ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36, 80] tránh thai trong thời gian hậu sản là sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng 12 tháng đầu sau sinh nhằm mục đích phòng ngừa có thai ngoài ý muốn hoặc kéo dài khoảng cách giữa hai lần mang thai. Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp tránh thai hiện đại có thể áp dụng trong thời gian sau sinh thuộc phân nhóm 1 [26] khá đa dạng, bao gồm: dụng cụ tử cung TCu 380A, thuốc viên chỉ có progestin, que cấy chứa etonogestrel, dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel, Medroxyprogesterone acetate, bao cao su. Tuy nhiên, số phụ nữ áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại trong khoảng thời gian 1 - 2 năm đầu sau sinh không cao, có khoảng 96,7% phụ nữ sau sinh không có kế hoạch mang thai trong 1 năm kế tiếp nhưng chỉ có 12,8% có sử dụng biện pháp tránh thai có thời gian dài hạn. Số phụ nữ phá thai khi đang có con nhỏ <12 tháng tuổi chiếm 6,4% và 7,0% phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ <12 tháng [46].
Trong số các phụ nữ gặp trở ngại đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại, 42 - 74% phụ nữ đã sử dụng biện pháp tránh thai kém hiệu quả hơn; 63/89 phụ nữ mang thai trong 24 tháng đầu sau sinh do gặp rào cản đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại [84]. Có 67% phụ nữ trong thời gian hậu sản không áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại do các trở ngại: điều kiện kinh tế - xã hội, con nhỏ, bà mẹ đơn thân [84]. Việt Nam là nước đang phát triển, kinh tế khó khăn, dành nhiều thời gian chăm sóc trẻ, không có thời gian quay lại cơ sở y tế là các trở ngại có thể có đối với việc tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh. Tác giả Tống Kim Long và cs báo cáo gần 2/3 phụ nữ sống tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh không áp dụng biện pháp tránh thai trong 4 tháng đầu sau sinh [3].
2 Trong những năm gần đây, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ cũng như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng rộng rãi việc đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh [26]. Levi [61] cho thấy thời điểm ngay sau sinh là lúc phụ nữ có nhiều quyết tâm mong muốn tránh thai, thời điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp phần làm tăng số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung TCu 380A trong một năm đầu sau sinh. Khoảng 42,8% phụ nữ cho biết họ sẽ chọn dụng cụ tử cung TCu 380A nếu được đặt trước khi xuất viện [46]. Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung của nhóm đặt dụng cụ tử cung ngay sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sau đặt dụng cụ tử cung sau sinh mổ 6 tuần (83% so với 64%, RR 1,3 khoảng tin cậy 95% 1,02 - 1,66) [61].
Mặc dù các rào cản tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh được loại bỏ, tuy nhiên việc tư vấn đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh chưa được áp dụng rộng rãi do tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí chưa thống nhất và ở mức cao 10% [42] - 44% [39]. Chúng tôi muốn tìm hiểu về tỉ lệ sai vị trí cũng như các yếu tố liên quan, từ đó giúp đưa ra thông điệp không nên đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh cho một số trường hợp cụ thể. Do đó câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí khi dụng cụ tử cung TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định?”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Xác định tỉ lệ sai vị trí của dụng cụ tử cung (DCTC) TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại thời điểm 6 tuần sau sinh. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung. Khảo sát tỉ lệ tai biến của đặt DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: xuyên thủng tử cung, chìm trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh (BHSS). Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam Dân số của Việt Nam đang trên đà phát triển.742 triệu người.
Đến 0 giờ ngày 01/04/2016, dân số Việt Nam ước tính đạt 92.315 người (tăng 981.580 người so với 01/04/2015) (biểu đồ 1. Như vậy, Việt Nam là quốc gia đông dân thứ 3 trong khu vực Đông Nam Á (sau Indonesia và Philippines), thứ 8 trong khu vực Châu Á và thứ 15 trên thế giới. So với năm 2009, vị trí xếp hạng về quy mô dân số của Việt Nam trong khu vực Đông Nam Á không thay đổi. Tỷ lệ tăng dân số trung bình năm thời điểm 01/04/2016 so với thời điểm 01/04/2015 là 1,07% [2].
100000 90493 91466 92447 90000 85487 80000 76323 70000 64376 60000 52742 50000 40000 30000 20000 10000 0 1979 1989 1999 2009 2014 2015 2016 Dân số ( Nghìn người) 52742 64376 76323 85487 90493 91466 92447 Biểu đồ 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016. “Nguồn: Tổng cục thống kê, 2016” [2]. Để kiểm soát tốc độ phát triển dân số thế giới nói chung và dân số Việt Nam nói riêng, nhiều chiến lược và giải pháp kinh tế - xã hội đã được đề ra; trong đó không thể thiếu vai trò của việc tuyên truyền cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ).
Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 2013/QĐ-TTg phê duyệt “Chiến 5 lược dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020”, trong đó tổng tỉ suất sinh (số con trung bình của một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản) giảm xuống 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020, đồng thời giảm tỉ lệ phá thai. Bên cạnh đó, điều đáng lo ngại khác liên quan đến sự gia tăng các trường hợp mang thai ngoài ý muốn, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có hơn 1/3 các thai kỳ ở các nước đang phát triển là ngoài ý muốn. Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn xảy ra ở những phụ nữ không áp dụng BPTT. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến phá thai liên tiếp và mang thai ngoài ý muốn được khảo sát từ 1.224 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại 3 tỉnh thành Hà Nội, Khánh Hòa, Hồ Chí Minh là đa sản, trên 35 tuổi, có từ 2 con gái trở lên [76].
Nghiên cứu này nêu rõ rằng 79,6% số phụ nữ phá thai liên tiếp hoặc mang thai ngoài ý muốn là đã lập gia đình; hơn 50% số phụ nữ trả lời “không áp dụng BPTT vào thời điểm mang thai ngoài ý muốn”; tần suất phá thai liên tiếp là 31,7%. Ngo [76] đưa ra kết luận rằng tỉ lệ phá thai vẫn còn cao tại Việt Nam, nguyên nhân là chưa sử dụng BPTT phù hợp. Như vậy, BPTT phù hợp là giải pháp quan trọng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản - kế hoạch hóa gia đình nhằm “hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng có thai ngoài ý muốn”. Đáp ứng nhu cầu tránh thai của phụ nữ là một vấn đề cấp thiết hiện nay.
Nhu cầu tránh thai không được đáp ứng nghĩa là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, đang có quan hệ tình dục và chưa muốn có thai, muốn trì hoãn sinh con tiếp theo (kéo giãn khoảng cách sinh) hoặc không muốn mang thai nữa (hạn chế số con) nhưng hiện không sử dụng bất kỳ BPTT nào. Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ Quan niệm “thai kỳ ngoài ý muốn” là người phụ nữ mang thai tại thời điểm chưa dự định có thai (muốn có thai sau đó) hoặc không muốn mang thai tại thời điểm hiện tại cũng như trong tương lai (không muốn có thai). Trước đó, “thai kỳ ngoài ý muốn” còn được gọi là “mang thai ngoài kế hoạch”. Theo WHO, thai kỳ ngoài ý muốn là không mong muốn lần mang thai này, có nghĩa là việc mang thai xảy ra khi không muốn có con, hoặc không muốn có thêm con, hoặc mang thai không đúng thời điểm, tức là mang thai xảy ra sớm hơn thời điểm mong muốn.
Một thai kỳ ngoài ý muốn có thể đưa đến một trong hai kết cục: giữ thai kỳ này và sinh ra trẻ ngoài ý muốn hoặc phá thai. Bên cạnh đó, hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn có khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn. Tại Hoa Kỳ, tác giả Alison Gemmill và cộng sự (cs) [32] cho thấy 74% thai kỳ có sớm sau lần sinh trước là các thai kỳ không mong muốn. Như vậy, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ ngoài ý muốn được biểu hiện một cách gián tiếp thông qua khoảng cách giữa 2 thai kỳ ngắn hoặc phá thai.
Cho đến nay, định nghĩa về khoảng cách lý tưởng giữa 2 thai kỳ chưa được chuẩn hóa. Vào tháng 06 năm 2005, hội thảo của WHO gồm 30 chuyên gia đầu ngành để đánh giá 06 nghiên cứu được tài trợ từ Cơ quan Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ, về khoảng cách giữa 2 thai kỳ tác động như thế nào đến sức khỏe của mẹ, thai, trẻ sơ sinh và trẻ em. Dựa vào phần đánh giá này, WHO đưa ra hai khuyến cáo về khoảng cách giữa lần sinh này đến lần mang thai tiếp theo để giảm nguy cơ các kết cục bất lợi cho mẹ, trẻ sơ sinh đồng thời đảm bảo kết cục tốt cho thai kỳ kế tiếp [79], [100]: khoảng thời gian tối thiểu từ lúc sinh trẻ sống cho đến lần mang thai kế tiếp là 24 tháng; khoảng 7 thời gian tối thiểu từ lúc sẩy thai hoặc sinh non cho đến lần mang thai kế tiếp là 6 tháng. Song hành, trong những năm gần đây, hầu hết dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cho thấy khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ 6 - 18 tháng có liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ kết cục bất lợi và khoảng cách giữa 2 thai kỳ dưới 6 tháng có liên quan rõ ràng đến tăng nguy cơ kết cục bất lợi [106].
Do đó, các lợi ích cũng như nguy cơ nếu khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 18 tháng cần được tư vấn kỹ. Nghiên cứu của tác giả Keely Cheslack Postava và cs [21] dựa trên 10.