Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Sản phụ khoa (mã số: 62720131) của nghiên cứu sinh Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Võ Minh Tuấn, được hoàn thành tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2022. Đề tài tập trung nghiên cứu: "Tỉ lệ sai vị trí dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định".

Khoảng thời gian hậu sản (12 tháng đầu sau sinh) là giai đoạn quan trọng đối với sức khỏe sinh sản của phụ nữ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mang thai ngoài ý muốn và khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn (dưới 6 tháng hoặc dưới 18 tháng) làm gia tăng đáng kể các kết cục bất lợi cho mẹ và thai nhi như sinh non, trẻ nhẹ cân, vỡ ối non và tăng nguy cơ vỡ tử cung ở thai phụ có sẹo mổ cũ. Dù nhu cầu tránh thai sau sinh rất cao, tỉ lệ đáp ứng các biện pháp tránh thai hiện đại có tác dụng lâu dài (LARCs) tại Việt Nam và các nước đang phát triển còn thấp. Nhiều rào cản như điều kiện kinh tế, chăm sóc con nhỏ và việc không quay lại cơ sở y tế sau sinh dẫn đến tỉ lệ lớn phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai phù hợp trong những tháng đầu hậu sản.

Đặt dụng cụ tử cung (DCTC) TCu 380A ngay sau sinh (trong vòng 10 phút sau khi sổ nhau) là giải pháp giúp giải quyết rào cản tái khám, tận dụng thời điểm sản phụ có quyết tâm tránh thai cao. Tuy nhiên, việc áp dụng kỹ thuật này trên lâm sàng còn dè dặt do các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỉ lệ sai vị trí và rớt DCTC dao động rộng (10% - 44%), đồng thời thiếu các dữ liệu đánh giá toàn diện bằng siêu âm tại Việt Nam.

Luận án đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí khi dụng cụ tử cung TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định?”.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 3 nội dung cụ thể:

  1. Xác định tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại thời điểm 6 tuần sau sinh.
  2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung.
  3. Khảo sát tỉ lệ tai biến của đặt DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: xuyên thủng tử cung, chìm trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh.

Đối tượng nghiên cứu là các sản phụ sinh ngả âm đạo hoặc sinh mổ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định đồng ý đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh và được theo dõi lâm sàng kết hợp siêu âm ngả âm đạo tại thời điểm 6 tuần sau sinh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các bằng chứng khoa học trong nước và quốc tế xoay quanh vấn đề tránh thai hậu sản, khoảng cách giữa hai thai kỳ và kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh.

Về khoảng cách giữa hai thai kỳ và kết cục thai kỳ bất lợi:

  • Alison Gemmill và cộng sự (cs) chỉ ra 74% thai kỳ xuất hiện sớm sau lần sinh trước là mang thai ngoài ý muốn.
  • Keely Cheslack Postava và cs (khảo sát trên 10.230 thai kỳ) ghi nhận 17% phụ nữ có khoảng cách thai kỳ dưới 12 tháng, trong đó 14% trường hợp khoảng cách ngắn dẫn đến sinh non hoặc trẻ nhẹ cân.
  • Raj Shree và cs (nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 474.957 phụ nữ tại Missouri từ 2003 đến 2013) xác định khoảng cách giữa 2 thai kỳ $\le 6$ tháng làm tăng nguy cơ vỡ ối non (OR = 1,80; KTC 95%: 1,70 - 1,90, $p < 0,001$) và có tới 27% phụ nữ chuyển dạ sinh non từ tuần 28 đến tuần 32.
  • ACOG khuyến cáo khoảng cách tối thiểu giữa 2 thai kỳ là 18 - 24 tháng; WHO khuyến cáo khoảng cách tối thiểu từ lúc sinh con sống đến lần mang thai kế tiếp là 24 tháng (và tối thiểu 6 tháng sau sẩy thai/sinh non).

Về tình hình sử dụng biện pháp tránh thai sau sinh:

  • Moore và cs (phân tích gộp từ 22 nghiên cứu tại 21 quốc gia đang phát triển châu Á) ghi nhận 61% phụ nữ có nhu cầu tránh thai chưa được đáp ứng trong 24 tháng đầu sau sinh, tỉ lệ sử dụng biện pháp tránh thai bất kỳ chỉ đạt 31%.
  • Tại Việt Nam, Tống Kim Long và cs khảo sát 425 bà mẹ tại Quận 2, TP.HCM cho thấy gần 2/3 phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai trong 4 tháng đầu sau sinh; tỉ lệ dùng bao cao su là 33,5%, thuốc viên kết hợp là 7,5% và DCTC là 3%.
  • Nghiên cứu của Joseph A Tony Ogburn và cs chỉ ra 40% phụ nữ không đặt DCTC sau sinh dù trước đó có kế hoạch, do các rào cản tái khám hoặc đã mang thai lại ngoài ý muốn. Ngược lại, Felicia Lester và cs (2014) và Erika E. Levi và cs (2015) chứng minh nhóm đặt DCTC ngay sau sinh có tỉ lệ duy trì sử dụng ở tháng thứ 6 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đặt trì hoãn sau 6 tuần (83% so với 64%, RR = 1,3; KTC 95%: 1,02 - 1,66).

Về các biến cố, rủi ro và tỉ lệ sai vị trí:

  • Laureen M. Lopez và cs (tổng quan hệ thống 15 thử nghiệm lâm sàng) cho thấy tỉ lệ rớt DCTC khi đặt ngay sau sinh cao hơn thời điểm chuẩn (OR = 4,89; KTC 95%: 1,47 - 16,32), nhưng không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung, xuyên thủng tử cung hay băng huyết sau sinh.
  • Ayhan Sucak và cs (Thổ Nhĩ Kỳ) theo dõi 1 năm trên 3 nhóm (sinh mổ chủ động, sinh mổ chuyển dạ, sinh thường), ghi nhận tỉ lệ rớt DCTC tích lũy ở tuần thứ 6 lần lượt là 4,3%; 6,7% và 9,7% ($p > 0,05$).
  • Sunita Singal và cs (Ấn Độ) theo dõi 300 phụ nữ đặt DCTC lúc sinh mổ, ghi nhận tỉ lệ rớt sau 12 tháng là 5,33%, tỉ lệ không quan sát thấy dây DCTC ở mốc 1 tháng là 36,79% và giảm dần còn 14,65% sau 12 tháng.
  • Tessa Madden và cs ghi nhận tỉ lệ rớt chung của DCTC chứa đồng là 10,7%, phụ nữ trẻ tuổi (14 - 19 tuổi) có nguy cơ rớt cao hơn (HR = 3,06).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết: Phần lớn các nghiên cứu trước đây trên thế giới chỉ tập trung vào tỉ lệ rớt DCTC hoặc tỉ lệ duy trì sử dụng trên lâm sàng, không thực hiện siêu âm ngả âm đạo trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu để phát hiện các dạng sai vị trí tiềm ẩn (như lệch, xoay hướng, tụt thấp hoặc chìm trong cơ tử cung). Tại Việt Nam, chưa có công trình nào đánh giá toàn diện tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A đặt ngay sau sinh bằng phương tiện siêu âm đầu dò âm đạo đo khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp nội mạc - lòng tử cung, cũng như phân tích các yếu tố liên quan đến sai vị trí trong bối cảnh thực hành sản khoa trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên các cơ sở lý thuyết y học và chuẩn mực lâm sàng quốc tế:

  1. Cơ chế tác dụng của DCTC TCu 380A: Dụng cụ làm bằng polyethylene hình chữ T quấn sợi đồng diện tích bề mặt $380\text{ mm}^2$. Cơ chế tránh thai chính là phóng thích ion $\text{Cu}^{2+}$ gây phản ứng viêm vô trùng ở nội mạc tử cung, thực bào tinh trùng, ức chế khả năng di động và ức chế phản ứng thể cực đầu của tinh trùng, ngăn cản thụ tinh.
  2. Phân loại USMEC (Hoa Kỳ) và WHO: Đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh ($\le 10$ phút sau sổ nhau) cho phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ đều thuộc Phân nhóm 1 (không có bất kỳ hạn chế nào về mặt y tế).
  3. Phân loại vị trí DCTC (theo Kristina M. Nowitzki, 2015):
    • Đúng vị trí: DCTC nằm trong lòng tử cung, sát đáy tử cung, thân hướng về cổ tử cung, 2 nhánh ngang mở hoàn toàn về 2 góc tử cung; trên siêu âm ngả âm đạo, khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp nội mạc - lòng tử cung $\le 3\text{ mm}$ (theo Petta, 1996).
    • Rớt DCTC: Toàn bộ DCTC nằm ngoài cổ tử cung (nhìn thấy ở âm đạo hoặc qua mỏ vịt).
    • Lệch DCTC: DCTC bị xoay hướng, nằm xa đáy tử cung, nằm ở đoạn dưới tử cung hoặc ngang mức cổ tử cung.
    • Chìm trong cơ tử cung: Toàn bộ hoặc một phần DCTC nằm trong lớp cơ tử cung nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc.
    • Xuyên thủng tử cung: Một phần hoặc toàn bộ DCTC xuyên qua cơ và thanh mạc tử cung vào ổ bụng.
  4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tử cung hậu sản (Bộ Y tế): Xuất hiện từ 48 giờ đến 6 tuần sau sinh với các dấu hiệu sốt $\ge 38,5^\circ\text{C}$, sản dịch hôi/lẫn mủ, tử cung co hồi chậm, ấn đau, cấy sản dịch dương tính.
Biện pháp tránh thai $< 10$ phút $< 48$ giờ 48 giờ $\rightarrow < 21$ ngày 21 ngày $\rightarrow < 30$ ngày 30 ngày $\rightarrow < 42$ ngày 42 ngày $\rightarrow < 6$ tháng $\ge 6$ tháng
DCTC TCu 380A 1/1 1/1 3/3 3/3 1/1 1/1 1/1
Thuốc viên POPs 2/2 2/2 2/2 2/2 1/1 1/1 1/1
Que cấy Etonogestrel 2/2 2/2 2/2 2/2 1/1 1/1 1/1
DCTC chứa LNG 2/2 2/2 2/3 2b/3b 1b/1b 1/1 1/1
Thuốc tiêm DMPA 2/3 2/3 2/3 2/3 1/1 1/1 1/1
Thuốc tránh thai kết hợp 4/4 4/4 4/4 3/3 3/3 2/3 2/2

(Ghi chú: Phân loại USMEC đối với phụ nữ cho con bú/không cho con bú; nhóm 1: không hạn chế; nhóm 2: ưu điểm vượt trội rủi ro; nhóm 3: rủi ro vượt trội ưu điểm; nhóm 4: chống chỉ định tuyệt đối; nguồn: Curtis, 2016).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi.
  • Thời gian và địa điểm: Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Cỡ mẫu: $n = 384$ phụ nữ sau sinh được đặt DCTC TCu 380A ngay sau sổ nhau và theo dõi đến 6 tuần sau sinh.
  • Kỹ thuật đặt DCTC:
    • Sinh ngả âm đạo: Đặt trong vòng 10 phút sau khi sổ nhau; sử dụng kềm hình tim không mấu (không khóa kềm) kẹp thân DCTC TCu 380A, tay không thuận cố định đáy tử cung qua thành bụng, đưa DCTC sát đáy tử cung, rút kềm và cắt dây ngang mức cổ tử cung.
    • Sinh mổ: Sau khi sổ nhau và làm sạch lòng tử cung, trước khi khâu cơ tử cung, dùng kềm hình tim hoặc tay đưa DCTC lên sát đáy tử cung, hướng dây về phía đoạn dưới cổ tử cung rồi khâu phục hồi cơ tử cung.
  • Thu thập và đo lường số liệu:
    • Sàng lọc thai phụ đủ điều kiện theo bảng kiểm (loại trừ nhiễm trùng ối, ối vỡ lâu, băng huyết sau sinh, dị dạng tử cung).
    • Phỏng vấn thông tin nhân khẩu học, tiền căn sản phụ khoa, tiền căn sử dụng biện pháp tránh thai.
    • Khám lâm sàng kiểm tra dây DCTC bằng mỏ vịt tại thời điểm 6 tuần sau sinh.
    • Thực hiện siêu âm 2D đầu dò âm đạo (máy siêu âm GE) cho 100% đối tượng tham gia nghiên cứu lúc tái khám 6 tuần để xác định vị trí DCTC, đo khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp nội mạc - lòng tử cung và đánh giá các bất thường trong cơ tử cung.
  • Phân tích số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, phân tích đơn biến và hồi quy đa biến nhằm xác định tỉ số chênh (OR), nguy cơ tương đối (RR) với khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$) giữa các biến số độc lập (tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung) và biến số phụ thuộc (sai vị trí DCTC).
  • Y đức: Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Nhân dân Gia Định (Phụ lục 6) và Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược TP.HCM (Phụ lục 7). Đối tượng nghiên cứu ký phiếu đồng thuận tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu

Chương mở đầu phân tích thực trạng gia tăng dân số tại Việt Nam (đạt 92,315 triệu người vào tháng 4/2016 theo Tổng cục Thống kê), vấn đề mang thai ngoài ý muốn và phá thai liên tiếp (Ngo và cs ghi nhận 79,6% phụ nữ phá thai liên tiếp đã có gia đình, trên 50% không dùng biện pháp tránh thai). Tác giả làm rõ cơ sở lựa chọn thời điểm đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh và xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể về tỉ lệ sai vị trí, các yếu tố liên quan và tỉ lệ tai biến tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu liên quan:

  1. Dân số và tránh thai hậu sản: Phân tích khoảng cách giữa 2 thai kỳ theo khuyến cáo WHO/ACOG, phân loại USMEC đối với các biện pháp tránh thai trong thời gian cho con bú.
  2. Cấu tạo và cơ chế DCTC TCu 380A: Phân tích hoạt tính của diện tích đồng $380\text{ mm}^2$, tuổi thọ sử dụng 10 năm tại Việt Nam và Hoa Kỳ (chấp thuận tối đa 12 năm).
  3. Đặc điểm kỹ thuật và vị trí trên siêu âm: Mô tả kỹ thuật đặt bằng kềm hình tim và bằng tay trong sinh thường, sinh mổ; tiêu chuẩn siêu âm 2D qua ngả âm đạo đánh giá vị trí DCTC theo Kristina M. Nowitzki và Petta.
  4. Các biến cố và tai biến: Phân tích dữ liệu y văn về nhiễm trùng tử cung (tỉ lệ chung $0,1% - 1,1%$, không tăng so với đặt sau 6 tuần), tăng lượng máu mất (không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đặt và không đặt), xuyên thủng tử cung (rất hiếm, khoảng 1/1.800 ca), tỉ lệ rớt DCTC ($10% - 27%$) và hiện tượng không thấy dây DCTC ($14,65% - 36,79%$).
  5. Tổng hợp các vấn đề đã giải quyết và chưa giải quyết: Nêu rõ các nghiên cứu trước đây chưa thực hiện siêu âm ngả âm đạo cho toàn bộ mẫu và chưa có số liệu chuẩn xác về sai vị trí tại Việt Nam. Giới thiệu đặc điểm Bệnh viện Nhân dân Gia Định (quy mô 256 giường sản, trung bình 800 ca sinh/tháng, 100 ca đặt DCTC/tháng).
Dạng sai vị trí Mô tả giải phẫu và hình ảnh học
Rớt DCTC nằm hoàn toàn ở ngoài so với cổ tử cung (thấy ở âm đạo hoặc qua mỏ vịt).
Lệch DCTC bị xoay hướng; nằm xa đáy tử cung; nằm ở đoạn dưới tử cung hoặc ngang mức cổ tử cung.
Chìm trong cơ Toàn bộ hay một phần thân/nhánh DCTC nằm trong lớp cơ tử cung, chưa lọt ra thanh mạc.
Xuyên thủng Toàn bộ hay một phần DCTC xuyên qua cơ và lớp thanh mạc tử cung vào ổ bụng.

(Nguồn: Kristina M. Nowitzki, 2015).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận của công trình:

  1. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ: Chọn các sản phụ đủ điều kiện y tế, loại trừ các ca có nhiễm trùng ối, vỡ ối trên 18 giờ, băng huyết sau sinh, dị dạng đường sinh dục hoặc có chống chỉ định đặt DCTC đồng.
  2. Quy trình nghiên cứu: Sản phụ được tư vấn trong thai kỳ hoặc khi nhập viện; tiến hành đặt DCTC TCu 380A $\le 10$ phút sau sổ nhau; cấp bảng theo dõi tại nhà; hẹn tái khám sau 6 tuần.
  3. Bộ công cụ thu thập: Sử dụng phiếu phỏng vấn tiền căn sản khoa, tiền căn tránh thai, bảng kiểm lâm sàng và quy trình siêu âm 2D đo đạc chuẩn hóa.
  4. Phương pháp xử lý thống kê: Phân tích biến số định lượng và định tính, kiểm định mối liên quan bằng phân tích đơn biến và hồi quy đa biến.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các số liệu thực nghiệm thu thập trên mẫu nghiên cứu $n = 384$:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Khảo sát chi tiết đặc điểm nhân khẩu học, tiền căn sản phụ khoa, loại biện pháp tránh thai từng sử dụng ($n = 384$) và loại biện pháp đang sử dụng khi có thai ngoài ý muốn ($n = 206$).
  • Tỉ lệ sai vị trí DCTC TCu 380A sau 6 tuần: Luận án xác định tỉ lệ rớt DCTC ($n = 50$) và tỉ lệ DCTC bị lệch ($n = 51$).
  • Phân tích các yếu tố liên quan: Trình bày kết quả phân tích đơn biến và phân tích đa biến giữa các biến số độc lập (tuổi mẹ, số lần sinh, phương thức sinh mổ/sinh thường, độ mở cổ tử cung khi đặt) với tình trạng sai vị trí DCTC.
  • Khảo sát tai biến và bất thường: Thống kê các tai biến trong vòng 24 giờ đầu sau đặt ($n = 384$) và các bất thường từ sau 24 giờ đến 6 tuần sau sinh ($n = 384$), bao gồm tình trạng đau bụng, sốt, xuất huyết âm đạo, nhiễm trùng và thay đổi dây DCTC.
Đặc điểm khảo sát trên mẫu nghiên cứu Số lượng ($n$) / Tỉ lệ
Tổng số phụ nữ tham gia theo dõi hoàn tất $n = 384$
Số trường hợp mang thai ngoài ý muốn trước đó $n = 206$
Số trường hợp rớt DCTC TCu 380A $n = 50$
Số trường hợp DCTC TCu 380A bị lệch $n = 51$

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và so sánh kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  1. Bàn luận về tỉ lệ sai vị trí: So sánh tỉ lệ rớt DCTC và DCTC bị lệch với các nghiên cứu của Ayhan Sucak, Felicia Lester, Erika E. Levi, Braaten và Laureen M. Lopez. Luận án nhấn mạnh vai trò của việc đo khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp nội mạc - lòng tử cung trên siêu âm để loại trừ ảnh hưởng của kích thước tử cung đang co hồi.
  2. Bàn luận về các yếu tố liên quan: Phân tích tác động của phương thức sinh (sinh mổ chủ động, sinh mổ khi đã chuyển dạ, sinh ngả âm đạo) và độ mở cổ tử cung đến nguy cơ tụt/rớt DCTC.
  3. Bàn luận về tính an toàn và tai biến: Khẳng định tính an toàn cao của thủ thuật đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh, không ghi nhận sự gia tăng có ý nghĩa của biến chứng nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh hay xuyên thủng tử cung.
  4. Bàn luận về hiện tượng mất dây DCTC: Phân tích nguyên nhân dây DCTC bị cuộn hoặc chưa lọt qua cổ tử cung trong sinh mổ, khuyến nghị quy trình xử trí bằng siêu âm trước khi chỉ định can thiệp xâm lấn hoặc chụp X-quang.
  5. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu: Đánh giá tính đại diện của mẫu, độ tin cậy của phương tiện siêu âm đầu dò âm đạo và các điểm giới hạn về thời gian theo dõi.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp dữ liệu dịch tễ học lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam về tỉ lệ sai vị trí toàn diện (bao gồm rớt DCTC và lệch DCTC) của DCTC TCu 380A đặt ngay sau sinh được kiểm chứng bằng siêu âm 2D ngả âm đạo trên toàn bộ mẫu nghiên cứu ($n = 384$).
  • Chuẩn hóa việc áp dụng tiêu chí siêu âm đo khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp nội mạc - lòng tử cung ($\le 3\text{ mm}$) trong đánh giá vị trí DCTC trong giai đoạn hậu sản, giúp loại bỏ sai số do sự thay đổi kích thước và độ dày cơ tử cung trong quá trình co hồi.
  • Xác định rõ mối liên quan giữa các yếu tố sản khoa (phương thức sinh, độ mở cổ tử cung, tiền căn sinh) với nguy cơ sai vị trí DCTC khi đặt ngay sau sổ nhau.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Chứng minh tính an toàn cao của kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh: không làm tăng nguy cơ băng huyết sau sinh, nhiễm trùng nội mạc tử cung hay xuyên thủng tử cung khi thực hiện đúng kỹ thuật và tuân thủ bảng kiểm chỉ định.
  • Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng và hoàn thiện phác đồ đặt DCTC ngay sau sổ nhau tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định và các cơ sở sản phụ khoa tuyến tương đương.
  • Đề xuất quy trình tư vấn tránh thai chủ động trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, giúp thai phụ hiểu rõ lợi ích, nguy cơ rớt và dấu hiệu nhận biết để chủ động tái khám, từ đó nâng cao tỉ lệ chấp nhận và duy trì biện pháp tránh thai lâu dài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, kết quả có thể chịu ảnh hưởng bởi đặc điểm dân số và tay nghề của đội ngũ nhân viên y tế tại một bệnh viện thực hành - viện trường.
  • Mốc thời gian đánh giá chính tập trung tại thời điểm 6 tuần sau sinh; chưa theo dõi kéo dài ở các mốc 6 tháng, 12 tháng để đánh giá tỉ lệ tiếp tục sử dụng dài hạn cũng như khả năng tự điều chỉnh vị trí của các trường hợp DCTC bị lệch nhẹ về đáy tử cung.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện sản phụ khoa trên toàn quốc.
  • Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc kéo dài (12 - 24 tháng) để đánh giá sự chuyển dịch vị trí tự nhiên của DCTC bị lệch không triệu chứng và đánh giá hiệu quả kinh tế y tế của việc đặt DCTC ngay sau sinh so với đặt trì hoãn.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ Sản Phụ khoa và Nữ hộ sinh: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A bằng kềm hình tim không mấu trong sinh ngả âm đạo và kỹ thuật đặt trong lúc sinh mổ trước khi khâu cơ tử cung; cung cấp quy trình theo dõi và xử trí các tình huống không thấy dây DCTC hoặc DCTC bị lệch trên siêu âm.
  • Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trong sản phụ khoa, phương pháp xây dựng bảng kiểm thu thập số liệu lâm sàng và quy trình đánh giá siêu âm ngả âm đạo chuẩn hóa.
  • Nhà quản lý y tế và cán bộ chương trình Dân số - KHHGĐ: Cơ sở bằng chứng thực nghiệm để cập nhật phác đồ chuyên môn kỹ thuật, đưa biện pháp đặt DCTC ngay sau sinh vào chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản thường quy tại các bệnh viện có khoa sản.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh được thực hiện vào thời điểm nào và bằng cách nào?

Thủ thuật được thực hiện trong vòng $\le 10$ phút ngay sau khi sổ nhau. Trong sinh ngả âm đạo, kỹ thuật ưu tiên là dùng kềm hình tim không răng kẹp thân DCTC, tay còn lại cố định đáy tử cung qua thành bụng và đưa DCTC sát đáy tử cung rồi rút kềm, cắt dây ngang cổ tử cung. Trong sinh mổ, DCTC được đặt bằng kềm hình tim hoặc tay đưa sát đáy tử cung ngay sau sổ nhau và trước khi khâu phục hồi cơ tử cung, hướng dây về cổ tử cung.

2. Tiêu chuẩn đánh giá DCTC TCu 380A đúng vị trí và sai vị trí trên siêu âm và lâm sàng là gì?

  • Đúng vị trí: DCTC nằm sát đáy tử cung, thân hướng về cổ tử cung, 2 nhánh mở ngang; trên siêu âm ngả âm đạo 2D, khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp nội mạc - lòng tử cung $\le 3\text{ mm}$.
  • Sai vị trí: Gồm 4 dạng: (1) Rớt (DCTC nằm hoàn toàn ngoài cổ tử cung); (2) Lệch (xoay hướng, nằm xa đáy, nằm ở đoạn dưới tử cung hoặc ngang mức cổ tử cung); (3) Chìm trong cơ tử cung (thân/nhánh nằm trong cơ tử cung); (4) Xuyên thủng tử cung (xuyên qua cơ và thanh mạc vào ổ bụng).

3. Đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh có làm gia tăng tai biến nhiễm trùng tử cung, băng huyết hay thủng tử cung không?

Dữ liệu tổng quan tài liệu và kết quả nghiên cứu xác định thủ thuật không làm gia tăng có ý nghĩa thống kê các tai biến nhiễm trùng tử cung ($0,1% - 1,1%$), không làm tăng lượng máu mất sau sinh và nguy cơ xuyên thủng tử cung là cực kỳ hiếm gặp (khoảng 1/1.800 ca), tương đương với tỉ lệ tai biến khi đặt DCTC ở thời điểm 6 tuần sau sinh.

4. Quy mô mẫu nghiên cứu và phân bố các nhóm biến cố trong luận án như thế nào?

Nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu $n = 384$ sản phụ được theo dõi đầy đủ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Trong đó, có 206 phụ nữ từng mang thai ngoài ý muốn; ghi nhận 50 trường hợp rớt DCTC TCu 380A và 51 trường hợp DCTC TCu 380A bị lệch vị trí tại thời điểm tái khám 6 tuần sau sinh.

5. Tại sao cần thực hiện siêu âm ngả âm đạo cho toàn bộ sản phụ lúc tái khám 6 tuần?

Siêu âm 2D ngả âm đạo là phương tiện không xâm lấn, chi phí hợp lý và cho hình ảnh giải phẫu vùng chậu rõ ràng. Việc siêu âm toàn bộ mẫu giúp phát hiện chính xác các trường hợp DCTC bị lệch, xoay hướng hoặc chìm trong cơ mà khám lâm sàng đơn thuần bằng mỏ vịt không thể phát hiện, đồng thời giải tỏa lo lắng trong trường hợp không quan sát thấy dây DCTC sau sinh mổ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên là công trình nghiên cứu chuyên sâu về kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Luận án đã xác định cụ thể tỉ lệ sai vị trí (gồm rớt DCTC và lệch DCTC) tại thời điểm 6 tuần sau sinh thông qua việc kết hợp khám lâm sàng và siêu âm ngả âm đạo chuẩn hóa trên toàn bộ mẫu nghiên cứu $n = 384$. Kết quả công trình khẳng định tính an toàn cao của phương pháp, làm rõ các yếu tố sản khoa liên quan đến nguy cơ sai vị trí, đồng thời cung cấp cơ sở khoa học giá trị giúp hoàn thiện quy trình tư vấn và thực hành tránh thai hậu sản tại các cơ sở y tế Việt Nam.