Chương 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Dịch tễ học bệnh viêm khớp dạng thấp VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số1,2. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 1% ở người lớn trên 65 tuổi.
Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi từ 36-65 chiếm 72,6%11. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp - Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền1,2. + Một số giả thuyết cho rằng, một số vius hay vi khuẩn tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.
+ Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai tới ba lần so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối quan hệ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4. - Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. + Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó có các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các lympho bào T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine: IL- 1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-anpha. + Vai trò của các cytokine này tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho bào B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch.
Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra các yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ…tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp.1: Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp 1.
Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp 1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiển triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng. Biểu hiện tại khớp Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên.
Tính chất khớp tổn thương: Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.
Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài trên một giờ. Ở giai đoạn muộn, các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón cái hình chữ Z. Tổn thương khớp háng thường gặp ở giai đoạn muộn. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp Hạt dưới da (Hạt dạng thấp -Rheumatoid nodules) Có thể có một hoặc nhiều hạt.
Vị trí xuất hiện của hạt dưới da thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Các bệnh nhân Việt nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp)1. Viêm mao mạch Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp đứt gân duỗi của ngón tay thứ 4,5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
Tổn thương nội tạng - Tổn thương tim: Viêm màng ngoài tim: chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thương tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tùy theo phương pháp phát hiện (siêu âm hoặc mổ tử thi) mà tỷ lệ viêm màng ngoài tim có thể là 30-50% số bệnh nhân. Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim kết hợp với bệnh viêm khớp dạng thấp thường không rõ nguyên nhân, bao gồm chính tổn thương cơ tim, không phải bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van tim hoặc tổn thương màng ngoài tim. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học về tổn thương cơ tim trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố nguy cơ: Tử vong do bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểu hiện viêm trong viêm khớp dạng thấp như tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm mạch, bệnh lý phổi, sự có mặt của yếu tố dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các yếu tố nguy cơ của bệnh viêm khớp dạng thấp có thể ảnh hưởng tới nguy cơ tim mạch. Nhiễm bột tim: Nhiễm bột tim là một trong các nguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn chế. Các thâm nhiễm protein dạng sợi có thể là nguyên nhân gây cản trở và suy yếu chức năng tâm trương cũng như chức năng tâm thu.
Bệnh thường gặp ở nam giới có thời gian mắc viêm khớp dạng thấp kéo dài. Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma): Hạt dạng thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp, tương tự hạt dưới da, có thể xuất hiện ở mọi cơ quan cũng như ở tổ chức mỡ màng ngoài tim, màng ngoài tim, cơ tim, vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt này có thể gây nên suy giảm chức năng tim đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái, cũng như rối loạn nhịp tim và bệnh van tim. Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân gây nên tử vong ở bệnh nhân VKDT.
Triệu chứng này có thể thứ phát do các hạt dạng thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim xung huyết. Bệnh van tim: Đa số bệnh van tim ở bệnh nhân VKDT là hở van hai lá, tỷ lệ khoảng 30-80% trong các báo cáo; tiếp theo là hở van động mạch chủ khoảng 9-33%. - Tổn thương phổi: trong các biểu hiện nội tạng, biểu hiện tại phổi hay gặp nhất. Đây cũng là yếu tố tiên lượng mức độ nặng và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Trong một số trường hợp triệu chứng về hô hấp xuất hiện trước các biểu hiện tại khớp 3,5. Các tổn thương phổi có thể là triệu chứng của bệnh hoặc do tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng trong quá trình điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp gây ra. Bệnh phổi kẽ: tỷ lệ gặp thay đổi tuỳ theo nghiên cứu. Nếu không chẩn đoán, điều trị kịp thời và đúng có thể gây ra xơ phổi tiến triển ảnh hưởng tới tiên lượng và gây tử vong cho bệnh nhân.
Viêm màng phổi: Tràn dịch màng phổi số lượng ít lên đến 70% trong các nghiên cứu khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3-5% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Thường gặp tràn dịch màng phổi một bên, có thể tràn dịch màng phổi hai bên, hoặc tràn dịch màng tim kèm theo nhưng hiếm gặp. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, đau ngực.
Bệnh đường hô hấp trên: thường xảy ra ở nữ, mắc bệnh kéo dài. Các biểu hiện gồm: nốt dạng thấp trên dây thanh, viêm mạch ảnh hưởng tới thanh quản hoặc dây thần kinh phế vị dẫn đến liệt dây thanh quản, hay viêm của khớp phễu- giáp nhẫn, về sau quá trình viêm màng hoạt dịch này sẽ dẫn đến bào mòn sụn và trật nhẹ các khớp ở vùng thanh quản. Các triệu chứng nhẹ có thể điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid và nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm. Đối với các tắc nghẽn nghiêm trọng hơn, cần có sự can thiệp phù hợp.
Các nốt hoại tử ở phổi: các nốt hoại tử trong phổi giống như hạt dưới da ở bệnh nhân VKDT. Chúng có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều ở trong phổi, có thể ở trong nhu mô phổi hay trên màng phổi, với kích thích thước từ vài mm đến vài cm. Các nốt thường không làm ảnh hưởng đến chức năng phổi và không cần điều trị trừ khi có bội nhiễm hoặc gây tràn khí màng phổi. Tăng áp lực động mạch phổi Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi khi trên siêu âm Doppler áp lực động mạch phổi ở thì tâm thu ≥30 mmHg.
Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh phổi kẽ. Các triệu chứng cận lâm sàng Hội chứng viêm sinh học: biểu hiện bởi các thông số sau: Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp. Tăng các protein viêm: ferritin, protein phản ứng C (CRP) tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui. Các xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Năm 1940 Waaler và Rose phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm ra yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: Phản ứng Waaler- Rose và/hoặc latex.
Phản ứng được coi là dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.