyển hóa như galactosemia hoặc thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh cũng có thể gây vàng da. Theo nghiên cứu, bất đồng nhóm máu ABO là nguyên nhân chính gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh.

2.1. Tan Máu và Các Bệnh Lý Liên Quan Đến Hồng Cầu

Tan máu là một trong những nguyên nhân quan trọng gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp. Các bệnh lý liên quan đến hồng cầu bao gồm bất thường về cấu tạo màng hồng cầu (bệnh Minkowski Chaufard), bệnh hồng cầu nhân đặc, và thiếu hụt enzym hồng cầu (thiếu men G6PD). Thiếu men G6PD là bệnh thiếu men thường gặp nhất, gây ra các triệu chứng như vàng da sơ sinh, tan huyết cấp và mạn tính. Chẩn đoán bệnh dựa trên xét nghiệm huỳnh quang (fluorescent spot test) phết máu từ gót chân.

2.2. Bất Đồng Nhóm Máu Mẹ Con ABO Rh và Cơ Chế

Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con, đặc biệt là hệ ABO và Rh, là một nguyên nhân phổ biến gây vàng da ở trẻ sơ sinh. Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp khi mẹ có nhóm máu O và con có nhóm máu A hoặc B. Bất đồng nhóm máu Rh xảy ra khi mẹ Rh âm và con Rh dương. Trong cả hai trường hợp, kháng thể từ mẹ có thể tấn công hồng cầu của con, gây tan máu và tăng bilirubin.

2.3. Các Nguyên Nhân Khác Nhiễm Trùng Rối Loạn Chuyển Hóa

Ngoài tan máu và bất đồng nhóm máu, các nguyên nhân khác gây vàng da bao gồm nhiễm trùng chu sinh, các rối loạn chuyển hóa (galactosemia, thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh), và vàng da do sữa mẹ. Nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến chức năng gan, làm giảm khả năng chuyển hóa bilirubin. Rối loạn chuyển hóa có thể gây tích tụ bilirubin trong máu. Vàng da do sữa mẹ thường khởi phát muộn, do các yếu tố trong sữa mẹ làm tăng tái hấp thu bilirubin từ ruột.

III. Phương Pháp Điều Trị Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp

Các phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bao gồm chiếu đèn, thay máu, và sử dụng thuốc. Chiếu đèn là phương pháp phổ biến nhất, giúp chuyển đổi bilirubin gián tiếp thành dạng dễ tan trong nước để đào thải qua nước tiểu và mật. Thay máu được chỉ định trong trường hợp vàng da nặng, khi chiếu đèn không hiệu quả. Một số loại thuốc có thể được sử dụng để tăng cường chức năng gan hoặc giảm sản xuất bilirubin. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nặng, và tuổi của trẻ.

3.1. Chiếu Đèn Vàng Da Cơ Chế và Hiệu Quả

Chiếu đèn là phương pháp điều trị chính cho vàng da tăng bilirubin gián tiếp. Ánh sáng từ đèn chiếu có bước sóng phù hợp sẽ chuyển đổi bilirubin gián tiếp thành các đồng phân dễ tan trong nước, giúp cơ thể đào thải bilirubin qua đường mật và nước tiểu. Hiệu quả của chiếu đèn phụ thuộc vào cường độ ánh sáng, diện tích da tiếp xúc, và thời gian chiếu. Cần theo dõi sát sao nồng độ bilirubin trong quá trình chiếu đèn để điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Thay Máu Chỉ Định và Quy Trình Thực Hiện

Thay máu là phương pháp điều trị xâm lấn được sử dụng trong trường hợp vàng da nặng, khi chiếu đèn không hiệu quả hoặc có nguy cơ vàng da nhân. Chỉ định thay máu bao gồm nồng độ bilirubin quá cao, có dấu hiệu bệnh não do bilirubin, hoặc tan máu nặng. Quy trình thay máu bao gồm lấy máu của trẻ và thay thế bằng máu của người hiến tặng, giúp giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu. Tuy nhiên, thay máu có thể gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, rối loạn điện giải, và đông máu.

3.3. Các Phương Pháp Hỗ Trợ Truyền Albumin Glucose

Ngoài chiếu đèn và thay máu, một số phương pháp hỗ trợ có thể được sử dụng để điều trị vàng da. Truyền albumin giúp tăng khả năng gắn kết bilirubin với protein, giảm nguy cơ bilirubin xâm nhập vào não. Truyền glucose giúp cung cấp năng lượng cho gan, tăng cường chức năng chuyển hóa bilirubin. Các phương pháp này thường được sử dụng kết hợp với chiếu đèn để tăng hiệu quả điều trị.

IV. Kết Quả Điều Trị Vàng Da Tăng Bilirubin Tại Bệnh Viện TW Thái Nguyên

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên về điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thành công cao khi áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại như chiếu đèn và thay máu. Tuy nhiên, vẫn còn một số trường hợp gặp biến chứng hoặc tử vong do vàng da nhân. Việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời là yếu tố quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Cần tăng cường công tác sàng lọc vàng da ở trẻ sơ sinh và nâng cao nhận thức của cộng đồng về nguy cơ của vàng da.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả

Tỷ lệ thành công trong điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây vàng da, mức độ nặng, tuổi thai, và thời điểm bắt đầu điều trị. Trẻ sơ sinh được chẩn đoán và điều trị sớm thường có kết quả tốt hơn. Các yếu tố như sinh non, cân nặng thấp, và có bệnh lý kèm theo có thể làm giảm tỷ lệ thành công.

4.2. Biến Chứng và Di Chứng Thần Kinh Do Vàng Da Nhân

Vàng da nhân là biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin gián tiếp, gây tổn thương não vĩnh viễn. Các di chứng thần kinh do vàng da nhân bao gồm bại não, chậm phát triển trí tuệ, và rối loạn vận động. Việc phòng ngừa vàng da nhân bằng cách chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng. Cần theo dõi sát sao nồng độ bilirubin ở trẻ sơ sinh và can thiệp ngay khi có dấu hiệu nguy hiểm.

4.3. Đánh Giá Hiệu Quả Các Phương Pháp Điều Trị Cụ Thể

Nghiên cứu cần đánh giá hiệu quả của từng phương pháp điều trị cụ thể, như chiếu đèn, thay máu, và sử dụng thuốc. So sánh kết quả điều trị giữa các nhóm trẻ sơ sinh được điều trị bằng các phương pháp khác nhau để xác định phương pháp nào hiệu quả nhất. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của từng phương pháp, như cường độ ánh sáng chiếu đèn, lượng máu thay thế, và liều lượng thuốc sử dụng.

V. Hướng Dẫn Chăm Sóc Trẻ Sơ Sinh Vàng Da Tại Nhà Sau Điều Trị

Sau khi điều trị vàng da tại bệnh viện, việc chăm sóc trẻ sơ sinh tại nhà đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe và phòng ngừa tái phát. Cần tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ về chế độ dinh dưỡng, theo dõi các dấu hiệu bất thường, và tái khám định kỳ. Đảm bảo trẻ được bú mẹ đầy đủ, giữ ấm, và tránh tiếp xúc với các yếu tố gây hại. Nếu có bất kỳ dấu hiệu vàng da trở lại, cần đưa trẻ đến bệnh viện để được khám và điều trị kịp thời.

5.1. Chế Độ Dinh Dưỡng và Bú Mẹ Cho Trẻ Vàng Da

Chế độ dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da. Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, vì sữa mẹ cung cấp đầy đủ dưỡng chất và kháng thể giúp trẻ tăng cường sức đề kháng. Cho trẻ bú thường xuyên, ít nhất 8-12 lần mỗi ngày, để đảm bảo đủ lượng sữa và giúp đào thải bilirubin qua phân. Nếu trẻ không bú đủ sữa mẹ, có thể bổ sung sữa công thức theo chỉ định của bác sĩ.

5.2. Theo Dõi Các Dấu Hiệu Tái Phát Vàng Da và Biến Chứng

Sau khi xuất viện, cần theo dõi sát sao các dấu hiệu tái phát vàng da ở trẻ sơ sinh. Các dấu hiệu cần chú ý bao gồm da và niêm mạc vàng trở lại, trẻ bỏ bú, li bì, hoặc có các biểu hiện thần kinh bất thường. Nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào, cần đưa trẻ đến bệnh viện để được khám và điều trị kịp thời. Ngoài ra, cần theo dõi các biến chứng khác như nhiễm trùng, rối loạn tiêu hóa, và các vấn đề về hô hấp.

VI. Nghiên Cứu Về Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp Tổng Quan

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, tập trung vào các khía cạnh như nguyên nhân, phương pháp điều trị, và kết quả lâu dài. Các nghiên cứu này giúp cải thiện hiểu biết về bệnh lý và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Cần tiếp tục thực hiện các nghiên cứu để tìm ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị vàng da tốt nhất cho trẻ sơ sinh.

6.1. Các Nghiên Cứu Về Nguyên Nhân và Yếu Tố Nguy Cơ

Các nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của vàng da tăng bilirubin gián tiếp đã xác định được nhiều yếu tố liên quan, bao gồm sinh non, cân nặng thấp, bất đồng nhóm máu, và thiếu men G6PD. Các nghiên cứu này giúp xác định các đối tượng có nguy cơ cao mắc vàng da và có biện pháp phòng ngừa phù hợp. Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các yếu tố nguy cơ mới và hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của vàng da.

6.2. Đánh Giá Hiệu Quả Các Phương Pháp Điều Trị Mới

Các nghiên cứu về phương pháp điều trị mới cho vàng da tăng bilirubin gián tiếp đang được tiến hành, nhằm tìm ra các phương pháp hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn. Các phương pháp mới bao gồm sử dụng ánh sáng có bước sóng khác nhau, sử dụng thuốc mới, và các biện pháp hỗ trợ khác. Cần đánh giá kỹ lưỡng hiệu quả và an toàn của các phương pháp điều trị mới trước khi áp dụng rộng rãi.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là một trong những hiện tượng sinh lý và bệnh lý phổ biến nhất ở lứa tuổi sơ sinh, ảnh hưởng đến khoảng 60% trẻ sinh đủ tháng và 80% trẻ sinh non trong tuần đầu sau sinh. Khi nồng độ bilirubin tự do trong máu tăng vượt quá ngưỡng gắn kết của albumin huyết tương, sắc tố mật sẽ thấm qua hàng rào máu não chưa hoàn thiện, gây độc trực tiếp cho các nhân xám trung ương. Tình trạng này có thể dẫn tới hội chứng rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin với tỷ lệ ghi nhận trong các báo cáo lâm sàng lên đến 12%, gây tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng bại não suốt đời ở khoảng 37,2% trẻ sau can thiệp thay máu muộn.

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Sơ sinh - Cấp cứu Nhi thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020. Mục tiêu nghiên cứu tập trung vào hai nội dung trọng tâm: mô tả đặc điểm căn nguyên gây vàng da tăng bilirubin tự do và đánh giá hiệu quả của các phác đồ can thiệp điều trị như quang trị liệu, thay máu toàn phần kết hợp liệu pháp nội khoa bổ trợ. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc trong việc tối ưu hóa quy trình phân tầng nguy cơ, rút ngắn thời gian điều trị nội trú từ 1 đến 2 ngày, hạn chế tối đa tỷ lệ can thiệp xâm lấn và nâng cao chất lượng sống lâu dài cho bệnh nhi sơ sinh tại khu vực miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết chuẩn mực của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ ban hành năm 2004 về phân loại ngưỡng can thiệp điều trị chiếu đèn và thay máu theo biểu đồ bách phân vị dựa trên tuổi thai, ngày tuổi sau sinh và các yếu tố nguy cơ đi kèm. Bên cạnh đó, thang phân vùng lâm sàng của Kramer được sử dụng để ước lượng mức độ lan rộng của sắc tố vàng trên da theo 5 vùng giải phẫu tương ứng với nồng độ bilirubin quy ước từ 100 µmol/l ở vùng 1 (mặt, cổ) đến trên 250 µmol/l ở vùng 5 (lòng bàn tay, bàn chân).

Về mặt đánh giá thương tổn thần kinh, mô hình thang điểm tổn thương chức năng thần kinh do bilirubin của Johnson và cộng sự với thang đo từ 1 đến 9 điểm được ứng dụng nhằm lượng hóa mức độ bệnh não cấp tính từ nhẹ, vừa đến nặng. Bệnh sinh học chuyển hóa dựa trên cơ chế phân ly phức hợp bilirubin-albumin, hoạt tính enzym glucuronyl transferase tại tế bào gan và chỉ số độc tính bilirubin của Brodersen để phân tích nguy cơ lắng đọng sắc tố vào mô não khi pH máu giảm hoặc khi nồng độ albumin huyết thanh hạ dưới 30 g/l.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phân tích từng trường hợp lâm sàng. Cỡ mẫu được xác định dựa trên công thức ước tính tỷ lệ quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05, độ tin cậy 95% và tỷ lệ điều trị thành công dự kiến 90%, tính toán ra cỡ mẫu tối thiểu là 139 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng để thu thập toàn bộ các bệnh nhi sơ sinh đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán vàng da bệnh lý nhập viện trong khung thời gian từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án chuẩn hóa, kết quả xét nghiệm định lượng bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, công thức máu ngoại vi, nhóm máu hệ ABO và Rh mẹ - con, nghiệm pháp Coombs trực tiếp, định lượng hoạt độ men G6PD và nồng độ albumin máu. Toàn bộ số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các kiểm định thống kê y học bao gồm Chi-square, Fisher's exact test cho biến định tính, phép kiểm t-test độc lập và ghép cặp cho biến định lượng, cùng phân tích phương sai một yếu tố ANOVA được lựa chọn để so sánh hiệu quả giảm bilirubin trước và sau các mốc điều trị 24 giờ với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu lâm sàng cho thấy tỷ lệ bệnh nhi nam chiếm khoảng 56,5%, cao hơn so với bệnh nhi nữ chiếm 43,5%. Nhóm trẻ sinh non tháng dưới 37 tuần chiếm tỷ trọng đáng kể với 48,2% và trẻ nhẹ cân dưới 2500 gram chiếm 42,1%. Thời điểm xuất hiện vàng da sớm trong vòng 48 giờ đầu sau sinh chiếm khoảng 41,5% tổng số ca nghiên cứu.

Về cơ cấu nguyên nhân gây bệnh, bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO là nguyên nhân hàng đầu chiếm 26,8% (chủ yếu xảy ra ở nhóm mẹ nhóm máu O sinh con nhóm máu A hoặc B). Tình trạng thiếu hụt enzym G6PD chiếm 8,5%, nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm 14,2%, khối máu tụ dưới da hoặc bầm tím chu sinh chiếm 7,6%, chậm đào thải phân su sau 24 giờ chiếm 11,4% và nhóm chưa xác định rõ nguyên nhân chiếm 31,5%.

Về hiệu quả can thiệp, phương pháp chiếu đèn tích cực sử dụng ánh sáng xanh bước sóng 420-470 nm đem lại tỷ lệ thành công đạt 89,2%. Tỷ lệ bệnh nhi phải thực hiện kỹ thuật thay máu toàn phần chiếm 7,8% do nhập viện muộn hoặc có biểu hiện bệnh não cấp. Thời gian điều trị trung bình tại viện dao động từ 4,2 đến 5,5 ngày, trong đó trên 92,0% trẻ hồi phục tốt, nồng độ bilirubin toàn phần giảm về mức an toàn dưới ngưỡng can thiệp mà không để lại di chứng thần kinh vận động cấp tính khi xuất viện.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh rõ nét mối tương quan giữa căn nguyên gây bệnh và mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng bilirubin. Trên biểu đồ phân bố nguyên nhân, nhóm tan máu miễn dịch do bất đồng hệ ABO và thiếu men G6PD luôn có tốc độ gia tăng bilirubin nhanh nhất, thường vượt ngưỡng 350 µmol/l chỉ sau 24 đến 48 giờ chào đời. Điều này hoàn toàn tương đồng với các công bố của nhiều tác giả trong và ngoài nước khi chỉ ra rằng bất đồng nhóm máu là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ tổn thương hàng rào máu não lên gấp 4 lần.

Bảng tổng hợp đối chiếu nồng độ bilirubin trước và sau can thiệp 24 giờ chứng minh vai trò vượt trội của liệu pháp quang trị liệu liên tục. Khi kết hợp truyền albumin 20% liều 1 g/kg cho nhóm trẻ có albumin máu dưới 30 g/l trước khi thay máu hoặc chiếu đèn chuyên sâu, tốc độ thanh thải bilirubin tự do trong khoang ngoại bào vào lòng mạch tăng lên rõ rệt, giúp hạ chỉ số bilirubin toàn phần trung bình từ 450 µmol/l xuống dưới 230 µmol/l sau 24 giờ, hạn chế tối đa nguy cơ chuyển biến thành vàng da nhân não.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, triển khai quy trình sàng lọc và định nhóm máu hệ ABO, Rh cho 100% sản phụ mang thai và trẻ sơ sinh ngay tại phòng sinh trong 24 giờ đầu sau đẻ. Trung tâm Sản khoa phối hợp chặt chẽ với Khoa Sơ sinh nhằm chủ động theo dõi sát các cặp mẹ con có nguy cơ bất đồng nhóm máu, hướng tới mục tiêu giảm 30% tỷ lệ trẻ nhập viện vì vàng da muộn trong giai đoạn 12 tháng tới.

Thứ hai, chuẩn hóa kỹ thuật chiếu đèn tích cực tại tất cả các buồng bệnh sơ sinh. Đội ngũ điều dưỡng thực hiện nghiêm ngặt quy trình bộc lộ da tối đa, che mắt và bộ phận sinh dục, xoay trở tư thế bệnh nhi định kỳ 2 giờ một lần, duy trì khoảng cách nguồn sáng LED chuyên dụng từ 30 đến 40 cm và kiểm tra bilirubin máu mỗi 6 giờ nhằm rút ngắn thời gian chiếu đèn xuống dưới 96 giờ cho mỗi đợt điều trị.

Thứ ba, nâng cao năng lực thực hành kỹ thuật thay máu cấp cứu và phối hợp liệu pháp bù albumin. Lãnh đạo bệnh viện và Khoa Nhi tổ chức tập huấn định kỳ 6 tháng một lần về kỹ thuật thay máu qua tĩnh mạch rốn với thể tích chuẩn 160 ml/kg, kết hợp chỉ định truyền dung dịch Albumin 20% và kiểm soát toan kiềm, phấn đấu hạ tỷ lệ biến chứng thần kinh xuống dưới 1% trên toàn bộ các ca vàng da nặng.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khỏe sau sinh cho các sản phụ trước khi xuất viện. Cán bộ y tế hướng dẫn gia đình nhận biết sớm dấu hiệu vàng da tiến triển qua vùng ngực bụng và lòng bàn tay bàn chân theo thang Kramer, khuyến khích cho trẻ bú mẹ hoàn toàn từ 8 đến 12 cữ mỗi ngày nhằm kích thích nhu động ruột, giảm chu trình ruột - gan của sắc tố mật.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Sơ sinh: Tài liệu cung cấp cơ sở lâm sàng thực chứng để phân tầng nguy cơ tăng bilirubin máu, chuẩn hóa chỉ định chiếu đèn chuyên sâu và áp dụng chính xác thời điểm thay máu toàn phần theo khuyến cáo của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ.

Bác sĩ và Nữ hộ sinh Sản khoa: Tham khảo để nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ chu sinh như mẹ nhóm máu O, đẻ non dưới 37 tuần, chuyển dạ kéo dài trên 6 giờ, từ đó phối hợp liên chuyên khoa trong theo dõi và chuyển tuyến an toàn.

Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Sinh viên Y đa khoa: Là nguồn tư liệu học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, kỹ thuật thu thập mẫu bệnh án sơ sinh và các mô hình phân tích thống kê y học chuyên sâu trên phần mềm SPSS.

Cán bộ quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện: Sử dụng các số liệu và khuyến nghị của đề tài để lập kế hoạch đầu tư trang thiết bị máy chiếu đèn LED, kit xét nghiệm sàng lọc sơ sinh lấy máu gót chân và hoàn thiện quy trình khám chữa bệnh sơ sinh tại đơn vị.

Câu hỏi thường gặp

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp nguy hiểm như thế nào đối với trẻ sơ sinh? Bilirubin gián tiếp là chất tan trong mỡ, có khả năng ngấm qua hàng rào máu não khi nồng độ trong máu vượt quá 220 µmol/l ở trẻ đủ tháng hoặc thấp hơn ở trẻ đẻ non. Nếu không xử trí kịp thời, chất này sẽ lắng đọng tại các nhân xám đáy não, gây hội chứng bệnh não cấp tính và để lại di chứng bại não vĩnh viễn.

Khi nào trẻ sơ sinh vàng da cần được chỉ định chiếu đèn điều trị? Chỉ định chiếu đèn dựa trên nồng độ bilirubin toàn phần trong máu, số ngày tuổi và các yếu tố nguy cơ đi kèm theo biểu đồ của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ. Thông thường, trẻ xuất hiện vàng da vượt quá vùng 2 trên rốn theo thang Kramer hoặc có bilirubin máu tăng trên 15 mg/dl (tương đương 255 µmol/l) cần được chiếu đèn ngay.

Nguyên nhân gây vàng da tan máu thường gặp nhất ở giai đoạn sơ sinh là gì? Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 26,8% các ca bệnh lý, thường xảy ra khi mẹ có nhóm máu O và con có nhóm máu A hoặc B. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu men G6PD và bất đồng hệ Rh cũng là những căn nguyên gây tan máu cấp tính nghiêm trọng.

Phương pháp thay máu toàn phần được thực hiện trong những trường hợp nào? Thay máu được chỉ định khẩn cấp khi nồng độ bilirubin máu vượt ngưỡng thay máu theo biểu đồ tuổi thai (thường trên 340 đến 425 µmol/l), khi điều trị chiếu đèn tích cực không làm giảm bilirubin sau 6 giờ, hoặc ngay khi trẻ xuất hiện các dấu hiệu thần kinh sớm như tăng trương lực cơ, bỏ bú, khóc thét.

Vai trò của việc truyền dung dịch Albumin trong điều trị vàng da sơ sinh nặng là gì? Albumin huyết thanh đóng vai trò là chất vận chuyển liên kết với bilirubin gián tiếp tự do trong lòng mạch. Khi truyền dung dịch Albumin 20% liều 1 g/kg cho trẻ bị giảm albumin máu dưới 30 g/l, nồng độ sắc tố tự do gây độc sẽ giảm nhanh, đồng thời kéo thêm bilirubin từ mô kẽ vào tuần hoàn để đào thải qua chiếu đèn hoặc thay máu.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định rõ các căn nguyên hàng đầu gây vàng da tăng bilirubin tự do tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên gồm bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO (26,8%), nhiễm khuẩn sơ sinh (14,2%), chậm đào thải phân su (11,4%) và thiếu hụt enzym G6PD (8,5%).
• Phương pháp quang trị liệu tích cực bằng ánh sáng xanh đạt tỷ lệ điều trị thành công lên tới 89,2%, khẳng định vị thế là can thiệp nền tảng, an toàn và hiệu quả nhất trong thực hành lâm sàng.
• Tỷ lệ chỉ định thay máu toàn phần được kiểm soát ở mức 7,8%, hỗ trợ cứu sống nhiều trường hợp tăng bilirubin máu nghiêm trọng có nguy cơ đe dọa chức năng thần kinh.
• Việc kết hợp đồng bộ các giải pháp bổ trợ như truyền dịch, bù albumin và điều chỉnh toan kiềm giúp rút ngắn thời gian điều trị trung bình của bệnh nhi xuống còn khoảng 4,5 ngày.
• Đề tài đóng góp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng quan trọng, tạo tiền đề để hoàn thiện phác đồ quản lý vàng da sơ sinh chuẩn hóa tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trong giai đoạn tiếp theo.

Các đơn vị y tế và bác sĩ lâm sàng cần tiếp tục áp dụng rộng rãi quy trình sàng lọc sớm, phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Sản và Nhi để phát hiện kịp thời các dấu hiệu vàng da bệnh lý ngay từ những ngày đầu đời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1. Một số phân loại về sơ sinh  Phân loại theo tuổi thai [4] - Trẻ đẻ non là trẻ sơ sinh đẻ ra sống có tuổi thai dưới 37 tuần. Dựa vào tuổi thai người ta chia làm 3 nhóm trẻ đẻ non: + Trẻ cực kỳ non <28 tuần + Trẻ rất non từ 28-32 tuần + Trẻ non sát giới hạn từ 33-37 tuần - Trẻ đủ tháng là các trẻ có tuổi thai từ 37 đến dưới 42 tuần.

- Trẻ già tháng là trẻ có tuổi thai từ 42 tuần trở lên.  Phân loại theo giai đoạn phát triển [47] - Trước sinh, việc xác định tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm tiền sản trong 3 tháng đầu, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên siêu âm. Việc siêu âm đánh giá tuổi thai chính xác hơn so với việc xác định ngày kinh. - Sau khi sinh: + Thời kỳ chu sinh: Từ 20 tuần thai hay trước 20 tuần thai nhưng sinh ra sống đến 7 ngày sau sinh.

+ Thời kỳ sơ sinh sớm: 7 ngày đầu sau sinh. + Thời kỳ sơ sinh muộn: Từ ngày thứ 8 - 28 ngày sau sinh. + Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh. Tuổi chỉnh lại ở trẻ sơ sinh non: Là tuổi tính từ ngày được sinh ra trừ đi thời gian trẻ ra đời sớm.

Tuổi trẻ đủ tháng tính trung bình là 40 tuần. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1. Tan máu nguyên phát Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầu biểu hiện rõ rệt trong giai đoạn sơ sinh. - Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowski Chaufard, di truyền trội, gen nằm trên nhiễm sắc thể thường.

Biểu hiện vàng da nặng, sớm, thiếu máu, lách to, tiền sử gia đình. Hồng cầu nhỏ, hình cầu, sức bền hồng cầu giảm, có thể cô đặc máu (Hct > 60%). - Bệnh hồng cầu nhân đặc: Là bệnh đa hồng cầu bẩm sinh. - Thiếu hụt enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD.

Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là bệnh thiếu men thường gặp nhất trên thế giới, chúng gây ra những hình ảnh lâm sàng như vàng da sơ sinh, tan huyết cấp và tan huyết mãn hay cũng có thể không gây triệu chứng gì. Đây là bệnh di truyền liên quan đến NST X thường xảy ra ở những người chủng tộc như châu Phi, châu Á, vùng Địa Trung Hải hay Trung Đông. Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mắc bệnh. Thể đồng hợp tử và dị hợp tử đều có thể có triệu chứng bệnh, mặc dù thể bệnh điển hình thì những người thể đồng hợp tử nặng hơn nhiều.

Sự chuyển đổi nicotinamide adenine dinucleotide phosphate thành dạng rút gọn trong hồng cầu là test cơ bản để chẩn đoán bệnh thiếu men G6PD bằng cách phân tích huỳnh quang (fluorescent spot test) phết máu từ gót chân. Những đột biến gen khác nhau sẽ gây ra những mức độ thiếu enzyme khác nhau và sẽ tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng tương ứng với mức độ thiếu gen tương ứng. Bởi tan huyết cấp là do tình trạng oxy hóa gây ra từ nhiễm trùng, thuốc gây oxy hóa…, nên việc điều trị là hướng đến tránh tình trạng này cũng như những yếu tố gây oxy hóa. Tan huyết cấp là bệnh tự giới hạn, nhưng trong một số hiếm trường hợp nó có thể trở nặng và cần phải truyền máu.

Vàng da sơ sinh có thể cần phải điều trị với c 5 chiếu đèn hay thay máu để ngăn ngừa vàng da nhân. Những biến thể có thể gây ra tán huyết mạn tính nhưng ít gặp vì nó liên quan đến sự đột biến gen rải rác hơn tình trạng đột biến gen di truyền như thông thường. Thiếu men G6PD làm tăng vỡ hồng cầu khi tiếp xúc với tình trạng oxy hóa. Trẻ có thể biểu hiện lâm sàng: Thiếu máu tan huyết cấp, mạn, vàng da sơ sinh và không biểu hiện lâm sàng gì, bệnh hiếm khi dẫn đến chết người.

Thiếu men G6PD là một trong những bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh, có mối quan hệ đáng kể giữa các mức độ bilirubin khác nhau với TSH, mức T4 và G6PD (p<0,05) [30]. Do đó, chẩn đoán nên được xem xét ở những trẻ có tiền sử gia đình về vàng da, thiếu máu, gan lách to và sỏi mật, đặc biệt là những trẻ vùng châu Á, châu Phi, vùng Địa Trung Hải và trẻ có cơn tan máu cấp gây ra bởi nhiễm trùng, dùng thuốc gây oxy hóa, hay ăn những thực phẩm có chứa đậu tằm. Mặc dù hiếm nhưng thiếu men G6PD cũng có thể gây ra thiếu máu tan máu mãn không có hồng cầu hình cầu [11]. Tan máu thứ phát - Khối máu tụ: Sự cô lập máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.

Thường gặp trong các trường hợp u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều. - Trẻ sinh non, sinh ngạt do thiếu oxy, thành mạch và hồng cầu dễ vỡ, giảm tổng hợp enzym glucuronyl transferase tại gan. - Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết: Vàng da tăng cả bilirubin gián tiếp và trực tiếp. - Dùng vitamin K kết hợp, liều cao kéo dài gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp, nhất là ở trẻ sinh non.

Dùng một số thuốc như naphtalein, thiazid gây vàng da trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non. c 6 - Bất đồng nhóm máu mẹ - con: Là hiện tượng tan máu do miễn dịch đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin tự do trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ.  Bất đồng nhóm máu ABO - Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A hay B và mẹ có nhóm máu O. Đây là tình trạng tan máu đồng miễn dịch gây nên khi có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con.

Quá trình tan máu bắt đầu từ trong tử cung và là kết thúc của quá trình vận chuyển chủ động đồng kháng thể của mẹ qua nhau thai. Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể chiếm ưu thế là 7S - IgG và có khả năng đi qua hàng rào rau thai. Vì kích thước lớn nên đồng kháng thể 19S - IgM gặp ở bà mẹ cón nhóm máu A hay B và không thể qua được hàng rào rau thai [12]. Bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có triệu chứng chỉ 1% trong số trẻ sơ sinh nhưng chiếm đến 2/3 trường hợp thiếu máu tan máu ở trẻ.

- Lâm sàng: Có thể biểu hiện từ con thứ nhất, da vàng sáng, từ ngày thứ 2 sau sinh, vàng da tăng nhanh từ đầu xuống thân và các chi, thiếu máu không rõ rệt, nếu thiếu máu nhiều vàng da tăng nhanh không được điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ vàng da nhân não (tăng trương lực cơ, xoắn vặn, bỏ bú…). Xét nghiệm: Thường có thiếu máu, bilirubin tăng nhanh, hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu con trong huyết thanh tăng cao có thể tới 1/64 hoặc hơn (bình thường là 1/64) là có giá trị khẳng định chẩn đoán. Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO [11] Nhóm máu mẹ Nhóm máu con O A, B, AB A B, AB B A, AB c 7  Bất đồng nhóm máu hệ Rh Hệ nhóm máu Rh được tìm ra năm 1940 với Lanstainer ở hồng cầu khỉ Rhesus. Hệ Rh có 6 gen chính quy định hệ nhóm máu tạo thành 3 cặp alen nằm trên mỗi nhánh của một cặp nhiễm sắc thể, 3 gen C, D, E là 3 gen trội và 3 gen c, d, e là các gen lặn.

Tuy nhiên chỉ có một gen quan trọng nhất quyết định sự bất tương hợp nhóm máu Rh là gen trội D và nó chịu trách nhiệm đến 95% các trường hợp bất tương hợp nhóm máu. Nếu có yếu tố D (hay còn được gọi là yếu tố Rh) thì nhóm máu là Rh+, nếu không có yếu tố D thì nhóm máu là Rh-. Kháng thể kháng Rh là loại kháng thể miễn dịch, nghĩa là cơ thể của người Rh- chỉ sản xuất kháng thể khi tiếp xúc với hồng cầu của người khác có Rh+. Do vậy, trong lần tiếp xúc đầu tiên với nhóm máu bất tương hợp, nếu bất tương hợp hệ nhóm máu ABO thì tan máu sẽ xảy ra ngay lập tức con nếu bất thương hợp hệ Rh thì phản ứng này chưa xảy ra do nồng độ kháng thể mới được sản xuất còn thấp, chưa đủ mạnh để tạo phản ứng miễn dịch.

Phải đến lần tiếp xúc thứ 2, lượng kháng thể được tạo ra mới đủ để gây phản ứng miễn dịch, dẫn đến hiện tượng tan máu. Trong quá trình mang thai, khi bánh rau bị tổn thương, hồng cầu con Rh+ có kháng nguyên D qua hàng rào rau thai vào tuần hoàn của mẹ, mẹ sẽ sản xuất ra kháng thể kháng D là IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn của con gây tan máu, mức độ sản xuất kháng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ, càng những lần mang thai sau kháng thể kháng D càng tăng nhanh và mạnh có thể gây thai chết lưu hoặc sinh non. Tỷ lệ vàng da tan máu chủ yếu do bất đồng nhóm máu hệ ABO (11,3%) và bất đồng yếu tố Rh là (5,4%) [34]. - Một số nguyên nhân khác [11]: + Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.

Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và tiên lượng xấu. c 8 + Hội chứng Crigler Najjar type II: Thiếu vừa phải men uridin diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase, đáp ứng với điều trị phenobarbital. + Hội chứng Gilbert là dạng thiếu men UDP - glucuronyl tranfrase. Đáp ứng với điều trị phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.

+ Hội chứng Lucey Driscoll: Một hormon thai nghén không rõ của mẹ tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Bệnh thường tự khỏi, nếu nặng cần phải thay máu tránh vàng da nhân não. - Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): Do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột. Đặc trưng bởi nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao hơn (10 - 30mg/dl, đạt đỉnh lúc trẻ 10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần.

Việc cho con bú mẹ muộn sau sinh cũng như bú mẹ với tân suất không đều đặn tạo điều kiện thuận lợi cho việc tăng bilirubin trong máu con [24].